REGION DE :

RAISON SOCIALE DE L’ENTREPRISE OU MINISTERE DE

Dénomination de l’Etablissement ou du Service[i] .....................................
Adresse :
N° d’immatriculation à : Caisse de Sécurité sociale
......................................................................................................................................

LISTE DES TRAVAILLEURS (cf : articles 7 et 10 de l’arrêté portant organis

N° Prénoms NOM Date naissance Lieu naissance

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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18
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46
47
48
49
50

Arrêtée la liste de L’Etablissement- service- DIRECTION – IN

dénommée ______________________________________________

Fait à _______________________ le ____________

[1] Biffer la mention inutile
[2] Si Service administratif : précéder la dénomination de : Service, école, hôpital, inspection, etc…
[3] Le NIN pour les travailleurs du parapublic, du privé et des agents de l’Etat sans matricule de solde ;
[4] Pour les agents de l’Etat ayant le matricule de solde ;
[5] Mettre : F (agent fonctionnaire), NF (non fonctionnaire), AC (agent contractuel), CDI (contrat à durée indéterminée), C
[6] Ecrire le nom de la localité (Cité, quartier, village, ville) suivi de l’Arrondissement ou Commune
[7] CNI (carte nationale d’identité), PP (passeport), PC (permis de conduire), CC (carte consulaire)
[8] Encercler la bonne mention ou compéter s’il y a lieu
 FICHE D’INSCRIPTION SUR LES LISTES ELECTORALES
(A remplir par unite administrative ou par etablissement)

DEPARTEMENT DE : COMM

........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
N° d’immatriculation à : IPRES
........................................................................................................................

l’arrêté portant organisation des élections de représentativité des centrales syndicales)

Pièce produite[3]
sexe Emploi tenu [4]Matricule Nature [1]
du
contrat
[5]
Nature[7] N°
- service- DIRECTION – INSPECTION – Hôpital [8] _____________________________________________________
__________________________________________________________________________ à _______________ .travailleurs.

_____ le ______________________________
Le Chef du Service o
à durée indéterminée), CDD (contrat durée déterminée), S (saisonnier), J(journalier), CM (contrat de mission).
 COMMUNE OU ARRONDISSEMENT[i] …...............

....................................................

...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................

Lieu du travail [6]

Date entrée
Cité, quartier, village, ville Commune Département Région
_________
travailleurs.

Le Chef du Service ou L’employeur

A Compléter par la
Commission électorale
départementale

Centre de Bureau de
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