LEMBAGA PENDIDIKAN DAN SOSIAL DARUSSALAM MADRASAH TSANAWIYAH “DARUSSALAM” HANGKENGAN - PRAMBON -SIDOARYO.Telp. (31) 8857603 arn ro ote we casein 121235150028 Terakreditasi: B SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini. Nama : PAINO, S.4g Jabatan + Kepala Madrasah Nama Satuan Pendidikan: MT's DARUSSALAI Alamat Satuan Pendidikan Ji. Diponegoro RT.09 RW.02 Desa Pejangkungan Kecamatan Prambon Kabupaten Sidoarjo Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK ee dan Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Madrasah dan Kepala Madrasah MTs Darussalam tentang Penggunaan Dana Bantuan Kinerja/Afirmasi*) Madrasah Nomor 586/PMU.MEQR/AC/V/2023 & 105/K.MTs/B2/VII/2023 mendapatkan Bantuan Kinerja/Afirmasi*) Madrasah Angkatan 2 Tahun Angearan 2023 sebesar Rp 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah). Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami 1, bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima; 2. bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeiuaran belanja yang telah dilaksanakan; 3. bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern pemerintah; 4. bersedia memenuhi persyaratan aspek Lingkungan dan Sosial (safeguard) ‘sebagai berikut. a. tidak memerlukan pengadaan lahan baru untuk pekerjaan renovasi; b. dalam pembuatan sanitasi baru dibangun di lahan milik sendiri; ©. tidak menggunakan dana BKBA untuk pengadaan material berbahan asbes; d. tidak menggunakan/membeli bahan kayu yang didapatkan secara illegal. 5, Bersedia memenuhi persyaratan aspek konstrukei untuk rehab ringan dan sedang ruang kelas/perpustakaan/laboratorium dan rehab vingan, sedang, dan atau pembangunan baru sanitasi madrasah dengan menyediakan dokumen konstruksi (RAB dan gambar teknis); ©. apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan Kerugian Negara maka saya bereedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, Sidoarjo, 5 Juli 2023