PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 1 TALESAN
KECAMATAN PURWANTORO
Nadi, Rt 01, Rw 03, Talesan, Purwantoro Kode Pos 57695
Email: sdtalesansatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No : 422.1/ 003 /2024

Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Talesan, Kecamatan Purwantoro, Kabupaten Wonogiri, Provinsi Jawa
Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : HARVEY STEVEN RABBANI
NISN : 3169841676
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Pontianak, 01 Desember 2016

Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah oleh orang tua/wali siswa :

Nama : PURWANTO
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Nadi, RT 01, RW 03, Talesan

Mengajukan pindah ke SLB Negeri Purwantoro. Bersama ini kami sertakan Buku Rapor dan Surat
Permohonan Pindah.

Talesan, 28 Juli 2023

Kepala SD Negeri 1 Talesan

DARYANTI, S.Pd.SD
Penata Tk. I
NIP. 19720904 200801 2 004

Setelah siswa tersebut di terima di sekolah ini isian di bawah ini harap di isi dan dikirim kepada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN *) :
KECAMATAN :
KAB./KODIA DATI II*) :
PROPINSI DATI I :
DITERIMA TANGGAL :
DI KELAS :

Kepala Sekolah

(………………………………)
NIP.
*)Coret yang tidak perlu