CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY

PEMERINTAH KOTA PALU Nama Pasien : ………………………………………………………………………………

DINAS KESEHATAN No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………………
UPTD PUSKESMAS PANTOLOAN Nama Operator : ………………………………………………………………………………
Operasi / Tindakan : ………………………………………………………………………………

THE SIGN IN (Pukul ……….. ) THE TIME OUT (Pukul ……………… )

(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat
dan dokter) (Dilakukan sebelum tindakan , diisi oleh perawat dan dokter)

1. Pasien sudah di konfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing)
- Identitas dan gelang pasien Ya Ya
- Lokasi operasi Ya 2. Konfirmasi secara verbal :
- Prosedur Ya - Nama pasien Ya
- Prosedur Ya
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya
Ya Tidak dilakukan
3. Obat anestesi sudah di cek lengkap?
Ya 3. Antisipasi kejadian kritis:
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
Review dokter: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis
Ya atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, kemungkinan
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? kehilangan darah ?
Tidak Ya …………………………………………………………………………………………………
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi …………………………………………………………………………………………………
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia Review dokter: apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan pada
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ? pasien ?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral …………………………………………………………………………………………………
dan terapi cairan sudah direncanakan …………………………………………………………………………………………………
Review tim perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat
yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?
…………………………………………………………………………………………………
SAFETY CHECKLIST)

Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………………………

THE SIGN OUT (Pukul ……………… )

(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan, diisi oleh
perawat dan dokter)

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,

- Nama prosedur tindakan Ya
- Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung Ya
dengan benar/lengkap
- Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
Tidak Ya ……………………………………………………

Tanggal tindakan verivikasi ………………………………….. 20 …………

KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN

1. Perawat 1. ………………..
Sign In
2. Dokter 2. ……………………
1. Dokter 1. ………………..
Time Out
2. Perawat 2. ……………………
1. Dokter 1. ………………..
Sign Out
2. Perawat 2. ……………………

Standar Patien Safety WHO 2009