SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : OKVANY MELYSIA

NIM : 1440120211975

Alamat : SOJAYAN, CAMPURSARI, BULU, RT 02 RW 01, TEMANGGUNG

No. HP : 0882003783283

Asal Institusi : STIKES NGESTI WALUYO

Dengan ini menyatakan bahwa apabila selama melaksanakan kegiatan praktik di RSK Ngesti
Waluyo mengalami sakit sehingga harus melakukan pengobatan dan perawatan, maka secara
pribadi, saya bersedia menanggung seluruh biaya pengobatan apabila saya tidak memiliki BPJS
Kesehatan ataupun asuransi kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Parakan, 6 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

...................................................................

OKVANY MELYSIA