PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA DAN PERSANDIAN sin, Bukit Hijau Komplek Perkantoran Pemkab Acch Barat Daya KodePos 23764 Email: diskominsa@acehbaratdayakab 0.id FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN E-MAIL DINAS PRIBADI ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1.NamaLengkap : [ ZAINUL ABIDIN, SE. 2.NIP 197704162009041004 3.PangkavGolongan : [Pembina(Vi) 4, Jabatan Kepala Bidana Pengelolaan Pendapatan Daerah 5. Unit Kerja ‘Badan Penaelolaan Keuanaan 6. Instansi PPemerintah Kabupaten Aceh Barat Daya Kota Bianapidie Provinsi Aceh 7. Username Zainulabidin? 7@acehbaratdayakab.go.id | *Usemame E-mai Usuan 8. No, Telepon / HP (08126920206 Dengan ini saya menyatakan bahwa data di ates adalah benar dan saya setuju untuk dilakukan pembuatan e-mail dinas pribad. Demikian surat permohonan pembuatan e-mail dinas pribadi ini saya buat dan saya bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User ID dan password dimaksud. Apabila dikemudian hari dtemukan bahwa dokumen dan informasi yang saya berkan tidak benar dan sah, maka saya bersedia dkenai sanksi ‘danvatau pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan, Petugas, Blangpidie, 14 November 2028 Telah dite Lengkap dan Benar @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA DAN PERSANDIAN ‘Jin, Bukit Hijau Komplek Perkantoran Pemkab Aceh Barst Daya KodePos 23764 Email: diskominsa@acchbaratdayakab go.id FORMULIR PERMOHONAN PENERBITAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK ‘Saya yang bertanda tangan di bawah in: ‘.NavaLergkap: [ZANULABON.SE 2. Teo gaan 3.PamtarGaonen: [Penna aval 4. soon Keoala ina Pengo Podaatn Daniah s.untiai + [Badon Pree euaan aa eg eo Provinsi Aceh = a ea eee ane Toigan He RS Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar dan saya setuju untuk melekukan pendaftaran sertikat elektronik sekaligus menjadi pemegang sertfikat elektronik yang digunakan pada: 2 Sistem = [ ppikasiPemesniah Kabupaten Ach Bart Daya b. Kegunaan Tanda Tangan Elektronik Demikian surat permohonan penerbitan sertifkat elektronik ii saya buat dan saya bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan UserID, password, Sertikat Elektronik dan Passphrase dimaksud. Apabila, cdikemudian hari cltemukan bahwa dokumen dan informasi yang saya berkan tidak benar dan sah, maka saya bersedia dkenai sanksi dan/atau pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan, Petugas, Blangpidie, 14 November 2023 Telah dite Lengkap dan Benar NIP. 1970a182000641004 @ Dipindai dengan CamScanner