Bản Sao NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
PGS.TS.BS Huỳnh Văn Thưởng

PGĐ BV Khánh Hòa
Nội dung
• Dịch tể
• Định nghĩa và phân loại
• Bệnh học và yếu tố nguy cơ
• Chẩn đoán và điều trị NMCT cấp có ST chênh lên
• Chẩn đoán và điều trị NMCT cấp không ST chênh lên
• Kết luận
Dịch tễ học
• WHO (2017)
• 17.7 triệu người tử vong do bệnh tim mạch mỗi năm
• Trên 75% xảy ra ở nước có thu nhập thấp và trung bình
• 80% là do NMCT và đột quỵ
• Hội Tim mạch học Việt Nam (2015)
• 3 người trưởng thành, 1 người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, chủ
yếu là bệnh ĐM vành
• Bệnh ĐM vành cướp đi sinh mạng > 100.000 người mỗi năm
TL: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/
http://vnha.org.vn/detail.asp?id=219
Định nghĩa
• Chết tế bào cơ tim do

thiếu máu cơ tim cục bộ
kéo dài (≥ 20 phút)
Hoại tử cơ tim
do tắc ĐM vành
TL: Kristian Thygesen et al, Third Universal Definition of Myocardial Infarction, Circulation 2012;126:2020-2035
Phân loại
• Mục tiêu điều trị cấp thời
• NMCT có ST chênh lên
• NMCT không ST chênh lên
• Bệnh học - Lâm sàng - Tiên lượng - Chiến lược điều trị
• Loại 1 tự nhiên
• Loại 2 thứ phát do mất cân bằng cung cầu O2 cơ tim
• Loại 3 tử vong khi chưa có men tim → giải phẫu tử thi
• Loại 4a liên quan đến can thiệp mạch vành
• Loại 4b liên quan đến huyết khối trong stent
• Loại 5 liên quan đến phẫu thuật bắc cầu nối ĐM vành
TL: Kristian Thygesen et al, Third Universal Definition of Myocardial Infarction, Circulation 2012;126:2020-2035
Vỡ mảng xơ vữa tạo huyết khối
Loại 1
Co thắt hoặc rối loạn

chức năng nội mạc
Phân biệt Loại 2

loại 1 và 2
> 90%
Mảng xơ vữa không thay đổi
nhưng mất cân bằng cung cầu
Loại 2
Mất cân bằng cung cầu

đơn thuần
Loại 2
TL: Kristian Thygesen et al, Third Universal Definition of Myocardial Infarction, Circulation 2012; 126:2020-2035
Bệnh học và yếu tố nguy cơ
• Phần lớn do nứt vỡ (75%) hoặc xói
mòn (25%) mảng xơ vữa không ổn
định (nắp mỏng & lõi giàu lipid)
→ hoạt hóa và tập trung tiểu cầu
→ huyết khối trong ĐM vành
• Tắc hoàn toàn → thiếu máu xuyên
thành → NMCT có ST chênh lên
• Tắc một phần hoặc hoàn toàn nhưng
có tuần hoàn bàng hệ → thiếu máu
dưới nội mạc → NMCT không ST
chênh lên hoặc ĐTN không ổn định
TL: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Elsevier, 11th Ed 2019, pp. 1097
Bệnh học và yếu tố nguy cơ
• Tăng huyết áp
• Đái tháo đường
• Rối loạn lipid máu
• Hút thuốc lá
• Tiền sử gia đình (nam > 55 tuổi hoặc
nữ > 65 tuổi)
→ Các yếu tố nguy cơ sẽ gây tổn
thương lớp nội mạc và làm tiến triển
mảng xơ vữa ĐM vành
TL: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Elsevier, 11th Ed 2019, pp. 1097
Chẩn đoán NMCT cấp
có ST chênh lên
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp
• Có sự tăng chất chỉ điểm sinh học cơ tim (Troponin) lớn hơn
99% bách phân vị của giới hạn trên và kèm theo ít nhất một
trong các yếu tố sau:
1. Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng
2. Thay đổi mới của đoạn ST trên ECG hoặc có block nhánh (T) hoàn toàn mới
xuất hiện
Có sóng Q bệnh lý trên ECG
3. Thăm dò hình ảnh cho thấy rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơ tim mới
xuất hiện
4. Huyết khối trên phim chụp ĐMV hoặc trên mổ tử thi
TL: Kristian Thygesen et al, Third Universal Definition of Myocardial Infarction, Circulation 2012; 126:2020-2035
Đau thắt ngực trong NMCT cấp
Điển hình (70%) Không điển hình (30%)
• Kéo dài > 20 phút • Khó thở, buồn nôn hoặc nôn,
• Mức độ nặng mệt, hồi hộp hay ngất
• Lan lên cổ, hàm dưới hoặc • Người già, phụ nữ, ĐTĐ, bệnh
cánh tay trái thận mạn, sa sút trí tuệ, béo
phì, hậu phẩu hoặc ghép tim…
• Không đáp ứng với nghỉ ngơi
hoặc Nitroglycerine • Chậm trễ chẩn đoán và điều trị
TL: - Ibanez B et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177
- Steg PG et al. 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619
ECG trong NMCT có ST chênh lên
Đoạn ST
• ST mới chênh lên trên điểm J ở
hai chuyển đạo liên tiếp ≥ 1 mm ECG
• Riêng đối với V2 – V3, giá trị điểm bình thường
cắt:
≥ 2.5 mm ở nam < 40 tuổi J
≥ 2.0 mm ở nam ≥ 40 tuổi
≥ 1.5 mm ở nữ NMCT
có ST ↑
TL: Ibanez B et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177
ECG trong NMCT có block nhánh (T) hay tạo
nhịp thất (P)
Tiêu chuẩn Sgarbossa
ST chênh lên ≥ 1 mm cùng
5
chiều với QRS
ST chênh xuống ≥ 1 mm ở các

3
chuyển đạo V1, V2, V3
ST chênh lên ≥ 5 mm ngược

2
chiều với QRS † 5 3 2
• Nếu ≥ 3 điểm thì chẩn đoán với độ đặc hiệu

≥ 90% và giá trị tiên đoán dương tính là 88%
• † Có độ đặc hiệu tương đối cao và có ý nghĩa
thống kê trong chẩn đoán NMCT có máy tạo
nhịp thất
TL: - Sgarbossa EB et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996;334(8):481–487
- Wong CK et al. Patients with prolonged ischemic chest pain and presumed-new left bundle branch block have heterogeneous outcomes depending on the presence of ST-
segment changes. J Am Coll Cardiol 2005;46(1):29–38
Sóng Q bệnh lý trên ECG
Sóng Q ở chuyển đạo V2 ‒ V3 ≥ 0.02 giây hoặc R
QS ở V2 và V3
Sóng Q ≥ 0.03 giây và sâu ≥ 0.1 mV hoặc QS

ở chuyển đạo I, II, aVL, aVF hoặc V4 ‒ V6 trên
hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển
đạo liền kề (I, aVL; V1 ‒ V6; II, III, aVF)
Sóng R ≥ 0.04 giây ở V1 ‒ V2 và R/S ≥ 1 với

sóng T (+) ở cùng chuyển đạo khi không có bất
thường về dẫn truyền Q
TL: Kristian Thygesen et al. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2012; 126:2020-2035
ECG xác định vị trí tổn thương
Chuyển đạo Cơ tim Động mạch vành
DI, aVL Thành bên cao Nhánh chéo hay đoạn gần của nhánh mũ
V5 – V6 Thành bên Nhánh mũ
V1 – V2 Vách liên thất Đoạn gần nhánh liên thất trước
V2 – V4 Thành trước Nhánh liên thất trước
DII, DIII, aVF Thành dưới Động mạch vành phải hoặc động mạch mũ
Động mạch vành phải hoặc nhánh bờ tù của

V7 – V9 Thành sau
động mạch mũ
V3R – V4R Thất phải Đoạn gần động mạch vành phải
TL: The Washington manual cardiology subspecialty consult, Wolters Kluwer, 3th Ed 2014, pp. 188-208
Vùng thiếu máu
Vùng tổn thương

Thiếu máu
cơ tim
“Các dấu hiệu Vùng nhồi máu
Tổn thương
thiếu máu cơ tim cơ tim
trên ECG càng Nhồi máu
quan trọng khi cơ tim
biến đổi theo

thời gian”
TL: Braunwald's Heart Disease:

A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Elsevier, 11th Ed 2019, pp. 1097
Troponin – không tái tưới máu
Troponin – có tái tưới máu
CK-MB – không tái tưới máu
CK-MB – có tái tưới máu
BỘI SỐ CỦA GIỚI HẠN TRÊN

Động học
men tim trong
NMCT cấp
Giới hạn trên
NGÀY SAU KHỞI PHÁT NMCT CẤP

TL: Braunwald's Heart Disease:
A Textbook of Cardiovascular Medicine, Elsevier, 11th Ed 2019, pp. 1097
Huyết khối
trong động
mạch vành
TL: Morrow DA, ed. Myocardial infarction: a companion to Braunwald’s Heart Disease. St. Louis: Elsevier, 2016: 2
NMCT cấp có ST chênh lên
• Trong thực tế, chẩn đoán chủ yếu dựa vào
Lâm sàng + ECG

Chẩn đoán NMCT
cấp ST chênh lên
• Chẩn đoán xác định loại

• Chẩn đoán giờ
• Chẩn đoán vùng
• Chẩn đoán biến chứng
Điều trị NMCT cấp
có ST chênh lên
Phân loại khuyến cáo
Phân nhóm Định nghĩa Gợi ý áp dụng
Nhóm I Bằng chứng và/hoặc sự đồng thuận cho thấy Được khuyến cáo/chỉ định
việc điều trị mang lại lợi ích và hiệu quả
Nhóm II Bằng chứng đang còn bàn cãi và/hoặc ý kiến

khác nhau về lợi ích/hiệu quả của điều trị
Nhóm IIa Bằng chứng / ý kiến ủng hộ mạnh về tính hiệu Nên được xem xét
quả của việc điều trị
Nhóm IIb Bằng chứng / ý kiến cho thấy việc điều trị ít có Có thể được xem xét
hiệu quả
Nhóm III Bằng chứng và / hoặc sự đồng thuận cho Không được khuyến cáo
thấy điều trị không mang lại lợi ích và hiệu
quả, trong một số trường hợp có thể gây hại
TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 123

Điều trị NMCT cấp có ST chênh lênh
• Động mạch vành tắc hoàn toàn do huyết khối
• Mục tiêu điều trị:
Mở thông vị trí tắc → tái tưới máu cơ tim → giảm kích thước vùng nhồi máu
→ bảo tồn chức năng thất (T) → giảm tử vong và biến chứng
• Tiêu sợi huyết
• Can thiệp mạch vành qua da
• Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
Lưu ý → “thời gian = cơ tim”
TL: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Elsevier, 11th Ed 2019, pp. 1123-1129
Thay đổi kết cục với các chiến
lược điều trị khác nhau
A→B Không có lợi

Giảm tử vong (%)
TL: Hurst’s The Heart, McGraw-Hill, 14th Ed 2017, pp. 1027
A→C Lợi ích

B→C Lợi ích
D→B Có hại
D→C Có hại
Mức độ cơ tim
được bảo tồn
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi tái tưới máu (giờ)
Thời gian phụ thuộc quan trọng Thời gian độc lập
Mục tiêu: bảo tồn cơ tim Mục tiêu: mở thông ĐMV tắc
Điều trị NMCT cấp ST ↑
• Điều trị cơ bản chung

• Điều trị tái tưới máu
• Điều trị biến chứng
Tiến hành càng nhanh càng tốt,

ưu tiên tái tưới máu sớm
TL: Ibanez B et al. Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177

Khoa cấp cứu
• Đánh giá và phân loại ban đầu
• Tiến hành khẩn trương
• Bệnh sử → hệ tim mạch + thần kinh
• Khám thực thể → phân tầng nguy cơ + tiên lượng (Killip)
• ECG 12 chuyển đạo → đo + phân tích ≤ 10 phút

• Monitor theo dõi → có chức năng khử rung
• Đặt đường truyền tĩnh mạch → kim 18G
• Xét nghiệm máu thường quy
TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 126–128

Khoa cấp cứu
• Giảm đau, khó thở và lo âu
• Thở O2
• Khi SaO2 < 90% hoặc PaO2 < 60 mmHg
• Liều 2 – 4L/phút
• Tăng liều nếu SaO2 còn thấp
• Tăng O2 máu quá mức → gây hại (co mạch)

Khoa cấp cứu
• Morphine
• Liều 2 – 4mg TM
• Lặp lại sau 5 – 10 phút → giảm đau hoặc tác dụng phụ
• Phải có sẵn Naloxone và Atropin
• Giảm đau TW → giảm cathecolamine máu → giảm nhu cầu
O2 của cơ tim

Khoa cấp cứu
• Benzodiazepine
• Diazepam 5mg
• Uống 3 – 4 lần/ngày
• Giảm căng thẳng, kích động và lo âu

Khoa cấp cứu
Hội chẩn Tim mạch can

thiệp chọn phương pháp
tái tưới máu
Chiến lược
PCI cấp cứu
Chiến lược
Tiêu sợi huyết
b
a
Tại khoa Tim mạch
can thiệp
Can thiệp mạch

vành qua da
(percutaneous coronary intervention)
Can thiệp mạch vành trong NMCT-ST ↑
• Chỉ định
Khuyến cáo Phân loại Mức độ
Triệu chứng thiếu máu cơ tim khởi phát ≤ 12 giờ và đoạn ST
I A
chênh lên kéo dài
PCI cấp cứu được khuyến cáo hơn tiêu sợi huyết trong các khung
I A
thời gian có chỉ định
Triệu chứng và đoạn ST hết chênh hoàn toàn hoặc sau khi dùng
I C
nitroglycerin (chụp mạch vành sớm ≤ 24 giờ)
Thời gian khởi phát triệu chứng > 12 giờ và có biểu hiện thiếu
máu cơ tim đang tiến triển, huyết động không ổn định hoặc rối I C
loạn nhịp nguy hiểm
PCI cấp cứu thường quy nên được xem xét ở những bệnh nhân
IIa B
đến muộn (12 – 48 giờ)

12 giờ
• Điều trị thuốc hỗ trợ
• Kháng đông
• Ức chế tiểu cầu kép
• Chẹn beta
• Ức chế hệ Renin – Angiotensin - Aldosterone
• Giảm lipid máu
• (Nitrate, Chẹn canxi)

• Thuốc kháng đông
• UFH
• Enoxaparin
• Bivalirudin
→ Bivalirudin thay thế UFH nếu có giảm tiểu cầu do UFH
→ Enoxaparin TM ưu thế hơn UFH trong giảm các biến cố chính
→ Fondaparinux không còn được khuyến cáo dùng trong PCI cấp cứu
TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 137–138 UFH : unfractionated heparin
UFH Enoxaparin Bivalirudin
70 – 100 UI/kg TM
(không ức chế GP IIb/IIIa) 0.5 mg/kg .TM
Liều nạp 0.75 mg/kg TM
50 – 70 UI/kg TM 1mg/kg/12g.TDD
(có ức chế GP IIb/IIIa)
1.75 mg/kg/giờ
Liều duy trì
cho đến 4 giờ sau PCI
* Khuyến cáo dùng kháng đông thường quy trong PCI cấp cứu bên cạnh điều trị kháng tiểu cầu

• Thuốc ức chế tiểu cầu
• Asprin
• Ức chế P2Y12
• Ức chế GP IIb/IIIa
DAPT = aspirin + ức chế P2Y12

Khuyến cáo dùng sớm nhất để nhanh đạt hiệu quả
TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 136–139 DAPT : dual antiplatelet therapy
• Thuốc ức chế tiểu cầu (P2Y12)
Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
Phân nhóm Thienopyridine Thienopyridine Triazolopyrimidine
Ức chế Không hồi phục Không hồi phục Có hồi phục
Tiền chất, bị giới hạn bởi Tiền chất, không bị giới

Hoạt tính Thuốc có hoạt tính
chuyển hóa hạn bởi chuyển hóa
Thời gian khởi phát (*) 2 – 6 giờ 30 phút 30 phút
Thời gian tác dụng 3 – 10 ngày 7 – 10 ngày 3 – 5 ngày
Ngưng trước phẫu thuật 5 ngày 7 ngày 5 ngày
TL: Roffi M et al. Euro Heart J 2016;37: 267 (*) : Loading dose
• Thuốc ức chế tiểu cầu (aspirin + P2Y12)
Aspirin Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
150 – 300 mg hoặc

Liều nạp 600 mg 60 mg 180 mg
75 – 250 mg TM
10 mg/ngày hoặc 90 mg x 2
Liều duy trì 75 – 100 mg/ngày 75 mg/ngày
5 mg/ngày (≤ 60 kg) lần/ngày
Thời gian sử dụng > 12 tháng > 12 tháng > 12 tháng > 12 tháng
* Khuyến cáo dùng DAPT trong 12 tháng sau PCI cấp cứu

• Thuốc chẹn beta
• PCI → giảm tắc nghẽn vi mạch vành
• TSH → giảm nguy cơ loạn nhịp thất ác tính
• Metoprolol 5 mg TM/5 phút x 3 lần, duy trì (u) 50-100 mg/ngày
TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 150-151

• Thuốc chẹn beta – chống chỉ định
Thuốc chẹn beta
• Có dấu hiệu suy tim hoặc cung • PR > 0.24 giây
lượng tim thấp
• Block A-V độ II hoặc III
• Nguy cơ cao choáng tim
• Bệnh đường hô hấp phản ứng
• Tuổi > 70
hoặc hen hoạt động
• HATT < 120 mmHg
• Nhịp xoang > 120 lần/phút hoặc
nhịp tim < 60 lần/phút
• Nhập viện trễ
TL: O’Gara PT et al. Journal of American Heart Association 2013; 127: 27-28
Thuốc chẹn beta
Chẹn beta uống → suy tim và/ hoặc EF ≤ 40% nếu không có chống
I A
chỉ định
Chẹn beta TM → tại thời điểm nhập viện đối với bệnh nhân thực
hiện PCI nếu không có chống chỉ định, không có dấu hiệu suy tim IIa A
cấp, và HA tâm thu > 120 mmHg
Chẹn beta uống thường quy → trong quá trình nằm viện và tiếp tục
IIa B
sau khi ra viện cho tất cả bệnh nhân nếu không có chống chỉ định
Chẹn beta TM → tránh dùng nếu có hạ HA, suy tim cấp hoặc block
III B
AV, hoặc nhịp chậm nghiêm trọng

• Ức chế hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone
• (-) RAAS → giảm tái cấu trúc thất
• RAAS → cải thiện huyết động
• RAAS → giảm suy tim
• RAAS → giảm tử vong
• ƯCTT → nếu không dung nạp với ƯCMC
TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 152 RAAS: renin-angiotensin-aldosterone system
Thuốc ƯCMC/ƯCTT
ƯCMC → bắt đầu trong vòng 24 giờ nếu có suy tim, rối loạn chức
I A
năng thất trái, đái tháo đường, hoặc nhồi máu thành trước
ƯCTT (valsartan) → thay thế ƯCMC ở bệnh nhân suy tim và/ hoặc
I B
rối loạn chức năng thất trái
ƯCMC → cho tất cả bệnh nhân nếu không có chống chỉ định IIa A
Kháng Aldosterone
Kháng aldosterone → LVEF ≤ 40% và suy tim hoặc đái tháo đường,
bệnh nhân đã nhận dùng ƯCMC hoặc chẹn beta, miễn là không bị I B
suy thận hoặc tăng Kali máu

• Statin → giảm LDL-C
• Statin → cải thiện chức năng nội mạc
• Statin → kháng tiểu cầu
• Statin → kháng viêm
• Liều lượng → mục tiêu điều trị

Giảm lipid máu
Statin liều cao → càng sớm càng tốt, nếu không có chống chỉ định,
I A
và duy trì lâu dài
Mục tiêu → LDL-C < 1.8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50%
I B
nếu LDL-C ban đầu là 1.8 – 3.5 mmol/L (70 – 135 mg/dL)
Xét nghiệm lipid máu → càng sớm càng tốt sau khi nhập viện I C
Phối hợp thêm thuốc giảm LDL-C → LDL-C ≥ 1.8 mmol/L (≥ 70

IIa A
mg/dL) và vẫn còn nguy cơ cao mặc dù đã dùng statin liều tối đa

• Nitrate
• Không ↓ tử vong → không khuyến cáo dùng thường quy
• Tác dụng trong pha cấp → giảm đau thắt ngực, giảm HA, suy tim
• Không được dùng → HA < 90 mmHg, nhịp chậm < 60 l/1ph, nhồi máu
thất phải, sử dụng Viagra trong vòng 48 giờ.

• Chẹn canxi
• Không có lợi ích trong giai đoạn cấp
• Dihydropyridine (nifedipine) tác dụng ngắn làm tăng tử vong
• Sau giai đoạn cấp → non-dihydropyridine (verapamin, diltiazem) thay
cho chẹn beta khi có chống chỉ định

Tại khoa Tim mạch
Tiêu sợi huyết

(Fibrinolytic therapy)
Tiêu sợi huyết trong NMCT-ST ↑
• Chỉ định
• Khởi phát triệu chứng ≤ 12 giờ và không có
chống chỉ định của TSH (nếu PCI cấp cứu không
thể tiến hành trong vòng 120 phút)
• Hiệu quả nhất → bệnh nhân lớn tuổi và được

thực hiện < 2 giờ sau khi khởi phát triệu
chứng
• Hiệu quả của TSH sẽ giảm dần khi thời gian
khởi phát triệu chứng tăng
TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 138 – 140
• Các thuốc tiêu sợi huyết
Đặc điểm Streptokinase Alteplase Reteplase Tenecteplase
Liều lượng 1.5 MU ≤ 100 mg 10 U + 10 U 30 – 50 mg
TTM Bolus + TTM Bolus 2 lần

Đường dùng Bolus
(30 – 60 phút) (30 – 60 phút) (cách 30 phút)
Liều/cân nặng Không Có Không Có
Sinh miễn dịch Có Không Không Không
Tỷ lệ thành công (*) 60 – 68% 73 – 84% 84% 85%
Đặc hiệu Fibrin ‒ ++ ++ +++

(*) : Dòng TIMI 2 hoặc 3 sau 90 phút
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Elsevier, 11th Ed 2019, pp. 1123-1129
Thuốc Liều lượng & đường dùng
Streptokinase (*) 1.5 triệu đơn vị truyền TM trong 30 – 60 phút
15 mg TM
Alteplase (tPA) 0.75 mg/kg truyền TM trong 30 phút (tối đa 50 mg), sau đó
0.5 mg/kg truyền TM trong 60 phút (tối đa 35 mg)
Reteplase (rPA) 10 đơn vị x 2 lần TM / cách 30 phút
Liều duy nhất TM

30 mg (6000 đơn vị) nếu < 60 kg
35 mg (7000 đơn vị) nếu từ 60 đến < 70 kg
Tenecteplase (TNK – tPA) 40 mg (8000 đơn vị) nếu từ 70 kg đến < 80 kg
45 mg (9000 đơn vị) nếu từ 80 kg đến < 90 kg
50 mg (10000 đơn vị) nếu ≥ 90 kg
Khuyến cáo giảm ½ liều đối với những bệnh nhân ≥ 75 tuổi
* Chống chỉ định nếu có dùng trong vòng 6 tháng trước vì nguy cơ gây phản ứng dị ứng nặng
• Điều trị thuốc hỗ trợ
• Ức chế tiểu cầu & kháng đông
• Chẹn beta
• Nitrate
• Chẹn canxi
• Ức chế hệ Renin – Angiotensin - Aldosterone

• Thuốc ức chế tiểu cầu
Dùng đồng thời với thuốc TSH
Liều nạp: 150 – 300 mg (hoặc 75 – 250 mg nếu dùng TM)

Aspirin
Duy trì: 75 – 100 mg/ngày
Liều nạp: 300 mg (hoặc 75 mg nếu ≥ 75 tuổi)

Clopidogrel
Duy trì: 75 mg/ngày
* Khuyến cáo dùng DAPT đến 1 năm cho những bệnh nhân điều trị TSH và PCI sau đó
Dùng đồng thời với thuốc TSH
Bệnh nhân < 75 tuổi

• 30 mg TM, sau 15 phút
• 1 mg/kg/12 giờ TDD → tái thông mạch vành hoặc ra viện (tối đa 8 ngày)
• Hai liều TDD đầu tiên ≤ 100 mg mỗi liều
Bệnh nhân ≥ 75 tuổi
Enoxaparin
• không dùng liều TM
• 0.75 mg/kg/12 giờ TDD
• Hai liều TDD đầu tiên ≤ 75 mg mỗi liều
Nếu eGFR < 30 ml/phút/1.73m2 (bất kể độ tuổi)
• 1 mg/kg TDD mỗi 24 giờ
• Can thiệp mạch vành sau TSH
Chuyển bệnh nhân đến trung tâm có khả năng thực hiện PCI ngay sau khi
I A
điều trị TSH
Chụp mạch vành cấp cứu và PCI (nếu có chỉ định) cho những bệnh nhân
I A
có suy tim/choáng
PCI cứu vãn ngay lập tức khi điều trị TSH thất bại (ST hồi phục < 50% tại
thời điểm 60 – 90 phút), hoặc bất cứ thời điểm nào nếu có rối loạn huyết I A
động hay điện học, hoặc thiếu máu cục bộ trầm trọng hơn
Chụp mạch vành và can thiệp ĐM vành thủ phạm (nếu có chỉ định) trong
I A
vòng 2 – 24 giờ sau khi điều trị TSH thành công
Chụp mạch vành cấp cứu và PCI nếu cần thiết được chỉ định trong trường
hợp thiếu máu cục bộ tái phát, hoặc có bằng chứng cho thấy tắc trở lại sau I B
khi điều trị TSH thành công

Khoa Phẫu thuật tim
Phẫu thuật bắc cầu

động mạch vành
(Coronary artery bypass graft surgery)
Cầu nối
ĐM vú
trong
Cầu nối
ĐM quay
Cầu nối
TM hiển Vị trí
tắc nghẽn
Phẫu thuật bắc cầu trong NMCT-ST↑
• Chỉ định
• Tổn thương có giải phẫu không phù hợp cho PCI, và vùng cơ tim bị tổn
thương lớn hoặc choáng tim
• Biến chứng cơ học liên quan đến NMCT
→ Không chờ đủ thời gian ngưng DAPT nếu huyết động xấu đi, vùng cơ tim
tổn thương lớn hoặc thiếu máu cục bộ tái phát
→ CABG cấp cứu sau khi PCI thất bại → lợi ích không rõ ràng

Biến chứng của NMCT – ST ↑
Biến chứng của NMCT-ST↑
• Rối loạn huyết động • Biến chứng khác
• Suy thất trái • Viêm màng ngoài tim
• Choáng tim • Tràn dịch màng ngoài tim
• Nhồi máu thất phải
• Biến chứng cơ học
• Rối loạn nhịp
• Trên thất
• Tại thất
• Nhịp xoang chậm và block
nhĩ – thất
• Suy thất trái
• Yếu tố dự báo tử vong quan trọng
TỬ VONG – 6 THÁNG (%)

nhất
• Rối loạn chức năng tâm thu, tâm
trương hoặc cả hai
• Thuốc tăng co bóp → không phải
là lựa chọn đầu tiên
• Điều trị hiệu quả nhất → giảm tiền SIÊU ÂM TIM – EF (%)
tải và sau đó là hậu tải
• Mục tiêu điều trị
→ Cải thiện triệu chứng hoặc
→ PCWP # 18 mmHg
CI: cardiac index
HA > 90/60 mmHg PCWP: pulmonary capillary wedge pressure
CI > 2 L/phút/m2
• Furocemide 10 – 40 mg TM
→ lặp lại mỗi 3 – 4 giờ nếu cần
• Nitroglycerin 10 – 15 μg/phút TTM

→ tăng 10 μg/phút mỗi 5 phút đến khi đạt tác dụng mong muốn
• Captopril 3.125 – 6.25 mg x 3 lần/ngày

→ tăng liều đến 50 mg x 2 lần/ngày
• Dobutamin 2 - 20 μg/kg/phút TTM
→ tăng dần đến liều tối đa 40 μg/kg/phút
• Milrinone 50 μg/kg TTM trong 10 – 30 phút

→ liều duy trì 0.375 – 0.75 μg/kg/phút
TL: - Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 157

- Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Elsevier, 11th Ed 2019, pp. 1122-1123
Điều trị rối loạn chức năng thất (T) và suy tim cấp
ƯCMC (hoặc ƯCTT) → dùng ngay sau khi ổn định huyết động cho
bệnh nhân có EF ≤ 40% và/ hoặc suy tim nhằm giảm nguy cơ nhập viện I A
và tử vong
Chẹn beta → khi EF ≤ 40% và/ hoặc suy tim ổn định nhằm giảm nguy
I A
cơ tử vong, NMCT tái diễn, và nhập viện do suy tim
Kháng thụ thể mineralocorticoid → khi có suy tim và EF ≤ 40% (không

suy thận nặng hoặc tăng Kali máu) để giảm nguy cơ nhập viện và tử I B
vong tim mạch
Lợi tiểu quai → được chỉ định khi suy tim cấp có biểu hiện quá tải dịch
I C
để giảm triệu chứng
Nitrate → cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng với HATT > 90 mmHg
I C
nhằm cải thiện triệu chứng và giảm sung huyết
TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 156 ƯCMC: ức chế men chuyển ƯCTT: ức chế thụ thể HATT: huyết áp tâm thu
Điều trị rối loạn chức năng thất (T) và suy tim cấp
Thở O2 → khi phù phổi có SaO2 < 90% để duy trì độ bảo hòa > 95% I C
Nội khí quản → suy hô hấp hoặc kiệt sức, dẫn đến giảm O2, tăng CO2
I C
máu, hoặc nhiễm toan, và thở không xâm lấn không hiệu quả
Thông khí áp lực dương không xâm lấn → rối loạn hô hấp (tần số thở >
I B
25 lần/phút, SaO2 < 90%) và không có hạ huyết áp
Nitrate hoặc nitroprusside truyền TM → khi suy tim có HA tâm thu cao
IIa B
nhằm kiểm soát HA và cải thiện triệu chứng
Opiate → có thể cân nhắc để giảm khó thở và lo âu ở bệnh nhân phù
IIb B
phổi và có khó thở nặng. Nên theo dõi hô hấp
Thuốc tăng co bóp → có thể xem xét nếu suy tim nặng có huyết áp
IIb C
giảm không đáp ứng với điều trị nội khoa

• Choáng tim Khác
Chèn ép/vỡ tim 8%
• Trong 48 giờ đầu 2%
• Tần suất 5 – 15% NMCT thất phải
3%
• Tử vong 40 – 50% Thủng vách liên thất
5%
Hở 2 lá nặng
8%
Suy thất trái

74%
TL: - Thiele el al. European Heart Journal 2015; 36: 1223–1225

- Hochman JS et al. Journal of the American College of Cardiology 2000; 36: 1063-1067
• Choáng tim
1. HATT < 90 mmHg và kéo dài > 30 phút, hoặc
Cần thuốc co mạch để duy trì HA ≥ 90 mmHg
2. Sung huyết phổi hoặc ↑ áp lực đổ đầy thất trái
3. Dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan (≥ 1 triệu chứng)
• Thay đổi tri giác
• Da lạnh ẩm
• Thiểu niệu
• Lactate máu ↑
TL: Thiele el al. European Heart Journal 2015; 36: 1223–1225

• Choáng tim
• Đánh giá ngay lập tức
→ Huyết động
→ Siêu âm tim
→ Chụp mạch vành
TL: - Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 157-158

• Choáng tim
• Mục tiêu điều trị
đảm bảo O2
→ Ổn định huyết động cân bằng acid – base

tưới máu mô
→ Nhanh chóng giải quyết các nguyên nhân có thể đảo ngược
TL: - Hurst’s The Heart, McGraw-Hill Education, 14th Ed 2017, pp. 1036-1039
• Choáng tim
• Dopamin
Loạn nhịp và tử vong > norepinephrine (SOAP II)
• Norepinephrine
An toàn và hiệu quả > dopamine (ngoại trừ nhịp chậm)
• Levosimendan
Có dùng thuốc chẹn β thường xuyên → tác dụng ↑ co bóp độc lập với kích thích
hệ β – adrenergic
• Dobutamin + norepinephrine
Cải thiện khả năng co bóp tim trong thực hành lâm sàng

- Thiele el al. European Heart Journal 2015; 36: 1226–1227
• Choáng tim
• Dopamin
2 - 20 μg/kg/phút TTM, tăng dần đến liều 50 μg/kg/phút
• Norepinephrine
0.01 – 3 μg/kg/phút TTM, điều chỉnh liều tùy theo đáp ứng
• Levosimendan
12 – 24 μg/kg TTM trong 10 phút, liều duy trì 0.05 – 0.2 μg/kg/phút
• Choáng tim
• Hỗ trợ tuần hoàn cơ học
• Duy trì tưới máu tạng và ngăn tiến triển vòng xoắn bệnh lý
• Giảm sung huyết và áp lực đổ đầy
• Giảm thể tích thất trái, sức căng thành và nhu cầu O2 cơ tim
• Tăng cường tưới máu động mạch vành
• Hỗ trợ tuần hoàn khi can thiệp sang thương phức tạp
• Có thời gian để hồi phục cơ tim bị choáng váng hoặc ngủ đông
• Giới hạn kích thước vùng nhồi máu
• Nhồi máu thất phải
• Đơn độc hoặc kèm nhồi máu thành dưới
• Thường do tắc đoạn gần ĐM vành phải
• ST chênh ↑ ≥ 1 mm ở aVR, V1 và/hoặc V3R – V4R
• Có thể biến chứng → cơ học, loạn nhịp thất, choáng
(HA↓ + phổi trong + TM cổ↑)
• Siêu âm tim → NMCT thất phải ≠ chèn ép tim cấp
• Điều trị → tái thông sớm (nhánh thất phải)
→ tránh giảm tiền tải (nitrate, lợi tiểu)
→ phục hồi đồng bộ nhĩ thất = tạo nhịp tạm thời

- Hurst’s The Heart, McGraw-Hill Education, 14th Ed 2017, pp. 1037-1038
• Vỡ thành tự do
• Tỷ lệ < 1% trong tuần
đầu tiên
• Tử vong 20 – 75%
• Đột ngột đau ngực và/
hoặc choáng, kèm với
(hoặc không) phân ly
điện cơ

• Thông liên thất
• Tỷ lệ 0.17 – 0.31% trong
2 tuần đầu
• Tử vong 20 – 40%
• Suy tim cấp hoặc choáng
tim tiến triển nhanh, kèm
thổi tâm thu lớn trong giai
đoạn bán cấp

- Jones BM et al. Eur Heart Journal 2014;35:2060-8
Thất trái
Thất phải
• Đứt cơ nhú
• Tỷ lệ 0.25% trong vòng
2 – 7 ngày sau NMCT
cấp
• Chiếm 5% số ca tử vong
• Đột ngột khó thở, phù
phổi và/ hoặc choáng tim,
thổi tâm thu với nhiều
mức độ ≠

Điều trị choáng tim
PCI ngay lập tức → bệnh nhân choáng tim có giải phẫu ĐM vành phù
hợp. Nếu giải phẫu ĐM vành không thích hợp cho PCI, hoặc PCI thất I B
bại → CABG cấp cứu
Theo dõi huyết áp xâm lấm qua đường động mạch I C
Siêu âm tim ngay lập tức → đánh giá chức năng thất và van tim, tình
I C
trạng tải của tim và biến chứng cơ học
Biến chứng cơ học → hội chẩn Tổ Tim mạch, điều trị càng sớm càng tốt I C
Oxy/ hổ trợ thông khí cơ học → theo khí máu động mạch I C
TSH → PCI cấp cứu không thể tiến hành ≤ 120 phút và không có biến
IIa C
chứng cơ học

Điều trị choáng tim
Tái thông hoàn toàn trong quá trình PCI cấp cứu → bệnh nhân có
IIa C
choáng tim
IABP → huyết động không ổn định/ choáng tim do biến chứng cơ học IIa C
Đánh giá huyết động bằng catheter ĐM phổi → xác định chẩn đoán
IIb B
hoặc hướng dẫn điều trị
Siêu lọc → sung huyết kháng trị, không đáp ứng với điều trị lợi tiểu IIb B
Thuốc tăng co bóp/co mạch → ổn định huyết động IIb C
Dụng cụ hỗ trợ thất trái, ECMO ngắn hạn → choáng tim kháng trị IIb C
IABP → không sử dụng thường quy trong choáng tim III B
TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 158 IABP: intra-aortic balloon pumping ECMO: extracorporeal membrane oxygenation
• Loạn nhịp trên thất
• Rung nhĩ thường gặp nhất, tỷ lệ 21%
• Rung nhĩ → nguy cơ cao bị các biến chứng
• Chẹn β, ƯCMC/ƯCTT, statin → giảm rung nhĩ mới khởi phát

Điều trị rung nhĩ
Kiểm soát nhanh tần số
Chẹn beta TM → kiểm soát tần số nếu cần và không có suy tim cấp
I C
hoặc HA thấp
Amiodarone TM → kiểm soát tần số nếu cần trong trường hợp có

I C
suy tim cấp và không có HA thấp
Digitalis TM → kiểm soát tần số nếu cần trong trường hợp có suy
IIa B
tim cấp và HA thấp

Chuyển nhịp
Sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức → không thể kiểm soát tần số
bằng thuốc đối với bệnh nhân rung nhĩ đang có biểu hiện thiếu máu I C
cơ tim cục bộ, rối loạn huyết động nặng, hoặc suy tim
Amiodarone TM → hỗ trợ sốc điện chuyển nhịp và/ hoặc giảm nguy
cơ tái phát sớm sau sốc điện ở những bệnh nhân không ổn định có I C
rung nhĩ mới khởi phát gần đây
Kháng đông uống lâu dài → rung nhĩ mới khởi phát trong giai đoạn
cấp của NMCT, tùy thuộc vào CHA2-DS2-VASC và thuốc chống IIa C
huyết khối đang dùng

Chuyển nhịp
Digoxin → không hiệu quả trong chuyển nhịp rung nhĩ mới khởi
III A
phát gần đây về nhịp xoang và không có chỉ định để kiểm soát nhịp
Chẹn canxi và chẹn beta gồm cả sotalol → không hiệu quả trong
III B
chuyển nhịp rung nhĩ mới khởi phát gần đây về nhịp xoang
Dự phòng rung nhĩ bằng thuốc chống loạn nhịp → không có chỉ
III B
định

• Loạn nhịp thất
• 6 – 8% nhanh thất hoặc rung thất trong giai đoạn sớm
• Xuất hiện ≤ 48 giờ → tăng nguy cơ tử vong 30 ngày
• Không đồng nhất về điện học ở vùng thiếu máu cục bộ → vòng vào lại
• Tái tưới máu khẩn cấp → điều trị quan trọng nhất

Điều trị rối loạn nhịp thất trong pha cấp của NMCT-ST↑

Chẹn beta TM → nhịp nhanh thất đa dạng và/ hoặc rung thất nếu
I B
không có chống chỉ định
Tái thông ngay lập tức và hoàn toàn → điều trị thiếu máu cơ tim cục
bộ có thể có ở bệnh nhân bị nhịp nhanh thất và/ hoặc rung thất tái I C
diễn
Amiodarone TM → nhịp nhanh thất đa dạng tái diễn I C
Điều chỉnh rối loạn điện giải (đặc biệt hạ Kali và Magne máu) → bệnh
I C
nhân có nhanh thất và/ hoặc rung thất
Amiodarone TM → nhịp nhanh thất tái diễn và không dung nạp huyết
IIa C
động mặc dù đã sốc điện chuyển nhịp lặp đi lặp lại
Tạo nhịp vượt tần số bằng catheter → nhịp nhanh thất không thể kiểm
IIa C
soát sau khi đã sốc điện nhiều lần

Điều trị rối loạn nhịp thất trong pha cấp của NMCT-ST↑

Cắt đốt điện sinh lý + ICD → nhịp nhanh thất, rung thất, hoặc bão điện
IIa C
học tái diễn dù đã tái thông hoàn toàn và điều trị nội khoa tối ưu
Lidocaine TM → chẹn beta, amiodarone và kích thích vượt tần số
không hiệu quả/ không áp dụng được đối với nhịp nhanh thất tái diễn IIb C
có ảnh hưởng huyết động dù đã sốc điện chuyển nhịp nhiều lần
Điều trị dự phòng bằng thuốc chống loạn nhịp → không có chỉ định và
III B
có thể có hại
Rối loạn nhịp thất không triệu chứng và không liên quan đến huyết
III C
động → không nên điều trị thuốc chống loạn nhịp
TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 160 ICD: implantable cardioverter defibrillator
Điều trị lâu dài rối loạn nhịp thất và đánh giá nguy cơ đột tử

ICD → suy tim NYHA II–III + EF ≤ 35% mặc dù đã điều trị nội khoa tối
ưu > 3 tháng và ≥ 6 tuần sau NMCT, thời gian sống dự kiến ít nhất 1 I A
năm với trạng thái chức năng tốt
ICD hoặc máy khử rung tạm thời → NMCT < 40 ngày ở những bệnh
nhân chọn lọc (tái thông không hoàn toàn, có rối loạn chức năng thất
IIb C
trái trước đó, rối loạn nhịp xuất hiện > 48 giờ khởi phát NMCT-ST↑,
nhanh thất đa dạng hoặc rung thất)
TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 160 ICD: implantable cardioverter defibrillator
• Nhịp xoang chậm & block A-V độ I
• Tỷ lệ 4 – 13%
• NMCT thành sau dưới, một số ca do opioid
• Tăng trương lực hệ Ʃ’ → giảm nhu cầu O2 cơ tim
• Thuốc ↓ dẫn truyền nút AV nên thận trọng → PR > 0.24 giây
• Nếu nhịp chậm xoang có ảnh hưởng đến huyết động → atropine
• Atropine 0.3 – 0.6 mg TM/ 3 – 10 phút, tối đa ≤ 3 mg → nhịp 60 lần/phút

• Block A-V độ II
• Tỷ lệ 3 – 10% trong 24 giờ đầu
• Thường gặp trong NMCT vùng sau dưới
Mobitz I
• Tắc ĐMV phải → thiếu máu nút AV
• QRS < 0.12 giây
• Nhịp < 45 lần/phút hoặc giảm tưới máu → atropine, tạo nhịp tạm thời
Mobitz II
• Tổn thương dẫn truyền dưới nút AV
• QRS > 0.12 giây → 1/3 tiến triển thành block AV độ III
• NMCT thành trước hoặc bên + Mobitz II → block dưới His → tạo nhịp tạm thời
• Block A-V độ III
• Tỷ lệ 3 – 12%
• Nhồi máu vùng sau dưới hoặc thành trước
NMCT vùng sau dưới
• 70% là block AV ↑ dần, QRS hẹp, nhịp thoát ổn định > 40 lần/phút, có thể đáp ứng
với atropine hoặc aminophylline, hồi phục sau 3 – 7 ngày
• Tử vong nội viện ↑ gấp 1.5 – 4 lần → dự phòng tại chổ tạo nhip tạm thời
NMCT thành trước
• Có thể đột ngột 12 – 24 giờ, QRS rộng, nhịp thoát không ổn định < 40 lần/phút
• Hoại tử cơ tim rộng (vách liên thất) → suy thất trái nặng, choáng tim, tăng tử vong
• Tạo nhịp tạm thời → dự phòng vô tâm thu, hạ huyết áp, các rối loạn nhịp thất ác tính
Điều trị rối loạn dẫn truyền trong pha cấp của NMCT-ST↑
Nhịp chậm xoang có rối loạn huyết động hoặc block A-V cao độ không
có nhịp thoát ổn định:
• Thuốc làm tăng tần số tim (epinephrine, vasopressin, và/ hoặc

I C
atropine)
• Tạo nhịp tạm thời → nếu không đáp ứng với thuốc tăng nhịp tim I C
• Chụp mạch vành khẩn cấp → nếu bệnh nhân chưa được điều trị tái
I C
tưới máu trước đó

• Viêm màng ngoài tim
• Sớm → ngay sau nhồi máu, thoáng qua
• Muộn → 1 – 2 tuần (Dressler), phản ứng miễn dịch
• (i) Đau ngực kiểu màng phổi, (ii) cọ màng tim, (iii) ST ↑ mới hoặc PR ↓, (iv) tràn dịch
màng tim → chẩn đoán khi có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn
• Aspirin 500 – 1000 mg/6 – 8 giờ trong 1 – 2 tuần, giảm tổng liều hàng ngày 250 – 500
mg sau mỗi 1 – 2 tuần
• Colchicine 0.5 mg/ngày hoặc 0.5 mg x 2/ngày (≥ 70 kg) trong 3 tháng, nếu tái phát
dùng 6 tháng
• Tràn dịch màng tim
• Thỏa tiêu chuẩn viêm màng ngoài tim → điều trị như viêm màng ngoài tim
• Không có dấu hiệu viêm và dịch > 10 mm hoặc có dấu chèn ép → theo dõi biến
chứng cơ học
Bình thường Có tràn dịch
Màng tim Tích tụ dịch

Chẩn đoán & điều trị
HCMV cấp không ST chênh lên
Nội dung
• Chẩn đoán
• Phân tầng nguy cơ
• Điều trị
TL: Morrow DA, ed. Myocardial infarction: a companion to Braunwald’s Heart Disease. St. Louis: Elsevier, 2016: 2
Nghi ngờ NMCT không ST ↑
0 giờ <B ng/l 0 giờ ≥D ng/l

0 giờ <A* ng/L hoặc và Khác hoặc
∆0 - 1 giờ <C ng/l ∆0 - 1 giờ ≥E ng/l
Loại trừ Theo dõi Xác định
A B C D E
hs-cTnT (Elecsys) 5 12 3 52 5
hs-cTnI (Architect) 2 5 2 52 6
hs-cTnI (Dimension Vista) 0.5 5 2 107 19
* Chỉ áp dụng nếu đau ngực > 3 giờ

Thang điểm GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator
Thang điểm GRACE – dự đoán tử vong
Tử vong nội viện
Phận loại nguy cơ Điểm nguy cơ GRACE (%)
Thấp ≤ 108 <1

Trung bình 109 – 140 1–3
Cao > 140 >3
Tử vong
Phân loại nguy cơ Điểm nguy cơ GRACE
ra viện → 6 tháng (%)
Thấp ≤ 88 <3
Trung bình 89 – 118 3–8
Cao > 118 >8
TL: Hamm CW et al. European Heart Journal 2011; 32: 15

Phân tầng nguy cơ NMCT không ST ↑
Nguy cơ rất cao
• Huyết động không ổn định hoặc choáng tim
• Đau ngực tiến triển hoặc tái phát không đáp ứng điều trị nội khoa
• Loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngưng timCan thiệp cấp cứu
• Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim
• Suy tim cấp

(< 2 giờ)
• Thay đổi động học của ST–T tái diễn, đặc biệt ST chênh lên từng đợt
TL: Roffi M et al. European Heart Journal 2016; 37: 294

Nguy cơ cao
• Tăng hoặc giảm men tim troponin phù hợp với NMCT
• Thay đổi động học của sóng T hoặc ST (có triệu chứng hoặc không)
• Điểm SCORE > 140 Can thiệp sớm

(< 24 giờ)

Nguy cơ trung bình
• Đái tháo đường
• Suy thận (eGFR < 60 ml/phút/1.73 m2)
• LVEF < 40% hoặc suy tim xung huyết Can thiệp trì hoãn
• Đau thắt ngực sớm sau NMCT
(<
• Phẫu thuật bắc cầu ĐM vành trước đó
72 giờ)
• 109 < GRACE < 140

Nguy cơ thấp
• Không có bất kỳ đặc điểm nào thuộc các nhóm nguy cơ nói trên
Test không xâm lấn
Can thiệp chương trình

Kết luận
NMCT có ST chênh lên NMCT không ST chênh lên
• Chẩn đoán • Chẩn đoán

• Lâm sàng + ECG • Quy tắc 0 – 1 giờ
• Điều trị • Điều trị
• Tái tưới máu sớm • Theo phân tầng nguy cơ
• PCI • Không TSH
• TSH
• CABG

Bản Sao NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bản Sao NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

PGS.TS.BS Huỳnh Văn Thưởng

• Chết tế bào cơ tim do

Co thắt hoặc rối loạn

Phân biệt Loại 2

Mất cân bằng cung cầu

ST chênh xuống ≥ 1 mm ở các

ST chênh lên ≥ 5 mm ngược

• Nếu ≥ 3 điểm thì chẩn đoán với độ đặc hiệu

Sóng Q ≥ 0.03 giây và sâu ≥ 0.1 mV hoặc QS

Sóng R ≥ 0.04 giây ở V1 ‒ V2 và R/S ≥ 1 với

V5 – V6 Thành bên Nhánh mũ

V1 – V2 Vách liên thất Đoạn gần nhánh liên thất trước

V2 – V4 Thành trước Nhánh liên thất trước

Động mạch vành phải hoặc nhánh bờ tù của

Vùng tổn thương

biến đổi theo

TL: Braunwald's Heart Disease:

BỘI SỐ CỦA GIỚI HẠN TRÊN

NGÀY SAU KHỞI PHÁT NMCT CẤP

Lâm sàng + ECG

• Chẩn đoán xác định loại

Nhóm II Bằng chứng đang còn bàn cãi và/hoặc ý kiến

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 123

Lưu ý → “thời gian = cơ tim”

A→B Không có lợi

A→C Lợi ích

• Điều trị cơ bản chung

Tiến hành càng nhanh càng tốt,

TL: Ibanez B et al. Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177

• ECG 12 chuyển đạo → đo + phân tích ≤ 10 phút

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 126–128

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 126–128

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 119–177

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 119–177

Hội chẩn Tim mạch can

Can thiệp mạch

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 133

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 119–177

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 137–138

DAPT = aspirin + ức chế P2Y12

Phân nhóm Thienopyridine Thienopyridine Triazolopyrimidine

Ức chế Không hồi phục Không hồi phục Có hồi phục

Tiền chất, bị giới hạn bởi Tiền chất, không bị giới

Thời gian khởi phát (*) 2 – 6 giờ 30 phút 30 phút

Thời gian tác dụng 3 – 10 ngày 7 – 10 ngày 3 – 5 ngày

Ngưng trước phẫu thuật 5 ngày 7 ngày 5 ngày

150 – 300 mg hoặc

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 137

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 150-151

Thuốc chẹn beta

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 153

• ƯCTT → nếu không dung nạp với ƯCMC

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 153

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 151-152

Khuyến cáo Phân loại Mức độ

Giảm lipid máu

Phối hợp thêm thuốc giảm LDL-C → LDL-C ≥ 1.8 mmol/L (≥ 70

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 153

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 152

TL: Ibanez et al. European Heart Journal 2018; 39: 152

Tiêu sợi huyết

• Hiệu quả nhất → bệnh nhân lớn tuổi và được