Nomor Standar FR-4.2.

1/LAB-
LU - TRITECH Operasional Prosedur TRITECH/2023
Tanggal Pembuatan 19 Desember 2023
No. Revisi 00
Tanggal Revisi -
Tanggal Pengesahan 22 Desember 2023
Disahkan oleh Manajemen Mutu
FORMULIR Nama Dokumen Formulir – Pernyataan
Kesanggupan Menjaga
Rahasia
Halaman 1 dari 2

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJAGA RAHASIA

LABORATOIUM UJI TRITECH INTERNASIONAL

Pada hari ……….. tanggal …… Bulan ……… Tahun ….. saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Bagian/Posisi :

Selanjutnya disebut sebagai “Karyawan”

Bersama ini karyawan mengerti, setuju dan bersedia mengikatkan diri walaupun sudah tidak
bekerja di Laboratoium Uji Tritech Internasional lagi dengan ketentuan-ketentuan dibawah ini
:
INFORMASI RAHASIA
1. Karyawan mengerti bahwa selama masa bekerja pada Laboratoium Uji Tritech
Internasional, Karyawan akan atau telah mendapatkan akses atas INFORMASI
RAHASIA, baik yang berhubungan dengan internal maupun dengan eksternal, Pihak
Kedua mengerti dan bersedia mengikatkan diri secara hukum bahwa setelah tidak
berstatus sebagai karyawan pada Laboratoium Uji Tritech Internasional, Pihak Kedua
tidak akan :

a. Membeberkan, melaporkan, menyebarluaskan, menstransfer, membocorkan

INFORMASI RAHASIA kepada siapapun juga.

b. Menggunakan INFORMASI RAHASIA untuk tujuan apapun dan dengan cara

apapun yang dapat merugikan Laboratoium Uji Tritech Internasional dan/atau tidak
sejalan dengan kebijaksanaan Laboratoium Uji Tritech Internasional.
 Nomor Standar FR-4.2.1/LAB-
LU - TRITECH Operasional Prosedur TRITECH/2023
Tanggal Pembuatan 19 Desember 2023
No. Revisi 00
Tanggal Revisi -
Tanggal Pengesahan 22 Desember 2023
Disahkan oleh Manajemen Mutu
FORMULIR Nama Dokumen Formulir – Pernyataan
Kesanggupan Menjaga
Rahasia
Halaman 2 dari 2

2. Karyawan mengerti dan bersedia mengikatkan diri secara hukum bahwa segala
INFORMASI RAHASIA yang telah terdokumentasi baik secara tertulis dan/atau dalam
bentuk-bentuk lainnya, namun tidak terbatas pada gambar; Laporan; Catatan;
Rekaman; Cakram optik (optical disc), yang didapatkan Karyawan selama bekerja di
Laboratoium Uji Tritech Internasional adalah dan akan tetap menjadi hak milik penuh
Laboratoium Uji Tritech Internasional dan wajib untuk dijaga kerahasiaannya.

Kota, tanggal bulan tahun

Nama

(…………………….)