Dupak Dayat SMT 2

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRATOR KESEHATAN
BULAN : JULI 2022

N a m a : NUR HIDAYAT, SKM Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Selayar
NIP : 19771108 200604 1 019 Kabupaten / Kota : Kepulauan Selayar
Jabatan : Administrator Kesehatan Pertama Propinsi : ###
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK 1 /III/d
SUB UNSUR/ SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
NO JML Ket
BUTIR-BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 PELAYANAN ADMINISTRATOR KESEHATAN
A. Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan
1. Menyusun rancangan kr. acuan Kr.Acuan 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 16 0.05 Adm. Pertama
2. Mengumpulkan bahan/literatur/laporan:
a. Kurang dari sepuluh sumber Dan sejenis Berkas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.05 Adm. Pertama
b. Lebih dari sepuluh sumber dan lebih dari satu jenis Berkas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.06 Adm. Pertama
3. Mengolah bahan/ literatur laporan:
a. Secara manual Berkas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.05 Adm. Pertama
b. Secara elektronik Berkas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.06 Adm. Pertama
B. Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan program-program kes.
Mensupervisi pelaksanaan kebijakan:
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Laporan 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 14 0.24 Adm. Muda
2) Prog. Upaya Kesehatan Laporan 1 1 1 1 1 1 1 7 0.24 Adm. Muda
C. Menyusun Laporan
1. Menyusun rancangan laporan Laporan 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 15 0.03 Adm. Pertama
3 PENGEMBANGAN PROFESI ADMINKES
A.Membimbing Administrator Kesehatan dibawah jenjang jabatannya
1. ……………
II UNSUR PENUNJANG TUGAS ADMINKES
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesehatan
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan 1 1 2
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kes.
Benteng, 29 Juli 2022
Mengetahui : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Dinas Kesehatan
dr. H. HUSAINI NUR HIDAYAT, SKM

NIP. 19651214 199803 1 005 NIP. 19771108 200604 1 019
r
BULAN : AGUSTUS 2022
Jabatan : Administrator Kesehatan Pertama Propinsi :###
NO JML Ket
BUTIR-BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Adm.
1. Menyusun rancangan kr. acuan Kr.Acuan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.05
Pertama
Adm.
a. Kurang dari sepuluh sumber Dan sejenis Berkas 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 17 0.05 Adm.
Berkas 1 1 2 2 2 2 2 2 1 15 0.06 Pertama
b. Lebih dari sepuluh sumber dan lebih dari satu jenis
Pertama
Adm.
a. Secara manual Berkas 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.05 Adm.
b. Secara elektronik Berkas 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 18 0.06 Pertama
B. Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan program-program kes. Pertama
Adm.
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Laporan 1 2 1 1 1 1 1 1 1 10 0.24 Adm.
2) Prog. Upaya Kesehatan Laporan 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.24 Muda
C. Menyusun Laporan Muda
Adm.
1. Menyusun rancangan laporan Laporan 2 1 2 1 1 2 1 1 1 12 0.03
Pertama
1. ……………
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan
Benteng, 26 Agustus 2022

NIP. 19651214 199803 1 005 NIP. 19771108 200604 1 019
r
BULAN : SEPTEMBER 2022
NO JML Ket
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Adm.
1. Menyusun rancangan kr. acuan Kr.Acuan 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.05
Pertama
Adm.
a. Kurang dari sepuluh sumber Dan sejenis Berkas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.05
Adm.
Pertama
b. Lebih dari sepuluh sumber dan lebih dari satu jenis Berkas 1 1 1 2 2 2 2 2 13 0.06
Pertama
Adm.
a. Secara manual Berkas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.05
Adm.
Pertama
b. Secara elektronik Berkas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.06
B. Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan program-program kes.
Pertama
Adm.
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.24
Adm.
Muda
2) Prog. Upaya Kesehatan Laporan 1 2 1 2 1 2 1 1 11 0.24
C. Menyusun Laporan
Muda
Adm.
1. Menyusun rancangan laporan Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.03
Pertama
1. ……………
Benteng, 30 SEPTEMBER 2022

NIP. 19651214 199803 1 005 NIP. 19771108 200604 1 019
r
BULAN : OKTOBER 2022
NO JML Ket
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Adm.
1. Menyusun rancangan kr. acuan Kr.Acuan 2 1 2 2 1 1 2 11 0.05
Pertama
Adm.
a. Kurang dari sepuluh sumber Dan sejenis Berkas 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 16 0.05 Adm.
Berkas 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 12 0.06 Pertama
Pertama
Adm.
a. Secara manual Berkas 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.05 Adm.
b. Secara elektronik Berkas 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 13 0.06 Pertama
Adm.
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Laporan 1 1 1 1 1 2 1 1 9 0.24 Adm.
2) Prog. Upaya Kesehatan Laporan 1 1 2 1 1 1 1 1 1 10 0.24 Muda
C. Menyusun Laporan Muda
Adm.
1. Menyusun rancangan laporan Laporan 1 2 1 1 1 1 1 1 1 10 0.03
Pertama
1. ……………
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesehatan 1 1
Benteng, 31 Oktober 2022

NIP. 19651214 199803 1 005 NIP. 19771108 200604 1 019
r
BULAN : November 2022
N SUB UNSUR/ SATUAN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
JML Ket
O BUTIR-BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat
1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 13
Adm.
1. Menyusun rancangan kr. acuan Kr.Acuan 0.05
Pertama
1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 14
Adm.
a. Kurang dari sepuluh sumber Dan sejenis Berkas 0.05
2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 13
Adm.
Pertama
b. Lebih dari sepuluh sumber dan lebih dari satu jenis Berkas 0.06
Pertama
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Adm.
a. Secara manual Berkas 0.05
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Adm.
Pertama
b. Secara elektronik Berkas 0.06
1 2 1 2 1 1 1 1 1 11
Adm.
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Laporan 0.24
Muda
Adm.
2) Prog. Upaya Kesehatan Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.24
C. Menyusun Laporan
Muda
1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 16
Adm.
1. Menyusun rancangan laporan Laporan 0.03
Pertama
1. ……………
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan 1 1
Benteng, 30 November 2022

NIP. 19651214 199803 1 005 NIP. 19771108 200604 1 019
BULAN : DESEMBER 2022
N SUB UNSUR/ SATUAN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
JML Ket
O BUTIR-BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
Adm.
1. Menyusun rancangan kr. acuan Kr.Acuan 0.05
Pertama
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
Adm.
a. Kurang dari sepuluh sumber Dan sejenis Berkas 0.05
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
Adm.
Pertama
b. Lebih dari sepuluh sumber dan lebih dari satu jenis Berkas 0.06
Pertama
1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 18
Adm.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Adm.
Pertama
1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 13
Adm.
Muda
Adm.
2) Prog. Upaya Kesehatan Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.24
C. Menyusun Laporan
Muda
1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 14
Adm.
Pertama
1. ……………
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan 1 1
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kes. 1 1
Benteng, 30 DESEMBER 2022

NIP. 19651214 199803 1 005 NIP. 19771108 200604 1 019
N a m a : NUR HIDAYAT, SKM Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Selayar
NIP : 19771108 200604 1 019 Kabupaten / Kota Kepulauan Selayar
Jabatan : Administrator Kesehatan Pertama Propinsi Err:522
SUB UNSUR/ SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO JML Ket
BUTIR-BUTIR KEGIATAN HASIL JULI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1. Sarjana/Diploma IV Ijazah 0 0 0 0 0 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 MASTER
2 PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN 0
A. Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan 0
1. Menyusun rancangan kr. acuan Kr. Acuan 16 11 8 11 13 10 69 3.45 3.45 0.05 Adm. Pertama
2. Mengumpulkan bahan/literatur/laporan: 0 0 0 0
a. Kurang dari sepuluh sumber Dan sejenis Berkas 14 17 16 16 14 11 88 4.40 4.40 0.05 Adm. Pertama
b. Lebih dari sepuluh sumber dan lebih dari satu jenis Berkas 12 15 0 12 13 14 66 3.96 3.96 0.06 Adm. Pertama
3. Mengolah bahan/ literatur laporan: 0 0 0 0
a. Secara manual Berkas 12 13 9 17 12 18 81 4.05 4.05 0.05 Adm. Pertama
b. Secara elektronik Berkas 12 18 6 13 12 12 73 4.38 4.38 0.06 Adm. Pertama
B. Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan program-program kesehatan
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Laporan 14 10 0 9 11 13 57 13.68 13.68 0.24 Adm. Muda
2) Prog. Upaya Kesehatan Laporan 4 11 10 13 38 7.30 7.30 0.192 Adm. Muda
C. Menyusun Laporan
1. Menyusun rancangan laporan Laporan 15 12 1 10 16 14 68 2.04 2.04 0.03 Adm. Pertama
3 PENGEMBANGAN PROFESI ADMINKES 0
A.Membimbing Administrator Kesehatan dibawah jenjang jabatannya 0 0 0 0.02
1. ……………………. 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02
II UNSUR PENUNJANG TUGAS ADMINKES 0
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan 2 0 0 1 1 1 5 5 5
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kes. 0 0 0 0 0 0 0 0.35 0
5
Mengetahui : Benteng, 30 DESEMBER 2022 0 0
Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan 0 0 Bulukumba, 31 Januari 2012
0 0 Pegawai yang bersangkutan

0 0
dr. H. HUSAINI NUR HIDAYAT, SKM 0 0
NIP. 19651214 199803 1 005 NIP. 19771108 200604 1 019 0 0 0
#REF!
Lampiran I
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL ADMINSITRASI KESEHATAN
Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI 2022 - s/d- DESEMBER 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a NUR HIDAYAT, SKM
2 Nomor Induk Pegawai 19771108 200604 1 019
3 Nomor Seri Karpeg. N 260687
4 Tanggal lahir 8-Nov-77
5 Jenis kelamin Laki - laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S1 (STRATA SATU) KESEHATAN MASYARAKAT
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) PENATA TK 1 /III/d (01-04-2018)
8 Jabatan ADMINISTRATOR KESEHATAN PERTAMA
9 Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Selayar
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 A. PENDIDIKAN 0.15
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
1. Doktor 2.75
2. Pasaca Sarjana 0
3. Sarjana/pendidikan
b. Mengikuti D IV dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan 100.00 100.00
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan 4.2
1. Lamanya
(STTPL) lebih dari 960 jpl
atau sertifikat 5.04
2. Lamanya antara 641-960 jpl
3. Lamanya antara 481 - 460 jpl
4. Lamanya 161 - 480 jpl 0
5. Lamanya 81 - 160 jpl 2.00 2.00 3.072
6. Lamanya 30 -80 Jpl SPM-U:1
2 B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN 0.15
A Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan
1. Menyusun rancangan kr. acuan 2.95 3.45 6.40 SPM-U:2
a. Kurang dari sepuluh sumber Dan sejenis 4.10 4.40 8.50 SPM-U:2
b. Lebih dari sepuluh sumber dan lebih dari satu jenis 3.84 3.96 0.30 SPM-U:2
3. Mengolah bahanlliteraturliaporan:
a. Secara manual 3.70 4.05 7.75 SPM-U:2
b. Secara elektronik 4.74 4.38 9.12 SPM-U:2
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 13.68 13.68
2) Prog. Upaya Kesehatan 10.37 7.30 10.37
C. Menyusun Laporan
1. Menyusun rancangan laporan 1.80 2.04 3.84
A. Membimbing Administrator Kesehatan dibawah jenjang jabatannya
1. …… 0.00 0.00 0.00
JUMLAH UNSUR UTAMA 147.18 43.26 148.28

4 KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ADMINKES
A Mengajar/melatih yang berkaitan dg bidang kesehatan
B Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan
1. Pembahas/Moderator/Narasumber
2. Peserta 6.00 5.00 11.00
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kes.
2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif
(b) Anggota aktif 0.35 0.35
Jumlah Unsur Penunjang 6.00 5.35 11.35 0 0 Cocok 0
Jumlah Unsur Utama

147.18 43.26 148.28 16.13 #REF! Cocok #REF!
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang
153.18 48.61 201.78 16.13 #REF! Cocok #REF!

IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. SK CPNS Benteng, 30 Desember 2022
2. SK PNS Pejabat Pengusul :
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. DP-3 Tahun terakhir dr. H. HUSAINI
8. Foto copy Karpeg NIP. 19651214 199803 1 005
9. Laporan Harian/Bulanan
V CATATAN TIM PENILAI :

………………………………
NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI :
………………………………
NIP.
Lampiran I

Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- JUNI 2012
1 N a m a SRY SAHRIANI, SKM
3 Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / tanggal lahir TANAH BERU/29 JANUARI 1979
5 Jenis kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angkaS1
kreditnya
(STRATA SATU) KESEHATAN MASYARAKAT
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) PENATA MUDA TK.I/III/b
9 Masa kerja 10
Lama
Tahun 07 Bulan
09Baru
Tahun 07 Bulan
10. Unit kerja Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba
UNSUR YANG DINILAI
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. Doktor 2.75
2. Pasaca Sarjana 0
b. Mengikuti D IV dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
1. Lamanya
2. Lamanya antara 641-960 jpl 0.45
4. Lamanya 161 - 480 jpl 1.8 0
5. Lamanya 81 - 160 jpl 0 3.072
6. Lamanya 30 -80 Jpl 1 1 SPM-U:1
2 B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN 3.75 0.15
A Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan 4.38
1. Menyusun rancangan kr. acuan 0.45 0.45 SPM-U:2
a. Kurang dari sepuluh sumBer Dan sejenis 1.8 1.8 0 SPM-U:2
b. Lebih dari sepuluh sumber clan lebih dari satu jenis 0 0 6.336 SPM-U:2
b. Secara elektronik 4.38 4.38 SPM-U:2
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan
2) Prog. upaya kesehatan 6.336 6.336
C. Menyusun Laporan
1. Menyusun rancangan laporan 0.09 0.09
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. ……
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 17.806 17.806 0 0 0

2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif
(b) Anggota aktif
Jumlah Unsur Penunjang 0 0 0 0 0 0 0 0 Cocok 0
Jumlah Unsur Utama 0 17.806 17.806 0 0 0 0 0 Cocok 0
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 0 17.806 17.806 0 0 0 0 0 Cocok 0
1. SK CPNS Bulukumba, 29 Juni 2012
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
7. DP-3 Tahun terakhir drg. Hj. Dian Wellyati Kabier,M.Si
………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
Lampiran I

Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI- s/d- DESEMBER 2012
kreditnya
9 Masa kerja 10
Lama
Tahun 07 Bulan
10Baru
Tahun 01 Bulan
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. Doktor 2.75
2. Pasaca Sarjana 0
1. Lamanya
4. Lamanya 161 - 480 jpl 0
5. Lamanya 81 - 160 jpl 3.072
2 B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN 0.15
1. Menyusun rancangan kr. acuan 0.25 0.25 0.25 SPM-U:2
a. Kurang dari sepuluh sumBer Dan sejenis 1.95 1.95 1.95 SPM-U:2
b. Lebih dari sepuluh sumber clan lebih dari satu jenis 0 0 0 SPM-U:2
a. Secara manual 4.00 4 4 SPM-U:2
b. Secara elektronik 4.80 4.8 4.8 SPM-U:2
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan 0
2) Prog. upaya kesehatan 3.84 3.84 3.84
C. Menyusun Laporan
1. ……

2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif
Jumlah Unsur Penunjang 0 0.35 0.035 0 0 0 0 0 Cocok 0
1. SK CPNS Bulukumba, 31 Desember 2012
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
Lampiran I

Nomor :
1 N a m a PEMMY RELIANTARI, SKM
4 Tempat / tanggal lahir BULUKUMBA/17 OKTOBER 1969
kreditnya
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) PENATA MUDA/III/a / 1 APRIL 2013
9 Masa kerja Lama
04Baru
Tahun 03 Bulan
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. Doktor 2.75
2. Pasaca Sarjana 0
b. Mengikuti D IV dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan 100 100
1. Lamanya
2. Lamanya antara 641-960 jpl 0.45
4. Lamanya 161 - 480 jpl 1.8 0
5. Lamanya 81 - 160 jpl 4 4 0 3.072
2 B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN 2.75 0.15
A Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan 3.36
1. Menyusun rancangan kr. acuan 0 0 SPM-U:2
a. Kurang dari sepuluh sumBer Dan sejenis 1.55 1.55 0 SPM-U:2
b. Lebih dari sepuluh sumber clan lebih dari satu jenis 0 0 4.8 SPM-U:2
b. Secara elektronik 4.02 4.02 SPM-U:2
2) Prog. Obat, makanan dan bahan berbahaya 3.648 3.648
C. Menyusun Laporan
1. Menyusun rancangan laporan
1. ……

B Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan 1 1
1. Tingkat Nasional/Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
(a) Pengurus aktif
Jumlah Unsur Penunjang 0 1.35 1.35 0 0 0 0 0 Cocok 0
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
7. DP-3 Tahun terakhir dr. H. Rulyachman AT

………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. H. Husaini
NIP : 19651214 199803 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/ IVc
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Selayar
Menerangkan bahwa :
Nama : NUR HIDAYAT, SKM

NIP : 19771108 200604 1 019
Jabatan : Administrator Kesehatan Pertama
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK 1 /III/d
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Selayar
Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Jumlah Ket.

No. Administrasi Kesehatan Tanggal Hasil Volume Angka Angka Bk.Fisik
Kegiatan Kredit Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
Juli s/d
Desember
A.
1 Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan 2022 Kr. Acuan 69 0.05 3.45 Terlampir
Menyusun Rancangan
2 Mengumpulkan Kr. Acuan
bahan/literatur/laporan
a. Kurang dari sepuluh sumber dan sejenis Berkas 88 0.05 4.40 sda
b. Lebih dari sepuluh sumber dan lebih dari satu jenis Berkas 66 0.06 3.96 sda
3 Mengolah bahan/literatur laporan
a. Secara manual Berkas 81 0.05 4.05 sda
b. Secara elektronik Berkas 73 0.06 4.38 sda
B Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan program-program kesehatan
Mensupervisi pelaksanaan kebijakan
1. Prog. Lingk. & Perilaku sehat dan pemberdayaan Laporan 57 0.24 13.68 sda
2. Prog. Upaya Kesehatan Laporan 38 0.192 7.30 sda
C Menyusun Laporan
1. Menyusun Rancangan Laporan Laporan 68 0.03 2.04 sda
JUMLAH 43.26
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Benteng, 30 Desember 2022

dr. H. Husaini
Nip. 19651214 199803 1 005
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

N a m a : Josaphat L.Lewan, SKM
NIP : 19671209 199103 1 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/III/d
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar & Rujukan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba
Menerangkan bahwa :
Nama : Sry Sahriani, SKM

NIP : 19790129 200604 2 016
Pangkat/Gol. Ruang : Penata /III/c
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba

1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
A. Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan 1-Jul
1 Menyusun Rancangan Kr. Acuan 2013 Kr. Acuan 13 0.05 0.65 Terlampir
2 Mengumpulkan bahan/literatur/laporan s.d
a. Kurang dari sepuluh sumber dan sejenis 30-Jun Berkas 161 0.05 8.05 sda
b. Lebih dari sepuluh sumber dan lebih dari satu jenis 2014 Berkas 0 0.06 0
3 Mengolah bahan/literatur laporan
a. Secara manual Berkas 140 0.05 7 sda
b. Secara elektronik Berkas 124 0.06 7.44 sda
B Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan program-program kesehatan
Mensupervisi pelaksanaan kebijakan
1. Prog. Lingk. & Perilaku sehat dan pemberdayaan Laporan 0 0.24 0
2. Prog. Upaya Kesehatan Laporan 85 0.192 16.320 sda
C Menyusun Laporan (80%*0,24)
1. Menyusun Rancangan Laporan Laporan 18 0.03 0.54
JUMLAH 40.000
Bulukumba, 30 Juni 2014

Kepala Seksi Pelayanan Kes. Dasar & Rujukan
Josaphat L.Lewan, SKM

Nip. 19671209 199103 1 008
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
N a m a : dr. Mahendrajaya, MPH

NIP : 1957102 195704 01 012
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. IV.b
Menerangkan bahwa :

NIP : 19790129 200604 2 016
Pangkat/Gol. Ruang : Administrator Kesehatan Pertama
Jabatan : Penata /III/c

1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
69 0.05 3.45
88 0.05 4.40
66 0.06 3.96
81 0.05 4.05
73 0.06 4.38
JUMLAH 20.24
Batu,………………..
dr. Mahendrajaya, MPH

1957102 195704 01 012
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
Menerangkan bahwa :
Nama : Gina, SE, M.Sc

NIP : 19790129 200604 2 016

1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
1 Diklat TOT JF Adminkes 12-22 Jul Sertifikat 1 2 2 Sertifikat
2
3
4
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF!
Batu,………………..

1957102 195704 01 012
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
Menerangkan bahwa :

NIP : 19790129 200604 2 016

1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF!
Batu,………………..

1957102 195704 01 012
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
Menerangkan bahwa :

NIP : 19790129 200604 2 016

1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF!
Batu,………………..

1957102 195704 01 012
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
Menerangkan bahwa :
Nama : 19790129 200604 2 016

NIP : Administrator Kesehatan Pertama
Pangkat/Gol. Ruang : Penata /III/c
Jabatan : Dinas Kesehatan Kabupaten Selayar

1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF!
Batu,………………..

1957102 195704 01 012
ukan
17.364
2001
aret 2001
2001
aret 2001
2001
aret 2001
2001
aret 2001
2001
aret 2001
Lampiran IV
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG ADMINISTRATOR KESEHATAN
N a m a : dr. H. Husaini
NIP : 19651214 199803 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/ IVc
Menerangkan bahwa :
Nama : NUR HIDAYAT, SKM

NIP : 19771108 200604 1 019
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata TK 1 /III/d
Telah melakukan kegiatan penunjang administrator kesehatan sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jumlah Ket.

No. Penunjang Administrator Kesehatan Tanggal Hasil Volume Angka Angka Bk.Fisik
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
1 Kali 1 1.00 1.00
2 Kali 1 1.00 1.00
3 Kali 1 1.00 1.00
4 Kali 1 1.00 1.00
5 Kali 1 1.00 1.00
6 Kali 1 1.00 1.00
7 Kali
8 Kali
9 Kali
10 Kali
JUMLAH 6.00
Benteng, 30 Juni 2022

dr. H. Husaini
Nip. 19651214 199803 1 005
Lampiran IV
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG ADMINISTRATOR KESEHATAN

NIP : 19671209 199103 1 008
Menerangkan bahwa :

NIP : 19790129 200604 2 016
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata/III/c

No. Penunjang Administrator Kesehatan Tanggal Hasil Volume Angka Angka Bk.Fisik
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
1 Mengikuti Seminar Nasional Implikasi hasil Jul-13 Kali 1 2.00 2.00
Riskesdas 2013 terhadap Penanggulangan s.d
masalah gizi di Sul-Sel Jun-14
2 Moderator Kegiatan Sosialisasi Perkesmas Kali 1 2.00 2.00
di Desa Binaan Puskesmas Tanete
3 Moderator Kegiatan Sosialisasi Mekanisme Kali 1 2.00 2.00
Rujukan
4 Mengikuti Seminar Nasional Mengoptimalkan Kali 1 1.00 1.00
Fungsi Otak anak 2013
5 Mengikuti Seminar Nasional Keperawatan Kali 1 1.00 1.00
bagi Anak 2013
6 Menjadi Anggota organisasi profesi Tahun 1 0.35 0.35
JUMLAH 8.35

Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar & Rujukan
Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba

Nip. 19671209 199103 1 008
Lampiran IV
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19671209 199103 1 008
Menerangkan bahwa :

NIP : 19790129 200604 2 016
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sbb. :

No. Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Angka Angka Bk.Fisik
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
1 Membimbing Administrator Kesehatan di bawah Jan s.d Juni Jam 19 0.02 0.38
jenjang jabatannya 2014
2
JUMLAH 0.38


Nip. 19671209 199103 1 008
Lampiran IV
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19671209 199103 1 008
Menerangkan bahwa :

NIP : 19790129 200604 2 016

No. Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Angka Angka Bk.Fisik
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
1 Membimbing Administrator Kesehatan di bawah Jul-13 Jam 19 0.02 0.38
jenjang jabatannya s.d Juni 14
2
JUMLAH 0.38


Nip. 19671209 199103 1 008
Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan
Nomor : 251/Menkes-Keso
Nomor : 168 Tahun 2001 T
SURAT PERNYATAAN

N a m a : Roswita, S.Si, Apt
NIP : 19740530 199403 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/III/c
Jabatan : Kepala Seksi Pengelolaan Obat dan Penga
Menerangkan bahwa :
Nama : Pemmy Reliantari, SKM

NIP : 19771108 200604 1 019
Jabatan : Penata TK 1 /III/d
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan

No. Administrasi Kesehatan Tanggal Hasil
1 2 3 4
a.
1 1 Jan-Juni 2013 Kr. Acuan
JUMLAH

Kepala Seksi Pengelolaan O
Roswita, S.Si, Apt

19740530 199403 2 002
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
Menerangkan bahwa :
Nama : Pemmy Reliantari, SKM

NIP : 19771108 200604 1 019

1 2 3 4
JUMLAH
Batu,………………..

1957102 195704 01 012
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
Menerangkan bahwa :

NIP : 19771108 200604 1 019

1 2 3 4
1 Diklat TOT JF Adminkes 12-22 Juli 2004 Sertifikat
2
3
4
JUMLAH
Batu,………………..
1957102 195704 01 012
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
Menerangkan bahwa :

NIP : 19771108 200604 1 019

1 2 3 4
JUMLAH
Batu,………………..
1957102 195704 01 012
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
Menerangkan bahwa :

NIP : 19771108 200604 1 019

1 2 3 4
JUMLAH
Batu,………………..

1957102 195704 01 012
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1957102 195704 01 012
Menerangkan bahwa :
Nama : 19771108 200604 1 019

NIP : Administrator Kesehatan Pertama
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK 1 /III/d
Jabatan : Dinas Kesehatan Kabupaten Selayar

1 2 3 4
JUMLAH
Batu,………………..

1957102 195704 01 012
p.Bersama Menkes dan Kepala BKN
mor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
mor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001
SI KESEHATAN
elolaan Obat dan Pengawasan Farmasi

ab. Bulukumba
hatan Pertama
ab. Bulukumba
Jumlah Jumlah Ket.

Volume Angka Angka Bk.Fisik
5 6 7=5x6 8
7 0.05 0.35
0.35
ukumba, 30 Juni 2013

pala Seksi Pengelolaan Obat dan Pengawasan Farmasi
swita, S.Si, Apt

740530 199403 2 002
SI KESEHATAN
abupaten Selayar
hatan Pertama
abupaten Selayar
Jumlah Jumlah Ket.

5 6 7=5x6 8
69 0.05 3.45
88 0.05 4.40
66 0.06 3.96
81 0.05 4.05
73 0.06 4.38
20.24
tu,………………..
pala Dinas Kesehatan
Mahendrajaya, MPH
57102 195704 01 012
SI KESEHATAN
abupaten Selayar
hatan Pertama
abupaten Selayar
Jumlah Jumlah Ket.

5 6 7=5x6 8
1 2 2 Sertifikat
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF!
tu,………………..
Mahendrajaya, MPH
57102 195704 01 012

SI KESEHATAN
abupaten Selayar
hatan Pertama
abupaten Selayar
Jumlah Jumlah Ket.

5 6 7=5x6 8
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF!
tu,………………..
Mahendrajaya, MPH
57102 195704 01 012

SI KESEHATAN
abupaten Selayar
hatan Pertama
abupaten Selayar
Jumlah Jumlah Ket.

5 6 7=5x6 8
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF!
tu,………………..
Mahendrajaya, MPH
57102 195704 01 012

SI KESEHATAN
abupaten Selayar
hatan Pertama
abupaten Selayar
abupaten Selayar
Jumlah Jumlah Ket.

5 6 7=5x6 8
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF!
tu,………………..
Mahendrajaya, MPH
57102 195704 01 012
Lampiran I

Nomor :
9 Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru 09 Tahun 01 Bulan
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Pasaca Sarjana
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
1. Lamanya
atau sertifikat
4. Lamanya 161 - 480 jpl
5. Lamanya 81 - 160 jpl 2 2
6. Lamanya 30 -80 Jpl
2 B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1. Menyusun rancangan kr. acuan 0.15 0.15
a. Kurang dari sepuluh sumBer Dan sejenis 2.75 2.75
b. Lebih dari sepuluh sumber clan lebih dari satu jenis 0 0
a. Secara manual 4.20 4.2
b. Secara elektronik 5.04 5.04
C. Menyusun Laporan
1. ……

2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif
Jumlah Unsur Penunjang 0 0.35 0.035 0 0 0
Jumlah Unsur Utama 0 117.362 117.362 0 0 0
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 0 117.712 117.397 0 0 0
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
Lampiran I

Nomor :
9 Masa kerja Lama 10 Tahun 07 Bulan
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Pasaca Sarjana
1. Lamanya
atau sertifikat
6. Lamanya 30 -80 Jpl 1 1
C. Menyusun Laporan
1. ……

2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif
(b) Anggota aktif
Jumlah Unsur Penunjang 0 0 0 0 0 0
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
Lampiran I

Nomor :
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Pasaca Sarjana
1. Lamanya
atau sertifikat
a. Secara manual 4.00 4
C. Menyusun Laporan
1. ……

2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
Lampiran I

Nomor :
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Pasaca Sarjana
b. Mengikuti D IV dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan 100 0 100
1. Lamanya
atau sertifikat
5. Lamanya 81 - 160 jpl 4 0 4
1. Menyusun rancangan kr. acuan 0 0
a. Kurang dari sepuluh sumBer Dan sejenis 1.55 1.9 3.45
a. Secara manual 3.35 4.25 7.6
b. Secara elektronik 4.02 4.98 9
2) Prog. Obat, makanan dan bahan berbahaya 3.648 1.632 5.28
C. Menyusun Laporan
1. ……
JUMLAH UNSUR UTAMA 116.568 12.762 129.33 0 0 0

B Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan 1 0 1
2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif
(b) Anggota aktif 0.35 0 0.35
Jumlah Unsur Penunjang 1.35 0 1.35 0 0 0
Jumlah Unsur Utama 116.568 12.762 129.33 0 0 0
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 117.918 12.762 130.68 0 0 0
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
0.15
2.75
0
4.2
5.04
0
3.072
SPM-U:1
0.15
SPM-U:2
SPM-U:2
SPM-U:2
SPM-U:2
SPM-U:2
0 0 Cocok 0
16.13 #REF! Cocok #REF!
0.15
2.75
0
4.2
5.04
0.45
1.8 0
0 3.072
SPM-U:1
3.75 0.15
4.38
SPM-U:2
0 SPM-U:2
6.336 SPM-U:2
0.09 SPM-U:2
SPM-U:2
0 0 Cocok 0
0 0 Cocok 0
0 0 Cocok 0
0.15
2.75
0
4.2
5.04
0
3.072
SPM-U:1
0.15
0.25 SPM-U:2
1.95 SPM-U:2
0 SPM-U:2
4 SPM-U:2
4.8 SPM-U:2
0
3.84
0.18
0 0 Cocok 0
0 0 Cocok 0
0 0 Cocok 0
0.15
2.75
0
4.2
5.04
0.45
1.8 0
0 3.072
SPM-U:1
2.75 0.15
3.36
SPM-U:2
0 SPM-U:2
4.8 SPM-U:2
0.3 SPM-U:2
SPM-U:2
0 0 Cocok 0
0 0 Cocok 0
0 0 Cocok 0
Lampiran I

Nomor :
3 Nomor Seri Karpeg. M197653
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) PENATA /III/c (1 Juli 2013)
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Pasaca Sarjana
b. Mengikuti D IV dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan 100.00 0 100
1. Lamanya
atau sertifikat
5. Lamanya 81 - 160 jpl 4 0 4
1. Menyusun rancangan kr. acuan 0.2 0.45 0.65
a. Kurang dari sepuluh sumber Dan sejenis 4 4.05 8.05
a. Secara manual 3.60 3.40 7.00
b. Secara elektronik 3.84 3.60 7.44
2) Prog. Upaya Kesehatan 11.136 5.184 16.32
C. Menyusun Laporan
A. Membimbing Administrator Kesehatan dibawah jenjang jabatannya 0 0.38 0.38
1. ……
JUMLAH UNSUR UTAMA 127.016 17.364 144.38

1. Pembahas/Moderator/Narasumber 0 4 4
2. Peserta 2 2 4
2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif
(b) Anggota aktif 0.35 0 0.35
Jumlah Unsur Penunjang 2.35 6 8.35
Jumlah Unsur Utama 127.016 17.364 144.38
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 129.366 23.364 152.73
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
7. DP-3 Tahun terakhir Abd. Razak, SE
………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
Lampiran I

Nomor :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angkaS1kreditnya
9 Masa kerja 10Lama
Tahun 07 Bulan
09Baru
Tahun 07 Bulan
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Pasaca Sarjana
1. Lamanya
atau sertifikat
6. Lamanya 30 -80 Jpl 1 1
C. Menyusun Laporan
1. ……

2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif
(b) Anggota aktif
Jumlah Unsur Penunjang 0 0 0 0 0 0
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
Lampiran I

Nomor :
9 Masa kerja 10Lama
Tahun 07 Bulan
10Baru
Tahun 01 Bulan
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Pasaca Sarjana
1. Lamanya
atau sertifikat
a. Secara manual 4.00 4
C. Menyusun Laporan
1. ……

2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
Lampiran I

Nomor :
1 N a m a PEMMY RELIANTARI, SKM
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) PENATA MUDA/III/a / 1 APRIL 2013
9 Masa kerja Lama
04Baru
Tahun 03 Bulan
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Pasaca Sarjana
1. Lamanya
atau sertifikat
5. Lamanya 81 - 160 jpl 4 4
1. Menyusun rancangan kr. acuan 0 0
2) Prog. Obat, makanan dan bahan berbahaya 3.648 3.648
C. Menyusun Laporan
1. ……

B Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan 1 1
1. Tingkat Nasional/Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
(a) Pengurus aktif
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
7. DP-3 Tahun terakhir dr. H. Rulyachman AT
………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
juni 2014 8 2
juni 2015 9 2
juni 2016 10 2
0.15
2.75
0
4.2
5.04
0
3.072
SPM-U:1
0.15
SPM-U:2
SPM-U:2
SPM-U:2
SPM-U:2
SPM-U:2
0 0 Cocok 0
0.15
2.75
0
4.2
5.04
0.45
1.8 0
0 3.072
SPM-U:1
3.75 0.15
4.38
SPM-U:2
0 SPM-U:2
6.336 SPM-U:2
0.09 SPM-U:2
SPM-U:2
0 0 Cocok 0
0 0 Cocok 0
0 0 Cocok 0
0.15
2.75
0
4.2
5.04
0
3.072
SPM-U:1
0.15
0.25 SPM-U:2
1.95 SPM-U:2
0 SPM-U:2
4 SPM-U:2
4.8 SPM-U:2
0
3.84
0.18
0 0 Cocok 0
0 0 Cocok 0
0 0 Cocok 0
0.15
2.75
0
4.2
5.04
0.45
1.8 0
0 3.072
SPM-U:1
2.75 0.15
3.36
SPM-U:2
0 SPM-U:2
4.8 SPM-U:2
0.3 SPM-U:2
SPM-U:2
0 0 Cocok 0
0 0 Cocok 0
0 0 Cocok 0
SUB UNSUR/
NO SATUAN HASIL
BUTIR-BUTIR KEGIATAN AK
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1. Doktor Ijazah
2. Pasaca Sarjana Ijazah
B. Mengikuti D IV dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan Ijazah
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebihatau sertifikat
dari 960 jpl sertifikat 15
2. Lamanya antara 641-960 jpl sertifikat 9
3. Lamanya antara 481 - 460 jpl sertifikat 5
4. Lamanya 161 - 480 jpl sertifikat 3
5. Lamanya 81 - 160 jpl sertifikat 2
6. Lamanya 30 -80 Jpl sertifikat 1
II PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1. Menyusun rancangan kr. acuan Kr. Acuan 0.05
2. Mengkaji rancangan kr. acuan Kr. Acuan 0.08
3. Merumuskan kr. acuan Kr. Acuan 0.12
a. Kurang dari sepuluh sumBer Dan sejenis Berkas 0.05
b. Lebih dari sepuluh sumber clan lebih dari satu jenis Berkas 0.06
6.Menyusun rancangan metode:
a. Metode perumusan diskripsi clan cleterminan masalah
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Ranc. metode 0.12
2) Prog. upaya kesehatan Ranc. metode 0.12
3) Prog. perbaikan gizi masy. Ranc. metode 0.12
4) Prog. sumber daya kes. Ranc. metode 0.12
5) Prog. obat, makanan clan bahan berbahaya Ranc. metode 0.12
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan kebijakan
7. Menyajikan rancangan metode:
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan Ranc. metode 0.04
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan Ranc. metode 0.04
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan Ranc. metode 0.04
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan Ranc. metode 0.04
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan Ranc. metode 0.04
8. Mengkaji rancangan metode:
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan Naskah 0.06
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan Naskah 0.06
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan Naskah 0.06
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan Naskah 0.06
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan Naskah 0.06
9. Merumuskan metode:
a. Metode perumusan diskripsi & determinan masalah kesehatan Metode 0.06
b. Metode peramalan konsekuensi penerapan kebijakan Metode 0.06
c. Metode penyusunan rekomendasi kebijakan Metode 0.06
d. Metode pemantauan hasil & dampak kebijakan Metode 0.06
e. Metode pengevaluasian/ penilaian pelaksanaan keijakan Metode 0.06
10. Menyusun ranc. diskripsi & determinan mslh
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Makalah 0.16
2) Prog. upaya kesehatan Makalah 0.16
3) Prog. perbaikan gizi masy. Makalah 0.16
4) Prog. sumber daya kes. Makalah 0.16
5) Prog. obat, makanan clan bahan berbahaya Makalah 0.16
11. Menyajikan ranc. diskripsi & determinan mslh:
12. Mengkaji ranc. diskripsi & determinan mslh:
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Naskah 0.06
2) Prog. upaya kesehatan Naskah 0.06
3) Prog. perbaikan gizi masy. Naskah 0.06
4) Prog. sumber daya kes. Naskah 0.06
5) Prog. obat, makanan clan bahan berbahaya Naskah 0.06
13. Merumuskan diskripsi & determinan masalah:
B. Menyusun kebijakan program kesehatan
1. Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan
2. Menyajikan hasil peramalan kebijakan:
I 3) Prog. perbaikan gizi masy. Makalah 0.06
3, Mengkaji hasil peramalan kebijakan:
i 4) Prog. sumber daya kes. Naskah 0.09
4. Menyusun rekomendasi kebijakan:
5. Menyajikan rekomendasi kebijakan:
6. Mengkaji rekomendasi kebijakan:
5) Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya Naskah 0.09
7. Menyusun rancangan kebijakan:
1) Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan Rancangan 0.16
2) Prog. upaya kesehatan Rancangan 0.16
3) Prog. perbaikan gizi masy. Rancangan 0.16
4) Prog. sumber daya kes. Rancangan 0.16
' 5) Prog. obat, makanan clan bahan berbahaya Rancangan 0.16
8. Menyajikan rancangan/hasil uji coba rancangan kebijakan
Rancangan 0.06
2) Prog. upaya kesehatan
5) Prog. obat, makanan clan bahan berbahaya Rancangan 0.06
9. Melaksanakan uji coba rancangan kebijakan
10. Mengkaji rancanganlhasil uji coba kebijakan rancangan

11. Merumuskan rancangan kebijakan:
5) Prog. obat, makanan clan bahan berbahaya Rancan an 0.18
C. Mengorganisasikan pelaksanaan kebijakan program-program
kesehatan
1. Menyusun rancangan wewenang & tanggung jawab pelaksana :
2. Menyajikan rancangan/hasil uji coba wewenang & tanggung jawab
pelaksana :
. 3. Melaksanakan uji coba wewenang & tanggung jawab pelaksana
4. Mengkaji rancangan/hasil uji coba rancangan wewenang &
tanggung jawab pelaksana
5. Merumuskan rancangan wewenang & tanggung jawab pe!aksana:
6. Menyusun rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan:
3) Prog. perbaikan gizi masy. Rancangan 0:12
4) Prog. sumber daya kes. Rancan an 0.12
7. Menyajikan rancangan/hasil uji coba rancangan pedomanlprosedur
pelaksanaan:
8. Melaksanakan uji coba rancangan pedoman/prosedur
pelaksanaan:
9. Mengkaji rancanganlhasil uji coba rancangan pedoman/prosedur
pelaksanaan:
10. Merumuskan rancangan pedoman prosedur Pelaksanaan
5) Prog. obat, makanan clan bahan berbahaya Rancanvan 0.06
11. Menyusun rancangan tata hubungan kerja pelaksanaan:
12. Menyajikan rancangan/hasil uji coba rancangan tata hubungan
kerja pelaksanaan:
13. Melaksanakan uji coba rancangan tata hubungan kerja
pelaksanaan:
2) Prog. upaya kesehatan Laporan 0.09
3) Prog. perbaikan gizi masy. Laporan 0.09
4) Prog. sumber daya kes. Laporan 0.09
5) Prog. obat, makanan clan bahan berbahaya Laporan 0.09
14. Mengkaji rancanganlhasil uji coba rancangan tata hubungan kerja
pelaksanaan:
15. Merumuskan rancangan tata hubungan kerja pelaksanaan:
D. Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan program-program kesehatan
E. Memantau dan mengevaluasi
5) Prog. obat, makanan clanpelaksanaan kegiatan program-
bahan berbahaya Laporan 0.24
program kesehatan
1. Memantau hasil dan dampak pelaksanaan kebijakan:
5) Prog. obat, makanan clan bahan berbahaya La oran 0.27
2. Mengevaluasi/menilai pelaksanaan kebijakan:
F. Melaksanakan
5) Prog. obat,perijinan
makanan institusi dan pemberi
clan bahan jasa dibidang
berbahaya Laporan 0.27
kesehatan
1. Menyusun rancangan sistem perijinan institusi:
a.Rumah sakit Ranc.sistem 0.16
b.Puskesmas Ranc.sistem 0.08
c. Balai kesehatan Ranc.sistem 0.06
d. Polindes Ranc.sistem 0.06
e. PrakteK bersama Ranc.sistem 0.06
f. Praktek dokter/dokter gigi Ranc.sistem 0.04
g. Praktek bidan Ranc.sistem 0.04
h.Pengobatan tradisional Ranc.sistem 0.04
i.Laboratorium kesehatan Ranc.sistem 0.08
j. Apotik Ranc.sistem 0.06
k. Toko obat Ranc.sistem 0.04
l. Optik Ranc.sistem 0.04
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional Ranc.sistem 0.12
n. Produsen alat kesehatan Ranc.sistem 0.12
o. Produsen alat medik Ranc.sistem 0.12
p. Produsen makanan Ranc.sistem 0.12
q. Produsen minuman Ranc.sistem 0.12
r. Produsen kosmetik Ranc.sistem 0.12
s. Rumah bersalin Ranc.sistem 0.12
t. Pos obat desa Ranc.sistem 0.04
u. Polindes Ranc.sistem 0.04
v. Pos kesehatan pesantren Ranc.sistern 0.04
w. Jasa boga Ranc.sistem 0.04
x. Lembaga penelitian Ranc.sistem 0.04
y. Sarana produksi dan distribusi obat dan narkoba Ranc.sistem 0.08
z. Penyalur alkes Ranc.sistem 0.08
aa.Pengelolaan air limbah Ranc.sistem 0.08
ab.Pemeriksaan kualitas air Ranc.sistem 0.06
ac.Pemeriksaan kualitas udara Ranc.sistem 0.06
ad.Institusi diknakes Ranc.sistem 0.12
ae. Kapallaut Ranc.sistem 0.08
af. Pos kontrol Ranc.sistem 0.04
ag.Pesawat udara Ranc.sistem 0.08
ah.Fumigasi Ranc.sistem 0.06
ai. Vaksinasi dalam rangka IV Ranc.sistem 0.04
aj. Pengangkutan jenazahlorang sakit Ranc.sistem 0.04
2. Menyusun rancangan sistem perijinan pemberi jasa:
a. Dokter Ranc.sistem 0.04
b. Dokter gigi Ranc.sistem 0.04
c. Perawat Ranc.sistem 0.04
d. Perawat Gigi Ranc.sistem 0.04
e. Bidan Ranc.sistem 0.04
f. Apoteker Ranc.sistem 0.04
g. Asisten Apoteker Ranc.sistem 0.04
h. Tenaga Pengajar (Dosen) Ranc.sistem 0.04
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) Ranc.sistem 0.04
j. SularelawanILSM Ranc.sistem 0.04
k. Nutrisionis Ranc.sistem 0.04
l. Dietisen Ranc.sistem 0.04
m. Supervisor pos kontrol Ranc.sistem 0.04
3. Menyajikan rancangan hasil uji coba rancangan sistem:
a. Perijinan institusi Ranc.sistem 0.04
b. Perijinan pemberi jasa Ranc.sistem 0.02
4. Mengkaji rancanganlhasil uji coba rancangan sistem:
a. Perijinan institusi Naskah 0.06
b. Perijinan pemberi jasa Naskah 0.03
5. Menguji coba rancangan sistem perijinan:
a. Perijinan institusi Laporan per ranc. 0.06
b. Perijinan pemberi jasa Laporan per ranc. 0.02
6. Merumuskan rancangan sistem perijinan:
a. Perijinan institusi Ranc.sistem 0.09
b. Perijinan pemberi jasa Ranc.sistem 0.09
7. Melaksanakan penilaian dalam rangka perijinan institusi :
a. Rumah sakit Lap. per. inst. 0.04
b. Puskesmas Lap. per. inst. 0.02
c. Balai kesehatan Lap. per. inst. 0.02
d. Polindes Lap. per. inst. 0.01
e. PrakteK bersama Lap. per. inst. 0.02
f. Praktek dokter/dokter gigi Lap. per. inst. 0.01
g. Praktek bidan Lap. per. inst. 0.01
h. Pengobatan tradisional Lap. per. inst. 0.02
i. Laboratorium kesehatan Lap. per. inst. 0.02
j. Apotik Lap. per. inst. 0.02
k. Toko obat Lap. per. inst. 0.01
l. Optik Lap. per. inst. 0.02
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional Lap. per. inst. 0.04
n. Produsen alat kesehatan Lap. per. inst. 0.03
o. Produsen alat medik Lap. per. inst. 0.03
p. Produsen makanan Lap. per. inst. 0.02
q. Produsen minuman Lap. per. inst. 0.02
r. Produsen kosmetik Lap. per. inst. 0.04
s. Rumah bersalin Lap. per. inst. 0.01
t. Pos obat desa Lap. per. inst. 0.01
u. Polindes Lap. per. inst. 0.01
v. Pos kesehatan pesantren Lap. per. inst. 0.02
w. Jasa boga Lap. per. inst. 0.01
x. Lembaga penelitian Lap. per. inst. 0.04
y. Penyalur alkes Lap. per. inst. 0.03
z. Pengelolaan air limbah Lap. per. inst. 0.03
aa.Pemeriksaan kualitas air Lap. per. inst. 0.02
ab.Pemeriksaan kualitas udara Lap. per. inst. 0.008
ac.Institusi diknakes Lap. per. inst. 0.03
ad. Kapal laut Lap. per. inst. 0.01
ae. Pos kontrol Lap. per. inst. 0.005
af. Pesawat udara Lap. per. inst. 0.008
ag.Fumigasi Lap. per. inst. 0.003
ah. Vaksinasi dalam rangka IV Lap. per. inst. 0.003
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit Lap. per. inst. 0.003
8. Melaksanakan penilaian dalam rangka perijinan pemberi jasa:
a. Dokter Lap.per.tenkes 0.003
b. Dokter gigi Lap.per.tenkes 0.003
c. Perawat Lap.per.tenkes 0.003
d. Perawat Gigi Lap.per.tenkes 0.003
e. Bidan Lap.per.tenkes 0.003
f. Apoteker Lap.per.tenkes 0.003
g. Asisten Apoteker Lap.per.tenkes 0.003
h. Tenaga Pengajar (Dosen) Lap.per.tenkes 0.003
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) Lap.per.tenkes 0.003
j. SularelawanILSM Lap.per.tenkes 0.003
k. Nutrisionis Lap.per.tenkes 0.003
l. Dietisen Lap.per.tenkes 0.003
m. Supervisor pos kontrol Lap.per.tenkes 0.003
9. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinan institusi:
a. Rumah sakit Lap. per. inst. 0.02
b. Puskesmas Lap. per. inst. 0.01
c. Balai kesehatan Lap. per. inst. 0.02
d. Polindes Lap. per. inst. 0.02
e. PrakteK bersama Lap. per. inst. 0.03
f. Praktek dokter/dokter gigi Lap. per. inst. 0.04
g. Praktek bidan Lap. per. inst. 0.02
h. Pengobatan tradisional Lap. per, inst. 0.02
i. Laboratorium kesehatan Lap. per. inst. 0.01
j. Apotik Lap. per. inst. 0.03
k. Toko obat Lap. per. inst. 0.005
l. Optik Lap. per. inst. 0.01
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional Lap. per. inst. 0.02
n. Produsen alat kesehatan Lap. per. inst. 0.02
o. Produsen alat medik Lap. per. inst. 0.02
p. Produsen makanan Lap. per. inst. 0.02
q. Produsen minuman Lap. per. inst. 0.02
r. Produsen kosmetik Lap. per. inst. 0.02
s. Rumah bersalin Lap. per. inst. 0.02
t. Pos obat desa Lap. per. inst. 0.003
u. Polindes Lap. per. inst. 0.005
v. Pos kesehatan pesantren Lap. per. inst. 0.003
w. Jasa boga Lap. per. inst. 0.02
x. Lembaga penelitian Lap. per. inst. 0.01
y. Penyalur alkes Lap. per. inst. 0.02
z. Pengelolaan air limbah Lap. per. inst. 0.02
aa.Pemeriksaan kualitas air Lap. per. inst. 0.01
ab.Pemeriksaan kualitas udara Lap. per. inst. 0.01
ac.Institusi diknakes Lap. per. inst. 0.02
ad. Kapal laut Lap. per. inst. 0.003
ae. Pos kontrol Lap. per. inst. 0.003
af. Pesawat udara Lap. per. inst. 0.003
ag.Fumigasi Lap. per. inst. 0.003
ah. Vaksinasi dalam rangka IV Lap. per. inst. 0.003
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit Lap. per. inst. 0.003
10. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinan pemberi jasa:
11. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian institusi:
a. Rumah sakit Naskah 0.04
b. Puskesmas Naskah 0.02
c. Balai kesehatan Vaskah 0.04
d. Polindes Naskah 0.04
e. PrakteK bersama Naskah 0.06
f. Praktek dokter/dokter gigi Naskah 0.08
g. Praktek bidan Naskah 0.04
h. Pengobatan tradisional Naskah 0.04
i. Laboratorium kesehatan Naskah 0.02
j. Apotik Naskah 0.06
k. Toko obat Naskah 0.01
l. Optik Naskah 0.02
m. Produsen obat dan obatljamu tradisional Naskah 0.04
n. Produsen alat kesehatan Naskah 0.04
o. Produsen alat medik Naskah 0.04
p. Produsen makanan Naskah 0.04
q. Produsen minuman Naskah 0.04
r. Produsen kosmetik Naskah 0.04
s. Rumah bersalin Naskah 0.04
t. Pos obat desa Naskah 0.005
u. Polindes Naskah 0.01
v. Pos kesehatan pesantren Naskah 0.005
w. Jasa boga Naskah 0.04
x. Lembaga penelitian Naskah 0.02
y. Penyalur alkes Naskah 0.04
z. Pengelolaan air limbah Naskah 0.04
aa.Pemeriksaan kualitas air Naskah 0.02
ab.Pemeriksaan kualitas udara Naskah 0.02
ac.Institusi diknakes Naskah 0.04
ad. Kapal laut Naskah 0.005
ae. Pos kontrol Naskah 0.005
af. Pesawat udara Naskah 0.005
ag.Fumigasi Naskah 0.005
ah. Vaksinasi dalam rangka IV Naskah 0.005
ai. Pengangkutan jenazahlorang sakit Naskah 0.005
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian pemberi jasa:
13. Mensupervisi pelaksanaan perijinan:
a.
Lap.per.inst. 0.06
Institusi
b. Tena ga kesehatan Lap.per.tankes 0.008
14. Mengevaluasi sistem perijinan:
a. Institusi Lap.per.inst. 0.04
b. Tenaga kesehatan Lap.per.tankes 0.005
G. Melaksanakan akriditasi institusi dan program-program kesehatan

1. Menyusun rancangan sistem akreditasi institusi:
a• Rumah sakit Ranc.sistem 0.08
b• Puskesmas Ranc.sistem 0.08
c• Balai kesehatan Ranc.sistem 0.08
d• Polindes Ranc.sistem 0.04
e• PrakteK bersama Ranc.sistem 0.04
f• Praktek dokter/dokter gigi Ranc.sistem 0.02
g• Praktek bidan Ranc.sistem 0.04
h• Pengobatan tradisional Ranc.sistem 0.04
i• Laboratorium kesehatan Ranc.sistem 0.06
j• Apotik Ranc.sistem 0.06
k• Toko obat Ranc.sistem 0.04
l• Produsen obat dan obatljamu tradisional Ranc.sistem 0.08
m• Produsen alat kesehatan Ranc.sistem 0.08
n• Produsen alat medik Ranc.sistem 0.08
o• Produsen makanan Ranc.sistem 0.08
p• Produsen minuman Ranc.sistem 0.08
r• Prodesen Kosmetik Ranc.sistem 0.08
q• Pes Kontrol Ranc.sistem 0.04
s• Rumah bersalin Ranc.sistem 0.06
t• Pos obat desa Ranc.sistem 0.02
u• Polindes Ranc.sistem 0.02
v• Pos kesehatan pesantren Ranc.sistem 0.02
w• Jasa boga/rumah makan/restoran Ranc.sistem 0.06
x• Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes Ranc.sistem 0.08
y• Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta Ranc.sistem 0.08
z• Puskesmas Ranc.sistem 0.04
aa• Puskesmas keiiling Ranc.sistem 0.08
ab• Fuskesmas pembantu Ranc.sistem 0.08
ac• Puskesmas perawatan Ranc.sistem 0.08
ad• Puskesmas air/terapung Ranc.sistem 0.08
ae• Posyandu Ranc.sistem 0.06
af• Pedagang besar alat kesehatan Ranc.sistem 0.08
ag• Pedagang besar farmasi Ranc.sistem 0.08
ah• Unit jasa radiologi (swasta) Ranc.sistem 0.06
ai• Produsen pestisida Ranc.sistem 0.06
aj• Hotel Ranc.sistem 0.06
ak• Tempat-tempat umum Ranc.sistem 0.08
aL• Sarana angkutan umum Ranc.sistem 0.08
am• Pelayanan akupuntur Ranc.sistem 0.06
an• Pelayanan pijat refleksi Ranc.sistem 0.06
2. Menyusun rancangan sistem akreditasi program:
a. Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Ranc.sistem 0.08
b. Prog. upaya kesehatan Ranc.sistem 0.08
c. Prog. perbaikan gizi masy. Ranc.sistem 0.08
d. Prog. sumber daya kes. Ranc.sistem 0.08
e. Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya Ranc.sistem 0.08
3. Menyajikan rancangan/hasil uji coba rancangan sistem akreditasi:
a. Institusi Ranc.sistem 0.04
b. Program Ranc.sistem 0.04
4. Mengkaji rancanganlhasil uji coba rancangan sistem akreditasi:
a. Institusi Naskah 0.06
b. Program Naskah 0.06
5. Menguji coba rancangan sistem akreditasi:
b. Program Lap.per.prog. 0.12
6. Merumuskan rancangan sistem akreditasi:
a. Institusi Ranc.sistem 0.08
b. Program Ranc.sistem 0.09
7. Melaksanakan penilaian dalam rangka akreditasi institusi:
a• Rumah sakit Lap.per.inst. 0.03
b• Puskesmas Lap.per.inst. 0.03
c• Balai kesehatan Lap.per.inst. 0.03
d• Polindes Lap.per.inst. 0.03
e• PrakteK bersama Lap.per.inst. 0.02
f• Praktek dokter/dokter gigi Lap.per.inst. 0.01
g• Praktek bidan Lap.per.inst. 0.02
h• Pengobatan tradisional Lap.per.inst. 0.03
i• Laboratorium kesehatan Lap.per.inst. 0.03
j• Apotik Lap.per.inst. 0.03
k• Toko obat Lap.per.inst. 0.02
l• Produsen obat dan obatljamu tradisional Lap.per.inst. 0.04
m• Produsen alat kesehatan Lap.per.inst. 0.04
n• Produsen alat medik Lap.per.inst. 0.04
o• Produsen makanan Lap.per.inst. 0.04
p• Produsen minuman Lap.per.ins;. 0.04
r• Prodesen Kosmetik Lap.per.inst. 0.04
q• Pes Kontrol Lap.per.inst. 0.01
s• Rumah bersalin Lap.per.inst. 0.04
t• Pos obat desa Lap.per.inst. 0.03
u• Polindes Lap.per.inst. 0.03
v• Pos kesehatan pesantren Lap.per.inst. 0.03
w• Jasa boga/rumah makan/restoran Lap.per.inst. 0.04
x• Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes Lap.per.inst. 0.04
y• Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta Lap.per.inst. 0.04
z• Puskesmas Lap.per.inst. 0.03
aa• Puskesmas keiiling Lap.per.inst. 0.03
ab• Fuskesmas pembantu Lap.per.inst. 0.02
ac• Puskesmas perawatan Lap.per.inst. 0.03
ad• Puskesmas air/terapung Lap.per.inst. 0.03
ae• Posyandu Lap.per.inst. 0.01
af• Pedagang besar alat kesehatan Lap.per.inst. 0.04
ag• Pedagang besar farmasi Lap.per.inst. 0.04
ah• Unit jasa radiologi (swasta) Lap.per.inst. 0.02
ai• Produsen pestisida Lap.per.inst. 0.02
aj• Hotel Lap.per.inst. 0.04
ak• Tempat-tempat umum Lap.per.inst. 0.04
aL• Sarana angkutan umum Lap.per.inst. 0.03
am• Pelayanan akupuntur Lap.per.inst. 0.02
an• Pelayanan pijat refleksi Lap.per.inst. 0.01
8. Melaksanakan penilaian dalam rangka akreditasi
a. Prog. lingk & perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Lap.per.prog. 0.04
b. Prog. upaya kesehatan Lap.per.prog. 0.04
c. Prog. perbaikan gizi masy. Lap.per.prog. 0.04
d. Prog. sumber daya kes. Lap.per.prog. 0.04
e. Prog. obat, makanan dan bahan berbahaya Lap.per.prog. 0.04
9. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka akreditasi institusi:
a• Rumah sakit Lap.per.inst. 0.02
b• Puskesmas Lap.per.inst. 0.01
c• Balai kesehatan Lap.per.inst. 0.01
d• Polindes Lap.per.inst. 0.01
e• PrakteK bersama Lap.per.inst. 0.01
f• Praktek dokter/dokter gigi Lap.per.inst. 0.005
g• Praktek bidan Lap.per.inst. 0.005
h• Pengobatan tradisional Lap.per.inst. 0.005
i• Laboratorium kesehatan Lap.per.inst. 0.01
j• Apotik Lap.per.inst. 0.01
k• Toko obat Lap.per.inst. 0.01
l• Produsen obat dan obatljamu tradisional Lap.per.inst. 0.02
m• Produsen alat kesehatan Lap.per.inst. 0.02
n• Produsen alat medik Lap.per.inst. 0.02
o• Produsen makanan Lap.per.inst. 0.02
p• Produsen minuman Lap.per.inst. 0.02
r• Prodesen Kosmetik Lap.per.inst. 0.02
q• Pes Kontrol Lap.per.inst. 0.01
s• Rumah bersalin Lap.per.inst. 0.02
t• Pos obat desa Lap.per.inst. 0.01
u• Polindes Lap.per.inst. 0.01
v• Pos kesehatan pesantren Lap.per.inst. 0.01
w• Jasa boga/rumah makan/restoran Lap.per.inst. 0.01
x• Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes Lap.per.inst. 0.02
y• Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta Lap.per.inst. 0.02
z• Puskesmas Lap.per.inst. 0.01
aa• Puskesmas keiiling Lap.per.inst. 0.005
ab• Fuskesmas pembantu Lap.per.inst. 0.005
ac• Puskesmas perawatan Lap.per.inst. 0.01
ad• Puskesmas air/terapung Lap.per.inst. 0.005
ae• Posyandu Lap.per.inst. 0.005
af• Pedagang besar alat kesehatan Lap.per.inst. 0.01
ag• Pedagang besar farmasi Lap.per.inst. 0.01
ah• Unit jasa radiologi (swasta) Lap.per.inst. 0.01
ai• Produsen pestisida Lap.per.inst. 0.005
aj• Hotel Lap.per.inst. 0.02
ak• Tempat-tempat umum Lap.per.inst. 0.02
aL• Sarana angkutan umum Lap.per.inst. 0.01
am• Pelayanan akupuntur Lap.per.inst. 0.005
an• Pelayanan pijat refleksi Lap.per.inst. 0.005
10. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka akriditasi program :
a. Lingkungan & perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Lap.per.prog. 0.03
b. Upaya kesehatan Lap.per.prog. 0.03
c. Perbaikan gizi masy. Lap.per.prog. 0.03
d. Sumbei daya kes. Lap.per.prog. 0.03
e. Obat, makanan dan bahan berbahaya Lap.per.proq 0.03
11. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian institusi:
a• Rumah sakit Naskah 0.04
b• Puskesmas Naskah 0.02
c• Balai kesehatan Naskah 0.02
d• Polindes Naskah 0.02
e• PrakteK bersama Naskah 0.02
f• Praktek dokter/dokter gigi Naskah 0.01
g• Praktek bidan Naskah 0.01
h• Pengobatan tradisional Naskah 0.01
i• Laboratorium kesehatan Naskah 0.02
j• Apotik Naskah 0.02
k• Toko obat Naskah 0.02
l• Produsen obat dan obatljamu tradisional Naskah 0.04
m• Produsen alat kesehatan Naskah 0.04
n• Produsen alat medik Naskah 0.04
o• Produsen makanan Naskah 0.04
p• Produsen minuman Naskah 0.04
r• Prodesen Kosmetik Naskah 0.04
q• Pes Kontrol Naskah 0.02
s• Rumah bersalin Naskah 0.04
t• Pos obat desa Naskah 0.02
u• Polindes Naskah 0.02
v• Pos kesehatan pesantren Nasicah 0.02
w• Jasa boga/rumah makan/restoran Naskah 0.02
x• Institusi pendidikan tenaga Depkes/non Depkes Naskah 0.04
y• Institusi diklat kesehatan pemerintah/swasta Naskah 0.04
z• Puskesmas Naskah 0.02
aa• Puskesmas keiiling Naskah 0.01
ab• Fuskesmas pembantu Naskah 0.01
ac• Puskesmas perawatan Naskah 0.02
ad• Puskesmas air/terapung Naskah 0.01
ae• Posyandu Naskah 0.01
af• Pedagang besar alat kesehatan Naskah 0.02
ag• Pedagang besar farmasi Naskah 0.02
ah• Unit jasa radiologi (swasta) Naskah 0.01
ai• Produsen pestisida Naskah 0.01
aj• Hotel Naskah 0.04
ak• Tempat-tempat umum Naskah 0.04
aL• Sarana angkutan umum Naskah 0.02
am• Pelayanan akupuntur Naskah 0.01
an• Pelayanan pijat refleksi Naskah 0.01
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian program:
a. Lingkungan & perilaku sehat dan pemberdayaan masy. Naskah 0.06
b. Upaya kesehatan Naskah 0.06
c. Perbaikan gizi masy. Naskah 0.06
d. Sumber daya kes. Naskah 0.06
e. Obat, makanan dan bahan berbahaya Naskah 0.06
13. Mensupervisi pelaksanaan akreditasi:
b. Program Lap.per.inst 0.12
14. Mengevaluasi sistem akreditasi:
a. Institusi Lap. Per.sist 0.02
H. Melaksanakan
b. Progam sertifikasi tenaga kesehatan dan produk-produk Lap. Per.sist 0.025
yang terkait dengan bidang kesehatan
1. Menyusun rancangan sistem sertifikasi tenaga kesehatan:
a. Dokter Ranc.sistem 0.02
b. Dokter gigi Ranc.sistem 0.02
c. Perawat Ranc.sistem 0.02
d. Perawat Gigi Ranc.sistem 0.02
e. Bidan Ranc.sistem 0.02
f. Apoteker Ranc.sistem 0.02
g. Asisten Apoteker Ranc.sistem 0.02
h. Tenaga Pengajar (Dosen) Ranc.sistem 0.02
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) Ranc.sistem 0.02
j. SularelawanILSM Ranc.sistem 0.02
k. Nutrisionis Ranc.sistem 0.02
l. Dietisen Ranc.sistem 0.02
m. Supervisor pos kontrol Ranc.sistem 0.02
2. Menyusun rancangan sistem sertifikasi produk:
a• Makanan dan minuman Ranc.sistem 0.06
b• Obat dan obatljamu tradisional Ranc.sistem 0.06
c• Alat kesehatan Ranc.sistem 0.06
d• Alat medik Ranc.sistem 0.06
e• Alat penyemprot nyamuk Ranc.sistem 0.06
f• Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan Ranc.sistem 0.06
g• Lulusan pelatihan dibidang kesehatan Ranc.sistem 0.06
h• Kosmetik Ranc.sistem 0.06
i• Cold chain standard Ranc.sistem 0.06
j• Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) Ranc.sistem 0.06
k• Pakaian kesehatan/linen Ranc.sistem 0.06
3. Menyajikan rancanganlhasil uji coba rancangan sistem sertifikasi:
a• Tenaga kesehatan Ranc.sistem 0.02
b• Produk Ranc.sistem 0.04
4. Mengkaji rancangan/hasil uji coba rancangan sistem sertifikasi:
a• Tenaga kesehatan Naskah 0.03
b• Produk Naskah 0.06
5. Menguji coba rancangan sistem sertifikasi:
a• Tenaga kesehatan Lap.per.tenkes. 0.02
b• Produk Lap-per.oduk 0.02
6. Merumuskan rancangan sistern sertifikasi:
a• Tenaga kesehatan Ranc.sistem 0.03
b• Produk Ranc.sistem 0.06
7. Melaksanakan penilaian dalam rangka E599
a. Dokter Lap.per.tenkes. 0.002
b. Dokter gigi Lap.per.tenkes. 0.002
c. Perawat Lap.per.tenkes. 0.002
d. Perawat Gigi Lap.per.tenkes. 0.002
e. Bidan Lap.per.tenkes. 0.002
f. Apoteker Lap.per.tenkes. 0.002
g. Asisten Apoteker Lap.per.tenkes. 0.002
h. Tenaga Pengajar (Dosen) Lap.per.tenkes. 0.002
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) Lap.per.tenkes. 0.002
j. SularelawanILSM Lap.per.tenkes. 0.002
k. Nutrisionis Lap.per.tenkes. 0.002
l. Dietisen Lap.per.tenkes. 0.002
m. Supervisor pos kontrol Lap.per.tenkes.. 0.02
8. Melaksanakan penilaian dalam rangka sertifikasi produk:
a• Makanan dan minuman Lap.per.produk 0.005
b• Obat dan obatljamu tradisional Lap.per.produk 0.005
c• Alat kesehatan Lap.per.produk 0.005
d• Alat medik Lap.per.produk 0.005
e• Alat penyemprot nyamuk Lap.per.produk 0.005
f• Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan Lap.per.produk 0.005
g• Lulusan pelatihan dibidang kesehatan Lap.per.produk 0.005
h• Kosmetik Lap.per.produk 0.005
i• Cold chain standard Lap.per.produk 0.005
j• Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) Lap.per.produk 0.005
k• Pakaian kesehatan/linen Lap.per.produk 0.005
9. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka sertifikasi tenaga
kesehatan:
a. Dokter Lap.per.tenkes. 0.002
b. Dokter gigi Lap.per.tenkes. 0.002
c. Perawat Lap.per.tenkes. 0.002
d. Perawat Gigi Lap.per.tenkes. 0.002
e. Bidan Lap.per.tenkes. 0.002
f. Apoteker Lap.per.tenkes. 0.002
g. Asisten Apoteker Lap.per.tenkes. 0.002
h. Tenaga Pengajar (Dosen) Lap.per.tenkes. 0.002
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) Lap.per.tenkes. 0.002
j. SularelawanILSM Lap.per.tenkes. 0.002
k. Nutrisionis Lap.per.tenkes. 0.002
l. Dietisen Lap.per.tenkes. 0.002
m. Supervisor pos kontrol Lap.per.tenkes. 0.02
10. Menyajikan hasil penilaian dalam rangka sertifikasi praduk:
a• Makanan dan minuman Lap.per.produk 0.003
b• Obat dan obatljamu tradisional Lap.per.produk 0.003
c• Alat kesehatan Lap.per.produk 0.003
d• Alat medik t.ap.per.produk 0.003
e• Alat penyemprot nyamuk Lap.per.produk 0.003
f• Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan Lap.per.produk 0.003
g• Lulusan pelatihan dibidang kesehatan Lap.per.produk 0.003
h• Kosmetik Lap.per.produk 0.003
i• Cold chain standard Lap.per.produk 0.003
j• Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) Lap.per.produk 0.003
k• Pakaian kesehatan/linen Lap.per.produk 0.003
11. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian tenaga kesehatan:
a. Dokter Naskah 0.003
b. Dokter gigi Naskah 0.003
c. Perawat Naskah 0.003
d. Perawat Gigi Naskah 0.003
e. Bidan Naskah 0.003
f. Apoteker Naskah 0.003
g. Asisten Apoteker Naskah 0.003
h. Tenaga Pengajar (Dosen) Naskah 0.003
i. Tenaga Pelatih (Widyaiswara) Naskah 0.003
j. SularelawanILSM Naskah 0.003
k. Nutrisionis Naskah 0.003
l. Dietisen Naskah 0.003
m. Supervisor pos kontrol Naskah 0.003
12. Memberi pertimbangan pada hasil penilaian produk:
a• Makanan dan minuman Naskah 0.005
b• Obat dan obatljamu tradisional Naskah 0.005
c• Alat kesehatan Naskah 0.005
d• Alat medik Naskah 0.005
e• Alat penyemprot nyamuk Naskah 0.005
f• Lulusan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan Naskah 0.005
g• Lulusan pelatihan dibidang kesehatan Naskah 0.005
h• Kosmetik Naskah 0.005
i• Cold chain standard Naskah 0.005
j• Bahan pemeriksaan Laboratoriurn (reagensia) Naskah 0.005
k• Pakaian kesehatan/linen Naskah 0.005
13. Mensupervisi pelaksanaan sertifikasi:
a• Tenaga kesehatan Lap.per.tenkes. 0.008
b• Produk Lap. Per.produk 0.015
14. Mengevaluasi sisiem sertifikasi:
a• Tenaga kesehatan Lap.per.sistem 0.02
b• Produk Lap per.sistem 0.02
I. Menyusun Laporan
2. Mengkaji rancangan laporan Laporan 0.06
3. Merumuskan laporan Lap oran 0.06
III PENGEMBANGAN PROFESI ADMINKES
1. Karya ilmiah hsl penelitian bid. Kesehatan yg dipublikasikan
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan scr nasional 12.5
2. (b) Dalam
Karya tulismajalah yang diakui instansi
berupa tinjauan/ulasan ilmiahyang berwenang
dg gagasan sendiri bid. 6
Kesehatan yg tdk dipublikasikan ttp didokumentasikan dlm btk :
(a) Buku 7
3. (b) Makalah
Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg gagasan sendiri bid. 3.5
kesehatan yg dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku 8
(b) Makalah 4
4. Tulisan ilmiah populer dibidang kesling yg disebarluaskan melalui 2
media
5. massa
Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau 2.5
B. Menerjemahkan/menyadur buku & bhn
ulasan ilmiah bid kesling pd pertemuan lainnya
ilmiah
1. Terjemahan/saduran dibidang kesling yg dipublikasikan :
(a) Dlm btk buku yang diterbitkan/diedarkan scr nasional 7
(b) Dlm majalah ilmiah yg diakui instansi yg berwenang 3.5
2. Terjemahan/saduran dibid. kesling yg tdk dipublikasikan dlm btk :
(a) Buku 3
(b) Makalah 1.5
3. Membentuk
C. Membimbingabstrak tulisan ilmiah
Administrator yg dimuat
Kesehatan yang dlm penerbitan
berada dibawah 1.5
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 0.02
dibidang kes 2
E. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis 5
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ADMINKES
Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatih pegawai negeri 0.04
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg :
(a) Pemrasaran 3
(b) Pembahas/moderator/narasumber 2
(c) Peserta 1
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
(a) Sebagai ketua 1.5
(b) Sebagai anggota 1
1. Tingkat nasional/provinsi/kabupaten/kota :
(a) Pengurus aktif 0.5
(b) Sebagai anggota 0.35
2. Tingkat Propinsi
(a) Pengurus aktif 1
(b) Anggota
Menjadi aktif
anggota tim penilai jabatan fungsional adminsitrasi 0.75
D kesehqatan 0.5
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memeperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dlm bid tugasnya
(a) Sarjana/Diploma IV 5
(b) Pasca Sarjana 10
(c) Doktor 15
F Memperoleh
1. penghargaan/tanda
Tanda jasa/penghargaan jasa
dari pemerintah atas prestasi kerjanya,
tingkat :
(a) Nasional /prov/kabupaten/kota 2.5
(b) internasional 3
2. Gelar kehormatan dibidang akedemis 15
Jumlah Unsur Penunjang
Jumlah Unsur Utama
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
PELAKSANA
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Adm. Pertama
Adm. Muda
Adm.Madya
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
I
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Mad a
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Mad a
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Mad a
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm.Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pe~ama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Fertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Perlama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Mad a
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertarra
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Periama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
.Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm.Madya
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertarna
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Pertama
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Madya
Adm. Madya
Adm. Muda
Adm. Muda
Adm. Pertama
Adm. Muda
Adm. Mudya
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Dupak Dayat SMT 2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dupak Dayat SMT 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRATOR KESEHATAN

BULAN : JULI 2022

dr. H. HUSAINI NUR HIDAYAT, SKM

dr. H. HUSAINI NUR HIDAYAT, SKM

dr. H. HUSAINI NUR HIDAYAT, SKM

dr. H. HUSAINI NUR HIDAYAT, SKM

dr. H. HUSAINI NUR HIDAYAT, SKM

dr. H. HUSAINI NUR HIDAYAT, SKM

0 0 Pegawai yang bersangkutan

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JUMLAH UNSUR UTAMA 147.18 43.26 148.28

(b) Anggota aktif 0.35 0.35

Jumlah Unsur Penunjang 6.00 5.35 11.35 0 0 Cocok 0

Jumlah Unsur Utama

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang

153.18 48.61 201.78 16.13 #REF! Cocok #REF!

V CATATAN TIM PENILAI :

VI CATATAN PEJABAT PENILAI :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JUMLAH UNSUR UTAMA 0 17.806 17.806 0 0 0

V CATATAN TIM PENILAI :

VI CATATAN PEJABAT PENILAI :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JUMLAH UNSUR UTAMA 0 15.02 15.02 0 0 0

V CATATAN TIM PENILAI :

VI CATATAN PEJABAT PENILAI :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JUMLAH UNSUR UTAMA 0 116.568 116.568 0 0 0

V CATATAN TIM PENILAI :

VI CATATAN PEJABAT PENILAI :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR HIDAYAT, SKM

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Jumlah Ket.

Benteng, 30 Desember 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sry Sahriani, SKM

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Jumlah Ket.

Bulukumba, 30 Juni 2014

Josaphat L.Lewan, SKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Mahendrajaya, MPH

Nama : Sry Sahriani, SKM

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Jumlah Ket.

dr. Mahendrajaya, MPH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Mahendrajaya, MPH

Nama : Gina, SE, M.Sc

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Jumlah Ket.

#REF! #REF! #REF!

dr. Mahendrajaya, MPH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Mahendrajaya, MPH

Nama : Gina, SE, M.Sc

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jumlah Jumlah Ket.

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

dr. Mahendrajaya, MPH