SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

Nomor: 01/SP/X1/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : APIT ARDI, Amd.,Kep.
Tempat/Tgl Lahir : Simpang Langsat Kadap, 20-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simpang Langsat Kadap,JR.VII, Nagari Taruang-Taruang Selatan,
Kec. Rao, Kab. Pasaman, Prov. Sumatera Barat- 26353.

Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada masyarakat SIMPANG LANGSAT KADAP
untuk kesanggupan janji politik saya, jika terpilih menjadi Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah (DPRD) Pasaman.
1. Memberikan SUNAT gratis kepada seluruh anak-anak masyarakat Simpang langsat Kadap selama
masa jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
2. Memberi bantuan Dana Lansia bagi Orang Tua yang lanjut usia di atas 65 (enam puluh lima)
tahun,selama masa jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
3. Hal-hal yang berkaitan dengan administrasi kependudukan seperti KTP, KK, AKTE
KELAHIRAN, BPJS dll. Mempermudah segala urusan
4. Biaya Listrik untuk mesjit sepenuhnya saya bertanggung jawab selama masa jabatan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
5. Mengutamakan Dana Pokir Kepada Masyarakat wilayah pemilih.

Demikian surat pernyataan dan perjanjian ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Simpang Langsat Kadap, November 2023
Saksi-Saksi: Yang Berjanji,

1..........................

APIT ARDI, Amd., Kep.

2..........................

Mengetahui:
Ketua Kampung,

(HOIRUNNAS)
 SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN
Nomor: 01/SP/X1/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : APIT ARDI, Amd.,Kep.
Tempat/Tgl Lahir : Simpang Langsat Kadap, 20-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simpang Langsat Kadap,JR.VII, Nagari Taruang-Taruang Selatan,
Kec. Rao, Kab. Pasaman, Prov. Sumatera Barat- 26353.

Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada masyarakat KAMPUNG BARU untuk
kesanggupan janji politik saya, jika terpilih menjadi Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
(DPRD) Pasaman.
1. Memberikan SUNAT gratis kepada seluruh anak-anak masyarakat Kampung Baru selama masa
jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
2. Memberi bantuan Dana Lansia bagi Orang Tua yang lanjut usia di atas 65 (enam puluh lima)
tahun,selama masa jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
3. Hal-hal yang berkaitan dengan administrasi kependudukan seperti KTP, KK, AKTE
KELAHIRAN, BPJS dll. Mempermudah segala urusan
4. Biaya Listrik untuk mesjit sepenuhnya saya bertanggung jawab selama masa jabatan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
5. Mengutamakan Dana Pokir Kepada Masyarakat wilayah pemilih.

Demikian surat pernyataan dan perjanjian ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Kampung Baru, November 2023
Saksi-Saksi: Yang Berjanji,

1..........................

APIT ARDI, Amd., Kep.

2..........................

Mengetahui:
Ketua Kampung,

(GULMAT)
 SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN
Nomor: 01/SP/X1/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : APIT ARDI, Amd.,Kep.
Tempat/Tgl Lahir : Simpang Langsat Kadap, 20-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simpang Langsat Kadap,JR.VII, Nagari Taruang-Taruang Selatan,
Kec. Rao, Kab. Pasaman, Prov. Sumatera Barat- 26353.

Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada masyarakat HUTARIMBARU untuk
kesanggupan janji politik saya, jika terpilih menjadi Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
(DPRD) Pasaman.
1. Memberikan SUNAT gratis kepada seluruh anak-anak masyarakat Hutarimbaru selama masa
jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
2. Memberi bantuan Dana Lansia bagi Orang Tua yang lanjut usia di atas 65 (enam puluh lima)
tahun,selama masa jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
3. Hal-hal yang berkaitan dengan administrasi kependudukan seperti KTP, KK, AKTE
KELAHIRAN, BPJS dll. Mempermudah segala urusan
4. Biaya Listrik untuk mesjit sepenuhnya saya bertanggung jawab selama masa jabatan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
5. Mengutamakan Dana Pokir Kepada Masyarakat wilayah pemilih.

Demikian surat pernyataan dan perjanjian ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hutarimbaru, November 2023
Saksi-Saksi: Yang Berjanji,

1..........................

APIT ARDI, Amd., Kep.

2..........................

Mengetahui:
Ketua Kampung,

(NANGGAR MUDA HRP)

 SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN
Nomor: 01/SP/X1/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : APIT ARDI, Amd.,Kep.
Tempat/Tgl Lahir : Simpang Langsat Kadap, 20-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simpang Langsat Kadap,JR.VII, Nagari Taruang-Taruang Selatan,
Kec. Rao, Kab. Pasaman, Prov. Sumatera Barat- 26353.

Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada masyarakat SUNGAI MANIS untuk
kesanggupan janji politik saya, jika terpilih menjadi Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
(DPRD) Pasaman.
1. Memberikan SUNAT gratis kepada seluruh anak-anak masyarakat Sungai Manis selama masa
jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
2. Memberi bantuan Dana Lansia bagi Orang Tua yang lanjut usia di atas 65 (enam puluh lima)
tahun,selama masa jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
3. Hal-hal yang berkaitan dengan administrasi kependudukan seperti KTP, KK, AKTE
KELAHIRAN, BPJS dll. Mempermudah segala urusan
4. Biaya Listrik untuk mesjit sepenuhnya saya bertanggung jawab selama masa jabatan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
5. Mengutamakan Dana Pokir Kepada Masyarakat wilayah pemilih.

Demikian surat pernyataan dan perjanjian ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Sungai Manis, November 2023
Saksi-Saksi: Yang Berjanji,

1..........................

APIT ARDI, Amd., Kep.

2..........................

Mengetahui:
Ketua Kampung,

(.........................................)
 SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN
Nomor: 01/SP/X1/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : APIT ARDI, Amd.,Kep.
Tempat/Tgl Lahir : Simpang Langsat Kadap, 20-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simpang Langsat Kadap,JR.VII, Nagari Taruang-Taruang Selatan,
Kec. Rao, Kab. Pasaman, Prov. Sumatera Barat- 26353.

Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada masyarakat SUNGAI JAMBU untuk
kesanggupan janji politik saya, jika terpilih menjadi Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
(DPRD) Pasaman.
1. Memberikan SUNAT gratis kepada seluruh anak-anak masyarakat Sungai Jambu selama masa
jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
2. Memberi bantuan Dana Lansia bagi Orang Tua yang lanjut usia di atas 65 (enam puluh lima)
tahun,selama masa jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
3. Hal-hal yang berkaitan dengan administrasi kependudukan seperti KTP, KK, AKTE
KELAHIRAN, BPJS dll. Mempermudah segala urusan
4. Biaya Listrik untuk mesjit sepenuhnya saya bertanggung jawab selama masa jabatan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
5. Mengutamakan Dana Pokir Kepada Masyarakat wilayah pemilih.

Demikian surat pernyataan dan perjanjian ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Sungai Jambu, November 2023
Saksi-Saksi: Yang Berjanji,

1..........................

APIT ARDI, Amd., Kep.

2..........................

Mengetahui:
Ketua Kampung,

(...................................................)
 SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN
Nomor: 01/SP/X1/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : APIT ARDI, Amd.,Kep.
Tempat/Tgl Lahir : Simpang Langsat Kadap, 20-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simpang Langsat Kadap,JR.VII, Nagari Taruang-Taruang Selatan,
Kec. Rao, Kab. Pasaman, Prov. Sumatera Barat- 26353.

Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada masyarakat KAMPUNG TULEN untuk
kesanggupan janji politik saya, jika terpilih menjadi Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
(DPRD) Pasaman.
1. Memberikan SUNAT gratis kepada seluruh anak-anak masyarakat Kampung Tulen selama masa
jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
2. Memberi bantuan Dana Lansia bagi Orang Tua yang lanjut usia di atas 65 (enam puluh lima)
tahun,selama masa jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
3. Hal-hal yang berkaitan dengan administrasi kependudukan seperti KTP, KK, AKTE
KELAHIRAN, BPJS dll. Mempermudah segala urusan
4. Biaya Listrik untuk mesjit sepenuhnya saya bertanggung jawab selama masa jabatan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
5. Mengutamakan Dana Pokir Kepada Masyarakat wilayah pemilih.

Demikian surat pernyataan dan perjanjian ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Kampung Tulen, November 2023
Saksi-Saksi: Yang Berjanji,

1..........................

APIT ARDI, Amd., Kep.

2..........................

Mengetahui:
Ketua Kampung,

(...........................................)
 SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN
Nomor: 01/SP/X1/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : APIT ARDI, Amd.,Kep.
Tempat/Tgl Lahir : Simpang Langsat Kadap, 20-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simpang Langsat Kadap,JR.VII, Nagari Taruang-Taruang Selatan,
Kec. Rao, Kab. Pasaman, Prov. Sumatera Barat- 26353.

Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada masyarakat PULAU 1 untuk kesanggupan janji
politik saya, jika terpilih menjadi Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
1. Memberikan SUNAT gratis kepada seluruh anak-anak masyarakat Pulau 1 selama masa jabatan
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
2. Memberi bantuan Dana Lansia bagi Orang Tua yang lanjut usia di atas 65 (enam puluh lima)
tahun,selama masa jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
3. Hal-hal yang berkaitan dengan administrasi kependudukan seperti KTP, KK, AKTE
KELAHIRAN, BPJS dll. Mempermudah segala urusan
4. Biaya Listrik untuk mesjit sepenuhnya saya bertanggung jawab selama masa jabatan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
5. Mengutamakan Dana Pokir Kepada Masyarakat wilayah pemilih.

Demikian surat pernyataan dan perjanjian ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Pulau 1, November 2023
Saksi-Saksi: Yang Berjanji,

1..........................

APIT ARDI, Amd., Kep.

2..........................

Mengetahui:
Ketua Kampung,

(..........................................)
 SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN
Nomor: 01/SP/X1/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : APIT ARDI, Amd.,Kep.
Tempat/Tgl Lahir : Simpang Langsat Kadap, 20-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simpang Langsat Kadap,JR.VII, Nagari Taruang-Taruang Selatan,
Kec. Rao, Kab. Pasaman, Prov. Sumatera Barat- 26353.

Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada masyarakat PULAU 2 untuk kesanggupan janji
politik saya, jika terpilih menjadi Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
1. Memberikan SUNAT gratis kepada seluruh anak-anak masyarakat Pulau 2 selama masa jabatan
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
2. Memberi bantuan Dana Lansia bagi Orang Tua yang lanjut usia di atas 65 (enam puluh lima)
tahun,selama masa jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
3. Hal-hal yang berkaitan dengan administrasi kependudukan seperti KTP, KK, AKTE
KELAHIRAN, BPJS dll. Mempermudah segala urusan
4. Biaya Listrik untuk mesjit sepenuhnya saya bertanggung jawab selama masa jabatan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
5. Mengutamakan Dana Pokir Kepada Masyarakat wilayah pemilih.

Demikian surat pernyataan dan perjanjian ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Pulau 2, November 2023
Saksi-Saksi: Yang Berjanji,

1..........................

APIT ARDI, Amd., Kep.

2..........................

Mengetahui:
Ketua Kampung,

(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN
Nomor: 01/SP/X1/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : APIT ARDI, Amd.,Kep.
Tempat/Tgl Lahir : Simpang Langsat Kadap, 20-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simpang Langsat Kadap,JR.VII, Nagari Taruang-Taruang Selatan,
Kec. Rao, Kab. Pasaman, Prov. Sumatera Barat- 26353.

Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada masyarakat KAMPUNG PETANI untuk
kesanggupan janji politik saya, jika terpilih menjadi Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
(DPRD) Pasaman.
1. Memberikan SUNAT gratis kepada seluruh anak-anak masyarakat Kampung Petani selama masa
jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
2. Memberi bantuan Dana Lansia bagi Orang Tua yang lanjut usia di atas 65 (enam puluh lima)
tahun,selama masa jabatan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
3. Hal-hal yang berkaitan dengan administrasi kependudukan seperti KTP, KK, AKTE
KELAHIRAN, BPJS dll. Mempermudah segala urusan
4. Biaya Listrik untuk mesjit sepenuhnya saya bertanggung jawab selama masa jabatan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Pasaman.
5. Mengutamakan Dana Pokir Kepada Masyarakat wilayah pemilih.

Demikian surat pernyataan dan perjanjian ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Kampung Petani, November 2023
Saksi-Saksi: Yang Berjanji,

1..........................

APIT ARDI, Amd., Kep.

2..........................

Mengetahui:
Ketua Kampung,

(..............................................)