VALENTINA BARBIĆ 4929 NOVO DOP

POLICA DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA 389791

UGOVARATELJ Prezime i ime ili naziv OIB

ADRESA Ulica, kućni broj, mjesto i poštanski broj

OSIGURANIK Prezime i ime OIB

ADRESA Ulica, kućni broj, mjesto i poštanski broj

E-MAIL ADRESA DATUM I MJESTO ROĐENJA

BROJ OSIG. OSOBE U OBV. ZDR. OSIGURANJU / MBO SPOL M Ž

ZANIMANJE BROJ TELEFONA

BROJ TEKUĆEG RAČUNA BANKA
NAZIV TVRTKE ADRESA TVRTKE
Ovo osiguranje sklapa se prema Općim uvjetima za dopunsko zdravstveno osiguranje s uključenim pokrićem doplata za lijekove s Dopunske liste lijekova. Ako CROATIA zdravstveno
osiguranje u roku od 8 dana nije odbila Policu koja ne odstupa od uvjeta pod kojima se sklapa dopunsko zdravstveno osiguranje, potpisom ove Police smatrat će se da je Polica
prihvaćena i da je ugovor o osiguranju sklopljen.

Polica dopunskog zdravstvenog osiguranja s neograničenom svotom pokrića.

TRAJANJE OSIGURANJA I PLAĆANJE PREMIJE Akontacija premije u iznosu plaćena prema potvrdi br.

Osiguranje počinje traje do Rate premije dospijevaju na naplatu svake godine

Godišnja premija iznosi kuna. Način plaćanja 1. gotovina 2. trajni nalog 3. uplatnica 4. kartica

Popust za obitelj % gotovinu % % 5. virman 6. obustava od plaće

Plaćanje godišnje premije u rata. Plaćanje 1. mjesečno 2. tromjesečno 3. polugodišnje 4. godišnje

Karenca (16-i dan od dana početka osiguranja) DA NE

Posebni uvjeti

Izjavljujem i potpisom potvrđujem da su svi osobni podaci u ovoj Polici istiniti. Potpisom ove Police dajem izričitu suglasnost CROATIA zdravstveno osiguranje d.d. da na bilo koji od načina
predviđenih Zakonom o zaštiti osobnih podataka, obrađuje i koristi moje osobne podatke u svrhu ispunjenja svojih obaveza iz ugovora o osiguranju, dostavlja na uvid zdravstvenim ustanovama u
kojima ću temeljem i za vrijeme trajanja ovog ugovora koristiti zdravstvenu uslugu, kao i da ih koristi u marketinške i prodajne svrhe u CROATIA zdravstveno osiguranje d.d. i svim drugim tvrtkama,
članicama Grupe CROATIA osiguranje d.d.. Potvrđujem da sam prije potpisa bio obaviješten o svrsi i namjeri korištenja osobnih podataka i pravu da se takvoj obradi usprotivim.

____________________________________________________ ____________________________________________________
Za osiguratelja Potpis ugovaratelja

U ____________________________________________________, dana _____________________________________________

INFORMACIJE UGOVARATELJU OSIGURANJA KOD SKLAPANJA UGOVORA O OSIGURANJU

Prema članku 89. Zakona o osiguranju
1. Osiguravatelj: CROATIA zdravstveno osiguranje d.d. Zagreb, Miramarska c. 22/I, Članica grupe Croatia osiguranje d.d.
2. Osiguranje se sklapa prema Općim uvjetima za dopunsko zdravstveno osiguranje.
3. Trajanje ugovora o osiguranju navedeno je u Polici osiguranja, a osiguranje može trajati najmanje godinu dana.
4. Pravila i uvjeti za odstupanje od ugovora navedeni su u uvjetima osiguranja.
5. Visina premije i način plaćanja navedeni su u Polici osiguranja.
6. Pravo na opoziv odnosno odstupanje od ugovora navedeni su u uvjetima osiguranja.
7. Način rješavanja sporova naveden je u uvjetima osiguranja.
8. Nadzor nad radom društva za osiguranje vrši HANFA - Hrvatska agencija za nadzor financijskih usluga.
9. Ugovaratelj osiguranja može slati svoje prigovore ili zahtjeve u vezi s izvršenjem ugovora o osiguranju na adresu: CROATIA zdravstveno osiguranje d.d. Zagreb, Savska c. 41/XVIII, 10000 Zagreb.

Podnošenje pritužbi
Pritužba je izjava nezadovoljstva upućena Društvu zbog postupanja Društva odnosno osobe koja za Društvo obavlja poslove zastupanja u osiguranju. Podnositelj pritužbe može biti osiguranik, ugovaratelj osiguranja ili korisnik iz
ugovora o osiguranju.
Pritužba se može izjaviti usmeno na zapisnik u Društvu ili podnijeti putem:
• pošte - adresa za primanje pritužbi: CROATIA zdravstveno osiguranje d.d., Pritužba, Savska c. 41 (XVIII kat), Zagreb
• telefaksa – broj faxa: 01/633 2777
• elektroničkom poštom - na e-mail: czo-prituzbe@crosig.hr
Rok za podnošenje pritužbe protiv odluke ili postupanja Društva jest 15 dana od dana kada je podnositelj pritužbe primio odluku na koju podnosi pritužbu, odnosno od dana kada je saznao za razloge pritužbe.
Pritužba treba sadržavati:
a) ime, prezime i adresu podnositelja pritužbe koji je fizička osoba ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno tvrtku, sjedište i ime i prezime odgovorne osobe podnositelja pritužbe koji je pravna osoba
b) razloge pritužbe i zahtjeve podnositelja pritužbe
c) dokaze kojima se potvrđuju navodi iz pritužbe kada ih je moguće priložiti, a može sadržavati i isprave koje nisu bile razmatrane u postupku u kojem je donesena odluka zbog koje se pritužba podnosi kao i prijedlog za
izvođenje dokaza
d) datum podnošenja pritužbe i potpis podnositelja pritužbe odnosno osobe koja ga zastupa
e) punomoć za zastupanje, kada je pritužba podnesena po punomoćniku
Društvo se obvezuje u pisanom obliku odgovoriti na pritužbu najkasnije u roku od 15 dana od dana primitka pritužbe. Odgovor na pritužbu mora biti obrazložen i potpisan. Ako je pritužba podnesena elektroničkom poštom ili
podnositelj pritužbe to izričito traži, odgovor na pritužbu može se poslati elektroničkom poštom, uz poštivanje propisa koji uređuju zaštitu osobnih podataka.
Ukoliko Društvo ne može odgovoriti na pritužbu u okviru roka iz prethodnog stavka obavijestit će podnositelja pritužbe o razlozima kašnjenja i naznačiti kada će istraga društva za osiguranje vjerojatno biti dovršena i kada će biti
odgovoreno na pritužbu.

Oslobođeno poreza temeljem članka 11.a. Zakona o PDV-u. Eventualne pogreške na polici ispraviti će se u roku od 30 dana od izdavanja Police.

KONTROLA POLICE _____________________________________________________

Datum i potpis

01 389 01 1.9.2013.