HISTORIA CLÍNICA ODONTOLOGICA

HC: _____________________ Fecha: 08/07/2023 Hora: 5:00 Pm

ANAMNESIS:

FILICIACIÓN:
Nombres del paciente: Candy Luz Quispe Pacori
DNI: 74967823 Edad:
Sexo: F
Lugar y fecha de nacimiento:

Dirección:

Procedencia: Ocupación:

Teléfono: 988777622 En caso de emergencia comunicase al: ___________________

MOTIVO DE CONSULTA

________________________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL

________________________________________________________________________________

Tiempo de enfermedad: _________ Signos y síntomas principales: __________________________

ANTECEDENTES:

Antecedentes familiares:

________________________________________________________________________________

Antecedentes personales:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EXAMEN CLÍNICO

Signos Vitales. P. A: ____________ Pulso: _______ Temp: ______ F.C: _______ F. Resp: _________

Examen clínico general:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO (CIE 10)

Diagnóstico presuntivo: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Diagnóstico definitivo: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO

________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO / RECOMENDACIONES

(Nombre genérico del medicamento, dosis, vía de administración, tiempo de administración,

cuidados, medidas higiénico – dietéticas, preventivas)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

CONTROL Y EVOLUCION

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

NOMBRE Y APELLIDO DEL PROFESIONAL

________________________________________________________________________________

SELLO Y FIRMA