PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH TSANAWIYAH HASYIMIYAH TAJUNGWIDORO
KECAMATAN BUNGAH
DENGAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN BUNGAH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESTK
___Nomor MTs.351/PP.01.1/797/1V/2021
Nomor — : 445 /i079 1437. 52,09 ]20D1
‘Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. KHUSNUL HUDA
Jabatan Kepala Madrasah
Unit Kerja MTs. Hasyimiyah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MTs, Hasyimiyah Tajungwidoro Kee. Bungah
Kab, Gresik selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama dr, SETYO RINI
Jabatan Kepala Upt Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Kecamatan Bungah Dinas Kesehatan Kabupaten
Gresik:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Upt Puskesmas Kecamatan Bungah Kabupaten
Gresik, selanjutnya disebut scbagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal
~ pasal berikut
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di Madrasah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketemtuan
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Madrasah dalam rangka pencegahan penyebaran
Covid - 19.
Kriteria warga Madrasah yang dilayani adalah PTK dan peserta didik yang pada saat
pelayanan keschatan terdaftar di Madrasah tersebut.
Puskesmas adalah Upt Puskesmas Kecamatan Bungah Kabupaten Gresik
Madrasah adalah MTs Hasyimiyah Tajungwidoro Kecamatan Bungah Kabupaten Gresik
Warga Madrasah adalah seluruh PTK dan Peserta didik yang terdaftar di MTs. Hasyimiyah
Pelayanan keschatan yang diberikan
~ Penyuluhan kesehatan di Madrasah
= Penjaringan/pemeriksaan kesehatan fisik di Madrasah untuk siswa/siswi baru
~ Pomeriksaan fisik dan laboratorium jika ada gejala Covid-19/kontak erat (pemeriksaan
dilakukan di puskesmas)
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada warga Madrasah selama pandemic covid - 19,
Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan schat, serta derajat kesehatan danmeneiptakan lingkungan yang sehat, sehingga memaksimalkan kegiatan Pembelajaran
selama pandemic covid - 19.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sckolah sebagai sarana pembinaan, promosi keschatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan selama
masa pandemic covid - 19.
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 3
Pelayanan Kesehatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua adalah sebagai
berikut
1. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan dan upaya pencegahan
penyebaran Covid - 19.
2. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
3. Menerima konfirmasi layanan kesehatan untuk menangani jika terdapat warga sekolah
yang terindikasi terpapar Covid - 19.
4. Melakukan rujukan sesuai prosedur puskesmas dan standar protokol kesehatan jika
terdapat warga terkonfirmasi Covid-19.
5. Melakukan pemantauan dan pembinaan dalam rangka pencegahan penyebaran Covid -
19.
Pasal 4
Pihak pertama mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut
1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan dalam rangka pencegahan penyebaran Covid -
19 disekolah
2. Memantau upaya pencegahan penyebaran Covid - 19 di sekolah melalui gerakan 3M
(memakai masker, menjaga jarak dan mencuci tangan pakai sabun)
3. Memastikan selurah warga sekolah yang melaksanakan kegiatan pembelajaran tatap muka
di sekolah dalam kondisi sehat.
4, Berkoordinasi dengan pihak kedua terkait dengan kondisi seluruh warga sekolah
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5
Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 5
‘Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 8
1 Perjanjian ini berlaku selama 1 (tabun) terhitung sejak ditetapkan,
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 9
Apabila terjadi perselisihan dalam perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan
‘musyawarah untuk mufekatATURAN PERALIHAN
Pasal 10
Peninjauan kembali perjanjian ini sebefum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 8, dapat
‘dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubshan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah
ppihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 11
1. Perubahan terhadap ketentnan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
ppersefujuan kedua belaht pihak
2, Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan dintur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani di: Bungah
Pada tanggal 215 April 2021
ISTO NS