TATA CARA UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Pertama mintalah Advice Planning (Surat Keterangan Rencana Kota Bangunan Gedung) pada sistem online di website perizinanonline.jogjakota.go.id atau jss jogjakota.go.id (tidak dikenakan biaya), sebagai dasar perencanaan teknis bangunan yang akan dibangun sebelum mengajukan permohorian IMB. > Curat rebom de dinas lebakaan Permohonan IMB harus dilengkapi : = Dok, Ungkungan LOLH) = NIB [ait Use A. PERSYARATAN ADMINISTRAS! : oe = —> Mengisi formulir permohonan yang disediakan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Kota Yogyakerta (tanpa dipungut biaya) diketahui oleh tetangga selaku pemilik atau penghuni yang berhimpitan langsung dengan batas Persil tanah dalam satu perencanaan dan diketahui RT, RW, Lurah dan Camat setempat dimana bengunan tersebut dibangun; piran-lampiran yang diperlukan (1, Fotecopy KTP Pemehon (pemilik bangunan) dan pemilik tanah (bila tanah bukan milik sendiri) yang masih berlaku rangkap 2 (dua) (2 Ftoco0y sertifikat hak atas tanah atau surat bukti kepemilikan tanah lainnya \__/yang sah rangkap 2 (dua); a. Untuk tanah milik Kraton harus ada persetujuan dari Penghageng Wahono Sarto Kriyo dan tanah milk Pakualaman harus ada persetujuan dari Kawedanan Hageng Kasentanan.Kadipaten Pakualaman ; b, Untuk tanah milik PT. KAI harus ada persetujuan/kerelaan dari PT. KAI; ¢. Bila tanah belum tanah pekarangan harus dirubah terlebih dahulu menjadi tanah pekarangan di kantor Pertanahan (BPN) kota Yogyakarta; 4d. Bila pemilik tanah yang telah meninggal dunia harus ada Surat Pemyataan dari_ahli waris yang diketahui RT, RW, Lurah dan Camat bermaterai Rp.6.000,- dilampirkan fotocopy akta/surat kematian, ditandatangani semua ahli waris dilampiri fotokopi KTP semua ahli waris. . Bila sertifikat tanah masih dijaminkan di Bank maka harus ada persetujuan dari Bank yang bersangkutan. f. Bila pemilik bangunan bukan pemilik tanah, maka harus ada perjanjian tertulis antara_pemilik tanah/pemegang hak atas tanah/ yang menguasai tanah dengan pemohon IMB (pemilik bangunan). Perjanjian tersebut paling sedikit memuat tentang persetujuan pemilk tanah bahwa_diatas tanahnya_akan didirikan bengunan oleh pemohon selaka pemilik tanah, hak dan kewaliban para pihak, luas, letak, batas-batas tanah, dan fungsi bangunan gedung dengan jangka waktu'pemanfaatan tanah serta ditandatangani kedua belah pihak. g. Rekomendasi pemanfaatan tanah negara untuk akses jalan dari Instansi yang berwenang. . 3. Surat Pemyataan bermaterai Rp. 6.000,- bahwa tanah yang dimohonken tidak dalam sengketa yang ditandatangani oleh pemchon (pemilik bangunan) dan pemilik tanah. 4) Surat Kuasa bermaterai Rp. 6.000,- bila pemchon (pemilik bangunan ) tidak dapat mengurus sendiri dilampiri fotocopy yang diberi kuasa. 5. Ketentuan lainnya : a. Berkaitan dengan Badan Hukum/Perusahaan/Yayasan, melampirkan fotokopi Akta Pendiriannya s.d. perubanan terakhir. b, Berkaitan dengan instansi pemerintah, melampirkan fotokopi SK pimpinan. ©. Setiap tandatangen pimpinan instansi pemerintah/swasta, berstempel instansi yang bersangkutan.$a rary sss (1. \untuk Bangunan Tanpa Perhitungan Konstruksi \/-4) Advice planning/ Surat Keterangan Rencana Kota ( SKRK ) 2) Gambar Tapak’Bangunan (site plan) yang meliputi: letak bangunan, akses jalan, parkir, penghijauan/RTH Privat sesuai. perundangan-undangan yang berlaku dan lain-lain; 3) Denah; 4) Tampak depan dan tampak samping: 5) Rencana Pondasi; 6) Rencana Atap; 7) Gambar Potongan; 8) Gambar Instalasi dan sanitasi; - Jaringan Listrik (titik lampu, saklar, stop kontak, sumber listrik PLN/genset) - Jaringan air hujan dan Sumur Peresapan Air Hujan (SPAH) -_Jaringan air jimbah, septic tank dan sumur peresapan air limbah + Jaringan air Bersih dan sumber air PDAM/sumur/sumur bor. 9) Gambar Struktur beserta detailnya meliputi gambar pondasi, kolom, balok, tangga, plat lantai, rangka atap baja ringan (dilampiri brosur + spesifikasi teknis bajaringan dari pabrikasinya); 10) Gambar letak sistem deteksi dan proteksi kebakaran yang disahkan oleh’ instansi teknis (untuk BG bukan rumah tinggal luas > 100 m? ); 11) Tanda tangan psnanggung jawab gambar pada masing-masing gambar, 12) Gambar dibuat pada kertas ukuran A2 atau A3 dengan skala minimal 1:100 I Bangunan gedung lebih dari 2 (dua) lantai, bangunan dengan bentang struktur lebih dari 6 (enam) meter, bangunan basement, konstruksi baja: 1. Advice planning/ Surat Keterangan Rencana Kota ( SKRK ) 1) Gambar Tapak Bangunan {site plan) yang meliputi: letak bangunan, akses jalan, parkir, PAH, penghijauan/RTH privat sesuai perundangan- undangan yang peau dan lain-lain; 2) Denah; 3) Tampak depan dan tampak samping; 4) Rencana Pondasi; 5) Rencana Atap; 6) Gambar Potongan; 7) Gambar Instalasi dari saniiasi; | - Jaringan istrik (tik lampu, saklar, stop kontak, sumber listrik PLN/genset) ~ Jaringan air hujan dan Sumur Peresapan Air Hujan (SPAH) ~ Jaringan air limbah, septic tank dan sumur peresapan air limbah ~_Jaringan air bersih dan sumber air PDAM/sumur/sumur bor 8) Gambar letak sistem deteksi dan proteksi kebakaran yang disahkan oleh instansi teknis (untuk BG bukan rumah tinggal Ivas > 100 m? ); 10) Gambar Struktur beserta detailnya maliputi gambar pondasi, kolom, balok, tangga, plat lantai, rangka atap baja; 11) Tanda tangan penanggung jawab gambar pada masing-masing gambar. 12) Perhitungan struktur meliputi : perhitungan pondasi, koiom, balok, tangga, Plat lantai, rangka baja, dan rangka atap baja kecuali baja ringan dan ditandatangani penanggung jawab penghitung struktur;. 13) Hasil penyelidikan tanah. 14). Gambar dibuat pada kertas ukuran A2 atau A3 dengan skala minimal 4:400 illl. Persyaratan lain bila diperlukan ; . b. 8. oe 8 ©) Bangunan cagar budaya dan/atau bangunan yang berada di kawasan cagar buclaya memerlukan rekomendasi dari Dinas Kebudayaan Kota Yogyakarta : Bangunan cagar budaya dan/atau bengunan yang berada di sumbu filosofis (dari Tugu — Kraton - Panggung Krepyak) memerlukan rekomendasi dari Dinas Kebudayaan Daerah Istimewa Yogyakarta; Bangunan yang berada pada pinggir kali/sungai memerlukan rekomendasi dari Balai Besar Sungai Serayu Opak (Sub Dinas Pengeiran PUP-ESDM DIY); Permohonan IMB menara telekomunikasi harus dilengkapi: ~ Berita Acara hasil sosialisasi dan daftar hadir dari warga sekurang- kurangnya dalam radius satu setengah tinggi menara dan diketahui Lurah dan Camat setempat. - Asuransi keselamatan bagi masyarakat yang terkena dampak. Bangunan dan/atau persil berbatasan dengan saluran irigasi harus mendapatkan rekomendasi dari SKPD terkait. Bangunan Gedung bukan rumah tinggal dengan luas > 100 m? harus mendapatkan rekomendasi dari Dinas Pemadam Kebakaran Kajian Lingkungan Hidup dan Kajian Dampak Lalu Lintas sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bangunan Gedung Bukan Rumah Tinggal) Komersil melampirkan Nomor, Induk Berusaha (NIB) dan Izin Usaha melalui sistem online dari oss.go.id DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA YOGYAKARTAFormulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) [ Diterima di Dinas Penanaman| Tanggal* : ] Nomoe* : Modal dan Perizinan Kepada Yeh, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan di YOGYAKARTA, Yang bertanda tangan di bawah ini : 1 Pemohon/Pemilik Bangunan a. Nama (Orang/Badan) b. Alamat (KTP/Akta)** Kelurahan/Kecamatan Kota/Kab/Kode Pos NomorTelepowHP E-mail Dengan ini mengajukan permohonan IMB untuk **#) 2 Bangunan Gedung t a Fungsi Bangunan b. JumlahLantai ©. Tinggi Bangunan Lokasi Bangunan & Alamat b. Kelurahan/Kecematan} 4, Diatashakates tanah 2 Status Hak Atas Tanah >. Nomor ©. Luas Tanah (m?) 4. NamaPemilikTanah | ¢. Lokasi Tanah f Kelurahan/Kecamatan | | a Se : 1) Mendirikan Bangunen Bara 2) Mengubah 3) Memperluas 4) Mengurangi 5) Melestariken/Memugar Bangunan J Kota YogyakartaI Nama Perorangan/ Perusahaan: b. Alamat 6 Mengetahui Tetangga © (Pemilik atau penghuni dari persil dan atau bangunan yang berbatasan langsung dengan persil yang akan dibangun dalam satu perencanaan) [_ARAH NAMA *_TANDA TANGAN Utara Timur ~ = | Selatan - _ Barat Demikian permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Yogyakarta, Pemohon, c = MENGETARUI, RT. . RW... ¢ -) Ca) Lurah cans Camat ..... ( ) ce - ) Catatan Keterangan a, : Diisi oleh Petugas **) _; Alamat dalam akta dapat untuk koresponden “*%) —: Dipilih yang sesuai dengan permohonan vert): Penanggung jawab Perencana / Pelaksana harus mempuat Surat Pernyataan bertanggung r Jawab atas perencanaan / pelaksazaan bangunan,SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangen dibawah ini saya : Nama ‘Tempat dan tanggal lahir/Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Tempat Tinggal Letak Bangunan ‘Adnlah pemohon IMB diatas hak atas tanah Hak Milik/HGB/hak Pakai atas nama “) Name No Pe | a di | . Kelurahan Kecamatan Dalam Keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada puksaan dari pihak manapun, dengan ini saya menyatakan : . 1. Tanah tersebut diatas dan bangunan yang terletak diatasnya, pada saat ini benar-benar tidak dalam sengketa/disengketakan dengan pihak manapun atau dengan siapepun, ‘Semua persyaratan dalam bentuk foto kopi, yang menjadi satu kesatuan dokumen persyaratan dalam permohonan izin adalah benat-benar sesuai dengan aslinya dan masih berlaku 3. Semua nama dan bentuk tanda tangan persetyjuan pemilik tempat dan tetangga, adalah benar- benar orang yang berhal/berwenang memberikan persetujuatl. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tenda tangani dengan sungeuh-sungguh dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti tidak benar atau tidak sesuai dengan pemyataan tersebut, maka saya sanggup diambil tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undengan yang berlaku dan atau dicabutnya izin yang telah diterbitkan/diberikan tanpa ada syarai den tuntutan dalum bentuk apapun. Yogyakarta, Yang menyataken imacera! Rp, 10000,- Mengetahui/menyetujui Pemilik Tanah Pemilik Bangunan/rumah Catatan : * Coret yang tidak sesuaiSUI PERNYATAAN . ‘Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama ‘Tempat dan tanggal lahir/Unur Jenis Kelamin Pokerjaan + Alamat Tempat Tinggal Letak Bangunan Peruntukan/fungsi bangunan Dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tunpa ada paksaan dari pihak manapuin juga, dengan ini saya sebagai Pemohon Izin Mendirikan Bangunan, (IMB)Pemilik bangunanimenyatakan: ) Bahwa rencana bangunan yang saya mohonkan IMB adalah bangunaniyang memenuhi standar ‘\ konstruksi/SNI, saya bertingung jawab atas segala resikg.akibat pelaksanaan konstruksi yang, saya buat apabila tidak sesuai dengan yang telah saya perhitungkan pada bangunan yang saya Ze) mohonkan Izin, 2.) Sehubungan bangunan tersebut sebagian/seluruhnya kan, saya punakan sebagai tempat usaha, maka saya sanggup menyediakan tempat. parkir bilara penguniung dak akan Q mengunakan badan jalan atau trotoar sebagai tempatparkir. 3 3 Untuk mengantisipasi terjadinya bahaya,kebakaran terhadap bangunan yang saya mohonkan IMB, saya bersedia melengkapi dengan alat proteksi kebakarin, dan lemeriksokan alat proteksi tersebut secara rutin minithal 1 (satu) tahtin sekali serta betsedia bertanggung jawab terhadap segala resiko dan tuntutain dati pitak manaptin baik secara moril maupun matersil akibat terjaciinyakebakaran ee " y + Bengunan akan digunakan sebagai tempat pemiondokan/ pi ‘aya bertanggung jawab atas ketertiban Jingkungan dan fidak akan menggunakan tempat pemondokan tersebut untuk Kegiatan negatifataupun kegiatan yangberdampak negetif atau mengganggu lingkungan. Sanggup menjaga dan inemelihara‘kebersinan, Keindahan, ketertiban dan kenyamanan lingkungan dengan menyediakan tempet sarpah, = 6 Persil yang, akan saya dirikan bangunan-dan dimohonkan IMB tersebut letaknya tidak berbatasan dengan jalanyumunt maka saya saaggup untuk mengusahakan sendiri akses jalan ‘menuju jalan uum diatas persi tersebut. Untuk memenuhi ketentuan dalam permohonan IMB, saya sldal berusaha semaksimal mungkin "untuk mendapatkan persetujuan telangga “sebelah fevers tetapi belum berhasil. Sehubungan dengan hal tersebut, saya bertanggung jawab apabila terjadi permasalahan (>> akan saya selesaikan dengsn musyawarah. [> Sangaup merbuct sumar persatian dengan jumlah sesuai dengan ketentuan yang teleh <—* ditetapkea, he CC) ‘Sanggup menyambung dan méngalirken limpasan air hujan ke SAH, serta air limbah ke SAL atau . A Assenering sesuai dengan ketentuan yangberlaku, apebila peta sanitas telah tersedia, Songgup menyediakan ruang ferbuka hijau privat atau penghijavan sesvai ketentuan yang berlaku diwujudican-berupa pohon perindang, tamaz, taman atap, tamnan pergola, taman pot, dan ~~ sjenisnya, (i Sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua peraruran perundang-undangan yang betlal. ( Deliikian surat pemyataan ini saya. buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari teryata ‘erbukti tidak benar atau tidak mentaati/mengingkari terhadap pemyataan terscbut, maka saya sanggup iambil tindaken sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan atau dicabutnya iin yang telah diterbitkan/diberikan tanpa ada syarat dan tuntutan dalam bentuk apapun. Yogyakarta, ‘Yang menyatakan materi 8p.10.000, Catatan : . Poin 1 s.d, 11, dicantumican yang sesuai dengan izin yang diajukan —*Diketik Ulang SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN TANAH UN UK DIDIRIKAN BANGUNAN Pada hati bulan........tahun.. yang bertanda tangan dibawah ini: 1, Nama Umur Pekerjaan Alamat (sesuai KTP) (bila pemegang hakatas tanah adalah ahli waris lebih dari I (satu) orang, semua data ahliwaris dicantumkan) Untuk selanjutnya disebut PIAK PERTAMA sebagai pemegang hak tas tanch/pemilik tana tary » 2. Nama. ‘Umur Pekerjaan, Alamat Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUAscbagai c Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian pemanfaaton tanah oleh PIHAK KFDUAdi atas tanah milik PIHAK PERTAMA, dengan ketentuan sebagai berikut : |. PIHAK PERTAMAmenyatakan TIDAK KEBERATAN bahwa di, atas tanah : + surattanah © ° : HM/HGB/HP, nomor, + Tuastanah sm soba uae dalam surat tana) ~ atasnama berlokasi di . (alamat lengkap) dimanfaatkan olch PIHAK KEDUAitituk didirikan beogunan gedung, we Fungis bangunan gedung.sebagaimana dimaksud nomor 1 adalah berfimgsi untuk al J Grimah sirggal/hotel/toko/sekolah/menara/ . ‘Tanah yang dimanfaatkan s¢luruinya/sebagian *) seluas : . 3 mm (, .. meter persegi) dengan batas-batas tanah : + Sebelah utara: berbatasan dengan .. Gllar..0../s€lokanlberbatasan dengan tana Sd. os... Hanah saviah SUP oud) ) = Sebelah timur _; berbatasan dengan. “ = Sebelah selatan : berbatasan dengan = Sebelah barat — ; berbatasan dengan 4, Jangka waktu pemanfaatan tanah untuk ... .-) tahun sejak tanggal perjanjian ini dibuat. 5. Hak dan kewajiban para Pihak, meliputi a. PIHAK PERTAMAberhak . b. PIHAK PERTAMA tidak diper ‘kepada pihak lain atau membuat perjanjian/ mengalinkan pemanfeatan tansh dalam batas - batas tanah yang telah disepakati dengan PIHAK KEDUA kepada pihak {ain tanpa sepengeiahuan’ persetujuan PIHAK KEDUA / sebelum jangka waktu pemanfaatan tanahberakhir,¢, PIHAK PERTAMAberkewajiban .. d. PIHAK KEDUAberhak ©. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan memanfaatkan tanah selain yang sudeh disepakati diatas, £ PIHAK KEDUAwé g PIHAK KEDUA wajib memberitahukan/melaporkan PIHAK PERTAMA apabila ada perubahan pemanfaatan tanah sesuai perjanjian diatas. h, Para pihak wejib memperpanjang perjanjian ini apabila tanah milik Pihak E masih disepakati dimanfaatkan oleh PIHAK KEDUA, dalam waktu 1 (satu) tahun sebelum perjanjianini berakhit. : ses . dan seterusnya, (poin kurufa sampai h dan seterusnya diatas hanya contohishak dan kewajtban dapat diisi sesuai dengan kebutuhan/kesepakatan para pthal), 6 Perjanjian ini tidak dapat diputuskan secara sepihak dalaninmasa/perjanfian belum berakhirkecualataskesspakatan deri keduabélah pital, _» (dan seterusnya sesuaidengan keburilhan pata pihak) 8 Segalaresiko/akibat dari perjanjianii kewajibannya, Demikian perjanjian ini dibuat tanpa ‘ida paksaan danpara Pihak daliim Keadaan sehat, baik jasmani maupun rohani, dan segela sesuatu dengan itiked baik, ate, gyakarta, * PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA * saterai Rp. 10.000,- (cece MATA POTAME eerste.) ‘atatan = Cataten ~ “ Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Nomor 2 Tain 2012 tentang Bangunan Gedung maka : 1. Dalam haktanahnya milik pibak lain, bangunan gedung hanya dapat didirikan dengan persetujuan Wari pemegang hak/Atas tanah atau pemilik/yang menguasai tanah dalam bbentuk perjanjian tertulis antard pemegang hak atas tanah atan pemilik’yang menguasai tanah dengan peinilik bangunan gedung atau pernyataan kerelaan/persetujuan dari pemiliktanah, \ 2. Perjanjian pemanfaatay’tanah diatas hanya contoh, hal-hal yang menyangkut Hak dan Kewajiban para Pilak’dapat dibuatsesuai dengan kebutuhan para pihak. 3. Perjanjian tersebut memuat paling sedikit hak dan kewajiban para pihak, luas, letak, dan batas-batas tanah, serta fungsi bangunan gedung dengan jangka wektu pemanfaatan tana, / % 4, Bila pemegang hak atas/pemilik tanah adalah ahll waris lebih dati 1 (satu) orang, maka seluruh ghii waris namanya harus dieantumkan dan menandatangani surat perjanjian 2 terseb*sI KETSA LOKASILETAK BANGUNAN 1 Pemohon | uraRA ‘Nama Alemat No.Telp. KUASA Nama Alainat No. Te. 2. LETAK BANGUNAN Alamet RTRW Kelurahan Kecamatan : 3. Kegiatan US AHA yang dilakukan 4, Pengukuren dilapangan Tengeal 5. Catatan Petugas Lapangan Perizinan TITgl. SKETSA LOKASILETAK BANGUNAN 1. Bemohon UTARA ‘Nama Alamat No. Telp, * 2. LETAK BANGUNAN Alamat : RTRW Keluralian Kecametan 3. Catatan Petugas Lapangan Pengawasan ‘a. Kronologis Lapangan saat ini b. Kronologis Pengawasan T.TM¢l