FORMULIR DATA PELANGGAN

A. DATA ADMINISTRASI KEUANGAN

Kode Pelanggan : NPWP : 94.701.695.2-067.000
Nama Sarana : Klinik Swab Aja Nama Pada NPWP : PT. SATU LABORATIKA
Type Sarana : Klinik Pratama No Ijin : 0220101472938
Jl. Taman Sunda Kelapa No. 16,
Menteng, Kec. Menteng, Jakarta
Alamat : Pusat No Tlp : 081517610611
Kota (Kode Pos) : 10310 Email : Klinik.swabaja@gmail.com

1. DATA FAKTUR
Nama : Klink Swab Aja Alamat : Jl. Taman Sunda Kelapa No. 16, Menteng, Kec. Menteng
Kota : Jakarta Pusat, DKI Jakarta

2. ALAMAT
Pembelian Kirim Barang Tukar Faktur Pembayaran

3, JADWAL (Hari/Tanggal/Jam )
Pembelian Kirim Barang Tukar Faktur Pembayaran

4. CARA BAYAR
TUNAI TRANSFER BANK GIRO/CEK

Keterangan Bagian Pembelian Bagian Penerimaan Barang Bagian Pembayaran

Nama
No .Telp

5. FINANCIAL
No. Account Bank Nama Bank Account bank Nama bank Cabang/Kota

Yang Mengajukan* Yang Menerima Pengajuan Mengetahui,

Tempat, Tanggal, & Tahun

( Rutnita Boangmanalu) (Nama Salesman) (Spv. Administrasi) (Kepala Cabang)

 FORM DATA PELANGGAN

B. SPESIMEN DATA PELANGGAN

1. Data sarana
nama Pelanggan Sesuai SIUP : Klinik Swab Aja
No. SIUP : 0220101472938
Masa Berlaku sd :
Jl. Taman Sunda Kelapa No. 16, Menteng, Kec. Menteng, Jakarta Pusat, DKI Jakarta
Alamat Pelanggan : 10310

Alamat Email : klinik.swabaja@gmail.com

No. Telp/fax
nama Sarana sesuai dg izin
No. Izin PBF/Apotek/Klinik/RS
masa Berlaku izin
No. NPWP
Nama Wajib Pajak
Status badan Usaha
Nama Pemilik
No. KTP Pemilik
Alamat Pemilik (Sesuai KTP)
: 081517610611
: Klinik Pratama Swab Aja
: 0220101472938
:
: 94.701.695.2-067.000
: PT. SATU LABORATIKA UTAMA
: Perseroan Terbatas
: PT. SATU LABORATIKA UTAMA
: -
Menara Karya Lantai 11 Unit D Jl. H.R. Rasuna Said Blok X.5 Kavling 1-2, Kel. Kuningan
: Timur, Kec. Setiabudi, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta

2. Data Apoteker :
Nama Apoteker Penanggung Jawab : Rutnita Boangmanalu
Jl. Sikadang Njandi, RT 000/RW000 Desa Boangmanalu, Kecamatan
Alamat (Sesuai KTP) : Salak, Kabupaten Pakpak Baharat, Provinsi Sumatera Utara

No. Tlp : 0813-6230-4784

No. STRA : 02 28 7 2 1 22-97042801
Mas. Berlaku STRA : 28 April 2027
No. SIK/SIPA : -
Masa Berlaku : -
Alamat Email : boangmanalurutnita@gmail.com

3. Apoteker Pendamping :
Nama Apoteker Pendamping :
Alamat (Sesuai KTP) :
No. Tlp :
No. STRA : Masa Berlaku s/d
No SIKA/SIPA Ke- : Masa Berlaku s/d

4. Data Asisten Apoteker :

Nama Asisten Apoteker :
Alamat (Sesuai KTP) :
No. Tlp :
No. SIKTTK : Masa Berlaku s/d
 SPESIMEN DATA PELANGGAN
Apoteker Penanggung Jawab Contoh Stempel APJ
Nama Jelas, No, SIPA, TTD

apt. Rutnita
Boangmanalu, S.
Farm 02 28 7 2 1 22-97042801

Apoteker Pendamping Asisten Apoteker

Nama Jelas, No, SIPA, TTD Nama Jelas, N. SIKTTK TTD

Note : Mohon melampirkan fotocopy surat izin RS/Klinik/ Apotek, SIPA Apoteker Penanggungjawab&Pendamping, NPWP RS/Klinik/Apotek