SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami,

1. Nama : __________________________________________________
NIK : __________________________________________________
No Kartu Keluarga : __________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
No Telepon/HP : __________________________________________________
Email : __________________________________________________

2. Nama : __________________________________________________
NIK : __________________________________________________
No Kartu Keluarga : __________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
No Telepon/HP : __________________________________________________
Email : __________________________________________________
Menyatakan telah berdomisili di Desa _____________ selama lebih kurang ____ bulan.
Adapun alamat kami saat ini adalah,
Alamat sekarang : __________________________________________________
__________________________________________________
Mengajukan permohonan kepada pihak Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemilu 2024
Kalurahan Sidokarto untuk mendaftarkan nama-nama kami sebagai pemilih agar kami dapat
menggunakan hak pilih kami sebagai warga negara.
Demikian surat pernyataan iki kami buat dengan sebenernya. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.
_____________,____________202_
Yang membuat pernyataan,

(__________________) (__________________)