PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD KOTAMOBAGU
Kel.Pobundayan Kec. Kotamobagu Selatan Prov Sulawesi Utara Kode RS: 7174035
kotamobagu.rsud@gmail.com Kode Pos 95717

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD KOTAMOBAGU
NOMOR: 016 TAHUN : 2019

TENTANG
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTAMOBAGU
DIREKTUR RSUD KOTAMOBAGU

Menimbang : a. bahwa UPTD RSUD Kotamobagu adalah rumah sakit

tipe C milik pemerintah Kotamobagu;
b. bahwa UPTD RSUD Kotamobagu menyelenggarakan
pelayanan kesehatan secara berkesinambungan yang
bermutu dan berfokus kepada pasien;
c. bahwa peningkatan mutu pelayanan, keselamatan pasien
di lingkungan UPTD RSUD Kotamobagu, maka diperlukan
upaya standarisasi pelayanan melalui penetapan kebijakan,
prosedur dan manajemen risiko;
d. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b,
dan c tersebut diatas, maka dipandang perlu diatur dan
ditetapkan dengan Keputusan Kelapa UPTD RSUD
Kotamobagu
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
56 Tahun 2014 tentang Klarifikasi dan Perizinan Rumah
Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;

1
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Rumah Sakit umum Daerah Kotamobagu;
9. Keputusan Walikota Kotamobagu nomor 200 Tahun 2019
tentang pengangkatan dr. TANTY KOROMPOT, M.Kes
sebagai Direktur RSUD Kotamobagu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD RSUD KOTAMOBAGU TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH UPTD SAKIT UMUM
DAERAH KOTAMOBAGU

KESATU : Kebijakan Asesmen Pasien sebagai acuan dalam

penyelenggaraan pelayanan di UPTD RSUD Kotamobagu
dengan mengutamakan keselamatan pasien dan kepuasaan
sesuai standar dan prosedur yang berlaku

KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian
dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, maka akan ditinjau kembali untuk
diperbaiki sebagaimana mestinya
mestinya.

Ditetapkan d
di : Kotamobagu
Pada Tanggal :17 September 2019
DIREKTUR RSUD KOTAMOBAGU

Tanty Korompot

2
 KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RSUD
KOTAMOBAGU
TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
DI UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA KOTAMOBAGU
NOMOR : 016 TAHUN 2019
TANGGAL : 17 September 2019

KEBIJAKAN TENTANG ASESMEN PASIEN

DI UPTD RSUD KOTAMOBAGU

A.Kerangka Waktu Asesmen Pasien pada setiap unit Pelayanan

1. Pelaksanaan asesmen awal triase harus dimulai segera setelah pasien

datang dan pencatatannya harus lengkap dalam waktu ≤30 menit
2. Pelaksanaan asesmen gawat darurat medis dan keperawatan harus
dimulai segera setelah pasien datang dan pencatatannya harus lengkap
dalam waktu 6-8 jam
3. Pelaksanaan asesmen awal rawat inap medis dan keperawatan harus
dimulai segera setelah pasien datang dan pencatatannya harus lengkap
dalam waktu ≤ 24 jam
4. Pelaksanaan asesmen awal rawat jalan medis dan keperawatan harus
dimulai segera setelah pasien datang dan pencatatannya lengkap
dalamwaktu ≤ 30 menit
5. Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan pada saat kunjungan pasien
selanjutnya
6. Asesmen ulang pasien rawat inap:
a. Asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter sekurang-kurangnya
setiap hari, termasuk akhir minggu, kondisi kritis, atau saat pasien
akan meninggal, dan sewaktu-waktu bila terjadi perubahan kondisi
pasien yang membutuhkan asesmen ulang.
b. Asesmen ulang keperawatan dilakukan setiap pergantian shift dan
sewaktu-waktu jika terjadi perubahan kondisi pasien dan perubahan
instruksi.
c. Asesmen ulang gizi/nutrisi dilakukan setiap 2 hari oleh ahli gizi.
d. Asesmen ulang status fungsional dilakukan setiap 2 hari atau sewaktu-
waktu bila ada keluhan yang berhubungan dengan perubahan status
fungsional, atau bila ada instruksi lain dari bagian rehabilitasi medik.
e. Asesmen nyeri dilakukan pada saat asesmen awal dan asesmen ulang
untuk mengindentifikasi pasien dengan rasa nyeri dan hasil asesmen di
catat dalam rekam medis

3
 f. Asesmen ulang risiko jatuh dilakukan pada saat pasien dipindahkan,
sesaat setelah jatuh, dan bila pasien mendapatkan terapi obat yang
meningkatkan risiko jatuh.

B. Asesmen Medik dan Keperawatan

1. Asesmen Pasien Gawat Darurat

a. Isi minimal pengkajian keperawatan meliputi tanda vital, kesadaran,
penilaian terhadap gejala dan tanda meliputi: tekanan intracranial,
pupil, neurosensorik/musculoskeletal, integument, turgor kulit,
edema, mukosa mulut, perdarahan, intoksikasi, eliminasi, serta
penilaian terhadap status psikologi, sosial ekonomi, risiko jatuh,
status fungsional, tingkat nyeri, diagnosis dan rencana asuhan
keperawatan.
b. Isi minimal pengkajian dokter meliputi: keluhan utama, riwayat
penyakit dan obat-obatan yang diminum, pemeriksaan fisik umum
dan khusus,pemeriksaan penunjang, diagnosis dan tata laksana.
c. Pada pasien gawat darurat yang perlu di operasi di buat catatan
pada diagnosis pra-operatif sebelum tindakan dilaksanakan baik
medis dan keperawatan
2. Asesmen awal medis dan keperawatan harus dapat mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Kebutuhan
medis dan keperawatan yang teridentifikasi harus dicatat pada rekam
medis.
3. Pada setiap pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan asesmen awal
meliputi riwayat kesehatan (sekarang, dahulu dan keluarga),
pemeriksaan fisik, psikologis awal, sosial dan ekonomi awal sesuai
kebutuhannya.
4. Asesmen pasien dilakukan dengan 3 proses utama :
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial
dan riwayat kesehatan pasien
b. Analisis informasi data, termasuk hasil laboratorium dan imaging
diagnostik (radiologi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi
5. Minimal asesmen pada pemeriksaan fisik pada disiplin umum, penyakit
dalam, anak adalah keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital,
pemeriksaan kepala, leher, dada, thorax, abdomen, turgor, ektremitas.
Untuk spesialis tertentu dimana status generalis tidak diperlukan atau

4
 memerlukan asesmen lain maka dapat ditambahkan asesmen lain
sesuai dengan status lokalis disiplin klinis tersebut
6. Asesmen pasien hanya dapat dilakukan oleh mereka yang kompeten
sesuai perijinanan, sertifikat, undang - undang dan peraturan yang
berlaku yaitu :
a. Dokter UGD yaitu dokter umum SI kedoktereran, memiliki STR,
sertifikat kegawat daruratan (ATCLS/BLS/) serta berpengalaman.
b. Perawat/Bidan UGD yaitu minimal tamatan DIII keperawatan,
memiliki STR, serta Sertifikat kegawat daruratan
(ATCLS/BTCLS/BHD).
c. Perawat/Bidan ruangan yaitu minimal tamatan DIII keperawatan,
memiliki STR serta berpengalaman.
d. DPJP yaitu dokter spesialis yang memiliki kompetensi sesuai
bidangnya.
7. Pelaksanaan Asesmen medik dan keperawatan harus konsisten dalam
semua bidang pelayanan.
8. Asesmen pasien dilakukan secara terintegrasi, bekerja sama dan
dianalisis secara kolaboratif antara staf medis, keperawatan dan staf
lain yang terlibat dalam pelayanan kesehatan pasien.
9. Asesmen awal Rawat Jalan:
a. Isi minimal asesmen awal rawat jalan keperawatan meliputi:
Identitas pasien, tanggal dan jam kunjungan, tanda vital, asesmen
psikologis, sosial, dan ekonomi, skrining nutrisi dan status
fungsional, penilaian nyeri, penilaian risiko jatuh.
b. Isi minimal asesmen awal rawat jalan medis meliputi : Anamnesa
keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat alergi, riwayat penggunaan obat, status gizi,
pemeriksaan fisik, diagnosis, rencana terapi dan pemeriksaan
penunjang, rujuk/konsul bila perlu
10. Asesmen Awal Rawat Inap:
a. Isi minimal asesmen awal rawat inap keperawatan meliputi :
Identitas pasien, keadaan umum, penilaian fisik, penilaian
psikologik, penilaian tingkat sosial-ekonomi, skrining nutrisi,
penilaian status fungsional, penilaian risiko jatuh, penilaian tingkat
nyeri, asesmen keperawatan, rencana asuhan keperawatan
b. Isi minimal asesmen awal rawat inap medis meliputi :
- Anamnesa keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga.
- Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum, kualitas kesadaran,
pemeriksaan fisik menyeluruh secara sistematik dan status
lokalis.

5
 - Pemeriksaan penunjang, verifikasi serta semua hasil pemeriksaan
penunjang.
- Membuat diagnosis, tata laksana,rencana pelayanan/tindakan
(SOAP) dan program kerja.
- Melakukan konsultasi bila perlu.
- Melakukan skrining faktor risiko pasien pulang serta membuat
rencana pemulangan.
- Kepada pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan asesmen
medis awal dan diagnosis pre operatif dan dicatat pada rekam
medik sebelum operasi dimulai.
c. Selesai dilakukan asesmen lengkap pada pasien rawat jalan dan
rawat inap, pasien serta keluarga diberikan informasi tentang hasil
dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan
apabila diperlukan serta rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikut sertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
perlu dipenuhi.
d. Untuk pasien yang termasuk dalam populasi khusus yaitu: anak-
anak, pasien kebidanan dan kandungan, usia lanjut (> 60 tahun),
penyakit/gangguan jiwa, pasien pengguna NAPZA, pasien dengan
KDRT, pasien dengan penurunan daya imun, pasien dengan
kemoterapi, pasien dengan hemodialisis, penyakit menular/isolasi
harus dilakukan asesmen tambahan sesuai dengan kebutuhan
pasien.
e. Asesmen tambahan untuk populasi pasien dengan kebutuhan
khusus antara lain mata, THT, Kulit, GIGI, dan unit lainnya.
f. Pasien yang akan meninggal/pasien terminal dilakukan asesmen
pasien terminal dan didokumentasikan dalam rekam medis
g. Asesmen medis dan keperawatan sesuai standar praktik diklinik
masing-masing bidang dan hasilnya dicatat pada rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.
h. Dalam Keadaan emergency (cito) plebotomi dapat dilakukan oleh
perawat / bidan yang kompetan.
11. Asesmen pasien rawat jalan minimal meliputi kondisi pasien, umur dan
kebutuhan kesehatan. Asesmen pasien poli spesialis dilakukan oleh
dokter spesialis, asesmen pasien UGD dan poli umum dilakukan oleh
dokter umum, asesmen pasien poli gigi dilakukan oleh dokter gigi.
12. Asesmen pasien rawat jalan minimal data umum, keadaan fisik, dan
riwayat penyakit (sekarang,dahulu dan keluarga).
13. Asesmen pasien rawat inap minimal keadaan fisik, psikologis, sosial,
riwayat kesehatan pasien, riwayat penyakit keluarga dan hasil
pemeriksaan penunjang sebelumnya.

6
14. Pelaksana asesmen medis awal di rawat inap adalah DPJP. Dalam hal
DPJP belum datang maka asesmen medis awal dilakukan oleh dokter
bangsal yang kemudian di konsulkan kepada DPJP, dimana ketika
DPJP tersebut telah datang maka asesmen pertama kali oleh DPJP
kepada pasien tersebut tetap dianggap sebagai asesmen medis awal.
15. Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan selama proses pelayanan
sesuai dengan kebutuhan dan rencana pelayanan. Asesmen ulang
dilaksanakan pada : interval reguler selama pelayanan seperti mencatat
tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien, setiap
hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan, bila ada perubahan
kondisi pasien yang signifikan, bila diagnosis pasien telah berubah dan
kebutuhan asuhan pasien memerlukan, menetapkan apakah obat-
obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
16. Asesmen ulang dilakukan oleh DPJP, apabila DPJP berhalangan hadir
maka dapat didelegasikan kepada dokter ruangan. Asesmen ulang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
17. Asesmen awal dan asesmen ulang dilaksanakan secara individual
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien
mendekati kematian. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi
pasien, harus mengevaluasi : gejala seperti mau muntah dari kesulitan
pernafasan, faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan
gejala fisik, manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien,
orientasi spiritual pasien dan keluarga kalau perlu keterlibatan
kelompok, urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti
putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan, status
psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi keluarga pasien atas penyakit,
kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite servive) bagi
pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain, kebutuhan akan
alternatif atau tingkat pelayanan lain, faktor risiko bagi yang
ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis
atas kesedihan. Temuan dalam asesmen pasien dalam fase terminal
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
18. Asesmen pasien harus dilakukan dengan efektif dan terus menerus
baik di rawat jalan maupun di rawat inap untuk menghasilkan
keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan
dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif
atau pelayanan terencana, termasuk ketika kondisi pasien berubah.

7
 Asesmen pasien minimal memperhatikan kondisi pasien, umur,
kebutuhan kesehatan dan permintaan atau preferensinya
19. Untuk mendapatkan data asesmen pasien yang benar maka dilakukan
asesmen informasi minimal. Informasi minimal tersebut berbeda
kedalamannya dalam mengkaji antara rawat inap dan rawat jalan.
Setiap informasi yang teridentifikasi dan diberikan kepada pasien
didokumentasikan dalam rekam medis.
20. Rumah sakit menegaskan Asesmen informasi yang harus diperoleh dari
pasien rawat jalan meliputi data umum pasien dan data medis seperti
kondisi pasien, umur dan kebutuhan kesehatannya.
21. Rumah sakit menegaskan Asesmen informasi yang harus diperoleh dari
pasien rawat inap meliputi : data umum pasien, tata tertib rumah
sakit, Hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif perawatan,
Informasi petugas yang merawat pasien, Informasi tentang catatan
perkembangan pasien, Informasi waktu konsultasi, Discharge Planning
dan fasilitas ruangan.
22. Semua informasi yang diperoleh didokumentasikan direkam medis.
23. Asesmen pada pasien yang melibatkan beberapa profesional kesehatan
dilaksanakan melalui kolaborasi agar didapatkan hasil yang efektif.
Kolaborasi tidak selalu hadir bersama disatu tempat namun juga dapat
menggunakan media komunikasi lainnya.
24. Asesmen pasien dilaksanakan melalui kolaborasi para profesional
kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien agar didapatkan hasil
yang efektif.
25. Setiap disiplin klinis menetapkan isi minimal asesmen didisiplin
klinisnya dan menentukan rincian elemen yang dibutuhkan pada
pengkajian riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
26. Setiap diagnosa awal ditegakkan setelah melalui proses asesmen awal
27. Asesmen ulang medis dan keperawatan untuk pasien rawat inap
dilakukan setiap 24 jam sekali atau lebih cepat apabila ada perubahan
atau temuan penting sesuai dengan kompleksitas, rencana pelayanan
dan pengobatan pasien
28. Setiap pemberi pelayanan medis harus melakukan asesmen awal,
pengkajian riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang
diperlukan pada setiap pasiennya.
29. Apabila pasien akan direncanakan operasi,maka dilakukan asesmen
oleh DPJP dan dokter anastesi sedikitnya ada catatan ringkas dan
menegakkan diagnosis sebelum operasi dicatat direkam medis.
30. Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua jenis
dan tempat pelayanan terhadap semua pasien-pasiennya berdasarkan
kewenangan masing-masing sesuai kerangka waktu yang benar.

8
31. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau
rawat jalan tidak boleh lebih dari 30 hari, riwayat medis diperbaharui
secara berulang - ulang dan setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan dicatat direkam medis.
32. Asesmen nutrisional lanjut dilakukan oleh ahli gizi yaitu DIII ahli gizi
33. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut dilakukan oleh tim yang
minimal terdiri atas dokter dan ahli gizi
34. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat yang telah mendapatkan
pelatihan penilaian risiko jatuh dan penatalaksanaan pasien dengan
risiko jatuh
35. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional (risiko jatuh) lebih lanjut dilakukan
oleh tim yang minimal terdiri atas dokter dan perawat.
36. Setiap pasien dilakukan skrining untuk rasa sakit dan hasil
penilaiannya dituliskan di rekam medis pasien. Pasien yang
teridentifikasi nyeri dilakukan asesmen lebih dalam mengenai rasa
nyerinya sesuai dengan umur pasien, pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri, frekuensi nyeri, lokasi nyeri,lamanya nyeri dan
diberikan pelayanan penanggulangan nyeri sesuai dengan
kebutuhannya dan jika tidak bisa ditangani dirumah sakit pasien
dirujuk ke tempat pelayanan yang lebih lengkap.
37. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan
memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini.
RS melakukan asesmen individual untuk melayani pasien atau
populasi seperti pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang
lemah, sakit terminal, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens,
wanita dalam proses melahirkan, wanita dengan proses terminasi
kehamilan, pasien dengan gangguan emosional atau gangguan jiwa,
pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol, korban kekerasan
atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien
yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya
direndahkan. Kriteria tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
mendalam disusun oleh Kelompok Staf Medis Rumah Sakit. Proses
asesmen dapat dimodifikasi dengan melibatkan keluarga bila perlu
sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya
dan diperlakukan secara konfidensial
38. Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus
seperti kebutuhan khusus akan pelayanan gigi, pendengaran, mata
dan lain-lain dirujuk ke pemberi pelayanan kesehatan yang
berkompeten baik di internal rumah sakit maupun eksternal rumah

9
 sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam
rumah sakit.
sakit Asesmen khusus yang dilakukan dilengkapi da dica
dicatat
tat
dalam rekam medis pasien.
39. Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan rencana pemulangan pasien
sejak asesmen awal segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat
inap.
40. Kebutuhan pelayanan kesehatan pasien diidentifikasi, ditetapkan
urutan kepentingannya
kepentingannya dan dibuat keputusan pelayanannya.
Pelayanan paling urgent atau penting diutamakan sebelum pelayanan
yang lain.
41. Informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan disampaikan
kepada pasien dan keluarganya dengan mengikutsertakan pasien dan
keluarga dalam pengambilan keputusan prioritas kebutuhan pelayanan
kesehatan yang perlu dipenuhi.

Ditetapkan D
Di : Kotamobagu
Pada Tanggal : 17 September 2019
DIREKTUR RSUD KOTAMOBAGU

Tanty Korompot

10