Curriculum 2022

As chronic kidney disease progresses, the requirements and utilization of different nutrients
change substantially. These changes are accompanied by multiple nutritional and metabolic
abnormalities that are observed in the continuum of kidney disease. Specific emphasis is
made on dietary intake and recommendations for dietary patterns, and macro- and
micronutrients. In addition, special conditions such as acute kidney injury and approaches to
obesity treatment are reviewed.

Introduction
To provide optimal care to patients with CKD, an understanding of the applicable nutritional
principles and the methods for assessing nutritional status, establishing patient-specific
dietary needs, and preventing or treating potential or ongoing nutritional deficiencies and
derangements is essential. AJKD’s Core Curriculum in Nephrology provides current
information on these issues for the practicing clinician and allied health care workers, with
basic, practical information on epidemiology, assessment, etiology, and prevention and
management of nutritional considerations in patients with kidney disease.

Epidemiology
Individuals with CKD are at risk for a spectrum of nutritional disorders that encompass
undernutrition, protein-energy wasting , and electrolyte disturbances. They also face other
challenges such as obesity, secondary prevention of cardiovascular disease, and maintenance
of a high-quality diet within the constraints of reduced glomerular filtration . Protein-energy
malnutrition, which is caused by inadequate protein and energy intake, results in loss of
muscle and fat which, if severe enough, can lead to increased frailty, susceptibility to illness,
and even premature death. Undernutrition is different from PEW because the loss of muscle
and fat may be due to a variety of causes such as illness, inflammation, acidosis, and insulin
resistance, in addition to inadequate nutrient intake.

Kidney Foundation, Inc. .

Chronic kidney disease spectrum with nutritional disorders and nutritional interventions
considered to be important during each identified phase. Overnutrition, which encompasses
the other end of the malnutrition spectrum, includes obesity and toxicity from excess
micronutrient intake.
The metabolic changes that occur with declining kidney function often result in altered
appetite and changes in food intake. Over time this results in loss of nutritional reserves,
which are the body stores of muscle and fat tissue. Uremia and the associated inflammation,
altered hormones, metabolic acidosis, and changes in gut motility can lead to reduced dietary
intake as CKD progresses. Taste changes, poor appetite, and reduced or restricted nutritional
intake result in fat and lean tissue loss, which if coupled with volume expansion and edema
may remain undetected.
Therefore, monitoring body weight alone is not a sufficient means of assessing changes in
nutritional stores. Body weight may remain stable in a state of negative energy balance or
undernutrition if edema develops contemporaneously. In dialysis, PEW can be common, and
the catabolic state, often due to a combination of reduced intake and inflammation, leads to
loss of muscle and fat tissue. At the simplest level, nutritional status is likely compromised if
there is unintentional weight loss or fluid accumulation together with reduced food intake.
Muscle wasting and subcutaneous fat mass loss can be identified at specific anatomical sites
using a physical examination, as in all forms of SGA of nutrition status. Nephrologists,
dietitians, nutrition assistants, and nurses can all undertake the SGA as part of routine care,
and many dietitians are trained to do so. Specifically, muscle loss at the temples , clavicle ,
shoulder , scapula , between the thumb and forefinger , leg , and lower leg can be identified
by prominence of bone or hollowing, both identifying loss of muscle tissue. Fluid
accumulation in the extremities or as ascites can mask body mass loss if assessed by weight
alone.
Methods requiring specialist equipment and/or significant training and accreditation in
technique, such as assessment of body fat by DEXA or skinfold measurements, are not
usually available for routine use. DEXA is considered suitable for assessment of fat mass in
clinical populations. DEXA is a valid technique for measuring body composition in adult
patients with CKD, including posttransplant patients. Although DEXA is also influenced by
hydration status in maintenance hemodialysis and peritoneal dialysis patients, it is considered
as the gold standard.

Am J Kidney Dis.
Table 1 displays the dietary and metabolic changes occurring in progressive CKD, their
mechanisms, and the resulting symptoms, which may be addressed with nutritional
interventions.
TRANSLITE
Kurikulum 2022

Seiring berkembangnya penyakit ginjal kronis, kebutuhan dan pemanfaatan nutrisi yang
berbeda berubah secara substansial. Perubahan ini disertai dengan berbagai kelainan nutrisi
dan metabolisme yang diamati dalam rangkaian penyakit ginjal. Penekanan khusus dibuat
pada asupan makanan dan rekomendasi untuk pola diet, dan nutrisi makro dan mikro. Selain
itu, kondisi khusus seperti cedera ginjal akut dan pendekatan pengobatan obesitas juga
ditinjau.

Perkenalan

Untuk memberikan perawatan yang optimal kepada pasien dengan CKD, pemahaman tentang
prinsip nutrisi yang berlaku dan metode untuk menilai status nutrisi, menetapkan kebutuhan
diet khusus pasien, dan mencegah atau mengobati kekurangan dan gangguan nutrisi yang
potensial atau berkelanjutan sangat penting. Kurikulum Inti AJKD dalam Nefrologi
memberikan informasi terkini tentang masalah ini untuk dokter praktik dan pekerja kesehatan
terkait, dengan informasi dasar dan praktis tentang epidemiologi, penilaian, etiologi, serta
pencegahan dan pengelolaan pertimbangan nutrisi pada pasien penyakit ginjal.

Epidemiologi

Individu dengan PGK berisiko mengalami spektrum gangguan nutrisi yang meliputi
kekurangan gizi, pemborosan energi protein, dan gangguan elektrolit. Mereka juga
menghadapi tantangan lain seperti obesitas, pencegahan sekunder penyakit kardiovaskular,
dan mempertahankan pola makan berkualitas tinggi dalam keterbatasan filtrasi glomerulus
yang berkurang. Malnutrisi energi-protein, yang disebabkan oleh asupan protein dan energi
yang tidak memadai, mengakibatkan hilangnya otot dan lemak yang, jika cukup parah, dapat
menyebabkan peningkatan kelemahan, kerentanan terhadap penyakit, dan bahkan kematian
dini. Kurang gizi berbeda dengan PEW karena hilangnya otot dan lemak mungkin disebabkan
oleh berbagai penyebab seperti penyakit, peradangan, asidosis, dan resistensi insulin, selain
asupan nutrisi yang tidak memadai.
Yayasan Ginjal, Inc.

Spektrum penyakit ginjal kronis dengan gangguan gizi dan intervensi gizi dianggap penting
selama setiap fase yang teridentifikasi. Overnutrition, yang mencakup ujung lain dari
spektrum malnutrisi, termasuk obesitas dan toksisitas akibat kelebihan asupan zat gizi mikro.
Perubahan metabolisme yang terjadi dengan penurunan fungsi ginjal seringkali
mengakibatkan perubahan nafsu makan dan perubahan asupan makanan. Seiring waktu hal
ini mengakibatkan hilangnya cadangan nutrisi, yang merupakan simpanan otot dan jaringan
lemak tubuh. Uremia dan peradangan terkait, perubahan hormon, asidosis metabolik, dan
perubahan motilitas usus dapat menyebabkan berkurangnya asupan makanan seiring dengan
perkembangan CKD. Perubahan rasa, nafsu makan yang buruk, dan asupan nutrisi yang
berkurang atau terbatas mengakibatkan hilangnya lemak dan jaringan tanpa lemak, yang jika
digabungkan dengan ekspansi volume dan edema mungkin tetap tidak terdeteksi.

Oleh karena itu, memantau berat badan saja tidak cukup untuk menilai perubahan simpanan
nutrisi. Berat badan mungkin tetap stabil dalam keadaan keseimbangan energi negatif atau
kekurangan gizi jika edema berkembang bersamaan. Dalam dialisis, PEW dapat menjadi
umum, dan keadaan katabolik, seringkali karena kombinasi asupan yang berkurang dan
peradangan, menyebabkan hilangnya otot dan jaringan lemak. Pada tingkat yang paling
sederhana, status gizi mungkin terganggu jika terjadi penurunan berat badan yang tidak
disengaja atau akumulasi cairan bersamaan dengan berkurangnya asupan makanan.

Pengecilan otot dan kehilangan massa lemak subkutan dapat diidentifikasi pada lokasi
anatomi tertentu dengan menggunakan pemeriksaan fisik, seperti pada semua bentuk status
gizi SGA. Ahli nefrologi, ahli diet, asisten nutrisi, dan perawat semuanya dapat melakukan
SGA sebagai bagian dari perawatan rutin, dan banyak ahli diet dilatih untuk melakukannya.
Secara khusus, kehilangan otot di pelipis , klavikula , bahu , tulang belikat , antara ibu jari
dan jari telunjuk , tungkai , dan tungkai bawah dapat diidentifikasi dengan penonjolan tulang
atau lekukan, keduanya mengidentifikasi hilangnya jaringan otot. Akumulasi cairan di
ekstremitas atau asites dapat menutupi kehilangan massa tubuh jika dinilai dari berat badan
saja.

Metode yang memerlukan peralatan khusus dan/atau pelatihan yang signifikan serta
akreditasi dalam teknik, seperti penilaian lemak tubuh dengan DEXA atau pengukuran
lipatan kulit, biasanya tidak tersedia untuk penggunaan rutin. DEXA dianggap cocok untuk
penilaian massa lemak pada populasi klinis. DEXA adalah teknik yang valid untuk mengukur
komposisi tubuh pada pasien CKD dewasa, termasuk pasien pasca transplantasi. Meskipun
DEXA juga dipengaruhi oleh status hidrasi pada pasien hemodialisis pemeliharaan dan
dialisis peritoneal, ini dianggap sebagai standar emas.

Am J Kidney Dis.

Tabel 1 menampilkan perubahan pola makan dan metabolisme yang terjadi pada CKD
progresif, mekanismenya, dan gejala yang dihasilkan, yang dapat diatasi dengan intervensi
nutrisi.