DICINA GUIONES PARA LA PRACTICA CLINICA LA HISTORIA CLIN ICAFRANCISCO JAVIER CABRERA AGUILAR BLANCA PINILLA LLORENTE. MARIA GOMEZ ANTUNEZ, ANTONIO MUINO MIGUEZ Medicina Interna HA, Versién revisada por: JESUS MILLAN NUNEZ-CORTES: (Catedratico-Jofe de Servicio de Medicina Interna HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO. GREGORIO MARANON. FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DérOsTO LEGAL HSL 2011 CCitadra de EDUCACION MEDICA FUNDACION LILLY.UCM LA HISTORIA CLINICA EN MEDICINA PRESENTE Y FUTURO. [Ane los albores de! slo 2X, terminando su primera décads, ‘en un momento en qu la legada de a Historia Cie Infermat Za esnevtable-e liso ss encventra ya mplhntas en ume roses sorvicis clint, a ret ns muestra que tacit et nocetarie poner nfs en a HiatoriaClnies en su forma clin; gual gust sustniadola forma traciconal de practic medina desde los ompos de Hipderates Galeno,Maimérides Paraclso 1 que a servo, ive, y servi para enfcar el dlagnsica de restos pacientes, constsuende un instrument precossino dl eto médica, Por orto motivo se axjone 2 caneiuscén, dello fundamental monte 2 aruudaneasj méeleos|Svenes, en un cone intenconada- mente senella, care, incluso coloquialy tratando de eitarenlo posbleceniismos a veces faragosos, como se debe enfocar una Historia Cineay como prevemos qu puede ser su evolcisn en los préximos aes hac a variants informatie [No so ha pretandido hacer un rlacisn 0 descripeén extensa do pregunsas, una deszripclan permenoriada da sintomas da ura ‘dren “enfermedad actu" 0 como puede sar una exploracisn lings exhaust pero si ofrecer un infrmacign suc y ele ‘ance que care a os menos iin en spre cline lgunes ‘concepts biicasy dar algunas purtualzaciones que ayuden 2 a ‘ebboracien de una Historia Clinica correceamente.LA HISTORIA CLINICA. COMO DOCUMENTO. En primer lugar ya manera de iatroduccin 4 conveninte deshe ‘er un pequto error habla, probablemente de origen concep: ‘ual cuya correcta interpretacién puede acrar alguras cuestones, La frase "voy 3 acer [a histor” 0"vete a hacer Ia historia” no susie inde a realidad por sr erpeads de frms Incarreca, Ea fete cuando sealamos esto, estos indicand realizar faram- ness" o el incrrogatorie a una persona, eventulmente comple rmentada con la Exploracion Clie. Con ello pees eomencar 2 esmenuzar una serie de datos que te van conduc a un ag ‘sco previo ode presuncon “Una buena Historla Cini es la que lelde 24 horas después por tun midio aeno al acient le puede servr para conocer exact rence el enfoque de su enfermedad © eneriedades,y hasta suf sonoma us hiblas costumbres y taba, de manera come sé rmsmolahubiera realzado” Ni que decir tone que hay interpre ‘acionos pertonalr que a voce zon dfs de transmits paro s+ ‘obvio que la visibn ganeral s prfacamente comunisbe oro Historia Clinics ox lge mae ques anarmesis yf Expense tema, «oj hemos e ser conseientes que durante toda la texploracion dponamos dels cura tecriea basias que habrin de ser empleadasaltrnativamence sain las necesidades ol ido- nol dos mismas para explrar aspects conerots. sts cu fro tbnias no son ofa que= Inspoccion = Papscion 1 Pereiin + Auseutacisn ‘Nuestro interés se debe centraren obtener! mayor numero de datos posibls con ol fin de podor estudiar posterormenca su sig nifexcié yonindolor soe ator dels aramnesi lage a una fr sulin lies sobre la patofoga del enero. En esa Gus nose pretande hacer una exposiciin deal de fs técnica exloratorias ode os posites hallazgs ena explracion de cc una deat raged los Grganososstamas mis propio de un manual libro de propedéuces con au semvctecia ya se. Imilogis. Se exponen, de forms sucint, los prinlplesaepectot «que se deben considerar en a exporacn clinica, y que puoden portar informacion relevante Por ota parte,pertenece spre: ‘ea elise legar a conseguir una destrez silent en fa expo- ‘clin de los enfermos,por lo qu a retraction del misma es lo ‘qs, resiment,finlarzs al medio con el orden 3 segiry con lot halnago prior. Obsorarcémo re wxplorsyrealnarexporaco- nes er mcho mie para dertear agpector quo fracventomente pueden pasar denapercbides Posicin dol Médico y del Enformo Habivalments a mejor posicién pars el médico es situarsoa do rechs dal pacente Se mancende de ple durante ls mayoris de Is cexploracisn, aim cuando puede estar sentado al borde dela cams, (en una sla al borde de la cml, para cleras manlobas (par ‘empl auscutacin cardiac y pulmonar en panos anteriores, pacin secon.) EF enformo habiteamertss2 encontrar an decibite sino, tum bdo en era o camnila,y con he Zana a explora desnuda ci bert por una sitana saber “Tanto el médico como el enfermo deben estar comodes, Se debe mantener ura iuminacin scent ser posible natura) como un entorna sin rides EXPLORACION POR REGIONES HABITO CONSTITUCIONAL, Exado de conscanca, Oranscdn temporcepac Hibitoconsticioral erica Astéica Ata) Pes Tela Incics de Masa Corporal (IMC= Kg/eala? (on metros) Deformidades generale, parciles,0 regonses ‘Color dea pel y mucoss (pafde, caress teri.) Manchas sada de nue y de hid, reson area Pls y Fecvenca de pula Temperatura corpora ‘CABEZA (Crineo:Cslota Confguraisn y Deformidades Pelvimplante,con- sends aspect (Cara: Smetria/Astmetra,Coloracén Percusin de senos params Jes. Mociidad facil y mandibular Implantacién de cos (Ojos: Pirpados. Retracién/Proxusién glabo ocular Esclerétia ‘Cnjuntva Reo corneal Pups: tama yskmetria. Refeot pi pire (estimulo uminoso) Acomodacién Campos visuals. Movi lida ocahr extrinscs, Fondo de oj. [Nariz Deformidades Sensbibéad olor Oreja Asimeva.Implanacién. Néculos Sensibilidad auciva oc Lables coloracén ura, Comisura bua: desvacones En as. ences dentadura estado sépico, Lengua: tamafa, color hus ‘eta, movin (Cave oretringes: ald Movi do ingly fring Fosae evil. ‘CUELLO ‘Confguraién. Deformichdes Tumeiccones Muscusturafuersay mavimiantos del cee, Dalor Rigider de nce “Tire. Paacion de a eiquea(poscibn dal medastin) ‘Adenopais tamaf, sacén, consistencia,adherencia a pela ‘os profndos, movida, sensbiidad y dole, color del pel que las recubre.Troides Tama, Nédulos Soplo Pulao aera plpacién yaurcutacin,Pulso venoso, Prasin ve- sa yugular Fests suprachwcuare'Tumelaeclones Adenopatis (con todas sus carsceereveas) ‘COLUMNA VERTEBRAL CCurvatras normals y pazoloycs en el plan frontal y sal ‘Acces Postiras Pereusién spots espnsas. Movida: flexi, extonsin, fexiones laterales,reeacin,ercun: ‘ducian (cervie) TORAX Dvr a trax on dos partes setae (hemitor) Lent y = genes de referencia. Deformidades coricca.Creuaelén colar Esqueleto: Costas, Dolor. Brploraionessiméerias Fg nea eines dereference Pulmenes: Inepeceon: Movie tori. Frcuencia espratori Tipe de s+ piracion Ti, Palpacion: Expansion respiratoria Frmico tet. rémio veel Percusibn: Seni norma (cro) 0 patolgico (mace subate,tin- paleo) ‘Ausculacén: Se debe realizar alterna y compara entre ambos hemirax Minimo de cuatro focos en plano posterior y de Seis en plano anterior: Ruldes respratorios normales (murmullo ‘wescule) y anormal (roncovescur bronqusextertoressecos © himedosereiants, opis tubo) ure cn ects pure pln at Corazén: Inspeceie: Lasdosvisbes| Palpscin: Punta cardiaca(pulso apical). Latde de wontrulo dave. cho, Desvicionce do atdosPapscién de sopls (rita trl) Poreusdn:Area cardia de matdes sbi y relat, Auseltaci Frecuencia cardia central Rieno'yAriomias. Avs culacin en cuatro faces mival apical. erieixpie, arco y pu ‘monar Tones normals (I"y "eens. desdoblimietos Tonot fades (8 y 47) Ruidosagropndos(chasquico, cle). Solos (a= ‘élicos, eiastScos):intersided, cuaiad, duracién,comierz, ral, irradicin. Utzein doa campana o membrana del fonendosco- io segin corresponds s ruldos mis raves o mis agodos respec:fennte-f Mamas SimaurlAsimete’s, Deformidades Retaceén ds pelo dal pezén Seersciones por el pexén Bultos (nbdulos.eumoralones, qustes):seacion (divin en ca ranes)consstnca, mero, forma super, sensbdad adhe. rencna pelo planos profundes, piel que les recubre AxILAS Distbukin del vt. ‘Adenopatas: tama, skuscée, consistenct adherens 2 pelpl: nos profundes, movildad, sensbidad y dolor: color dela pe que In recubre, ABDOMEN Divi el abdomen en nuve partes de derecha x ingulerd y de arriba bajo hipocondrio derecho, epigastri,hipocondeo suerdo, vaso derecho, mesogasrio, aco izquerdo fsa ingiral derecha,Npogasrio y fsa ngunalqulerda Inspeccia: Piel Color. Cirulci colatral Esra Manchas Cie ‘cas, Forra del abdomen, Conearn (pana globula,exeade), Dehisencie. Herias de pote Palpacién: Manabra fms per suave, con arpa de hs mance 6 delas lange dstales. alpen unimanul © bimanal Primero ‘uperfical y posteriormence profund. Contractura muscular De {fens muscular (respuesta al dolor o Incomodiea),Palpciinpro- funda acompastda con los movientos respracories profundes. Delimisicén de ergane narmal ypatolgle.Palpscian hopatea epatomegla (Lmao, consistancla tuperie, Borde, dlor). Pals pacionceplénica (oma, consstoncia, superficie, dolor) Palpacion renal. Palpacin de masas anormal (suacin forma,tamao,cor- sister, dolor ala palpacién).Pentonsmo:descompresién busca (@hinbers) Porcusér Siscemdcicsy simética. Sonido normal (ernpinco) y normale. Matider hepa yesplnia. Matidez de ven Hera © dd taro gravis. Acts: Matter eambiante, Oleads etic ‘Auscutacin: Ruidos Ndreaéreos presentesautentes(pertal= ‘iame).Ausculecia vasue (aorta artras reraes:soples abdo- ‘minal. Sopos por dlatacionesancurlsméteasesteness vascular ( tomoresvasularizndor ‘refosa inca deroeh BHipogeee| Fon Hes lequlrls N i Ss Z| St tanto pep 3: Hipocondrio ixquierdo SAI Mere rote eno Tourmans at (eh feedioa eta Coeertctore oa SoeeeseonINcLES ‘Adenopuisingueales nimera taro, consicerca, movidedad- herencaa pelo panos profindos, sensibidad doir color de a piel que las recubre HHeenit ingunales. Manobras de aumenco de presién intrabdo- ina REGION LUMBAR SmeviaiAsimetri Detormicaaes Percusén sonido mate (HA) Paopercusion lrbae: dolor REGION ANAL Inspeedén Goes, sus hemorroldes eermascondllomas qu “Theto recat Prosita(eamafo, consistence, superficie, nbs. dolor), Hemorroide interns. Restor fecales Fondot de saca de Douglas (ocupacin, dolor) GENITALES Distbueien del veo publane GGentales masculinos pene (iceras. moss hipospaia), sereco- nes testis (dolor quits, regulars) Gentle femeninos bios vulares, eras, seereiones, EXTREMIDADES ‘Shneeriay halazgoscommparativos entre superiores¢ineriores Fly teos bandos: Grosor dela pel ytejeos bandos. Edema ve- ‘oso (ave). Lnfedera, Esqucloto: Daformiaces. rauratsmos. Acortamientos. Arscub ‘nes (gnos infaatorios, daganeravos).Derrane articular MuscusturAtrofi Contracture Fascuaciones Movil activa (Goer muscole y pasa. Vascular: Puls perléica en extremidades superiors (oxi mera, rida enferiores (mor popliteal posterior, pedo). SoplosvasculitesDistacionss venosasNaries Fiebitis Tombofl- bits. Dolor als preion en masa gormclares. EXPLORACION NEUROLOGICA Valor stempre: 1 Simetria Asis 2) Nivel wpogrica dela lesion CCoordincion y lenguaje: Afslas (sensidra, morore, mixta). Aprasss.Agnosias Pare eraneales Fueraa muscular: Movimiontas actos Valera conra-essenca, Tone museslr: Movi pasa. Movimientos invluntarios Sensbla doloros.srmla vbratria supereil profund (ro- pioceptna) Refejos ortectningsos y superfiles Rell planar y sucei+ Marcha y Equlbrio:Atarciones y desvaciones de la marcha (Coordinacion y corebla: Mvindertos coordinados. smi.2 HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA CCunndo of pacience ingresa en un Service Hesplalari,¢l personal de enfermerie le realiza su propia valoraion, eras una primera anamness espacica, dria y con un enunciado de problemas en funcion def siuacion de! enferm. Se recogen,aimisme, os ar ‘ecedentor mis inmadiacos desde a legal contro sanitary as ‘como lor tatamiantos presents, Ese dacumancaelén de ran uti pars enfermeri pede toner asiisme-utllad para el médlzo a a hors de comensir a cono: cer algunos aspetos del palence que afecran a su enfermedad su ‘entorno fair apoyo, actvidedes y necosiades. as coma su a ‘ado fico 0 mene LA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA La realizaclén de una Historia Clinica completa. y mis expec: monte una anarnpess,requere tempo para leat «cabo y para voles la informacion en el documento apropiade de una manera comprensibley complet. Eaprovechumient del tempo. se come ls ncesead de dponer de un documento nvlorme que recos todos los apectos mre indies, puede mejrarse mediate introdiecin de na isto- ria Clinica informatizada El empleo de técricas iformatzadas pore, por tanco ventas aconalesextiables La Historia Clinica nformatzads exo conanto global y truce ‘ado de lnforraclén en relalin cn aietania médeo-antari de un paclancaindviual aye soperee permite que vex nmacenads, procesada y vansmitda medlane sisters inlormiticos Las vers fandamentales sn in lgulenes « Permitealmacenaniento de un gran volumen de informacion ~ Permita un acceso ripidoy fc con isponbiad eas inmedita Permit a valeacién storie Permite ol procesaminto estasticn Permit a compatibidad con versiones ukeviresy con progra- raz accesories + Seminimiza a poublidad de pérdida de decumencacion Permite una recogida yun acceso rpido al informacion + Favoreceln realacign de trabsjos de investiga cia ya que facia la denicacibn de pacientes por gropes de enfermedades o sindromes Come #9 puede sprecar al compara a Hora Cline nformat sch y h manuscrt crbe penear qua tendencia ser hac ad alinclon da Historia Clin, y como yas ha nsaurado on hurnerososcantros. Sie resta daterminar como debe rer eas raul es el modelo que, probablemente,no ses estandarizado sino aptado a la pecliarades de cada Centro de Salud, de cada Hosprale Cline. a42 Aspecto Dipenbid Cones Tore Fira Comin Cob ormacn yrs de ds roe Enon Historia linea Informatica Serpe dpenbi a 20 romano yrs res Filnerens Stor ele Store mada. Slur can cy or Lehto ye son quence coneligeasas, Pocncles siete recs een secant, Ecmiseanénto a soporte ac ys reproduc, Adee nga m apcioreice Porlor mates snse pues scene retor card de Historia eines ‘manurents Deponbleen nc gar $5coy2 mews ead Aree gna ar tener arse do pens ves ga Aves sfra Ares sine hors Feposble madi ens eperd de lors, ope yal vee plug se ifermsén ‘plead nessa Vi seg cent teateserien Eendscasoy oups memo eso fie Perles metorane piesa opt ncn de