PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 1 TALESAN
KECAMATAN PURWANTORO
Nadi, Rt 01, Rw 03, Talesan, Purwantoro Kode Pos 57695
Email: sdtalesansatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No : 422.1/ 003 /2024

Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Talesan, Kecamatan Purwantoro, Kabupaten Wonogiri, Provinsi Jawa
Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : HARVEY STEVEN RABBANI
NISN : 3169841676
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Pontianak, 01 Desember 2016

Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah oleh orang tua/wali siswa :

Nama : PURWANTO
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Nadi, RT 01, RW 03, Talesan

Mengajukan pindah ke SDN 17 Jalan Gusti Situt Mahmud Gg Swasembada, Kelurahan Siantan Hulu,
Kecamatan Pontianak Utara, Kota Pontianak, Kalimantan Barat. Karena mengikuti orang tua. Bersama
ini kami sertakan Buku Rapor dan Surat Permohonan Pindah.

Talesan, 11 Januari 2024

Kepala SD Negeri 1 Talesan

DARYANTI, S.Pd.SD
Penata Tk. I
NIP. 19720904 200801 2 004

Setelah siswa tersebut di terima di sekolah ini isian di bawah ini harap di isi dan dikirim kepada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN *) :
KECAMATAN :
KAB./KODIA DATI II*) :
PROPINSI DATI I :
DITERIMA TANGGAL :
DI KELAS :

Kepala Sekolah

(………………………………)
NIP.
*)Coret yang tidak perlu