Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang SIDOARJO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0195B0131123P002403

*0195B0131123P002403*
FKTP : SATRIA NAMIRA HUSADA 49
(JST)(0195B013)
Kabupaten / Kota :
KAB. SIDOARJO(0195)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD SIDOARJO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : INDA BUDI PURWANTI Umur : 54 Tahun : 29-Sep-1969

No. Kartu BPJS : 0001383994629 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Fitting and adjustment of spectacles
and contact lenses (Z46.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Nov-2023

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 14:00, 07:00 - 14:00;07:00 - 14:00, 07:00 - 14:00
dr INDRI LESTARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Feb-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : INDA BUDI PURWANTI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)