Załącznik do rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa

i Gospodarki Morskiej z dnia 7 sierpnia 2013 r. (poz. 1013)

Załącznik nr 1

………………………………
(miejscowośd i data)
………………………………………
(numer rejestru organu
właściwego do wydania
pozwolenia na budowę)

…………………………………………………..
(oznaczenie organu administracji
architektoniczno-budowlanej)

Wniosek o pozwolenie na budowę1)

Inwestor:

Imię i nazwisko lub nazwa

Ulica
Nr domu, mieszkania
lub lokalu
Kod pocztowy
Miejscowośd
Telefon/Fax
Adres e-mail

Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony):

Imię i nazwisko lub nazwa

Ulica
Nr domu, mieszkania
lub lokalu
Kod pocztowy
Miejscowośd
Telefon/Fax
Adres e-mail

 załączam pełnomocnictwo
 załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymaga)

1)
Złożenie wniosku, prawidłowo wypełnionego i kompletnego pod względem formalnym, wszczyna
postępowanie administracyjne w przedmiocie pozwolenia na budowę. Braki w tym zakresie powodują
koniecznośd wezwania do uzupełnienia wniosku. Kwestie merytoryczne mogą byd uzupełniane wyłącznie na
podstawie postanowienia w trybie art. 35 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane.
 2
Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz.U. z 2010 r., Nr 243,
poz. 1623 ze zm.), wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę zamierzenia budowlanego,
mającego na celu:
 budowę nowego obiektu budowlanego / nowych obiektów budowlanych
 rozbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych 
 nadbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych 
 odbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych
 wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione powyżej

dotyczącego (nazwa i rodzaj)

Adres zamierzenia inwestycyjnego:

Działka (-ki)
ewidencyjna (-ne)
Obręb
Ulica
Nr
Kod pocztowy
Miejscowośd

Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę - budynek mieszkalny jednorodzinny


1. Obligatoryjne

 cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę/y sporządzającą/e projekt
i posiadającą/e stosowne uprawnienia budowlane
 oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2. Fakultatywne

2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane

Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca
1994 r. - Prawo budowlane:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3 )

2)
Wypełnia inwestor, stawiając znak X we właściwym polu.
3)
Wypełnia organ administracji architektoniczno – budowlanej, stawiając znak X we właściwym polu.
 3
Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązao w odpowiednim zakresie z właściwym
organem administracji architektoniczno-budowlanej - art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. -
Prawo budowlane:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo
budowlane:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych
przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru
zabytków - art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1
i ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz.U. Nr 162, poz.
1568 ze zm.):
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia
budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art. 39a ustawy z dnia 7 lipca
1994 r. - Prawo budowlane w związku z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów
byłych hitlerowskich obozów zagłady (Dz.U. Nr 41, poz. 412 ze zm.)
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)

2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych

Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r.

o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeostwa w ochronie środowiska
oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. Nr 199, poz. 1227 ze zm.):
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych
lub urządzeo niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego -
art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 260 ze zm.):
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na
cele nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych
i leśnych (Dz.U. z 2004 r. Nr 121, poz. 1266 ze zm.):
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeo
niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego w tym
zakresie - art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43
ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985
r. o drogach publicznych:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
 4

Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę – pozostałe inwestycje

3. Obligatoryjne
 cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt
i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane 
 oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

4. Fakultatywne (uzależnione od rodzaju zamierzenia budowlanego)

4.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane

Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca
1994 r. - Prawo budowlane, z zastrzeżeniem art. 40a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Pozwolenie, o którym mowa w art. 23 i art. 23a ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich
Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz.U. z 2013 r. poz. 934) - art. 33 ust. 2 pkt 3a ustawy
z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązao w odpowiednim zakresie z właściwym
organem administracji architektoniczno-budowlanej - art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. -
Prawo budowlane:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo
budowlane:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Wynik audytu bezpieczeostwa ruchu drogowego i uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art.
24l ust. 1 i 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 33 ust. 2 pkt 7 lit. a i b ustawy z
dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Specjalistyczna opinia – art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych
przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru
zabytków - art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1
i ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami:
 Dokument wymagany2 )  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda na budowę gazociągu o zasięgu krajowym lub którego budowa wynika z umów
międzynarodowych - art. 32 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:
 Dokument wymagany2 )  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia
budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art. 39a ustawy z dnia 7 lipca
1994 r. - Prawo budowlane w związku z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów
byłych hitlerowskich obozów zagłady:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
 5
4.2 . Załączniki wynikające z przepisów szczególnych

Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r.

o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeostwa w ochronie środowiska
oraz o ocenach oddziaływania na środowisko:

 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Dokumenty, o których mowa w art. 127 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz.U.
z 2013 r. poz. 21 ze zm.), jeżeli przedmiotem wniosku jest składowisko odpadów:

 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych
lub urządzeo niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego -
art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:

 Dokument wymagany2 )  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja o pozwoleniu wodnoprawnym, jeżeli jest wymagana ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo
wodne (Dz.U. z 2012 r. poz. 145 ze zm.):

 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na
cele nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych
i leśnych:

 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja o udzieleniu zgody Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki w przypadku budowy gazociągu
bezpośredniego lub linii bezpośredniej - art. 7a ust. 3 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo
energetyczne (Dz.U. z 2012 r. poz. 1059 ze zm.):

 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Zezwolenie na budowę obiektu jądrowego - art. 4 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 39k ustawy z dnia 29
listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz.U. z 2012 r. poz. 264 ze zm.):

 Dokument wymagany2 )  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja regionalnego dyrektora ochrony środowiska ustalająca warunki prowadzenia robót - art. 118
ust. 1 i 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz.U. z 2013 r. poz. 627 ze zm.):

 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3)
Zezwolenie na lokalizację zjazdu lub przebudowę zjazdu - art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r.
o drogach publicznych:
 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3 )
Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeo
niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego, w tym
zakresie – art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:

 Dokument wymagany2 )  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3 )
Zgoda na umieszczenie nadziemnych urządzeo liniowych, w szczególności linii energetycznej,
telekomunikacyjnej, rurociągu, taśmociągu, wzdłuż pasów drogowych, poza terenem zabudowy,
w odległości mniejszej niż 5 m od granicy pasa lub w sposób określony w przepisie art. 42 ust. 3 ustawy
z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych – art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach
publicznych:

 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3 )
Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43
ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985
r. o drogach publicznych:

 Dokument wymagany2)  Dokument niewymagany2)  Potwierdzenie sprawdzenia3 )

……………..…………………………………………..
( podpis inwestora lub pełnomocnika)
 6

WYPEŁNIA ORGAN:
Sprawdzenie kompletności wniosku

 Wniosek kompletny pod względem formalnym


 Wniosek niekompletny pod względem formalnym

Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak:

………………………………………………………
(data i podpis pracownika organu)