INDONESIA TAEKWONDO FUN ( ITF )

TAEKWONDO KASUARI CLUB ( TKC )

Sekretariat : Jalan Sawah Lebar kec. Mekakau Ilir
Contact Person : Hp. 082176332615

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI & ATLET

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

Tempat/ tanggal lahir :

Alamat rumah :

No hp :

Orang tua/wali dari :

Nama lengkap :

Tempat/ tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Nama team :

Kelas tanding :

Bahwa kami tersebut di atas, pada kejuaraan MTSN 01 CUP 2024 yang di selenggarakan pada
tanggal 03-04 februari 2024

MENYATAKAN

Apabila terjadi segala resiko ( cidera ) yang di akibatkan saat pertandingan , saya tidak akan
menuntut atau memperkarakan kepada pihak panitia atau siapapun juga.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Muaradua, 03 februari 2024

Orang tua/ wali Atlet

( ) ( )
 INDONESIA TAEKWONDO FUN ( ITF )
TAEKWONDO KASUARI CLUB ( TKC )
Sekretariat : Jalan Sawah Lebar kec. Mekakau Ilir
Contact Person : Hp. 082176332615

FORMULIR KEJUARAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Asal sekolah :
Dojang :
Sabuk :
Berat badan / usia :
Dengan ini mengatakan bahwa saya bersedia untuk mengikuti event kejuaraan MTSN 01 OKUS
CUP antar pelajar taekwondo kasuari club dan akan mematuhi semua ketentuan yang akan di
tetapkan oleh pihak panitia pelaksana kejuaraan.
Kejuaraan berlangsung pada tanggal 03-04 februari 2024, yang akan di laksanakan di gedung
islamic center muaradua oku selatan.
Orang tua / wali Hormat saya

( ) ( )

Persyaratan kejuaraan :
Kyorugi 1 kategori Rp. 90.000 2 kategori Rp. 170.000
Taeguek 1 kategori Rp 90.000 2 kategori RP. 170.000
Kyorugi & taeguek 2 kategori Rp 170.000
Pomsae beregu 1 kategori Rp 180.000
Reward :
1. Mendapatkan Mendali bagi para juara 1,2 & 3
2. Mendapatkan Piagam penghargaan kepesertaan bagi seluruh peserta kejuaraan
3. Mendapatkan dobok kerah hitam sesuai size ( atlet terbaik putra & putri )
4. Mendapatkan piala & medali bagi atlet terbaik putra putri
5. Mendapatkan piala dojang terbaik ( khusus dojang terbaik )

Persyaratan paling lambat di kumpul pada tanggal 21 januari 2024 SEMOGA BERHASIL,
KEJARLAH MIMPIMU KALAU BUKAN SEKARANG KAPAN LAGI ... !!!