PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KECAMATAN KRAGAN
DESA KEBLORAN
Alamat : Desa Kebloran Kecamatan Kragan Kab. Rembang 59273

KEPUTUSAN KEPALA DESA KEBLORAN

NOMOR ....... /....................... / TAHUN 2023

TENTANG

PEMBENTUKAN FORUM DESA SIAGA (DSH)

DESA KEBLORAN

KEPALA DESA KEBLORAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan peran serta

masyarakat dalam pembangunan kesehatan diperlukan
upaya pergerakan masyarakat melalui pembentukan
Desa Siaga Sehat (DSH);

b. bahwa untuk mendukung pelaksanaan Desa Siaga

Sehat (DSH), perlu membentuk Forum Kesehatan Desa
Siaga Sehat (DSH) Desa Kebloran

c. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a dan b,

perlu ditetapakan dengan Keputusan Kepala Desa
Kebloran

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupatenh dalam
lingkungan Provinsi Jawa Tengah;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang

Desa;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 131

/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan
Nasional.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Forum Kesehatan Desa Siaga Sehat (DSH)
Desa Kebloran dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Forum Kesehatan Desa Siaga Sehat (DSH)
tersebut dictum kesatu adalah :
a. Menyusun kegiatan Program Desa Siaga Sehat (DSH)
tingkat Desa;
b. Menyelengarakan kegiatan Sosialisasi Desa Siaga
Sehat (DSH) tingkat Desa;
c. Memberi dorongan/motivasi pada masyarakat dalam
pelaksanaan Program Desa Siaga Sehat (DSH)

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas, Forum Kesehatan Desa

Siaga Sehat (DSH) Desa Kebloran tersebut diktum
KESATU bertanggung jawab kepada Kepala Desa
Kebloran;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kebloran
Pada tanggal : ................................

KEPALA DESA KEBLORAN

KASMUDI

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Ketua TP. PKK Kabupaten Rembang
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
3. Kepala BPMPKB Kabupaten Rembang
4. Camat Kragan
5. Ketua TP. PKK Kecamatan Kragan
6. Anggota Forum Kesehatan DSH Desa Kebloran
7. Arsip

.
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Kebloran
Nomor : ......./.............. /2023
Tanggal : ...................................

SUSUNAN KEANGGOTAAN
FORUM KESEHATAN DESA SIAGA SEHAT (DSH)
DESA KEBLORAN

NO NAMA/JABATAN KEDUDUKAN DALAM FORUM

1 KASMUDI Ketua
Kepala Desa
2. MOH NURAIN Sekretaris
Sekretaris Desa
3. SITI MUINAH Anggota
Ketua Pokja IV TP. PKK Desa
4. SANIAH Anggota
Bidan Desa
5. SITI MUINAH Koordinator Kader
Pokja IV TP. PKK Desa
6 MUSTAFIAH Kader Kesling
Kader Posyandu
7 SUNARTI Kader P 2 M
Kader Posyandu
8 DARMINI Kader Gizi, KISA Gizi
Kader Posyandu
9 PURWANTI NINGSIH Kader Pemberdayaan Masyarakat
Kader Posyandu

KEPALA DESA KEBLORAN

KASMUDI