PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO. DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Aloon-Aloon Utara No. 6 Telepon/Fax [0352] 485553 Kode Pos 63413 PONOROGO SURAT IZIN PENYELENGGARAAN OPTIKAL NOMOR : 503/........./SIPO/405.16/2019 Dasar 1. Surat Permohonan Saudari ITA PUSPITA, AMd.RO perihal Permohonan Ijin Penyelenggaraan Optikal; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Optikal; 3. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 5 Tahun 2019 tentang Pendelegasian Kewenangan di Bidang Perijinan dan Non Perijinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo; 4. Rekomendasi Teknis dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo tanggal 12 Juli 2019 Nomor : 440/......../405.10/2019 tentang Rekomendasi Ijin Operasional Optikal "OPTIK MULYA BERSAMA" ; Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo MENGUINKAN Untuk Menyelenggarakan Kegiatan Optikal Kepada : Nama ITA PUSPITA, A.Md.RO Alamat : JI. Kenangan No. 10, Kel. Belimbing, Kecamatan Durian, Kabupaten Ponorogo Nama Optik : “ OPTIK MULYA BERSAMA " Lokasi JI, Kenanga No. 10 Ponorogo, Kel. Belimbing, Kecamatan Durian, Kabupaten Ponorogo Penanggung Jawab Teknis : MELATI, AMd.RO Dengan Ketentuan : 1. Mentaati Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan di Bidang Kesehatan dan Optikal 2. Ijin Penyelenggaraan Optikan ini akan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku apabila ditemukan pelanggaran dalam menyelenggarakan kegiatan usaha optikal 3. jjin ini ditetapkan berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan 4. [jin ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan Ditetapkan gi Pongogo Pembina Tk. | NIP. 19680413 198809 1 002PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Aloon-Aloon Utara No. 6 Telepon/Fax [0352] 485553 Kode Pos 63413 PONOROGO SURAT IZIN PRAKTIK REFRAKSIONIS OPTISIEN (SIPRO) NOMOR : 503/......../SIKRO/405.16/2019 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2013 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Refraksionis Optisien dan Optometris, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Praktik Refraksionis Optisien kepada : ITA PUSPITA, A.Md.RO Tempat / tanggal lahir 2 Ponorogo, 12 November 1980 Alamat Tempat Tinggal Jl. Kenangan No. 10, Kel. Belimbing, Kecamatan Durian, Kabupaten Ponorogo Nomor STRRO 160552118-0404888 Untuk menjalankan praktik sebagai Refraksionis Optisien di OPTIK MULYA BERSAMA, ji. Kenangan No. 10, Kelurahan Blimbing, Kecamatan Durian, Kabupaten Ponorogo Surat Izin Praktik Refraksionis Optisien (SIPRO) ini berlaku sampai dengan tanggal 12 November 2023 ON 1. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo 3. Ketua Ikatan Refraksionis Optisien (IROPIN) Cabang Ponorogo Ditetapkan di Ponorog Juli a9 lamean Modi un P&yanan Kaburetenamorgioye Pembina Tk. | NIP. 19680413 198809 1 002 Tembusan NTTZANIIN Mf GRUB |Membaca Menimbang Mengingat PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PONOROGO KEPUTUSAN BUPATI KABUPATEN PONOROGO. NOMOR SK-IMB-191919-19191919-19 TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG BUPATI KABUPATEN PONOROGO : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung Nomor SK-IMB-350219-11111111-11 Nama Pemilik ITA PUSPITA ‘Alamat Pemilik Jl. Kenanga No. 10 Kelurahan Blimbing Kecamatan Durian Kabupaten Ponorogo Propinsi. Jawa Timur Tipe Permohonan Bangunan Gedung Fungsi bangunan gedung : Fungsi Hunian Jenis bangunan gedung : Rumah Tinggal Tunggal Nama bangunan gedung : RUMAH TEMPAT TINGGAL Luas bangunan gedung 125.00 m? Hak atas tanah Hak Milik Luas tanah 490m? Pemiik Tanah ITA PUSPITA Lokasi tanah JI. Kenanga No, 10, Kelurahan Blimbing Kecam: Durian Kabupaten Ponorogo Prop feputllk indonesia Tahun Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2015 Nomor 58) 3. Peraturan-Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 83) 4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 05/PRT/M/2016 tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung (Berita NegaraMemperhatikan Menetapkan Republik Indonesia tahun 2016 Nomor 276) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 06/PRT/M/2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 05/PRT/M/2016 tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung (Berita Negara Republik indonesia tahun 2017 Nomor 534) 5. Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 3 Tahun 2009 Tentang Bangunan Gedung 6. Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 16 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu 7. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Perubahan Tanf Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Ijin Gangguan (HO) : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Dokumen Rencana Teknis Tim Teknis Dinas PUPR/Dinas Teknis yang membidangi Bangunan Gedung — Nomor BA-PT--20062019-01 tanggal 20 Juni 2019 (untuk Bangunan Gedung Bukan Kepentingan Umum) MEMUTUSKAN Pemberian Izin Mendirikan Bangunan Gedung kepada Nama Pemilik ITA PUSPITA Alamat Pemilik Jl. Kenanga No.10 Kelurahan Blimbing, Kecamatan Durian, Kabupaten Ponorogo Propinsi Jawa Timur Untuk Bangunan Gedung 2, Besarnya retribusi yang harus dibayar oleh pemohon sebesar Nilai Retribusi IMB Rp. 339,192 (Tiga ratus tiga puluh sembilan ribu seratus sembilan puluh dua rupiah ) 3. Lampiran Keputusan ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini: 4, Salinan Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan; dan 5. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal diterbitkan. ROGO OMBROGO \L. DARSPELAYANANKETENTUAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN 1. Pelaksanaan pendirian baru/ tambahan/renovasi/pemugaran harus sesuai dengan gambar sebagaimana dalam Lampiran Keputusan ini; Apabila Pemerintah melaksanakan penertiban Garis Sempadan/Jalur Hijau/Saluran pada lokasi persil dimaksud sesuai Rencana Detail Tata Ruang Kota (ROTRK), maka pemilik bangunan harus membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena Garis ‘Sempadan/Jalur Hijau/saluran dengan mengikuti ketentuan yang berlaku; Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang dilampirkan sebagai bahan penerbitan izin ini tidak sesuai, maka Izin Mendirikan Bangunan ini dinyatakan tidak berlaku, Izin Mendirikan Bangunan ini dinyatakan tidak berlaku apabila terdapat perubahan pada fisik bangunan sehingga tidak sesuai dengan gambar sebagaimana teriampir dalam Lampiran Keputusan ini, Apabila dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan fisik di lapangan terdapat pelanggaran sempadan pagar dan sempadan bangunan atau pembangunan fisik tidak dapat disetujui sesuai dengan penjelasan dalam gambar lampiran keputusan ini maka pemohon harus segera membongkar bangunan tersebut, Dalam hal tertentu untuk kepentingan Negara dan/atau kepentingan umum dan/atau kelestarian lingkungan, Bupati dapat membatalkan sebagaian atau seluruhnya jjin yang telah diterbitkan disertai dengan pembongkaran bangunan. Akibat pencabutan mauipun pembatalan, pernegang jjin tidak berhak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah Daerah; 7.Apabila wajib retribusi tidak membayar atau kurang membayar dalam waktu 30 (tiga puluh hari) terhitung sejak diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, maka akan dikenai sanksi administrasi berupa denda sebesar 2% (dua pigsen\fferbulan dari retribusi terutang atau kurang dibayar. \IOKS 2 = °PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL } DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jl. Aloon — Aloon Utara Nomor 6 Telp/Fax [0352] 485553 Email : dpmptsp.po@gmail.com — PONOROGO Kode Pos 63413 SURAT IZIN OPERASIONAL PENDIDIKAN TAMAN KANAK - KANAK (TK) Nomor : 503/ 01 /TK/405.16/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Operasional Pendidikan Taman Kanak — Kanak (TK) kepada Nama Lembaga TK MULYA BERSAMA No. Induk Berusaha (NIB) : 912000xx000xx Alamat Jl. Kenanga No. 10 Kelurahan Blimbing Kecamatan Durian Kabupaten Ponorogo Jenis Pendidikan Taman Kanak-kanak (TK) Nama Yayasan Yayasan Durian Sub Unit Kelurahan Blimbing Kecamatan Durian Kabupaten Ponorogo Akta Notaris rox, SH Tahun Pendirian 2018 Nama Pimpinan Lembaga : ITA PUSPITA, S.Pd Dengan ketentuan sebagai berikut 1. Dalam menyelenggarakan kegiatan pendidikan harus mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Izin ini diberikan dan berlaku selama 2 tahun terhitung sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal 15 Juli 2021 3. Izin ini dapat ditinjau ulang dan / atau dicabut apabila di kemudian hari tidak dipergunaka untuk kepentingan sebagaimana mestinya dan tidak memenuhi syarat dan standar minimal penyelenggaraan Pendidikan Taman Kanak — Kanak ( TK ) Perpanjangan izin dilakukan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum masa berlaku berakhir Dikeluarkan di Ponorogo Pada tanggal 16 Juli 2019 ——s Dil ARTO, M. Si Pembina Tk. | TEMBUSAN NIP. 19680413 198809 1 002 Kepala Dinas Pend! Kabupaten Ponorogo f PELAVAXAN TIN TNT ] | TIDAK DIPUNGUT BIAYA / GRATISPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANANTERPADU SATU PINTU JL. Aloon — Aloon Utara Nomor 6 Telp,/ Fax (0352) 485553 Toul: qyaeenoaitealcon Kode Pos 63413 KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN PONOROGO NOMOR 503/ _/405.16/2019 TENTANG PEMBERIAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME Mem Surat Permohonan Saudara ITA PUSPITA tan Ijin Penyelenggaraan Reklame Menimbang —; Bahwa berdasarkan pemeriksaan administrasi dan_kelengkapan persyaratan teknis lainnya, maka permohonan tersebut telah memenuli persyaratan untuk diberikanljin Penyelenggaraan Reklame, Mengingat 1. Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasalsaha 2. Peraturan Bupati Nomor 24 Tahun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan [jin Penyelenggaraan Reklame diKabupaten Ponorogo 3. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 32 Tahun 2016 tentang Perubahan Tarif Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah gal 4 Juli 2019, perihal Petmohonan MEMUTUSKAN Menetapkan KESATL Memberikan Ijin Penyelengyaraan Reklame kepada Nama Pemegang Surat Ijin ITA PUSPITA Alamat Pemegang Surat jin HI, Kenanga No. 10 Blimbing Durian Ponorogo ‘Nama Perusahaan MULYA BERSAMA Alamat Perusahaan JI, Kenanga No. 10 Blimbing Durian Ponorogo Jenis dan Bentuk Reklame Spanduk Naskah Reklame Promo Produk Ukuran 1x5m Jumlah 2 Unit Lokasi Pemasangan/ Kegiatan: Frame Spanduk dalam Kota Ponorogo. Jangka Waktu 5 Juli—4 Agustus 2019 Dengan ketentuan sebagaimana tertera di balik Lembar Keputusan ini KEDUA 1. Atas pemberian ijin sebagaimana dimaksud diktum KESATU dikenakan retribusi pemakaian kekayaan daerah sebesar Rp, 200,000,- dengan rincian sebagaimana tercantum di lembar lampiran Surat Ketetapan Retribusi Daerah ( SKRD ) 2. Keputusan ini disampaikan kepada yang betkepentingan, dan berlaku sejak gealditetapkan Tembusan Pembina Tk. | 1. Sr. Kepala Badan Pendapatan, NIP. 19680413 198809 1 002 Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab, Pouoroxe. 2. Sdr. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kab, Ponorogo.Ketentuan Ijin Penyelenggaraan Reklame Membayar Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah Ponorogo sesuai Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 32 Tahun 2016. Wilayah pemasangan reklame sudah sepengetahuan pemilik lahan dan sehabis jangka waktu pemasangan diharuskan untuk melepas reklame dimaksud atau segera mengajukan perpanjangan ijin Memelibara benda —benda / alat yang dipergunakan untuk reklame agar selalu dalam keadaan baik dan siap untuk membongkar, melepas sendiri bila masa ijin reklame telah habis. Tidak memasang reklame pada pohon, rambu rambu lalu lintas, tidak melintang jalan, bangunan pasar serta tempat yang dilarang lainnya. aman, pemisah jalur jalan, tiang listrik, tiang telepon, Segala akibat yang ditimbulkan oleh pemasangan reklame berupa apapun menjadi tanggung jawab pemegang surat ijin. Pemohon diberikan hak pembaharuan untuk ijin berikutnya selama memenuhi peraturan perundang—undangan yang berlaku di Pemerintah Kabupaten Ponorog Apabila ternyata pemegang surat ijin ini tidak melaksanakan ketentuan diatas s waktu berakhimya kontrak, maka segera diambil tindakan ~ \ \ mpai batasRincian Perhitungan Retribusi Ijin Penyelenggaraan ReklamePT. PLN Rayon Ponorogo {ng | Ukuran Juma | ys yeka Waktu | Tant Retribusi | Jumlah Retribusi | (m) (Unit) i 2 3 i t | | 1 1x5 2 2 Bulan 10.000 200.000 Jumlah 200,000 Terbilang - Dua Ratus N\PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO, DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JI. Aloon Aloon Utara Nomor 8 Telp / Fax | 0352 ] 485553 Email: domptsp.p0@amail.com PONOROGO Kode Pos 63413 IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT NOMOR 503/01/TO/405. 16/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Penyelenggaraan Toko Obat Nama Toko Obat MULYA BERSAMA Alamat Usaha Ji. Kenanga No. 10 Desa / Kelurahan Biimbing Kecamatan Durian Kabupaten Ponorogo Telepon / Fax Nama Pemilik ITA PUSPITA Alamat Pemilik Ji. Kenanga No. 10 Blimbing Durian Ponorogo. Penanggung Jawab Teknis : VICTORIA PUSPITA Nomor SIPTTK 530/XX/SIPTTK/405.16/2019 Masa Berlaku SIPPTK 17 Oktober 2020 Dengan ketentuan 1. Toko Obat hanya menjual obat-obat bebas dan obat-obatan bebas terbatas dalam bungkusan dari Pabrik yang membuatnya secara eceran 2. Toko Obat harus menjaga agar obat-obat yang dijual bermutu baik dan berasal dari pabrik-pabrik farmasi atau pedagang besar farmasi yang mendapat Izin dari Menteri Kesehatan. 3. Izin ini beriaku 5 ( lima ) tahun sejak tanggal dikeluarkan sampai dengan tanggal 26 Maret 2024 dan dapat diperpanjang selama memenuhi ketentuan 4. Perpanjangan Izin dilakukan selambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan sebelum masa berlaku berakhir. Dikeluarkan di PONOROGO Pada tangga 27 Maret 2019 JAMAN MODAL. \ P| MADU SATU PINTU Tembusan ~ Pembina Tk. | 1. Direktur Jenderal ‘asian dan Alat NIP. 19680413 198809 1 002 Kesehatan: 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten PELAYANAN TEIN IN Ponorogo; TIDAK DIPUNGUT BIAYA / GRATIS 4. Kepala Balai POM.PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO. DINAS PENANAMAN MODAL. DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Ji. Aloon — Aloon Utara Nomor 6 Telp/Fax [0352] 485553 Email : dpmptsp.po@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63413, SURAT IZIN PRAKTIK RADIOGRAFER (SIPR) NOMOR : 530/ /SIPR/405. 16/2019 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 357/Menkes/Per/V/2006 tentang Registrasi dan Izin Kerja Radiografer, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Praktik kepada ITA PUSPITA ‘Tempat dan tanggal lahir Ponorogo, 24 Juni 1995 Alamat Tempat Tinggal Jl. Kenanga No. 10 Blimbing Durian Ponorogo Nomor STR Radiografer 16 10 5 X X XX - XX44958 Diberikan Izin Praktik Radiografer pada RSU MULYA BERSAMA Alamat sarana/tempat praktik _: JI. Kenanga No. 10 Ponorogo ‘Surat Izin Praktik Radiografer (SIPR) ini berlaku sampai dengan tanggal 24 Juni 2022 Dikeluarkan di Ponorggo Dr. AGUS SUGIARTO, M. Si Pembina Tingkat | Nip. 19680413 198809 1 002 Tembusan 1. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur PELAYANAN IZIN INI 2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo TIDAK DIPUNGUT BIAYA / GRATIS 3. Organisasi Profesi Radiografer Cabang PonorogoPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO. DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JL Alon ~ Aloon Utara Nomor 6 Telp/Fax [0352] 485653, Email : dpmptsp.po@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63413, SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA SANITARIAN (SIPTS) NOMOR : 530/ ISIPTS/405. 16/2019 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Praktik kepada ITA PUSPITA ‘Tempat dan tanggal lahir Ponorogo, 24 Juni 1995 Alamat Tempat Tinggal Jl. Kenanga No. 10 Blimbing Durian Ponorogo Nomor STR Sanitarian 16 10 5 X X XX - XX44958 Diberikan Izin Praktik Tenaga Sanitarian pada RSU MULYA BERSAMA Alamat sarana/tempat praktik —: JI. Kenanga No. 10 Ponorogo. 2022 Surat Izin Praktik Tenaga Sanitarian (SIPTS) ini beriaku sampai dengan 24 Jui Dikeluarkan di Ponorogo Pada tanggal_ 09 AGUS SUGIARTO. M. Si Pembina Tingkat | Nip. 19680413 198809 1 002 Tembusan 1. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur - ~—PEAYANAN TIN | TD 2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo AK DIPUNGUT BIAYA / GRATIS 3. Organisasi Profesi HAKLI Cab. Madiun RayaPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jl, Aloon- Alon Utara Nomor 6 Telp/Fax {0362] 485553 Email : dpmptsp.po@gmail com PONOROGO Kode Pos 62413, SURAT IZIN PRAKTIK PENATA ANESTESI (SIPPA) NOMOR : 530/ _/SIPPA/405.16/2019 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 18 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Praktik kepada ITA PUSPITA ‘Tempat dan tanggal lahir Ponorogo, 24 Juni 1995 Alamat Tempat Tinggal Jl. Kenanga No. 10 Blimbing Durian Ponorogo Nomor STR Penata Anestesi : 16 10 5 X X XX - XX44958. Diberikan Izin Praktik Penata Anestesi pada RSU MULYA BERSAMA Alamat sarana/tempat praktik _: JI, Kenanga No. 10 Ponorogo. Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA) ini berlaku sampai 24 Juni 2022. Dikeluarkan di Ponorogo Dr AGUS SUGIARTO, M. Si Pembina Tingkat | Nip. 19680413 198809 1 002 Tembusan 1. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo PELAYANAN IZIN 3. Ikatan Penata Anestesi Indonesia (IPA!) TIDAK DIPUNGUT BIAYA / GRATIS Cabang Madiun RayaPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO, DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JL. Aloon = Aloon Utara Nomor 6 Telp/Fax [0352] 485553 Email : dpmptsp.pe@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63413 SURAT IZIN PRAKTIK PEREKAM MEDIS (SIPPM) NOMOR : 530/ _/SIPPM/405.16/2019 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor §5 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis dan Informasi kesehatan, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Praktik kepada ITA PUSPITA Tempat dan tanggal lahir Ponorogo, 24 Juni 1995 Alamat Tempat Tinggal Jl. Kenanga No. 10 Blimbing Durian Ponorogo Nomor STR Perekam Medis — : 16 10 5 X X XX - XX44958 Diberikan Izin Praktik Perekam Medis pada RSU MULYA BERSAMA Alamat sarana/tempat praktik _: JI, Kenanga No. 10 Ponorogo. ‘Surat Izin Praktik Perekam Medis (SIPPM) ini berlaku sampai 24 Juni 2022 Dikeluarkan di Ponorqgo Dr. AGUS SUGIARTO, M. Si Pembina Tingkat | Nip. 19680413 198809 1 002 Tembusan 1. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo PELAYANAN IZIN INI 3. Ketua Organisasi Profesi PORMIKI | TIDAK DIPUNGUT BIAYA / GRATIS | Cabang Madiun. [2a JPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JI. Aloon — Aloon Utara Nomor 6 Telp/Fax [0352] 485553 Email : dpmptsp.po@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63413 SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS (SIPF) KEDUA NOMOR : 503/ xxx /SIPF/405. 16/2019 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan izin praktik kepada ITA PUSPITA, S.Ftr., Ftr ‘Tempat / tanggal lahir Bojonegoro, 16 Mei 1993 Alamat Jalan Kenangan Nomor 10, Kelurahan Belimbing, Kecamatan Durian, Kabupaten Ponorogo Nomor STRF 15037 11 18-2235597 Tanggal Penerbitan STRF 12 Februari 2018 Untuk berpraktik sebagai Fisioterapis di Jalan Jalan Kenangan Nomor 10, Kelurahan Belimbing, Kecamatan Durian, Kabupaten Ponorogo. Suarat Izin Praktik Fisioterapis ( SIPF ) ini berlaku sampai dengan tanggal 16 Mei 2023. Dikeluarkan di Pogorogo Pembina Tingkat | Nip. 19680413 198809 1 002 Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo; Ketua Ikatan Fisioterapis Indonesia (IF!) Cabang Madiun; Pertinggal. RONPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JJ. Aloon - Aloon Utara Nomor 6 Telp/Fax [0352] 485553 Email : dpmptsp.po@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63413 SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL (STPT) NOMOR : 503/ xxx /STPT/405.16/2019 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2016 Tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris, bahwa kepada 1. Nama ITA PUSPITA 2. Nomor KTP, 7900000000000 3. Jenis Kelamin Perempuan 4, Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 16 Juli 1973 5. Agama Islam 6. Kewarganegaraan Wnt 7. Pekerjaan : Wiraswasta 8. Pendidikan Formal smP 9. Nomor Telepon XXXII 10. Alamat Rumah Jl. Kenangan No. 10, Kelurahan Belimbing, Kec. Durian, Kab. Ponorogo 11. Alamat Praktik Jl. Kenangan No. 10, Kelurahan Belimbing, Kec. Durian, Kab. Ponorogo 12. Cara Perawatan Keterampitan (Bekam) Berdasarkan Rekomendasi dai Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo, dinyatakan telah terdaftar sebagai penyehat tradisional pada Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo, dengan cara perawatan Keterampilan STPT ini berlaku hanya di Kabupaten Ponorogo selama 2 (dua) tahun sejak tanggal diterbitkan. Dikeluarkan di Ponorogo jan 2019 man Modal dan coffe iu Satu Pintu bnorogo @ Dr. AGUS SUGIARTO, M. Si Pembina Tingkat I Nip. 19680413 198809 1 002 Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur; 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo; 3. Kepala UPT Puskesmas Kauman;PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO, DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jk. Aloon = Aloon Utera Nomor 6 Telp/Fax [0352] 485553 Email : demptsp.po@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63413 SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) KESATU NOMOR : 503/ xxx /SIPP/405.16/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo, memberikan izin praktik kepada ITA PUSPITA, S.Kep.Ns. Tempat / tanggal lahir Ponorogo, 10 Januari 1981 Alamat Jl Kenangan No. 10, Kelurahan Belimbing, Kecamatan Durian, Kabupaten Ponorogo Untuk Praktik Keperawatan di: Rumah Sakit Umum Mulya Bersama, JI. Kenangan Nomor 15, Kelurahan Belimbing, Kecamatan Durian, Kabupaten Ponorogo Nomor STR 16015 11 18-2305973 Tanggal Penerbitan STR 11 Mei 2018 ‘Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal 10 Januari 2023. Dikeluarkan di Ponorogo Pada tanggal 18 Pebruari 2019 enanaman Modal dan erpadu Satu Pintu rt.“ AGUS SUGIARTO, M. Si Pembina Tingkat | Nip. 19680413 198809 1 002 Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur; 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo; 3. Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Ponorogo; 4. PertinggalPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Aloon — Aloon Utara No. 6 Telepon/Fax [0352] 485553 ER UPR CODE IEON PONOROGO Kode Pos 62412 TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Nomor : 503/16 /TDG/405. 16/2018 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa 1. a. Nama Pemilik / Penanggung Jawab b. Nomor KTP atau Paspor dan KITAS. c. Alamat Pemilik / Penanggung Jawab d. Telepon, Fax dan E-mail 2. Alamat Gudang 3. Titik Koordinat 4. Nomor Telepon, Fax dan E-mail 5. Luas dan Kapasitas Gudang 400 ton ( Empat ratuston ). 6 Golongan Gudang ITA PUSPITA 36.0217.430455. 0:00 Jl. Kenanga No.10, Kel.Blimbing Kec. Durian Kabupaten Ponorogo (0352) - / 08193877xx Ji. Kenanga No.10, Kel.Blimbing Kec. Durian Kabupaten Ponorogo Provinsi Jawa Timur. (0352) - , Fax. (0352) - 226 m? (Dua nibumeter persegi ) Tidak Berpendingin Tanda Daftar Gudang (TDG) ini hanya berlaku untuk gudang sebagaimana tercantum pada point 2 (dua) diatas untuk menyimpan barang-barang yang ditujukan untuk diperdagangkan, wajib di daftar ulang sefiap 5 (lima) tahun dan wajib diperbaharui apabila terjadi perubahan data dan informasi di dalam TOG. \ (GUS_SUGIARTO, M.Si Pembina Tk.l Dikeluarkan di Pada Tanggal PONOROGO NIP. 19680413 198809 1 002PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINT! H, Aloon-Aloon Utara No.6 Telp. (0352) 485: Email : dpmptsp.po@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63418 PRA! NAGA GIZI ( SIPTGz NOMOR: 503 /01/ SIPTGz/ 405.16 / 2019 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Praktik Tenaga Gizi kepad: ITA PUSPITA, AMd.Gz Tempat/Tanggal Lahir Pacitan, 14 November 1992 Alamat JI, Kenanga No. 10 Kel. Blimbing, Kec. Durian Kabupaten Ponorogo No. STRTGz 1609 5.2 | 18-2358787 ‘Tanggal Penerbitan STR 10 September 2018 Untuk menjalankan praktik sebaga a gizi di Klinik Mulya Bersama , JI, Kenanga No. 10 Kee, Durian Kabupaten Ponorogo. Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) ini berlaku sampai dengan 14 Nopember 2 Ditetapkan di = :PONOROGO Pada tanggal 28 Januari 2019 KEPALA DIS PEW IAN MODAL DAN ri SATU PINTU cantor” Pembina Tk.I NIP. 19680413 198809 1 002 Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo 2. Kelua Persatuan Ahii Gizi Indonesia daerah Ponorogo; 3. PertinggalPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO, DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU J}, Alon - Aloon Utara Nomor 6 Telp/Fax [0352] 485553 Email : dpmptsp.po@gmail.com PONOROGO KodePos 63413 SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOG! LABORATORIUM MEDIK (SIP-ATLM) NOMOR : 503/02/SIP-ATLM/405. 16/2019 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Praktik kepada ITA PUSPITA Tempat dan tanggal lahir Ponorogo, 16 Juli 1986 Alamat Tempat Tinggal Jl. Kenanga No. 10.02 Ds. Blimbing Kec. Durian , Kab. Ponorogo Nomor STRPA P27/764/03.14/02/VII1/2018 Untuk berkerja sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik di Klinik Mulya Bersama Cabang Ponorogo, JI. Kenanga No.10 Ponorogo. ‘Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) ini beriaku sampai dengan tanggal 16 Juli 2023. Dikeluarkan di Ponorogo Pada tanggal 26 Maret 2019 EOT ‘AGUS SUGIARTO, M. Si J Pembina Tingkat | Nip. 19680413 198809 1 002 Tembusan 1. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo 3. Ketua Persatuan Ahii Teknologi Laboratorium Medik Kesehatan Indonesia (PATELKI) Cabang PonorogoPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Ji. Aloon —Aloon Utara Nomor 6 Telp/Fax [0352] 485553 Email : dpmptsp.po@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63413 SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK Nomor : 503/03/KLINIK/405. 16/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan ‘Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Operasional Klinik kepada : Nama Pemohon : ITA PUSPITA No. Induk Berusaha (NIB) : 912000434XXXX Alamat Jl. Kenanga No. 10, Kelurahan Blimbing Kec. Durian Kabupaten Ponorogo Nama Klinik KLINIK MULYA BERSAMA Alamat Ji. Kenanga No. 10, Kelurahan Blimbing Kec. Durian Kabupaten Ponorogo Jenis Klinik 2 Klinik Pratama Rawat Jalan Dokter Penanggungjawab 2 dr. Sri Kresna Dengan ketentuan sebagai berikut 4. Penanggung jawab / pemegang jjin mempunyai kewajiban : a. Mentaati ketentuan dan peraturan terkait penyelenggaraan Klinik b. Membuat Daftar Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan lainnya yang bekerja di klinik dan melaporkannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo. ¢. Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu dan melaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo dalam rangka pelaksanaan program pemerintah sesuai ketentuan perundang-undangan. 2. Jzin ini diberikan untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal dikeluarkan sampai dengan 21 Mei 2024 dan dapat diperpanjang selama memenuhi ketentuan. 3. Perpanjangan izin dilakukan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum masa berlaku berakhir Dikeluarkan di: Ponorogo Pada tanggal 22 Mei 2019 KEPALA DIy NATMAN MODAL A SATU PINTU B GO DrSAGUS SUGIARTO, M. Si Pembina Tk. | TEMBUSAN NIP. 19680413 198809 1 002 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo PELAYANAN TIN INI TIDAK DIPUNGUT BIAYA / GRATISPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JL Aloon — Aloon Utara Nomor 6 Telp/Fax [0352] 485553 Email : dpmptsp.po@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63413 SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) KESATU NOMOR : 530/ 4 /SIPA/405. 16/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Praktik Apoteker Kesatu kepada Nama Lengkap ITA PUSPITA, S. Farm, Apt ‘Tempat dan tanggal lahir Ponorogo, 14 Mei 1993, Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kenanga No. 10, Kel. Blimbing Kec. Durian Kabupaten Ponorogo Nomor STRA 199305 14/STRA-XXXXX/2018/258490 Masa berlaku STRA sampai : 14 Mei 2023, Untuk melakukan praktik di : Nama Tempat Praktik APOTEK MULYA BERSAMA Alamat Jl. Kenanga No. 10 Ponorogo Waktu Praktik Hari: Senin - Sabtu Jam + 09.00-16.00 15.00 - 22.00 Masa berlaku SIPA sampai Dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik kefarmasian di fasilitas pelayanan kefarmasian harus mengikuti standar pelayanan kefarmasian dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. SIPA ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 di atas dan pekerjaan/praktik kefarmasian dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam SIPA. Dikeluarkan di Ponorogo P: x \ A | AGUS SUGIARTO, M. Si Pembina Tingkat | Nip. 19680413 198809 1 002 Tembusan : Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan Ketua Komite Farmasi Nasional Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Ikatan Apoteker Indonesia A@PENAPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jl. Aloon —Aloon Utara Nomor 6 Telp/Fax [0352] 485553 Email : dpmptsp.po@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63413 SURAT IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS Nomor :503/ 09 /PKM/405.16/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Operasional untuk Penyelenggaraan Puskesmas kepada : Nama UPT PUSKESMAS MULYA BERSAMA Alamat Jl. Kenanga No. 10 Desa Blimbing Kec. Durian Kabupaten Ponorogo Dengan ketentuan sebagai berikut 1. Izin Operasional Puskesmas ini diberikan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai kewenangan. 2. Dalam melaksanakan kewenangan penyelenggaraan pelayanan_kesehatan, Puskesmas harus mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku 3. Kepala Puskesmas berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan tertulis secara berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo 4. Izin Operasional ini berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan dan dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan 5. Pengajuan perpanjangan izin dilakukan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlakunya. Dikeluarkan di Ponorogo Pada tanggal 26 Pebruari 2019 ONION” TEMBUSAN : NIP. 19680413 198809 1 002 Kepala Dinas Kesehatan PELAYANAN IZIN TIDAK DIPUNGUT BIAYA / GRATIS Kabupaten PonorogoPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Ji. Aloon — Aloon Utara Nomor 6 Telp/Fax [0352] 485553 Email : dpmptsp.po@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63413 SURAT IZIN APOTEK (SIA NOMOR 503/06/SIA/405.16/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Apotek Nama Apotek : APOTEK MULYA BERSAMA NIB 2 B12000490x0% Alamat Apotek Jl, Kenanga Nomor 10 Desa/Kelurahan Blimbing Kecamatan : Durian Kabupaten Ponorogo Telepon 2 (0352) 3592x0x Kepada : Nama Apoteker : ITAPUSPITA, S. Farm, Apt Tempattanggal lahir : Ponorogo, 14 Mei 1993 Alamat Rumah Jl. Kenanga Nomor 10 Kel. Blimbing Kec. Durian Ponorogo No. STRA 19930514/STRA-XXX/2018/258490 Berlaku sampai 14 Mei 2023 lo. SIPA 2 503/4/SIPA/405.16/2019 Berlaku sampai 14 Mei 2023 Dengan ketentuan 1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik kefarmasian di Apotek harus mengikuti standar dan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekologi serta ketentuan peraturan perundang- undangan. 2. SIA ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 di atas dan pekerjaan/praktik kefarmasian dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam SIA 3. SIA ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan sampai dengan tanggal 414 Mei 2023 dan dapat diperpanjang sepanjang memenuhi ketentuan. 4. Perpanjangan SIA dilakukan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum masa berlaku berakhir. Dikeluarkan di PONOROGO Pada tanggal : 16 April 2019 ON NIP. 19680413 198809 1 002 Tembusan : 1. Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan; 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur; PELAYANAN IZIN INI 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo; 4. Kepala Balai POM. TIDAK DIPUNGUT BIAYA / GRATISPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JI. Aloon — Aloon Utara Nomor 6 Telp/Fax [0352] 485553 Email : dpmptsp.po@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63413 SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB) NOMOR : 530/ 02 /SIPB/405.16/2019 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo memberikan Izin Praktik kepada ITA PUSPITA Tempat dan tanggal lahir Ponorogo, 24 Juni 1990 Alamat Tempat Tinggal Jl. Kenanga No. 10, Kel. Blimbing Kec. Durian Kabupaten Ponorogo Nomor STRB 16 02 5 2 18-45762 Untuk menjalankan praktik sebagai Bidan di KLINIK MULYA BERSAMA. Jl. Kenanga No. 10 Kelurahan Blimbing Kecamatan Durian Kabupaten Ponorogo Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal 24 Juni 2023, Dikeluarkan di Ponorogo Pada tanggal 10 Mei 2049 ia Tingkat | Nip. 19680413 198809 1 002 Tembusan : 1. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo 3. Ketua Ikatan Bidan Indonesia Cabang Ponorogo. PELAYANAN IZIN INI TIDAK DIPUNGUT BIAYA / GRATISA PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Aloon — Aloon Utara Nomor 6 Telephon [0352] 485553 Kode Pos 63413 PONOROGO KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN PONOROGO NOMOR 503/02/RS/405.16/2017 TENTANG PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT UMUM MULYA BERSAMA KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN PONOROGO, Menimbang bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan atas permohonan Rumah Sakit Umum Mulya Bersama tentang perpanjangan Izin Operasional Rumah Sakit, dalam rangka untuk memberikan kepastian hukum dan sebagai pelaksanaan Peraturan Menieri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit, maka dipandang perlu memberikan perpanjangan tzin Operasional Rumah Sakit Umum Mulya Bersama dengan menuangkannya dalam Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ponorogo. Mengingat 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2008 tentang Rumah Sakit 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit Memperhatikan : Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor ‘440/5001/405.10/2017, tanggal 14 November 2017 MEMUTUSKAN Menetapkan =: KESATU Memberikan Izin Operasional Rumah Sakit 1. Nama Rumah Sakit Umum Mulya Bersama Ponorogo 2. Alamat Jalan Kenanga No. 10 Ponorogo 3. Nama Pemilik ; Yayasan ITA PUSPITA 4, Penyelenggara_: Rumah Sakit Mulya Berama 5. Kelas Rumah Sakit Umum Kelas D KEDUA Izin Operasional sebagaimana tercantum dalam diktum KESATU ditetapkan berlaku selama § (lima) tahun dan dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan. KETIGA Perpanjangan Izin sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA diajukan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum masa berlaku Izin Operasional berakhir. KEEMPAT Pengelola Rumah Sakit dapat mengajukan Perubahan Izin Operasional jika terjadi perubahan kepemilikan, jenis, nama dan/atau kelas Rumah Sakit. KELIMA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. PEAYANAK ZB TIDAK DIPUNGET BIAVA / Tembusan = Yth. Kepala Dinas Keseh Dr. AGUS SUGIARTO.M. Si norogo Pembina aa NIP. 19680413 198809 1 002