te LIRAMEDIKA FORMULIR PENGAJUAN PERSETUJUAN BIAYA ie ‘TINDAKAN/PEMERIKSAAN/OBAT. Spabarntovas sunser ron recerusxyecauneriowoave [1 JAMINAN UMUM/aenenat wannanry []_JAMINAN ASURANSI & PERUSAHAAN/ sunance& company cuaRanree: ‘Dengan Ini SETUJU untuk cilakukan TINDAKAN/ PEMERIKSAAN/ OBAT / Hereby AGRE to toe te ellowing ACTON EXMANATIONSTORUGS 7 PeMERKSAAN | “es PeMERKsaaN eLreennsaan TOTAL BIAVA ‘ncn | eucinene urna omic ea | 2 me _ si np acct) | Rp |ceconeer team | — Te fecmnnemeaaey | eeed si re LAINLAIN, es | z | fi 9 a i Bs Tora, te L Data pasien sebagal Berikut / paren datos fotos [Nama pasien/eatens ome Umur/Age ‘Tahun/vror_Jenis Kelamin/senler :/P No, Rekam Medis /no. ete! eco Alamat/Adies: Dokter yang merawat/ The treating doctor eos Diagnosis/oiegnois ie Kelas/Closs: Alasan/Reason |DI ISI UNTUK JAMINAN UMUM/CONTENTS FOR GENERAL WARRANTIES Saya yang bertandatangan dibawah ini /1 he undersigned below ‘Namal Name Tabu’ Umur/ Age Year Jenis Kelamin/ Gender : L/P. No, Identtas: Alamat/ Address ee aa ei a Hubungan dengan: Divi Sendir/My Self OSuami/ Husband Cstri/ Wife (2 Orang-Tua/Parenis basin relationship valoters, f * Perawat/Nurse Admission/Kasir/Admission/Cashier | Kerawang,___ L Jam / Hours: wap nl ‘Nama elas dan Tanda tangan Nama elas dan Tanda tangan | Nome and signature ‘Nome and signature Persetujuan tersebut datas telah dielaskan Kepada saya, saya mengerl dan | Potln/Keluaipe = bertanggung Jawad dengan sepenuhnya terhadap biaya yang. dibebankan, Patient/Fomily te Demian Form persetjuan bays iisoye buat dengan penuh Kesadaran tana . Ure adanya pemaksaan /The above agrement hos been exllned to me, 1 understand od | ( 2 aie {uly cesponsile forthe fees chorged, Thus ths fee oproval form | made wth fulloworeness | Namaleasdan Tanda tangan, | 4 if | without ony coercion Name and Signature | +2 7 “4 Mengetahui & Menyetujui, frowns asareng | Tp HB f ) file Nomalees @Tandatangan | 99" 2 Nome andSignatire | * (O8GFORM-NRM/RSLMIREV.O1V 2022