OBRAZAC 1

Obrazac popuniti čitljivo.

Primljeno:
Za točnost podataka odgovara podnositelj zahtjeva.
Broj Pristojba Prilog
NAZIV TIJELA KOJEMU SE ZAHTJEV
PODNOSI

ZAHTJEV ZA STJECANJE HRVATSKOG DRŽAVLJANSTVA PRIROĐENJEM

PUNOLJETNE OSOBE

Zaokružiti odgovarajuću pravnu osnovu:

A) na temelju boravka u Republici Hrvatskoj u propisanom trajanju
B) na temelju rođenja u Republici Hrvatskoj uz status stalnog boravka
C) 1. na temelju braka s hrvatskim državljaninom uz status stalnog boravka
2. na temelju sklopljenog životnog partnerstva s hrvatskim državljaninom
uz status stalnog boravka
D) 1. na temelju iseljenja
2. na temelju braka s iseljenikom, odnosno njegovim potomkom
E) 1. na temelju interesa Republike Hrvatske
2. na temelju braka s osobom koja je stekla hrvatsko državljanstvo zbog postojanja
interesa Republike Hrvatske, uz odobren boravak u Republici Hrvatskoj
F) ponovno stjecanje hrvatskog državljanstva nakon otpusta iz hrvatskog državljanstva,
uz odobren boravak u Republici Hrvatskoj
G) na temelju pripadnosti hrvatskom narodu

PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA

1. Ime

2. Prezime

3. Rođeno prezime

4. Spol

5. Datum rođenja

6. Mjesto i država rođenja

7. Državljanstvo (upisati podatke o svim

državljanstvima)
8. Prijašnje državljanstvo

9. Putna isprava, broj, datum, mjesto i

država izdavanja
10. Narodnost

11. Država, mjesto i adresa prebivališta

Stranica 1
12. Država, mjesto i adresa boravka

13. Država, mjesto i adresa stanovanja prije

dolaska u Republiku Hrvatsku
14. Zadnje mjesto i adresa stanovanja u
Republici Hrvatskoj i godina iseljenja
15. Odobren stalni boravak u drugoj državi,
ako da u kojoj i od kada
16. Stečena stručna sprema i zvanje
(naziv obrazovne ustanove, mjesto i
vrijeme školovanja)
17. Označite najviši završeni stupanj a) osnovna škola d) diplomski studij
obrazovanja tako da zaokružite b) srednja škola e) poslijediplomski studij
odgovarajući stupanj te navedite c) viša škola ili preddiplomski studij
područje u kojem ste ga stekli Područje:
18. Naziv i adresa sadašnjeg poslodavca i
naziv radnog mjesta

19. Prijašnja zaposlenja

(naziv poslodavca, radnog mjesta,
trajanje i razlog prestanka radnog
odnosa)
20. Imate li registrirano trgovačko društvo
ili obrt? (navesti naziv, matični broj ili
OIB i adresu sjedišta)
21. Vodi li se protiv Vas kazneni ili
prekršajni postupak u Republici
Hrvatskoj i u inozemstvu?
(navedite za koje djelo, na kojem sudu i
od kada)
22. Mjesto, država i vrijeme služenja vojne
obveze

23. Sudjelovanje u ratnim sukobima 1991.

do 1995., navesti postrojbu i razdoblje
(Osobe rođene prije 1. rujna 1977.
godine u obvezi su priložiti presliku
cjelovite vojne knjižice i potvrdu
nadležnog ureda za obranu o služenju
vojne obveze i sudjelovanju u ratu. Ako
ih nisu u mogućnosti pribaviti, trebaju u
izjavi, koja je sastavni dio ovog obrasca,
navesti razloge te podatke o služenju
vojnog roka, pripadnosti postrojbi i
eventualnom ratnom putu)
24. Brojevi mobitela/telefona podnositelja
zahtjeva na adresi stanovanja i rada

25. Bračno stanje (neoženjen-neudana, u

braku, izvanbračna zajednica, razveden,
udovac-udovica)
26. Datum i mjesto sklapanja braka

27. Životno partnerstvo DA NE

Stranica 2
28. Datum i mjesto sklapanja životnog
partnerstva
PODACI O BRAČNOM/IZVANBRAČNOM DRUGU
29. Ime i prezime Datum, mjesto i Državljanstvo Naziv i adresa sadašnjeg
(rođeno prezime) država rođenja poslodavca i naziv radnog
mjesta

PODACI O ŽIVOTNOM PARTNERU

30. Ime i prezime Datum, mjesto i Državljanstvo Naziv i adresa sadašnjeg
(rođeno prezime) država rođenja poslodavca i naziv
radnog mjesta

PODACI O DJECI
31. Ime i prezime Datum, mjesto i Hrvatsko Adresa Obrazovna
(rođeno prezime) država rođenja i državljanstvo prebivališta ustanova koju
državljanstvo DA/NE pohađa/radno
mjesto, naziv i
adresa poslodavca

PODACI O RODITELJIMA
32. Ime i prezime Datum, mjesto i Hrvatsko Narodnost Adresa Radno mjesto,
(rođeno država rođenja i državljanst prebivališta naziv i adresa
prezime) državljanstvo vo DA/NE poslodavca

Stranica 3
 PODACI O BRAĆI I SESTRAMA
33. Ime i prezime Datum, mjesto i Hrvatsko Adresa Obrazovna ustanova
(rođeno država rođenja i državljanstvo prebivališta koju pohađa/radno
prezime) državljanstvo DA/NE mjesto, naziv i
adresa poslodavca

PODACI O OSOBAMA S KOJIMA ŽIVITE U ZAJEDNIČKOM KUĆANSTVU, A NISU

NAPRIJED NAVEDENI
34. Ime i prezime Srodstvo Datum, mjesto i Adresa Obrazovna
(rođeno prezime) država rođenja i prebivališta ustanova koju
državljanstvo pohađa/radno
mjesto, naziv i
adresa poslodavca

PODACI O DRUGIM SRODNICIMA - HRVATSKIM DRŽAVLJANIMA

(ime i prezime, datum rođenja, srodstvo)

PODACI O SRODNICIMA ZAPOSLENIM U DRŽAVNIM TIJELIMA U REPUBLICI

HRVATSKOJ ILI U INOZEMSTVU
(ime i prezime, datum rođenja, srodstvo, naziv tijela i radno mjesto)

Stranica 4
 NAMJERA ZA PRESELJENJEM

Pitanja od 35.-41. popunjavaju samo osobe koje svoj zahtjev temelje na iseljenju, činjenici da su
potomci hrvatskih iseljenika ili temeljem braka s iseljenikom, odnosno njegovim potomkom
(čl.11.).

Molimo Vas da odgovorite na idućih 7 pitanja koja će biti korištena u svrhu planiranja budućih mjera
za poticanje useljavanja. Sadržaj odgovora na ova pitanja neće ni na koji način utjecati na odobravanje
zahtjeva ili brzinu postupka. Vaši iskreni odgovori bit će nam od velike pomoći. Molimo Vas da
zaokružite slovo ispred odgovarajućeg odgovora.

35. Želite li živjeti u Republici a) Želim živjeti u Republici Hrvatskoj i planiram preseljenje.
Hrvatskoj? b) Želim živjeti u Republici Hrvatskoj ako se u nekom
trenutku otvori mogućnost za to.
c) Ne planiram živjeti u Republici Hrvatskoj.

Ako se želite preseliti u Republiku Hrvatsku (na prethodno pitanje odgovorili ste s a) ili b), molimo
Vas da odgovorite na pitanja od 36. do 41.
Ako ste odgovorili s c), molimo Vas da odgovorite samo na pitanje 41.
36. U kojem vremenskom a) Što prije, a svakako u iduće 2 godine
periodu se planirate preseliti u b) U narednih 5 godina
Republiku Hrvatsku? c) Tek u daljoj budućnosti

37. Koji je glavni razlog a) Zdraviji i ugodniji stil života

planiranog preseljenja? b) Poslovne mogućnosti
c) Školovanje (vlastito ili svoje djece)
d) Sigurnost
e) Želja da živim u zemlji iz koje su došli moji preci
f) Nešto drugo (molim Vas napišite što)

38. U koji dio Hrvatske planirate Molimo Vas, napišite županiju u koju planirate preseliti te
preseliti? grad/naselje ako već znate u koje mjesto želite preseliti.
Županija:
Grad ili naselje:
39. U kojem području planirate a) Industrija, energetika ili obrt
raditi nakon preseljenja u b) Poljoprivreda, uzgoj životinja, ribarstvo, šumarstvo
Republiku Hrvatsku? (moguće je c) Turizam, ugostiteljstvo ili druga uslužna djelatnost
odabrati više odgovora) d) Informatika
e) Nekom drugom području (molimo Vas napišite u kojem)

40. Pristajete li da Vas po pitanju a) DA

namjere za preseljenjem b) NE
kontaktira službenik Ministarstva
unutarnjih poslova ili drugog
državnog tijela?
41. Govorite li hrvatski jezik? a) Da, izvrsno govorim hrvatski
b) Hrvatski govorim prilično dobro, mogu pratiti vijesti i
filmove bez prijevoda i mogu se sporazumjeti na
hrvatskom jeziku bez poteškoća
c) Poznajem osnove hrvatskog jezika
d) Znam tek nekoliko riječi
e) Uopće ne govorim hrvatski jezik

Stranica 5
 Dodatni podaci
(izjava pod kaznenom i materijalnom odgovornošću)

Pristajem da se svi moji osobni podaci koji se navode na ovom obrascu mogu proslijediti na provjeru
nadležnim tijelima Republike Hrvatske u svrhu odlučivanja o ovom zahtjevu.
Obvezujem se da ću tijelo kojemu podnosim zahtjev pravodobno obavijestiti o promjeni adrese
stanovanja.

U dana

Potpis podnositelja zahtjeva

Identitet utvrđen uvidom u

Potpis i pečat službene osobe

PRILOZI UZ ZAHTJEV:

• životopis i motivacijsko pismo za stjecanje hrvatskog državljanstva

• važeća isprava o identitetu u ovjerenoj preslici (putna isprava, identifikacijska isprava za stranca) s jasno
vidljivom fotografijom
• dokaz o državljanskom statusu (uvjerenje o državljanstvu, ovjerena preslika važeće putne isprave odnosno
osobne iskaznice)
• izvadak iz matice rođenih izdan na propisanom obrascu sukladno međunarodnim ugovorima i konvencijama
• izvadak iz matice vjenčanih ne stariji od 6 mjeseci (za osobe u braku)
Ako se zahtjev temelji na braku s hrvatskim državljaninom , činjenica sklopljenog braka
treba biti upisana u maticu vjenčanih u Republici Hrvatskoj
• izvadak iz registra životnog partnerstva (za osobe u životnom partnerstvu)
• Uvjerenje o nekažnjavanju nadležnog inozemnog tijela država čiji su podnositelji zahtjeva državljani te države
u kojoj imaju stalni boravak u izvorniku ili propisno ovjerenoj preslici s prijevodom na hrvatski jezik ne starijeg
datuma od 6 mjeseci
• suglasnost stranke za provjeru vjerodostojnosti stranih isprava priloženih zahtjevu

Ostali dokazi ovisno o pravnoj osnovi podnošenja zahtjeva:

• iseljenik i njegovi potomci - ovjerena preslika putne ili druge javne isprave temeljem koje je osoba iselila
u inozemstvo; dokazi o kontinuitetu srodstva s iseljenikom
• pripadnik hrvatskog naroda - isprave kojima dokazuje ranije osobno deklariranje pripadnosti hrvatskom
narodu u pravnom prometu npr. radna knjižica, vojna knjižica, svjedodžbe, indeks, ovjerene preslike zapisnika o
prijavi namjere sklapanja braka, prijave rođenja djece u maticu rođenih i sl. Pripadnost hrvatskom narodu može
se dokazivati i zaštitom prava i promicanjem interesa hrvatskog naroda i aktivnim sudjelovanjem u hrvatskim
kulturnim, znanstvenim i sportskim udrugama u inozemstvu. Ako se podnositelj zahtjeva poziva na pripadnost
hrvatskom narodu svojih roditelja, uz zahtjev dostavlja dokaze o njihovom nacionalnom izjašnjavanju u
pravnom prometu.

Stranica 6