ВИЧ инфекция 2014

ВИЧинфекция,
вторичные
и сопутствующие
заболевания
под редакцией:
Н.А.Белякова, В.В.Рассохина, Е.В.Степановой
Т Е М АТ И Ч Е СК И Й АР Х И В
Балтийского медицинского образовательного центра
по материалам журналов:
«ВИЧинфекция и иммуносупрессии»,
«Лучевая диагностика и терапия»,
«Медицинский академический журнал»
СанктПетербург, 2014
УДК 616.9
ББК 55.14
ВИЧинфекция, вторичные и сопутствующие заболевания. Под ред.

Н.А.Белякова, В.В.Рассохина, Е.В.Степановой. Тематический архив. СПб:
Балтийский медицинский образовательный центр,— 2014г.— 368 с.
Ответственный секретарь и составитель: К.А.Фадеев
ISBN 978-5-905128-12-7
В издании собраны материалы, обобщающие статьи по вопро

сам вторичных заболеваний на фоне ВИЧинфекции, ВИЧ и ту
беркулез, ВИЧ и геатиты, а так же поражение ЦНС на фоне ВИЧ
инфекции. Авторами являются ведущие специалисты страны в об
ласти хронических вирусных инфекций и их осложнений.
Книга может быть полезной для врачей инфекционистов, тера
певтов, гепатологов,неврологов и др., а так же для аспирантов,
клинических ординаторов и интернов различных специальностей.
© БМОЦ, 2014
ВИЧинфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014
C ОДЕ РЖАНИЕ
В ТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НА ФОНЕ ВИЧ ИНФЕКЦИИ

Г ЕРПЕСВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Е.В.Степанова
Т ЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
ПРИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
О.В.Азовцева
М ИКРОСПОРИДИОЗ И ВИЧ ИНФЕКЦИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
О.И.Соколова, А.В.Демьянова, Л.С.Боурс, Е.С.Дидье,
С.О.Скарлатто, Ю.Я.Соколова, А.А.Яковлев
В ОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ . .72
Н.И.Маковская, В.В.Рассохин, А.В.Васильев
П ОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ВИЧ/СПИД БОЛЬНЫХ .79
О.В.Азовцева, Г.С.Архипов, Е.И.Архипова, С.А.Бузунова, В.Р.Вебер
П АПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
М.М.Мартиросян, Д.А.Ниаури, Е.В.Степанова, А.В.Самарина
С АРКОМА К АПОШИ НА ФОНЕ ВИЧ ИНФЕКЦИИ . . . . . . . . . . . .95
В.В.Рассохин
О НКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
У БОЛЬНЫХ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
В.В.Рассохин, О.Н.Леонова, О.В.Пантелеева, Н.Л.Смирнова,
Н.В.Фоменкова, З.М.Загдын, Н.А.Беляков
Т ОКСОПЛАЗМОЗ ГОЛОВНОГО МОЗГА
У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ . . . . . . . . . . . . . . . . .123
О.Б.Станкеева, В.Б.Мусатов, А.А.Яковлев
З АБОЛЕВАНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
ПРИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
О.Н.Леонова, А.Р.Крестьянинова, Е.В.Степанова, В.В.Рассохин
П АТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ХОРИОРЕТИНИТЫ
У ВИЧ ИНФЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
А.Г.Рахманова, Т.В.Хижняк, Д.Хайден,
М.В.Соболева, З.Н.Лисицина, О.В.Никулина
3
ВИЧ ИНФЕКЦИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗ

И ММУНИТЕТ У БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ НА СТАДИЯХ ВИЧ ИНФЕКЦИИ .152
И.Ю.Бабаева, О.В.Демихова, А.В.Кравченко, Л.А.Сокол
Т УБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ . . .159
А.М.Пантелеев
П ОЗДНО ВЫЯВЛЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ У БОЛЬНЫХ
ИНФИЦИРОВАННЫХ И НЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ . . . .169
З.М.Загдын, А.Ю.Коваленко, В.Н.Шабалин, Р.Хаймер
Ц ИТОКИНЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИИ . . . . .176
Ю.В.Лобзин, Е.В.Макашева
Б АКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЕ И ЛЕКАРСТВЕННАЯ
УСТОЙЧИВОСТЬ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛЮДЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
А.М.Пантелеев
С ОДЕРЖАНИЕ КОРТИЗОЛА В КРОВИ
ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ И ВИЧ ИНФЕКЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . .187
Г.В.Максимов, А.М.Пантелеев, А.К.Иванов, С.Л.Мукомолов
Т ЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В СОЧЕТАННИИ
С ДРУГИМИ ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ . . . . . . . . . . .193
Ф.А.Батыров, А.А.Попова, Ю.Г.Пархоменко
Л ЕТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА
У БОЛЬНЫХ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
А.Г.Рахманова, А.А.Яковлев, Д.В.Комарова,
Е.А.Малашенков, Ю.В.Власова, А.А.Козлов
Б ИОПСИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ
УЗЛОВ ПРИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
З.М.Загдын, В.Л.Котляр, Ю.В.Суханова,
В.А.Цинзерлинг, А.Ю.Ковеленов, Г.Оюунтумур, Венди Вобесер
О СОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА
У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ . . . . . . . . . . . . . . .217
Е.В.Решетнева, А.А.Вишневский
Т УБЕРКУЛЕЗ В СОЧЕТАНИИ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ
НА ТЕРРИТОРИИ С ИБИРИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
А.В.Мордык, Л.В.Пузырева, С.В.Ситникова, О.Г.Иванова
4
Л ЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ

ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
К.Б.Владимиров, Е.В.Зайцева, Г.Ю.Марфина, А.К.Иванов
ВИЧ ИНФЕКЦИЯ И ГЕПАТИТЫ *

ВИЧ ИНФЕКЦИЯ И ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
В НАЧАЛЕ ХХI ВЕКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
В.В.Рассохин
П РИМЕНЕНИЕ ТЕЛБИВУДИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
Н.Г.Захарова, В.В.Рассохин
П ЕГИЛИРОВАННЫЕ ИНТЕРФЕРОНЫ В СОЧЕТАНИИ С
ДАРУНАВИРОМ У БОЛЬНЫХ С ХГС И ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ .251
С.Н.Собянина, Г.А.Юрганова
Х АРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИОМЫ
У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ
ГЕПАТИТАМИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ . . . . . . . . . . . . . .256
М.Н.Алексеева, Т.Т.Бугаева, А.Г.Рахманова, П.Н.Иванов
Р ЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ
КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С . . . . . . . . . . . . . .263
С.В.Моисеев
П РИМЕНЕНИЕ ФОЗФАЗИДА В СХЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ И ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С . .271
А.В.Кравченко, У.А.Куимова, В.Г.Канестри,
Н.Ю.Ганкина, Л.В.Серебровская
Э ПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИИ,
ВЫЗВАННОЙ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ В И С
У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ В А ЗЕРБАЙДЖАНЕ . . . . .282
А.А.Кадырова, А.Э.Дадашева, М.К.Мамедов
* — Ранее были опубликованы работы по этой тематике в разделе Медицинский

тематический архив «ВИЧинфекция и хронические гепатиты»— 2014.— № 7.
5
П ОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

НА ФОНЕ ВИЧ ИНФЕКЦИИ *
Ф УНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ПРИ ВИЧ АССОЦИИРОВАННОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ . . . . . .286
О.Е.Гурская, А.В.Трофимова, В.В.Рассохин, А.Л.Спирин,
Г.В.Катаева, Т.Н.Трофимова, А.Д.Коротков, А.В.Гайсина,
С.В.Медведев, Н.А.Беляков
ВААРТ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ ОСТРОЙ СТАДИИ
ВИЧ ИНФЕКЦИИ С ПОРАЖЕНИЕМ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294
В.Б.Мусатов, А.В.Колобов, В.Е.Карев
С КРИНИНГОВАЯ ОЦЕНКА ДИСТРЕССА И
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
О.В.Кольцова, А.В.Гайсина, В.Ю.Рыбников, В.В.Рассохин
Н ЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ
ДЕТЕЙ С ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ . . . . . . . .308
Л.В.Кравченко, А.А.Афонин
К ОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ, ЖИВУЩИХ С ВИЧ . . . .314
Е.Д.Глухова, А.В.Гайсина, О.В.Кольцова, Е.Б.Ястребова
В ЫСОКОАКТИВНАЯ АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ
ФУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ . . . . . . . . .327
Н.Г.Захарова, С.Э.Торопов, С.И.Пархоменко,
В.В.Рассохин, Н.А.Беляков
М ОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ . . . . . . . . . . . . .340
В.А.Цинзерлинг
П АТОФИЗИОЛОГИЯ НЕЙРОКОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
ПРИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348
А.В.Гайсина, В.В.Рассохин, Н.Е.Дементьева, Н.А.Беляков
* — Ранее были опубликованы работы по этой тематике в разделе Медицинский

тематический архив «Нейронауки и ВИЧинфекция»— 2013.— № 5.
6
ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ*
Герпесвирусные инфекции являются широко распространенными

заболеваниями во всем мире. В последние годы в связи с эпидемичес
ким подъемом заболеваемости ВИЧинфекцией их роль возросла.
ВИЧинфекция сопровождается развитием оппортунистических забо
леваний, среди которых герпесвирусы занимают одно из ведущих мест.
Наиболее распространенными среди них являются поражения, связан
ные с вирусами простого герпеса, варицелла зостер, цитомегаловиру
сом, также часто встречаются заболевания, обусловленные вирусами
ЭпштейнаБарр, 6, 7 и 8 типами.
Простой герпес 1го и 2го типов встречается у 60–80% ВИЧинфици
рованных, вызывая кожнослизистые язвенные поражения, заболевания
нервной системы. Опоясывающий герпес наблюдается у 15–30% боль
ных с ВИЧинфекцией и является одним из ранних маркеров иммуносу
прессии. Цитомегаловирусная инфекция — одно из самых тяжелых оп
портунистических заболеваний при СПИДе, которое часто является не
посредственной причиной летальных исходов. Инфекция Эпштейна
Барр на фоне тяжелой иммуносупрессии вызывает генерализованные по
ражения, опухоли. С вирусами герпесов 6го и 7го типов связывают раз
витие лимфопролиферативных заболеваний, злокачественных лимфом.
Вирус герпеса 8го типа — вирус, ассоциированный с саркомой Капоши.
По мере прогрессирования ВИЧинфекции тяжесть герпесвирусных по
ражений усугубляется, это требует своевременной диагностики и прове
дения профилактической или лечебной противовирусной терапии.
Общая характеристика герпесвирусов. Герпесвирусные инфекции
(ГВИ) вызываются вирусами из семейства герпесвирусов, которые инфи
цируют человека в ранние сроки жизни с переходом в латентное течение
или персистентную инфекцию с минимальным повреждающим эффек
том. Герпесвирусы (ГВ) способны реактивироваться и реплицироваться
* — По материалам публикации: Е.В.Степановой. Герпесвирусные заболева

ния и ВИЧинфекция Часть I (Часть II) // ВИЧинфекция и иммуносупрес
сии.— 2009.— Т. 1—№ 2.— С. 16–30 (ВИЧинфекция и иммуносупрессии.—
2010.— Т. 2—№ 1.— С. 23–36).
7
в условиях полноценно функционирующей иммунной системы, а также

вызывать многообразные манифестные формы заболеваний в условиях
возникновения иммунодефицита.
Известно около 80 представителей этого семейства, имеющих широ
чайший круг хозяев, восемь из них выделены от человека: вирусы просто
го герпеса 1го и 2го типов — ВПГ1 и ВПГ2 (HSV 1, 2), вирус ветряной
оспы/опоясывающего герпеса — ВЗВ (VZV), вирус ЭпштейнаБарр —
ВЭБ (EBV), цитомегаловирус — ЦМВ (CMV), вирус герпеса человека 6 —
ВГЧ6 (HHV 6), вирус герпеса чело
века 7 — ВГЧ7 (HHV 7), вирус герпеса человека 8 — ВГЧ8 (HHV 8). Все
герпесвирусы являются ДНК — содержащими вирусами.
Представители ГВ на основе биологических свойств сгруппированы
в три подсемейства — альфа, бета и гамма. В подсемейство альфагерпес
вирусов входят ВПГ1, ВПГ2, ВЗВ; к бетагерпесвирусам относятся ЦМВ,
ВГЧ6, ВГЧ7; гаммавирусам — ВЭБ, ВГЧ8.
У больных с ВИЧинфекцией могут встречаться различные типы гер
песвирусов и формы герпесвирусных заболеваний. ВИЧ и герпесвирусы
могут взаимодействовать и вызывать прогрессирование друг друга.
На фоне ВИЧинфекции, особенно на поздних стадиях при выраженном
иммунодефиците многие ГВИ имеют генерализованное течение и могут
угрожать жизни больных.
Простой герпес (ПГ). Инфекции, вызванные ВПГ1 и ВПГ2 встречают
ся часто, серопозитивность ВПГ1 среди взрослых составляет 60–90%,
ВПГ2 — 10–20%. Около 70% больных с ВИЧинфекцией имеют антитела
к ВПГ2 и 95% — к ВПГ1 и 2.
Этиология. Геном ВПГ представлен двуспиральной линейной ДНК,
которая упакована в капсид. С наружной поверхности вирус покрыт ли
попротеиновой оболочкой. По набору белковантигенов различают
ВПГ1 и ВПГ2, геномы которых на 50% гомологичны.
Попадая в организм человека, ВПГ прикрепляется к клетке, имеющей
на своей поверхности определенные рецепторы, сливается с ней, в ре
зультате чего освобождается капсид, который входит в цитоплазму клет
ки. ДНК вируса проникает в генетический аппарат клетки хозяина и по
жизненно остается в нем в неактивном состоянии. Простой герпес, так
же как вирусный гепатит В, С, ВИЧинфекция и др., относится к инте
8
грационным болезням. Если в зараженной клетке происходит размноже

ние вируса, то новые вирионы появляются очень быстро — уже через
10–15 часов, при этом клетка повреждается.
С ВПГ2 связывают рак шейки матки и вульвы. Вирусы простого гер
песа термолабильны, инактивируются при температуре 50–52°С через
30 мин, сравнительно легко разрушаются под воздействием ультрафиоле
товых и рентгеновских лучей. Этиловый спирт, протеолитические фер
менты, фосфатазы, желчь, эфир и другие органические растворители бы
стро инактивируют ВПГ.
Эпидемиология. Источниками инфекции являются люди, инфици
рованные вирусом, независимо от того, протекает у них инфекция ла
тентно или манифестно.
У инфицированного человека вирус обнаруживают в различных се
кретах, в зависимости от локализации поражения: носоглоточной сли
зи, конъюнктивном секрете, слезе, содержимом везикул, эрозий, язв,
менструальной крови, вагинальном, цервикальном секретах, около
плодных водах, сперме. В период вирусемии ВПГ циркулирует в крови
и выделяется с мочой.
Пути передачи простого герпеса разнообразны. Наиболее частый
путь заражения при орофациальном ПГ — контактный, воздушнока
пельный. Заражение происходит через посуду, полотенца, игрушки
и другие предметы обихода. Известен орооральный путь передачи при
поцелуях. Такими путями заражается около 80% детей в возрасте до
6 лет, при этом на пораженность как детей, так и взрослых влияют со
циальноэкономические условия. 90% детей до 10 лет и почти все взро
слые, относящиеся к неблагополучным слоям населения, заражены
ВПГ. Люди с высоким социальноэкономическим уровнем жизни ин
фицируются в более поздний период жизни, а часть взрослых остается
неинфицированной.
Простой герпес является одной из наиболее распространенных болез
ней, передающихся половым путем (БППП). До недавнего времени эти
ологическая роль при генитальном процессе отводилась ВПГ2, однако
в настоящее время известно, что ВПГ1 вызывает такую же локализацию
поражений. Большинство людей инфицируются генитальным герпесом
с началом половой жизни.
9
Группы риска такие же, как при вирусном гепатите В и ВИЧинфекции.

Распространению инфекции способствуют алкоголизм и наркомания, ко
торые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.
Наличие генитального герпеса у матери является фактором риска для
инфицирования плода. Передача ПГ от матери к плоду происходит раз
личными путями. Чаще плод инфицируется интранатально во время про
хождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпе
сом и, особенно, если к моменту родов имеются клинические проявле
ния. При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, ко
жа, глаза плода. Риск заражения ребенка при наличии генитального гер
песа во время родов составляет около 40% и зависит от уровня материн
ских нейтрализующих антител, длительности безводного периода, при
менения инструментов во время родов. Если перед родами женщина пе
реносит первичную инфекцию, то риск неонатального герпеса увеличи
вается до 70%. При генитальном герпесе у женщин вирус может прони
кать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с по
следующим инфицированием последа и плода. В период вирусемии у бе
ременной женщины, страдающей любой формой ПГ, в том числе и лаби
альным герпесом, возможно проникновение вируса через плаценту.
При любом варианте инфицирования имеют место различные послед
ствия для беременности и плода (ребенка). Так, до инфицирования пло
да нередко поражаются все три оболочки плаценты, сосуды пуповины,
что приводит к преждевременному прерыванию беременности. Привыч
ное невынашивание беременности может быть связано с ВПГ. Инфици
рование на ранних сроках беременности опасно в связи с возможными
антенатальной гибелью плода и формированием пороков развития.
При заражении плода в поздние сроки беременности возможны различ
ные варианты ПГ — от тяжелой инфекции с летальным исходом до рож
дения здорового ребенка.
Необходимо помнить о том, что возможно постнатальное инфици
рование детей при наличии ПГ не только у матерей, но и у медицин
ского персонала.
Рассмотренные пути передачи ПГ — контактный, воздушнокапель
ный, половой, от матери к плоду, являются естественными путями.
Но также как при гепатитах В, С, Д, ВИЧинфекции, следует акцентиро
10
вать внимание медицинских работников на искусственных путях переда

чи ПГ. Поскольку при любой форме ПГ имеет место вирусемия, возмо
жен парентеральный путь заражения, что встречается, например, у инъ
екционных наркопотребителей. Фактором передачи инфекции может
быть консервированная кровь, трансплантаты органов, тканей, сперма
(при искусственном оплодотворении).
В отличие от вирусных гепатитов и ВИЧинфекции, вирусемия при
простом герпесе обычно кратковременная, поэтому парентеральный путь
заражения встречается нечасто. В медицинских учреждениях возможно
заражение при использовании загрязненных инструментов, использую
щихся в гинекологической, отоларингологической, офтальмологичес
кой, дерматологической практике.
Патогенез. Входными воротами для ВПГ служат кожные покровы и сли
зистые оболочки. В большинстве случаев первичное заражение ВПГ проте
кает бессимптомно или в легкой форме. Вирус адсорбируется на поверхно
сти эпителиальной клетки, проникает внутрь, где размножается, приводя
клетку к гибели. В зоне пораженной клетки возникает очаг воспаления.
Клинически это проявляется хорошо известными симптомами: чувством
жжения, гиперемией, образованием папулы, везикулы. Новые вирионы по
падают в лимфатические сосуды, затем в кровь. В результате вирусемии
ВПГ попадает в различные органы и ткани, но особый тропизм он имеет
к клеткам нервных ганглиев. Не исключается проникновение вируса в нер
вные ганглии из места внедрения через нервные окончания и аксоны.
При нормальном иммунном ответе вирус выводится из органов и тка
ней, за исключением паравертебральных чувствительных ганглиев, где он
сохраняется в латентном состоянии на протяжении всей жизни хозяина.
Механизмы латенции и реактивации вируса изучены недостаточно.
Как при любой хронической вирусной инфекции, при ГВИ на определен
ной стадии развивается иммунная недостаточность, обусловленная био
логическими свойствами ВПГ. Периодические обострения герпеса будут
связаны с нарушением определенного равновесия «иммунная система —
пораженная клетка», при этом координирующим звеном будет состояние
иммунной системы. Некоторые исследователи придают большое значе
ние генотипическим особенностям иммунного ответа индивидуума на
ВПГ. Имеет значение недостаточная активность макрофагов, СD4 лим
11
фоцитов, подавляется активность естественных киллеров, цитотоксичес

ких лимфоцитов, а также снижается выработка медиаторов иммунитета,
в т.ч. интерферона. Антитела, которые образуются в результате инфекции
не обладают защитным эффектом и не предупреждают инфицирования.
При дефектах иммунной системы начинается активация вируса и его
репродукция. Вирус по аксонам выходит из нервных ганглиев, поражая
участки кожи и слизистых оболочек, иннервируемых соответствующим
нервом. Вновь происходит поражение клеток, репродукция вируса, виру
семия и локализация его в тех же нервных ганглиях с переходом в неак
тивное состояние. По мере прогрессирования иммуносупрессии актива
ция вируса становится более частой, в процесс вовлекаются новые ганг
лии, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов
поражения кожи и слизистых оболочек. При тяжелом иммунодефиците
поражаются различные органы — головной мозг, легкие, печень, процесс
принимает генерализованный характер, что наблюдается при ВИЧин
фекции, терапии иммунодепрессантами, лучевой терапии.
Во многих странах выделены микрогруппы риска по ПГ, это, как пра
вило, люди с приобретенным иммунодефицитом. Некоторые авторы
предлагают такой термин, как «герпетизм» — т.е. ненормальная консти
туциональная предрасположенность к ПГ, проявляющаяся рецидивиру
ющим орофациальным и генитальным ПГ.
Клиника. Клинические проявления ПГ чрезвычайно многообразны
как по локализации, так и по тяжести поражений.
Первичный ПГ возникает при первом контакте человека с вирусом.
Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. Орофациальный первич
ный ПГ наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 6 мес.
до 5 лет и значительно реже — у взрослых.
У 80–90% первично инфицированных детей заболевание протекает
в латентной форме и только у 10–20% зараженных имеются клинические
проявления. Наиболее частой формой первичного герпеса является ост
рое респираторное заболевание, этиология которого, как правило, не
расшифровывается. Другая, также весьма распространенная, форма бо
лезни — афтозный стоматит, встречающийся преимущественно у детей.
Первичный герпес может проявляться различными поражениями кожи,
конъюнктивы или роговицы глаза.
12
Первичный генитальный герпес возникает в более позднем возрасте

с началом сексуальной жизни. Для любой формы первичного герпеса,
протекающего с клиническими проявлениями, характерен выраженный
общеинфекционный синдром, сопровождающийся лихорадкой и при
знаками интоксикации.
Вторичный (рецидивирующий) герпес возникает в результате реактива
ции имеющегося в организме вируса. Рецидивы герпеса по сравнению
с первичной инфекцией протекают обычно с умеренными признаками
интоксикации, лихорадки (иногда они вообще отсутствуют), с менее вы
раженными изменениями очага поражения в виде отека, гиперемии.
Первичный и вторичный герпес имеют одинаковую локализацию по
ражения и формы болезни. Выделяют локализованные, распространен
ные и генерализованные формы ПГ.
Локализованный и распространенный герпес. Локализованный ПГ име
ет четко ограниченную локализацию, которая обычно соответствует мес
ту внедрения вируса (при первичном герпесе) и/или месту его выхода
в ткани (при вторичной инфекции). Если очаг поражения углубляется
и/или распространяется на близлежащие ткани, возникает на отдален
ных участках кожи или слизистых оболочек, считают, что имеет место
распространения форма ПГ, свидетельствующая о снижении функции
иммунной системы.
Поражения кожи. Типичными являются пузырьковые высыпания, ча
ще локализующиеся в области каймы губ и крыльев носа. Однако может
быть поражение кожи различной локализации: лба, шеи, туловища, ко
нечностей и т. д. У многих пациентов высыпаниям предшествует чувство
жжения, кожный зуд, гиперемия, отек. Затем появляются папулы, пре
вращающиеся в везикулы, наполненные серозным содержимым. Через
несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они разрываются, в ре
зультате чего образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрывают
ся бурыми корочками и эпителизируются над ними. На месте отторгнув
шихся корок остается постепенно исчезающая пигментация. Одновре
менно с образованием везикул могут умеренно увеличиваться регионар
ные лимфоузлы. Весь процесс разрешается в течение 7–14 дней.
Атипичные формы ПГ имеют многообразные проявления. У некоторых
пациентов основным симптомом становится резкий отек подкожной
13
клетчатки, гиперемия. Это может привести к диагностическим ошибкам

и даже неправильному диагнозу «флегмона» с последующим хирургичес
ким вмешательством. При этом вместо ожидаемого гнойного отделяемо
го получают скудное серозносукровичное отделяемое. Такая форма ПГ
носит название отечной и встречается чаще у медицинских работников,
имеющих контакт с ВПГ (перевязочный материал, стоматологические
инструменты и т. д.).
Простому герпесу может сопутствовать мультиформная эритема.
У 75% больных пусковым фактором в развитии кожной мультиформной
эритемы являются вирусы ПГ.
Иногда высыпания при простом герпесе локализуются по ходу нерв
ных стволов, напоминая опоясывающий герпес, однако болевой син
дром, характерный для последнего, отсутствует или выражен незначи
тельно. Это зостериформный простой герпес, встречающийся чаще у лиц
с иммуносупрессией.
Герпетиформная экзема (экзема Капоши) встречается у детей грудного
или более старшего возраста, реже у взрослых, страдающих экземой, ато
пическим дерматитом и другими поражениями кожи. Обычно заболева
ние начинается остро и сопровождается повышением температуры тела
до 40° С, с ознобом и интоксикацией. В первые сутки, и иногда позже
(3–4 дня), на пораженных участках кожи появляются однокамерные пу
зырьки с прозрачным содержимым, распространяющиеся постепенно на
соседние здоровые участки кожи, присоединяется вторичная инфекция.
Пузырьки лопаются, образуются мокнущие эрозивные поверхности, ко
торые затем покрываются корками. При обширных поражениях заболе
вание протекает крайне тяжело. Летальность у детей в возрасте до 1 года
составляет 10–40%. Экзема Капоши также наблюдается при иммуноде
фицитных состояниях, в т. ч. при ВИЧинфекции.
К атипичным относится и язвенно=некротическая форма простого гер
песа, маркирующая тяжелую иммуносупрессию. Она встречается при
ВИЧинфекции в стадии СПИДа, а также у пациентов с онкологически
ми, гематологическими заболеваниями, на фоне лучевой, кортикостеро
идной, цитостатической терапии.
Как показывают многочисленные исследования, вирусы ПГ 1,2 на
фоне ВИЧинфекции вызывают поражения кожи и слизистых оболочек,
14
имеющие часто рецидивирующий, распространенный характер, длитель

но (более 1 мес.) не заживающие. В стадии СПИДа у больных развивают
ся язвеннонекротические поражения ПГ (СПИД — индикаторное забо
левание), когда на месте везикул образуются язвы, постепенно увеличи
вающиеся в размере, достигая в диаметре 2 см и более. Такие кожные по
ражения стойко сохраняются в течение нескольких месяцев, а обратное
развитие с отторжением корок, эпителизацией язв и последующим руб
цеванием происходит очень медленно.
Выделяют геморрагическую форму ПГ, когда везикулы имеют кровя
нистое содержимое, что наблюдается у пациентов с нарушением систе
мы гемостаза.
Поражение слизистых оболочек полости рта. Острый гингивостоматит
может быть проявлением как первичной, так и рецидивирующей инфек
ции. Эта форма болезни является наиболее частой клинически выражен
ной формой у детей младшего возраста. Начинается заболевание остро
с повышения температуры до 39–40° С и явлений интоксикации. На ги
перемированных и отечных слизистых оболочках щек, неба, десен,
на языке, а также на миндалинах и в глотке возникают множество пу
зырьков, которые через 2–3 дня лопаются и изъязвляются. На их месте
образуются поверхностные эрозии, афты. Выздоровление наступает че
рез 2–3 недели, однако у 40% пациентов возникают рецидивы. Во время
рецидивов общеинфекционный синдром отсутствует или слабо выражен.
Острое респираторное заболевание, вызванное ВПГ, не имеет типич
ных клинических проявлений и диагностируется крайне редко. Возмож
но развитие рецидивирующих фарингитов.
Поражение глаз (офтальмогерпес).Первичный офтальмогерпес разви
вается у людей, не имеющих противовирусного иммунитета. Заболевание
наблюдается чаще у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет и у взрослых
в возрасте от 16 до 25 лет. Первичный офтальмогерпес протекает тяжело,
часто сочетается с распространенными поражениями кожи, век, слизи
стых оболочек полости рта.
Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюн
ктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эро
зии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев — в виде
хориоретинита или увеита. Этиология кератитов в 66% связана с вируса
15
ми простого герпеса. Герпетическими кератитами обусловлено более 60%

роговичной слепоты.
Поражение половых органов (генитальный герпес) — одна из наибо
лее частых клинических форм инфекции. Чаще всего генитальный гер
пес протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин
в мочеполовом тракте, а у женщин — в канале шейки матки, влагалище
и уретре. Лица с бессимптомным генитальным герпесом служат резер
вуаром инфекции. Генитальный герпес особенно тяжело протекает при
первичном инфицировании, сопровождаясь лихорадкой и признаками
интоксикации. После инкубационного периода продолжительностью
около 7 дней на половых органах развиваются отек и гиперемия, затем
появляются везикулярные высыпания на половом члене, в области
вульвы, влагалища и промежности. Сыпь, как правило, обильная и со
провождается региональным лимфаденитом. Везикулы быстро лопают
ся, образуя эрозивные, эрозивноязвенные поверхности. Все это сопро
вождается чувством жжения, зудом, мокнутием, болезненностью, за
трудняет, нередко делает невозможными половые контакты, что приво
дит к развитию невротических состояний.
У 50–75% людей после первичного инфицирования возникают реци
дивы, имеющие аналогичную клиническую симптоматику. Поражения,
в ряде случаев, не ограничиваются наружными половыми органами.
В патологический процесс вовлекаются: у женщин — влагалище, церви
кальный канал, шейка и полость матки, яичники, уретра, мочевой пу
зырь; у мужчин — уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семен
ники. И у мужчин и у женщин при орогенитальных контактах поражают
ся миндалины, слизистая оболочка полости рта, при аногенитальных —
область ануса, прямая кишка.
У людей с тяжелым иммунодефицитом, в т.ч. у больных с ВИЧин
фекцией в стадии СПИДа, развиваются тяжелые язвеннонекротические
поражения половых органов. Язвеннонекротические поражения у муж
чин гомосексуалистов нередко располагаются в области ануса с пораже
нием прямой кишки. Эти поражения особенно часто встречаются у паци
ентов с количеством CD4+ менее 100 кл/мкл и также часто ассоциируют
ся с ацикловиррезистентными штаммами. ВПГ может способствовать
прогрессированию ВИЧинфекции.
16
В то же время, по мере рецидивирования, выраженность местных из

менений несколько стихает и могут наблюдаться абортивные формы.
При этих формах типичные везикулезные высыпания отсутствуют или
появляются единичные элементы на короткое время. Больных беспокоят
чувство жжения, зуд, незначительные гиперемия, отек кожи и слизистых
половых органов. У женщин рецидивирующий герпес, вызванный ВПГ2,
может привести к возникновению карциномы шейки матки.
Поражение нервной системы. К локализованным и распространенным
формам относятся ганглионит, ганглионеврит, радикулоневрит, которые
могут сопровождаться высыпаниями, но нередко протекают без них.
Генерализованный простой герпес. Выделяют висцеральную и диссе
минированную формы генерализованного ПГ. При висцеральной форме
имеет место поражение одного органа или системы. Возникают серозный
менингит, менингоэнцефалит, гепатит, пневмония и т. п. Описана воз
можность проникновения ВПГ в мозг гематогенным или ретроаксональ
ным путями из ганглиев нервов. Не исключается первичное размножение
вирусов в ганглиях с последующим распространением в мозг, или непо
средственно в клетках мозговой ткани (глиальных, нейрональных).
Диссеминированная форма ПГ, встречающаяся только у лиц с тяжелой
иммуносупрессией и у детей до 1 мес., относится к СПИД=индикаторным
болезням. Течение ее укладывается в клинику вирусного сепсиса — пора
жение многих органов и систем сопровождается лихорадкой, интоксика
цией, геморрагической сыпью, кровотечениями. Развиваются тяжелый
гепатит, тяжелый диффузный менингоэнцефалит, бронхопневмония, ке
ратоконъюнктивит, синдром ДВС. Во всех пораженных органах — обшир
ные некрозы, геморрагические поражения. Летальность составляет 80%.
Врожденная инфекция, вызванная ВПГ, возможно, встречается чаще,
чем диагностируется. Так же, как и приобретенная она может протекать
в локализованной, распространенной и генерализованной формах. Дис
семинированная инфекция характеризуется развитием гепатита, энцефа
лита, пневмонита, с поражением кожи и слизистых оболочек или без по
ражений. Если лечение не проводится, летальность достигает 65%.
Диагностика. Для диагностики простого герпеса, особенно при пора
жениях слизистых оболочек у больных с ВИЧинфекцией должны ис
пользоваться методы лабораторного подтверждения.
17
Одним из наиболее чувствительных и специфических методов для ус

тановления диагноза является выделение ВПГ на чувствительных клето
чных культурах.
Серологические методы (РСК, ИФА) выявляют антитела к ПГ и име
ют лишь относительную диагностическую ценность, не позволяют с дос
таточной степенью достоверности установить этиологию той или иной
формы болезни и могут служить лишь для ретроспективной диагностики.
Более доступным является метод экспрессдиагностики для обнару
жения вирусных антигенов в биосубстратах. Для этого можно использо
вать реакцию иммунофлюоресценции.
В последнее время все большее значение приобретают молекулярно
биологические методы, в основе которых лежит выявление вирусспеци
фических нуклеиновых кислот в исследуемом материале. Наибольшей
чувствительностью для выявления ДНК герпесвирусов характеризуется
полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Профилактика. Большинство ВИЧинфицированных пациентов ин
фицировано вирусами простого герпеса 1го и 2го типов. В случае отсут
ствия инфекции и антител к ВПГ у полового партнера рекомендуется ис
пользовать латексные презервативы, которые препятствуют инфициро
ванию. Необходимо избегать половых контактов, если у партнера имеют
ся клинические проявления инфекции, но инфицирование возможно
и при латентной форме. Использование супрессивной противовирусной
терапии (валацикловир 500 мг 1 раз в сутки) пациентом с генитальным
герпесом в 50% случаев снижает вероятность трансмиссии. У ВИЧинфи
цированных пациентов такие исследования не проводились.
Лечение. Терапия больных ПГ индивидуальна и зависит от формы ин
фекции, тяжести, частоты рецидивов. Если ПГ рецидивирует часто (1 раз
в 3 мес. и чаще), либо причиняет пациенту физический или моральный
ущерб даже при редких рецидивах, требуется особый подход к терапии.
Существуют следующие методы терапии: эпизодическая терапия (лече
ние в период рецидива) и супрессивная терапия (постоянная или преры
вистая). У ВИЧинфицированных пациентов существуют некоторые осо
бенности, характеризующиеся тяжелым, рецидивирующим течением гер
песа, способностью вируса активировать ВИЧ и повышать вирусную на
грузку, которые определяют подходы в лечении герпеса. У пациентов
18
с иммуносупрессией терапия только в период рецидива не окажет в целом

влияния на течение герпеса. В систему этапного лечения входит купиро
вание острого процесса в период рецидива, проведение противорецидив
ной терапии и диспансерное наблюдение.
В период рецидива лечение начинают одним из противовирусных пре
паратов, при этом его используют как можно раньше (желательно до по
явления везикул). Одним из эффективных препаратов является ацикло
вир, который действует исключительно в клетке, пораженной вирусом,
что обеспечивает ему низкую токсичность. С хорошим эффектом препа
рат используется и для лечения рецидивирующего ПГ у больных с ВИЧ
инфекцией.
Ацикловир имеет различные коммерческие названия: зовиракс, виро
лекс, цикловиран и др. Выпускается:
— для парентерального применения: флаконы по 250 мг в виденатри
евой соли;
— для перорального применения: таблетки и капсулы по 200 мг, 400 мг,
800 мг; суспензия (в 5 мл 200 мг препарата);
— для наружного применения: крем 5%, глазная мазь 3%.
Доза и курс ацикловира зависят от длительности болезни, частоты реци
дивов, распространенности поражения и составляет от 200 мг 5 раз в день
в течение 5 дней до 400 мг 5 раз в день в течение 7–14 дней. Детям старше 2 лет
препарат назначают в такой же дозировке, до 2 лет — 1/2 дозы для взрослых.
В настоящее время появились ацикловирустойчивые штаммы вируса,
что потребовало производства новых препаратов. В клинической практи
ке используются ганцикловир, фоскарнет, валацикловир, фамцикловир
преимущественно при тяжелых формах инфекции.
Валацикловир (вальтрекс) — от 1000 мг до 1500 мг в сутки внутрь в те
чение 7 дней.
Фамцикловир (фамвир) — от 500–600 мг до 1500 мг в сутки внутрь
в течение 7 дней.
Ганцикловир (цимевен) — 1–5 мг/кг массы тела в сутки (2 раза в день)
при тяжелых, распространенных, генерализованных формах ПГ внутри
венно, в течение 2–3 недель.
Фоскарнет (фоскавир) — 90 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8
часов при тяжелых и генерализованных формах ПГ.
19
Препараты для перорального и парентерального использования обяза

тельно сочетают с противовирусными средствами для местного применения.
Мазью и кремом начинают пользоваться при появлении первых при
знаков активации инфекции (чувство жжения, зуд и т. д.) и продолжают
вплоть до эпителизации эрозий. Рано начатое местное лечение может
прервать патологический процесс и не допустить развитие везикул.
В ранний период рецидива возможно введение специфического имму
ноглобулина внутимышечно 1,5–3 мл ежедневно в течение 5–10 дней.
При выраженном отеке, чувстве жжения, зуде в качестве патогенети
ческой терапии применяют нестероидные противовоспалительные пре
параты (нимесулид, индометацин, вольтарен и др.). При необходимости
назначают симптоматические средства.
Противорецидивное лечение включает назначение противовирусных
препаратов.
В период ремиссии, за 7–10 дней до предполагаемого рецидива, реко
мендуется один из противовирусных препаратов, доза и курс которого
индивидуальны. При этом подбирается наиболее эффективный препа
рат, поддерживающая доза, учитывается его переносимость, поскольку
при часто рецидивирующем герпесе возможно длительное лечение пре
рывистокурсовым методом (12 месяцев и дольше).
В качестве супрессивной терапии можно использовать:
— ацикловир 400мг × 2 раза в сутки в течение 5 дней,
— валацикловир 500мг × 1–2 раза в сутки в течение 5–7 дней,
— фамцикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Критериями эффективности проводимого лечения являются следующие:
— увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более,
— уменьшение площади поражения,
— уменьшение местных симптомов воспаления (отек, зуд и т. д.),
— уменьшение продолжительности высыпаний,
— укорочение времени эпителизации,
— исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома.
Если есть положительная динамика хотя бы по 1–2 параметрам, лече
ние можно считать успешным. Необходимо информировать больного
о хроническом характере инфекции, не представляющей угрозы для жиз
ни, и критериях эффективности проводимой терапии.
20
Особенно интенсивным должно быть лечение пациентов с различны

ми иммунодефицитными состояниями, распространенной, генерализо
ванной формами ПГ, особенно на фоне ВИЧинфекции.
Рекомендации CDC по лечению простого герпеса у больных с ВИЧ
инфекцией взрослых и подростков
Оральнолабиальный, первичный, рецидивирующий генитальный
простой герпес. Предпочтительная терапия.
Валацикловир 1,0 внутрь 2 раза в сутки, фамцикловир 500 мг внутрь 2
раза в сутки или ацикловир 400 мг внутрь 3 раза в сутки
Продолжительность лечения составляет при оральнолабиальном
ПГ — 5–10 дней, при генитальном ПГ — 5–14 дней.
Тяжелая кожнослизистая форма ВПГинфекции:
— АЦВ 5 мг/кг внутривенно каждые 8 часов,
— при регрессировании поражений прием АЦВ 400 мг внутрь 3 раза
в день.
Продолжительность лечения — до окончания заживления.
Ацикловиррезистентные кожнослизистые формы ВПГинфекции:
Фоскарнет 90–120 мг/кг в сутки внутривенно, разделить на 2–3 введения.
ВПГэнцефалит:
АЦВ 10мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 21 дня.
Супрессивная терапия рекомендуется больным с часто рецидивирую
щим и (или) тяжело протекающим генитальным герпесом. Валацикловир
внутрь 500 мг 2 раза в сутки, фамцикловир 500 мг 2 раза в сутки или аци
кловир 400 мг 2 раза в сутки.
Альтернативная терапия.
Ацикловиррезистентные кожнослизистые формы ВПГинфекции:
— трифлуридин,
— цидофовир,
— имиквимод.
Продолжительность 21–28 дней и дольше.
У беременных женщин возможно применение эпизодической терапии
при первичной инфекции или при рецидиве ВПГ, супрессивная терапия
обычно не рекомендуется. Во время беременности может наблюдаться
тяжелая висцеральная форма, вызванная ВПГ с летальным исходом.
21
Ацикловир является препаратом, который лучше всего изучен у беремен

ных женщин и является безопасным.
Если в период родов у женщины наблюдается продром, связанный
с генитальным герпесом или высыпания, рекомендуется проведение ке
сарева сечения. Если применяется ацикловир перед родами, кесарево се
чение можно не проводить. В то же время этот вопрос не изучен у ВИЧ
инфицированных женщин.
Варицелла зостер вирусная инфекция (ветряная оспа, герпес зостер).
В течение жизни у человека имеется 15–20% риск развития герпеса зос
тер, у иммунокомпрометированных лиц риск значительно выше.
По сравнению со здоровыми людьми у ВИЧинфицированных герпес зо
стер встречается в 15 раз чаще.
У больных с ВИЧинфекцией заболевание может встречаться при лю
бом количестве CD4, но частота больше при количестве CD4 менее
200 кл/мкл и не уменьшается на фоне антиретровирусной терапии (АРВТ).
Этиология. Варицелла зостер вирус (ВЗВ), являясь представителем
альфагерпесвирусов, обладает морфологическими характеристиками,
сходными с другими вирусами этого семейства, в частности с ВПГ.
Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной
ветряной оспой (ВО) или опоясывающим герпесом (ОГ), представляю
щий опасность с конца инкубационного периода до отпадения корок. За
болевание передается воздушнокапельным путем и является высоко
контагиозным. Первая встреча с вирусом происходит в первые 6–8 лет
жизни у 90% людей и проявляется ветряной оспой. У людей, переболев
ших ветряной оспой, сохраняется иммунитет к реинфекции из экзоген
ных источников. Случаи повторного заболевания практически неизвест
ны. Однако около 5% женщин детородного возраста не имеют иммуните
та и могут заболеть ветряной оспой, что определяет еще один путь пере
дачи инфекции — от матери к ребенку. Инфицирование беременной ВЗВ
на ранних сроках может привести к развитию эмбриопатий, гибели пло
да, на поздних — к развитию тяжелого заболевания новорожденного,
в 30% случаев заканчивающегося смертью ребенка. Специфический риск
передачи ВЗВ от матери к ребенку у ВИЧ+ женщин не установлен.
У ВИЧнегативных женщин с ветряной оспой риск передачи плоду со
22
ставляет 0,4%, если заболевание развивается в первые 12 недель гестации,

2,2% — на 13–20й неделе, незначительный — после 20й недели.
Введение иммуноглобулина не предотвращает передачу инфекции
плоду. Дети, родившиеся от женщины с ветряной оспой, после родов
должны получить иммуноглобулин VariZIG.
Редкими являются контактный и парентеральный пути заражения,
в основном, когда источником инфекции является больной вторичной
(рекуррентной) инфекцией — опоясывающим герпесом.
Патогенез. Вирус варицеллазостер, попавший в неиммунный вос
приимчивый организм, как правило, воздушнокапельным путем, репли
цируется в носоглотке и/или верхних дыхательных путях. При первич
ной, острой ВЗВинфекции, которая обычно проявляется клиникой вет
ряной оспы, вирус проявляет прежде всего эпителиотропные свойства,
с развитием генерализованной инфекции. Впоследствии ВЗВ продвига
ется центробежно вдоль чувствительных нервов к спинальным ганглиям
и ганглиям черепных нервов. Механизм, обеспечивающий латентность
вируса, определяется действием специальных вирусных генов, а также ас
социацией вирусов с клетками подходящего типа. Вирус может персисти
ровать в черепных и спинальных ганглиях, ЦНС, роговице и кератоци
тах, мононуклеарных клетках, пищеводном сплетении. В сохранении
и реактивации вируса играют роль нейроны и не нейронные клетки.
Реактивация вируса — основа клинической манифестации хроничес
ких форм инфекции. Реактивация латентного вируса с последующей ре
пликацией может сопровождаться бессимптомным шеддингом вируса,
проявляться на субклиническом уровне, приводить к поражению различ
ных отделов нервной системы и внутренних органов, а также к тяжелой
невралгии и распространению вируса вдоль по сенсорному нерву, что
проявляется клиникой опоясывающего герпеса (ОГ) с высыпаниями на
покровных тканях. Процесс сопровождается вирусемией, которая у им
муносохранных лиц продолжается 2–3 недели, тогда как при выражен
ном иммунодефиците может длиться долго, в течение месяцев. На фоне
иммуносупрессии поражаются также слизистые оболочки мочевыводя
щих путей, желудочнокишечного тракта. Изменения можно обнаружить
в печени, почках, легких и других органах.
23
Помимо кожных изменений, вирус при ОГ вызывает острую воспа

лительную реакцию в задних корешках спинного мозга и соответствую
щих церебральных ганглиях. При реактивации вируса в клинической
картине на первый план выступают не столько эпителиотропные, сколь
ко нейротропные его свойства. Персистенция вируса на поверхности
нейронных клеток приводит к снижению их функциональных способно
стей и, как следствие, возникновению болевого синдрома. До настояще
го времени мало понятным остается механизм формирования постзо
стерной невралгии (ПЗН).
Ветряная оспа (первичная инфекция). Клиника. Инкубационный пери
од от 10 до 23 дней. У одних детей заболевание начинается остро с повы
шения температуры тела до 38–39° С, а затем к концу первых на вторые
сутки появляется характерная сыпь. У других — внезапно на фоне незна
чительной лихорадки или даже при нормальной температуре на различ
ных участках кожи, в том числе волосистой части головы, появляются
пятна, которые в течение нескольких часов превращаются в папулы, а за
тем в пузырьки — везикулы. При легкой, среднетяжелой форме сыпь от
сутствует на коже ладоней и подошв.
Везикулы разной величины, мягкие на ощупь, без инфильтрированно
го основания, иногда с пупкообразным вдавливанием в центре, держатся
1–2 дня, затем подсыхают, оставляя после себя корочки без нагноения. Не
которые везикулы нагнаиваются, превращаются в пустулы с мутным жел
товатозеленым содержимым, через 2–3 дня тоже образуется корочка. По
сле отпадения корочек (а это происходит через 6–10 дней после их образо
вания), дефектов кожи, как правило, не остается. Особенностью ветряной
оспы является подсыпание новых элементов сыпи в течение 6–8 дней. По
этому у одного и того же больного можно обнаружить сыпь на разных ста
диях развития — пятна, папулы, везикулы, пустулы, корочки.
Наряду с высыпаниями на коже обнаруживают энантему на слизистой
оболочке щек, языка, мягкого и твердого неба, миндалин, глотки — вна
чале это небольшие пузырьки, затем быстро заживающие эрозии.
У ослабленных детей и взрослых, больных с ВИЧинфекцией ветряная
оспа сопровождается более длительной лихорадкой, тяжелой интоксика
цией, обильными высыпаниями на различных участках кожи, в том числе
на подошвах и стопах, слизистой оболочке трахеи, бронхов, мочеполовых
24
путей. Сыпь может приобретать буллезный, геморрагический характер,

приводить к гангренозным изменениям кожи и слизистых оболочек. Та
кие формы ветряной оспы называются гангренозной, геморрагической.
Тяжелыми осложнениями являются пневмония, энцефалит, миокар
дит, гепатит.
Более высокому риску развития тяжелых форм генерализованной
инфекции с угрозой для жизни подвергаются лица с наследственным
иммунодефицитом, получающие иммунодепрессанты, а также ВИЧ
инфицированные.
Врожденная инфекция. Случаи внутриутробного заражения ветряной
оспой редки. Инфицирование плода на ранних сроках приводит к поро
кам развития. Если плод инфицирован незадолго до окончания беремен
ности, то возникает типичная ветряная оспа разной степени выраженно
сти. У детей, зараженных внутриутробно, редко, но встречается опоясы
вающий герпес в раннем возрасте.
Опоясывающий герпес (вторичная инфекция). Клиника. Различают ло
кализованную, распространенную и генерализованную формы ОГ.
Из локализованных форм наиболее часто встречается ганглиокожная,
при которой в процесс вовлекаются межпозвоночные ганглии грудного,
реже поясничного отдела. Наиболее частая локализация поражений груд
ные дерматомы (40%–50%), также поражаются черепные нервы
(20%–25%), шейные (15%–20%), поясничные (15%) и крестцовые (5%)
дерматомы. Болезнь начинается внезапно, с появления жгучих болей по
ходу ветвей пораженного чувствительного нерва в месте будущих высыпа
ний, которые продолжаются в течение 3–4 дней, а иногда — 10–12 дней.
Нередко боли становятся нестерпимыми, усиливаются при малейшем
прикосновении к коже, при охлаждении, движении. Затем возникают ги
перемия и инфильтрация кожи пораженной области, на фоне которых об
разуются пузырьки, заполненные прозрачным содержимым, вначале еди
ничные, а в последующем их становится все больше, группируясь, они за
нимают большую поверхность кожи. Серозное содержимое пузырьков
быстро мутнеет, образуются пустулы, которые лопаются, засыхают и пре
вращаются в корочки. Процесс завершается через 1–3 недели эпителиза
цией. Кожные изменения часто сопровождаются лихорадкой, интоксика
цией. Неврологические боли обычно уменьшаются с появлением высыпа
25
ний, но у части больных сохраняются несколько месяцев и даже лет, что

обусловлено развитием ганглионита, ганглионеврита.
Реже наблюдается глазная и ушная формы ОГ. При глазной форме по
ражается ганглий тройничного нерва и высыпания локализуются по ходу
ветвей тройничного нерва — на слизистых оболочках глаза, носа, коже ли
ца. Типично поражение кожи и слизистых оболочек с одной стороны ли
ца. Особенно опасно высыпание пузырьков на роговице, что сопровожда
ется явлениями кератита с последующим образованием рубцов и наруше
нием зрения. Ушная форма ОГ характеризуется поражением коленчатого
узла лицевого нерва. Высыпания располагаются на ушной раковине и во
круг нее, в наружном слуховом проходе. Может развиться паралич лице
вого нерва. Глазная и ушная формы ОГ характеризуются выраженным бо
левым синдромом, который может сопровождаться интоксикацией.
На фоне иммунодефицита развивается гангренозная (некротическая)
форма болезни. Обильные сливающиеся пузырьковые высыпания быст
ро превращаются в пустулезные, лопаются, покрываются сплошной кор
кой, после отпадения, которой образуются эрозии и глубокие язвы. Нек
ротическая ткань отторгается, оставляя значительные дефекты, заживле
ние которых происходит длительно путем рубцевания.
Наряду с локализованными формами ОГ, протекающего с поражени
ем кожных покровов, есть формы инфекции, при которых высыпания от
сутствуют. Это абортивные формы, единственным проявлением которых
являются ганглионит, нейропатии. Диагностировать абортивную форму
крайне сложно, поэтому пациенты лечатся у неврологов, которые устана
вливают синдромальный диагноз: нейропатия лицевого, тройничного
нервов, межреберная невралгия и др., не расшифровывая этиологию.
Иммунодефицит определяет и распространненую форму ОГ, когда ве
зикулезные высыпания появляются не только по ходу нервов, но и на
других участках кожи и слизистых оболочек, носят дискретный характер
и напоминают ветряную оспу.
Такая форма ОГ нередко встречается у больных лимфолейкозом, ост
рым лейкозом, лимфогранулематозом и у пациентов, длительно получа
ющих кортикостероидные, цитостатические препараты.
Особенность течения опоясывающего герпеса у ВИЧинфицирован
ных заключается в развитии рецидивирующего течения у лиц любого воз
26
раста. Поражения кожи могут сопровождаться развитием язвеннонекро

тических процессов, рубцов, пигментаций, протекают длительно с при
соединением бактериальных инфекций. Около 20–30% ВИЧинфициро
ванных пациентов имеют один или более эпизодов герпеса зостер, с раз
витием распространенных форм и вовлечением нескольких дерматомов.
Примерно у 10% наблюдаются рецидивы в течение одного года, у 10–15%
ВИЧпозитивных отмечается постзостерная невралгия.
Постзостерная невралгия:
— распространенное тяжелое осложнение;
— характерны сильные, изматывающие боли;
— для купирования боли назначают нестероидные противовоспалитель
ные средства; если боль сохраняется, можно назначить амитрипти
лин, карбамазепин или фенитоин.
Генерализованная форма ОГ может быть висцеральной и диссемини
рованной. При висцеральной форме в патологический процесс вовлекает
ся какойто один орган. Так, при поражении черепных нервов (ушной
и глазной ОГ) нередко развивается серозный менингит. Поэтому, если
у больного возникли даже минимально выраженные общемозговой и обо
лочечный синдромы, его необходимо госпитализировать. У ослабленных
пациентов довольно высокая вероятность развития энцефалита, нейропа
тии различной локализации. Иногда возникают гепатит, пневмония.
Диссеминированная форма ОГ наблюдается редко. Повышенному ри
ску развития такой формы (около 10%) подвергаются лица с иммуноло
гической недостаточностью — ВИЧинфекция, заболевания крови, он
кологическая патология, пересадка органов, особенно костного мозга.
Большинство осложнений, связанных с герпесом зостер, включая
диссеминацию, наблюдаются при CD4 менее 200 кл/мкл.
Центральная нервная система является органом мишенью у ВИЧин
фицированных с герпесом зостер. Наблюдаются разнообразные невроло
гические проявления, включающие васкулиты в ЦНС, мультифокальные
лейкоэнцефалиты, вентрикулиты, миелиты и миелорадикулиты, невриты
зрительного нерва, фокальные поражения ствола головного мозга, асеп
тические менингиты.
У ВИЧинфицированных описаны такие осложнения, как острый не
кроз сетчатки и прогрессирующий некроз сетчатки, вызванные ВЗВ. Ост
27
рый некроз сетчатки наблюдается у больных с различными иммунодефи

цитными состояниями, а прогрессирующий некроз сетчатки преимуще
ственно характерен для больных с ВИЧинфекцией и встречается при
CD4 менее 100 кл/мкл.
В отличие от острого некроза сетчатки это осложнение характеризу
ется небольшим воспалением в стекловидном теле, отсутствием васку
лита в сетчатке, и множественными поражениями в периферических
отделах сетчатки. Поражения при прогрессирующем некрозе имеют
тенденцию к слиянию, с образованием плотных участков некроза
и в последующем развивается отслойка сетчатки. Оба осложнения час
то заканчиваются слепотой.
Опоясывающий герпес обычно встречается у лиц старше 40 лет при
возникновении факторов, приводящих к иммуносупрессии, у больных
с ВИЧинфекцией в любом, часто в молодом возрасте. Как правило,
ОГ не рецидивирует. Рецидив ОГ у пациента обязывает искать причи
ну иммунологической недостаточности, в т.ч. обследовать на ВИЧин
фекцию, если этот пациент молодого возраста или не найдено других
причин иммунодефицита.
Диагностика. В типичных случаях не представляет трудности и осно
вывается на клиникоэпидемиологических данных. При атипичном тече
нии, при необходимости для верификации используют лабораторные ме
тоды исследования: культуральное, метод прямой иммунофлюоресцен
ции, ПЦР. В этом случае берется соскоб с мест поражений или биопсий
ный материал.
Профилактика. Больной ветряной оспой изолируется до выздоровле
ния (5 дней после появления последнего элемента сыпи, при этом могут
оставаться не отпавшие корочки). На контактных детей в возрасте до
7 лет, не болевших ветряной оспой, накладывается карантин с 11 по
21 день от момента разобщения с больным.
Для специфической профилактики используется вакцина против
ВЗВ. Вакцина обеспечивает защиту всех серонегативных лиц.
Пассивная иммунотерапия используется для профилактики ВЗВин
фекции у беременных и новорожденных в случае контакта. С этой целью
применяется специфический иммуноглобулин — не раньше, чем через
2 дня и не позже, чем через 4 дня после контакта с ВЗВ.
28
ВИЧинфицированные пациенты, больные с другими формами им

мунодефицита должны избегать контактов с больными ветряной оспой
и опоясывающим герпесом.
Профилактика ВЗВ у больных с ВИЧинфекцией.
Не рекомендуется плановая вакцинация против ВЗВинфекции боль
ным с ВИЧинфекцией при иммуносупрессии.
Профилактика до контакта. CD4 больше или равно 200 кл/мкл для
больных, которые не были вакцинированы, не болели ВЗВ или не имеют
антител к ВЗВ.
Рекомендуется вакцинация (VARIVAX) — 2 дозы введенные с интер
валом 3 мес. Если после вакцинации разовьется заболевание (т.к. вакци
на содержит вирус) рекомендуется лечение ацикловиром.
В качестве альтернативных мероприятий при наличии домашних кон
тактов с больным ВЗВ рекомендуется вакцинация.
После контакта с больным, имеющим манифестную форму варицелла
зостерной инфекции для восприимчивых пациентов, не получавших вак
цинацию или при неизвестном статусе наличия антител к ВЗВ, рекомен
дуется постконтактная терапия.
ВЗВиммуноглобулин (VariZIG™), введенный в течение 96 часов пос
ле контакта с больным ВЗВинфекцией. В качестве альтернативных ме
роприятий — вакцинация (VARIVAX) — 2 дозы введенные с интервалом
3 мес. при CD4 более 200 кл/мкл или ацикловир (АЦВ) 800 мг 5 раз в день
внутрь в течение 5 дней.
ВИЧинфицированные беременные, чувствительные к ВЗВ и имев
шие близкий контакт с больным с активной формой ветряной оспы или
герпеса зостер должны получить как можно раньше (не позднее 96 часов
после контакта) VariZIG. Профилактику можно начать ацикловиром
и провести исследование на антитела к ВЗВ. Если они имеются, профи
лактику можно прекратить. Беременным женщинам противопоказано
введение вакцины.
Лечение. Рекомендуется госпитализация больных с тяжелыми, ослож
ненными формами ветряной оспы, остальных больных можно лечить до
ма. Назначают постельный режим на 6–7 дней, молочнорастительную
диету, обильное питье. Особое внимание уделяют чистоте постельного
белья, обработке элементов сыпи 2 раза в день спиртовыми растворами
29
анилиновых красок, уходу за полостью рта. По показаниям проводится

симптоматическая терапия.
Больным с тяжелыми и среднетяжелыми формами ВО, на фоне имму
носупрессии назначают противовирусные препараты (АЦВ, валацикло
вир, фамцикловир). Специфический иммуноглобулин также может быть
использован в лечении.
Больные с тяжелыми, генерализованными формами ОГ подлежат
стационарному лечению. Поскольку они являются источниками ин
фекции для не иммунных людей, госпитализация проводится в инфек
ционный стационар.
Помимо симптоматической терапии, направленной на купирование
болевого синдрома, предупреждение вторичного инфицирования вези
кул, назначаются противовирусные препараты перорально и местно
с первых дней болезни. Применяют высокие дозы препаратов весь пери
од активной инфекции до прекращения высыпания и появления корочек
с целью предупреждения постзостерной невралгии:
— ацикловир назначают в таблетках по 800 мг 5 раз в сутки в течение
7–10 дней, а при генерализованных формах — парентерально
5–10 мг/кг 3 раза в сутки;
— ганцикловир 5 мг/кг в сутки внутривенно в течение 2 недель;
— фамцикловир 250–500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, при риске
развития или развивающейся постзостерной невралгии, при иммуно
дефицитных состояниях —500 мг 3 раза в сутки 7–10 дней;
— валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.
Для купирования болевого синдрома, отека, чувства жжения исполь
зуют нестероидные противовоспалительные препараты.
Следует предостеречь от назначения больным ОГ кортикостероидных
препаратов, в том числе мазей.
При невралгиях рекомендуется карбамазепин (тегретол, финлепсин)
100–200 мг утром и вечером в первые сутки, затем дозу можно повышать
на 100 мг ежедневно до 800–1000 мг/сутки в зависимости от интенсивно
сти боли. С этой же целью назначают леривон — в первый день 1/4 таб
летки (в 1 таб.— 30 мг) на ночь, 2 день — 1/2 таблетки, 3 день — 3/4 таблет
ки, с 4 дня по 1 таблетке 2 недели. Анальгетическое действие оказывают
этосуксимид, триметин, клоназепам, сердалут.
30
Эффективными могут быть физиотерапевтические методы лечения.

Лечение постгерпетических невралгий представляет большие трудно
сти. Наряду с методами лечения, разработанными неврологами (медика
ментозные, плазмаферез, иглоукалывание, физиотерапия и др.), может
быть предпринята попытка использовать противогерпетические препара
ты в высоких дозах длительным курсом, например, зовиракс до 4 г/сут.
10–14 дней.
Рекомендации по лечению ВЗВ у больных с ВИЧинфекцией.
Предпочтительная терапия.
Ветряная оспа, неосложненная форма.
АЦВ 20 мг/кг, максимально до 800 мг внутрь 5 раз в сутки, валацикло
вир 1000 мг внутрь 3 раза в сутки или фамцикловир 500 мг внутрь 3 раза
в сутки в течение 5–7 дней.
Ветряная оспа, тяжелая или осложненная форма.
АЦВ 10–15 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней.
Больного можно перевести на прием внутрь АЦВ, валацикловира или
фамцикловира после улучшения и при отсутствии висцеральных пораже
ний.
Опоясывающий герпес, локализованная форма.
Валацикловир 1000 мг внутрь 3 раза в сутки, фамцикловир 500 мг
внутрь 3 раза в сутки или АЦВ 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение
7–10 дней, более длительное лечение назначается при медленной регрес
сии поражений. Предпочтение отдается валацикловиру и фамцикловиру
в связи с лучшими фармакокинетическими свойствами и более простым
режимом приема.
Опоясывающий герпес, тяжелые кожные поражения и (или) наличие
висцеральных поражений.
АЦВ 10–15 мг/кг внутривенно каждые 8 часов до клинического улуч
шения. Далее рекомендуется перевести больного на прием валациклови
ра 1000 мг внутрь 3 раза в сутки, или фамцикловира 500 мг 3 раза в сутки,
или АЦВ 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10–14 дней.
Опоясывающий герпес, прогрессирующий некроз сетчатки.
Ганцикловир 5 мг/кг внутривенно каждые 12 часов + фоскарнет
90 мг/кг внутривенно каждые 12 часов + ганцикловир 2 мг/0,05 мл в сте
кловидное тело 2 раза в неделю.
31
Необходимо, как можно раньше назначать ВААРТ.

Опоясывающий герпес, острый некроз сетчатки.
АЦВ 10 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 10–14 дней, за
тем валацикловир 1000 мг внутрь 3 раза в день в течение 6 недель.
Во всех случаях при поражении глаз рекомендуется наблюдение ква
лифицированным офтальмологом.
Альтернативная терапия.
Если у больного не наблюдается улучшения в течение 10 дней после
начала противовирусной терапии, можно говорить о резистентной фор
ме. В этом случае рекомендуется назначение альтернативной терапии:
Фоскарнет 90 мг/кг внутривенно каждые 12 часов.
У больных с ВИЧинфекцией после начала ВААРТ может раз
виться синдром иммунной реконституции, связанный с реактиваци
ей ВЗВ. Между 4 и 16 неделями после начала АРВТ риск развития
герпеса зостер увеличивается в 2–4 раза. В течение 6 месяцев после
начала АРВТ частота случаев герпеса зостер составляет 90 эпизодов
на 1000 населения в год.
Если ветряная оспа протекает без осложнений у ВИЧинфицирован
ных беременных, предпочтительной терапией является прием ациклови
ра и валацикловира. Беременные женщины, у которых развивается тяже
лая форма или наблюдаются осложнения (пневмония) должны быть гос
питализированы и лечение должно включать внутривенное введение
ацикловира в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов.
ВИЧинфицированным беременным можно рекомендовать назначе
ние ацикловира или валацикловира внутрь при неосложненной форме HZ.
Вирусная инфекция ЭпштейнаБарр (ВЭБ)
Этиология. Вирус ЭБ — вирус герпеса человека 4го типа (ВГЧ4). Об
ладает тропизмом к Влимфоцитам. Кроме лимфоцитов, ВЭБ может по
ражать эпителиальные клетки, которые становятся источником вируса
в организме.
Эпидемиология. Источником инфекции является человек, инфициро
ванный ВЭБ, независимо от наличия или отсутствия клинических сим
птомов. Основной механизм передачи инфекции — контактный, кото
рый реализуется контактнобытовым, половым путями. Возможен воз
душнокапельный путь передачи, не являющийся ведущим. ВЭБ переда
32
ется от матери к плоду. Известны искусственные пути передачи вируса

при гемотрансфузиях, трансплантации органов и др.
ВЭБ широко циркулирует среди населения — 50% детей и 85% взрос
лых имеют антитела к вирусу.
Наиболее часто регистрируется инфекционный мононуклеоз — пер
вичная инфекция ВЭБ. Максимальная частота заболеваемости наблюда
ется в возрасте 14–18 лет. Вирус может выделяться во внешнюю среду
в течение 18 мес. после первичной инфекции. У 15–25% здоровых серо
позитивных лиц вирус выделяют из смывов ротоглотки, а у иммунодефи
цитных — в 25–50% случаев.
Распространению инфекции ВЭБ способствуют низкий уровень сани
тарногигиенических навыков, сексуальной культуры, неблагополучное
социальноэкономическое положение.
Патогенез. У подавляющего большинства людей первая встреча с виру
сом протекает бессимптомно и лишь у небольшого числа проявляется
синдром инфекционного мононуклеоза — первичная инфекция ВЭБ про
дуктивного типа. Если вирус попадает в организм со слюной, то первич
ным местом его репликации служит эпителий ротоглотки, где ВЭБ может
не только размножаться, но и персистировать. Далее вирус проникает
в эпителиальную и лимфоидную ткань, на месте внедрения развивается
воспалительная реакция. Размножившийся в эпителиальных и лимфоид
ных тканях вирус попадает в кровь и гематогенным путем в регионарные
лимфоузлы, затем в отдаленные и в органы, богатые лимфоидной тканью,
что проявляется лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. Влимфоци
ты поддерживают продуктивную инфекцию, вызванную ВЭБ, и являются
клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса (CD21). В не
большой части Влимфоцитов вирус может существовать латентно.
У больных с иммунодефицитом, ВИЧинфекцией может наблюдаться
генерализация инфекции с поражением многих органов и систем. Чаще
развиваются серозный менингит, менингоэнцефалит, полирадикулонев
рит. С вирусом ЭпштейнаБарр связывают: волосатую лейкоплакию по
лости рта, лимфоидный интерстициальный пневмонит, неходжкинские
лимфомы, лимфому Беркитта, рак носоглотки.
Клиника. Клинические варианты течения вирусной инфекции ЭБ
представлены.
33
Инфекционный мононуклеоз
Характеризуется поражением лимфатической ткани и протекает с ли
хорадкой, тонзиллитом, увеличением лимфатических узлов, печени, се
лезенки, изменением периферической крови.
Патогенез. В организм человека вирус проникает через слизистую обо
лочку верхних дыхательных путей и попадает в кровь, поражая Влимфоци
ты, которые начинают активно делиться, что приводит к появлению в пери
ферической крови большого количества атипичных клеток — мононуклеа
ров. У части больных инфекция принимает хроническое или латентное те
чение и проявляется у лиц с нарушением функции иммунной системы.
Клиника. Инкубационный период — 5–15 дней. Заболевание начина
ется остро ознобом, лихорадкой. С первых дней болезни отмечаются бо
ли в горле при глотании. Тонзиллит может быть выражен в различной
степени — от катарального до язвеннонекротического. Одновременно
нарастает интоксикация, слабость, недомогание, миалгии. У части боль
ных наблюдается эритематознорозеолезная сыпь. Характерным призна
ком является увеличение лимфоузлов, что наблюдается у 90% больных
и сохраняется в среднем около 3 недель. Характерный симптом — гепато
и спленомегалия (у 50%). У некоторых больных появляется желтуха, уве
личиваются показатели концентрации билирубина (преимущественно за
счет непрямой фракции) и активности АлАТ.
Инфекционный мононуклеоз — заболевание довольно длительное.
Лихорадка держится до 2–3 недель, а увеличение печени и селезенки —
3–4 недели и более. Болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой
и тяжелой формах. В разгар болезни у 25% больных возникают различные
кожные высыпания — эритематозные, розеолоподобные и др. Осложне
ния встречаются редко. В ряде случаев может иметь место подострое на
чало заболевания с продромальными явлениями: на фоне общего недо
могания отмечается субфебрильная температура, нерезко выраженные
катаральные симптомы.
У отдельных больных ведущей жалобой является боль в животе, чаще
в правой подвздошной области, иногда наблюдается тошнота и рвота,
вздутие живота, задержка стула или понос. Заболевание может развивать
ся и незаметно; при этом первым симптомом, который заставляет боль
ного обратиться к врачу, является увеличение лимфатических узлов.
34
У людей с иммуносупрессией встречается фатальный инфекционный

мононуклеоз, протекающий с тяжелыми осложнениями, которые могут
привести к смерти.
Имеются сообщения о спорадическом или связанном с хромосомой Х
бурном течении инфекционного процесса (Хлимфопролиферативный
синдром — ХЛП), сопровождающемся пролиферацией лимфатической
ткани и дисфункцией печени и заканчивающемся смертью 40% больных
(мужчин) в случае первичной инфекции. У больных развиваются тяже
лые иммунологические или гематологические нарушения.
Осложнениями инфекционного мононуклеоза являются:
— гематологические: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоци
топения;
— гранулоцитопения;
— кардиологические: перикардит, миокардит;
— неврологические: менингит, менингоэнцефалит, миелит, нейропатия;
— разрыв селезенки.
Известна хроническая форма инфекционного мононуклеоза.
При увеличении бронхолегочных лимфатических узлов больных мо
жет беспокоить кашель, при увеличении кардиальных лимфоузлов — бо
ли в области сердца разной интенсивности и продолжительности.
Своеобразные изменения отмечаются со стороны крови. В первые дни
болезни наблюдаются умеренная лейкопения, нейтропения, лимфоци
тоз, появляются плазматические клетки. На 4–5й день болезни и позже
развивается лейкоцитоз до 10–12×109/л, увеличивается количество лим
фоцитов, моноцитов и плазматических клеток, появляются своеобразные
атипичные мононуклеары, отличающиеся большим полиморфизмом по
форме и структуре.
В большинстве случаев атипичные мононуклеары обнаруживают
в крови в первые дни болезни, но особенно их число увеличивается в раз
гар болезни. Реже появление мононуклеаров может быть отмечено на
8–11й дни болезни. Атипичные мононуклеары обнаруживают у 50% де
тей и 90–95% взрослых. Эти клетки сохраняются на протяжении несколь
ких недель, но постепенно их количество уменьшается.
Среди клеток «белой крови» доля мононуклеаров колеблется от 10
до 50% и выше. В отдельных случаях в разгар болезни все мононукле
35
ары могут быть атипичными, причем их количество коррелирует

с тяжестью болезни.
Инфекционный мононуклеоз у большинства больных заканчивается
выздоровлением через 2–4 недели. Однако у некоторых пациентов дли
тельно сохраняются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные
мононуклеары в крови, что свидетельствует о затяжном, а, возможно,
и хроническом течении инфекции.
Генерализованная инфекция ВЭБ встречается на фоне тяжелой имму
носупрессии у больных СПИДом, при трансплантации органов и харак
теризуется неблагоприятными исходами.
ВЭБ может вызывать острые и хронические нейроинфекционные по
ражения, как на фоне инфекционного мононуклеоза, так и независимо
от него. Наиболее типичная форма — полирадикулоневрит по типу син
дрома ГийенаБарре. Кроме этого, возможны мононейропатии (синдром
Белла), миелит, энцефалит.
Диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на анализе
периферической крови. Отмечаются лейкоцитоз, увеличение числа одно
ядерных клеток — лимфоцитов, моноцитов и появление атипичных мо
нонуклеаров. Специфическими методами являются — ПЦР, ИФА (нара
стание титра антител IgM к вирусу ЭпштейнаБарр). Проводятся сероло
гические реакции, основанные на агглютинации сывороткой больного
бараньих или лошадиных эритроцитов (реакции ПауляБуннеля, Гоф
фаБауэра и др.).
Опухолевые заболевания
Развиваются у лиц с выраженной иммунологической недостаточно
стью на стадии СПИДа.
Лимфома Беркитта распространена в странах Центральной Африки,
Океании, преимущественно у детей в возрасте 3–7 лет. В настоящее вре
мя заболевание регистрируют в Европе, США не только у детей,
но и у взрослых с тяжелым иммунодефицитом, в т.ч. СПИДом.
Классический вариант опухоли — единичные или множественные но
вообразования челюсти, которые могут диффузно распространяться на
слюнные железы, щитовидную железу, разрушают кости, вызывая дефор
мацию носа, нарушение дыхания и глотания, выпадение зубов, деформа
цию челюстей.
36
Неходжкинская лимфома (НХЛ) — чаще это диффузная крупноклето

чная лимфома высокой степени злокачественности. Преимущественно
встречается IV стадия заболевания с наличием общих симптомов и пора
жением отдельных лимфоузлов. Проявления: лихорадка неясной этиоло
гии, поражение печени, костного мозга, легких с объемными образова
ниями, желудочнокишечного тракта и центральной нервной системы.
Первичная В=клеточная лимфома ЦНС до начала использования высо
коактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) встречалась в 2–6%
случаев. В последние годы заболеваемость несколько снизилась. Клини
ческая картина: очаговые неврологические или общемозговые симпто
мы, спутанность сознания, головная боль, потеря памяти, афазия, геми
парезы при отсутствии повышения температуры в течение последних
трех месяцев. Число лимфоцитов CD4 обычно меньше 50 кл/мкл.
Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с токсоплаз
мозом, в пользу лимфомы служат следующие признаки:
1) типичные изменения на КТ и МРТ;
2) отрицательные серологические реакции на T.Gondii;
3) отсутствие клинического улучшения через 1–2 недели эмпирического
лечения токсоплазмоза;
4) отсутствие лихорадки;
5) быстрый захват таллия при однофотонной эмиссионной томографии.
Носоглоточная карцинома — злокачественная опухоль, которая лока
лизуется на латеральной стороне полости носа или в области среднего но
сового хода, быстро прорастает в носоглотку и дает метастазы в подчелю
стные лимфатические узлы. Первичные симптомы — нарушение носово
го дыхания. Затем появляются слизистогнойные выделения из носа,
в которых может быть примесь крови. По мере роста опухоли снижается
острота слуха, больных беспокоит шум в ушах, боли иррадиируют в висо
чную область. При расположении опухоли на боковой стенке глотки на
блюдаются нарушение слуха, невралгия ветви тройничного нерва. Быст
ро развиваются и общетоксические симптомы.
Лейкоплакии. У лиц с нарушениями иммунной системы вирус Эп
штейнаБарр способен вызывать развитие лейкоплакии слизистых обо
лочек языка, полости рта (особенно по ходу прикуса зубов), красной кай
мы губ (особенно нижней губы). Может быть поражена также слизистая
37
оболочка вульвы, реже очаги локализуются на головке полового члена

у мужчин, на клиторе, во влагалище и на шейке матки у женщин. Появ
ляются участки белого или беловатосерого цвета диаметром 2–3 см. Гра
ницы этих участков довольно четко выражены. Складки слизистой обо
лочки сглаживаются, на пораженных участках появляется чувство жже
ния, онемения, нарушение вкусовых ощущений. При травмировании
этих участков отмечается кровоточивость. Есть сведения об участии ВЭБ
в возникновении других лимфопролиферативных заболеваний.
Диагностика. Диагноз ставят на основании характерных клинических,
гистологических изменений. Кроме того, используют реакции иммуноф
люоресценции с биопсийными клетками и сывороткой больных, имму
ноферментный анализ для обнаружения антител к ВЭБ, полимеразную
цепную реакцию (ПЦР) на ВГЧ4.
Используются методы МРТ и КТ.
Лечение.
Показана ВААРТ.
Эффективны следующие противовирусные препараты:
Ацикловир — 5–15 мг/кг массы тела 3 раза в сутки внутривенно в течение
2 недель или 1–2 г в сутки внутрь в таблетках;
Ганцикловир — 5 мг/кг массы тела в сутки 2 раза в день внутривенно в те
чение 2–3 недель;
Фамцикловир — от 500–600 мг до 1500 мг в сутки в течение 7–10 дней;
Валацикловир — от 1000 мг до 1500 мг в сутки в течение 7–10 дней;
Фоскарнет — 40–60 мг/кг массы тела каждые 8 часов внутривенно
7–14 дней.
Изучается возможность применения адефовира, бривудина, цидофо
вира, лобукавира. При опухолях одновременно используют цитостати
ки — циклофосфан, эмбихин, винкристин и др. Возможно назначение
препаратов интерферона.
От кортикостероидной терапии при инфекции ВЭБ следует воздержаться.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)
Цитомегаловирусная инфекция — болезнь с преимущественно ла
тентным течением у взрослых, характеризуется трансплацентарной пере
дачей и внутриутробным поражением плода. У лиц с иммунодефицитом,
ВИЧинфекцией возможны генерализованные формы болезни с пораже
38
нием внутренних органов и центральной нервной системы. Развиваются

у больных при количестве CD4 лимфоцитов менее 50 кл/мкл, которые не
получают ВААРТ или имеют неудачу в лечении. Другие факторы риска
включают оппортунистические инфекции или высокий уровень РНК
ВИЧ в плазме (больше 100 000 копий/мл).
До того, как появилась АРВТ примерно у 30% пациентов, больных
СПИДом развивался ЦМВ ретинит и поражения внутренних органов, ча
стота которых с появлением АРВТ уменьшилась на 75–80% и в настоя
щее время составляет менее 6 случаев на 100 человек в год.
Этиология. ЦМВ — герпесвирус 5го типа. Повреждающее действие
вируса на клетку проявляется образованием гигантских клеток с внутри
ядерными включениями, содержащими размножающийся вирус и назы
ваемыми «совиный глаз».
Эпидемиология. Источником инфекции является человек, зараженный
ЦМВ. После первичной инфекции выделение вируса обычно продолжа
ется несколько месяцев до тех пор, пока не переходит в латентную фор
му. При врожденных и перинатальных инфекциях вирус непрерывно вы
деляется 4–8 лет.
Поскольку в подавляющем большинстве случаев ЦМВинфекция
протекает в субклинической форме, то источники инфекции не выяв
ляются, не изолируются и длительное время остаются резервуаром ви
руса. У инфицированного человека вирус находится в слюне, моче,
влагалищном секрете, сперме, грудном молоке, слезах, крови и многих
внутренних органах.
По данным серологических исследований, проведенных в разных
странах на протяжении последних 10 лет, следы перенесенной ЦМВин
фекции выявляются у 40–60% детей в возрасте до 5 лет и у 30–90% взро
слых старше 25 лет.
Пути передачи ЦМВИ: половой, контактный, перинатальный, парен
теральный, воздушнокапельный. Передача ЦМВ от матери к плоду реа
лизуется чаще, чем у других вирусов. Врожденная ЦМВИ встречается
у 1% новорожденных. Наибольшую опасность для плода представляет
внутриутробное инфицирование (нарушения органо и гистогенеза, са
мопроизвольный аборт, гибель, тяжелое врожденное заболевание). Сте
пень риска определяется при этом сроками антенатального инфицирова
39
ния и иммунологическим статусом матери. Риск внутриутробного зара

жения плода составляет 40–50%. Грудное молоко может играть роль фа
ктора передачи ЦМВ.
Серьезная проблема — заражение ЦМВ реципиентов крови. В нашей
стране доноры пока не обследуются на ЦМВИ. В то же время известно,
что при переливании крови от серопозитивных доноров заражаются от
15 до 40% детей и 2–3% взрослых. Еще более сложные проблемы связа
ны с трансплантацией органов, поскольку фактором передачи инфек
ции может быть не только перелитая кровь, но и пересаженный орган.
Так, например, при трансплантации костного мозга ЦМВ заражаются
5% реципиентов. Установлено, что основными факторами, обеспечива
ющими заражение, являются низкий уровень жизни, гигиенических на
выков и особенно скученность.
Патогенез. Различают ЦМВИ приобретенную (первичную и вторич
ную) и врожденную.
После внедрения вируса в организм через слизистые оболочки полос
ти рта, желудочнокишечного тракта, половых органов или непосредст
венно в кровь, наблюдается вирусемия и инфицирование вирусом Т и В
лимфоцитов, макрофагов. Репликация ЦМВ возможна в эпителии, эндо
телии, фибробластах, гладких мышечных клетках, костном мозге. У им
мунокомпетентных лиц вирусемия, как правило, не приводит к развитию
манифестных форм болезни, но ЦМВ остается в состоянии латенции
в различных органах. Вирус имеет выраженный тропизм к эпителию
слюнных желез и почек, где сохраняется в неактивном состоянии и выде
ляется со слюной и мочой. Снижение концентрации альфаинтерферона
вследствие ЦМВИ играет основную роль в развитии иммуносупрессии.
Недавние исследования показали, что ЦМВ может оказывать онко
генное действие, вызывая экспрессию онкогенов.
Клетки, инфицированные ЦМВ, видоизменяются. Характерный пато
морфологический признак — гигантские клетки, выявляемые в различ
ных тканях, слюне, мокроте, осадке мочи, цереброспинальной жидкости.
ЦМВИ — заболевание, опосредованное иммунной системой. При им
муносупрессии возникают клинические синдромы, локализация, тя
жесть, распространение которых зависят от иммунного ответа организма
40
на вирус. При тяжелой иммуносупрессии развиваются генерализованные

формы инфекции с нередким неблагоприятным исходом.
Клиника. Для ЦМВИ характерно субклиническое, латентное течение,
но все чаще стали встречаться тяжелые формы заболевания, обусловлен
ные первичным инфицированием или реактивацией вируса.
Приобретенная первичная инфекция у подавляющего большинства
(более 90%) детей и взрослых протекает латентно. И только у небольшой
части инфицированных возникают клинические симптомы: сиалоаде
нит — увеличение слюнных желез (чаще углочелюстных) и мононуклео
зоподобный синдром.
Мононуклеозный синдром характеризуется умеренной лихорад
кой, недомоганием, гепатоспленомегалией, редко наблюдается тон
зиллит. При исследовании периферической крови обнаруживают лим
фоцитоз, возможны атипичные мононуклеары. От инфекционного
мононуклеоза, вызванного вирусом ЭпштейнаБарр, болезнь отлича
ется отсутствием генерализованной лимфаденопатии, яркого тонзил
лита, отрицательными или слабоположительными реакциями гетеро
агглютинации (ПауляБуннеля, ГоффаБауера), большого количества
атипичных мононуклеаров.
Иногда первичная инфекция может принять волнообразное течение,
когда периоды ремиссии сменяются клиническими проявлениями со
стороны какихлибо органов и систем.
ЦМВИ при реактивации вируса (вторичная инфекция) протекает
менее бурно, чем острая инфекция. Развивается рецидивирующий
ЦМВ паротит или генерализованная форма, что характерно для имму
носупрессированных лиц.
Больные с наследственным иммунодефицитом, принимающие иммуно
депрессанты, ВИЧинфицированные в стадии СПИДа подвергаются более
высокому риску развития висцеральных и диссеминированных форм
ЦМВИ. По мере прогрессирования иммунодефицита утяжеляются пораже
ния, вызванные ЦМВ. ЦМВИ является одним из самых тяжелых оппорту
нистических заболеваний при СПИДе, которое нередко является непосред
ственной причиной летальных исходов. По мнению ряда исследователей,
клинически выраженная ЦМВИ наблюдается у 10–40% больных СПИДом,
вызывая при этом полиорганные поражения. В то же время установить ис
41
тинную частоту и клинический облик манифестных форм ЦМВИ чрезвы

чайно трудно, так как многие клинические признаки этой инфекции неспе
цифичны и часто ЦМВИ протекает под маской других нозологических
форм или в сочетании с ними. ЦМВ является не только оппортунистом
ВИЧинфекции, но и, наоборот, способствует ее прогрессированию, помо
гая проникать ВИЧ в СD4 лимфоциты с помощью белка US28, кодируемо
го ЦМВ. В свою очередь белок ВИЧ — gp 120 активирует ЦМВ.
У больных с ВИЧинфекцией наиболее часто ЦМВ, прежде всего по
ражает орган зрения. У 2/3 больных при отсутствии АРВТ развивается ре
тинит, нередко приводящий к слепоте, в результате полной атрофии зри
тельных нервов или тотальной отслойки сетчатки вследствие некротиче
ского ретинита. У больных появляются «плавающие мушки» перед глаза
ми, могут выпадать поля зрения, снижаться острота зрения. Офтальмо
скопически процесс протекает в виде многочисленных очагов некротиче
ского ретинита с геморрагиями, с образованием периваскулярных жел
тобелых инфильтратов — ватообразных очагов, с кровоизлияниями
в сетчатку. При отсутствии АРВТ или специфической терапии ЦМВИ,
ретинит активно прогрессирует, обычно в течение 10–21 дней после на
чала в последующем с образованием рубцов.
Центральная нервная система поражается у 10–20% пациентов в виде
подострого энцефалита, менингоэнцефалита, миелита, полирадикулопа
тии, полинейропатии нижних конечностей. По данным последних иссле
дований, в основе СПИДдеменции лежит сочетанное поражение голов
ного мозга ЦМВ и ВИЧ в виде микроскопических инфарктов коры го
ловного мозга, вентрикулоэнцефалита с исходом в некротическое пора
жение черепных нервов и паравентрикулярной паренхимы. Наряду с тя
желыми энцефалитами развиваются вялотекущие энцефалопатии, закан
чивающиеся слабоумием, полирадикуломиелопатия.
При исследовании спинномозговой жидкости возможен лимфоцитар
ный плеоцитоз, повышение содержания глюкозы, белка. Описаны пери
ферические нейропатии, протекающие по типу синдрома ГийенаБарре.
Заболевание может прогрессировать в течение нескольких недель и за
канчиваться параплегией. Кроме того, ЦМВИ может сопровождаться ва
скулитом, тромбоцитопенией и другими симптомами.
42
Колит развивается у 5–10% больных СПИДом и ЦМВИ. Наиболее ча

стые клинические симптомы: лихорадка, потеря массы тела, анорексия,
боли в животе, диарея. Возможно язвеннонекротическое поражение же
лудочнокишечного тракта, которое может привести к перфорации
и кровотечению, эти осложнения являются жизнеугрожающими. Эзофа
гит, вызванный ЦМВ, встречается менее чем у 5–10% больных СПИДом.
У больных в стадии СПИД при генерализованной ЦМВИ может развить
ся тяжелое поражение надпочечников (в виде очаговых коагуляционных
некрозов коркового и мозгового слоев с наличием в местах некрозов ци
томегалоклеток), гепатит, склерозирующий холангит, нефрит, миокар
дит, панкреатит, пневмонит. На поздних стадиях ВИЧинфекции разви
вается синдром истощения, одной из причин которого является диссеми
нированная ЦМВИ. При патологическом действии ЦМВ на костный
мозг развивается панцитопения.
ЦМВ может играть роль в развитии заболеваний половых органов
женщин, вирус обнаруживали в шейке матки, эндометрии, яичниках, ма
точных трубах. У ВИЧинфицированных женщин одной из причин, при
водящих к развитию карциномы шейки матки, является ЦМВ.
Врожденная инфекция на ранних стадиях развития плода приво
дит к уродствам и нередко к гибели плода или новорожденного. Зара
жение на поздних сроках не нарушает строение органов и проявляет
ся в постнатальном периоде в виде желтухи, гепатоспленомегалии,
тромбоцитопенической пурпуры, поражения центральной нервной
системы и пневмонии. Характерный клинический признак цитоме
галии — геморрагический синдром. Обычно уже в первые часы или
в течение первых суток после рождения у ребенка на лице, туловище,
конечностях появляются множественная петехиальная сыпь, крово
излияния в кожу, слизистые оболочки, кровотечение из пупка, кровь
в стуле. Обычно геморрагический синдром через 8–10 дней бесслед
но проходит и может снова возникнуть через несколько недель. У не
которых детей с первых дней жизни возникает желтуха, развиваются
пневмония, дыхательная недостаточность, поражаются почки.
При врожденной ЦМВИ отмечаются хориоретиниты, катаракта, ат
рофия зрительного нерва, заканчивающаяся развитием полной сле
поты. При острой форме врожденной ЦМВИ гибель детей наступает
43
в первые недели или месяцы жизни, чаще всего от присоединяющих

ся вторичных инфекций.
У детей, перенесших острую форму, отмечается волнообразное тече
ние хронической формы. Формируются пороки развития ЦНС, гепатит,
поражения легких.
Диагностика. ЦМВ может быть диагностирован методом ПЦР, кото
рая дает возможность качественного и количественного анализа ДНК ви
руса в биологических жидкостях и тканях.
Выявление сывороточных антител к ЦМВ является диагностически не
значимым. Обнаружение антител класса JgG в ИФА может свидетельст
вовать об инфицированности и JgМ — об активации инфекции.
Может использоваться метод цитологического исследования осадков
мочи, слюны, мокроты, спинномозговой жидкости и других биосубстра
тов. При микроскопировании мазков после специальной обработки об
наруживают крупные клетки округлой или овальной формы с ядерным
включением, окруженным светлым ободком. Чувствительность составля
ет около 50%, возможны ложноположительные результаты.
Диагноз ЦМВ ретинита базируется на характерных изменениях в сет
чатке, выявляемых при офтальмоскопии опытным офтальмологом.
В сложных случаях используется метод ПЦР (исследуется внутриглазная
жидкость).
При ЦМВ эзофагите, колите проводится эндоскопическая диагности
ка (эзофагогастроскопия, колоноскопия), берется биопсия со дна язвен
ного поражения с последующим гистопатологическим исследованием
(наличие внутриядерных и внутрицитоплазматических включений),
ПЦР, иммуногистохимическим исследованием. При ЦМВ эзофагите об
наруживают обширные, неглубокие язвы в дистальном отделе пищевода
с воспалительной реакцией.
В некоторых случаях у ВИЧинфицированных пациентов при низких
показателях CD4+ лимфоцитов при отсутствии характерных изменений
в пищеводе и толстой кишке может быть выявлена ЦМВ виремия при от
сутствии клинической формы заболевания. Нельзя ставить диагноз лишь
на основании обнаружения маркеров ЦМВинфекции в анализах крови
или кала (ЦМВ антитела, ПЦР).
44
Диагностика ЦМВ поражения легких: выявление интерстициальных

инфильтратов, обнаружение ЦМВ в смывах с поверхности бронхов
у 20–50% больных; для роста культуры требуется более недели, наличие
характерных внутриклеточных включений в цитологических образцах
или биоптате легочной ткани, прогрессирующее течение заболевания
и отсутствие других возбудителей, способных вызвать поражение легких.
Неврологические поражения диагностируются обнаружением ЦМВ
в спинномозговой жидкости. Исследование спинномозговой жидкости
методом ПЦР обладает 80% чувствительностью и 90% специфичностью.
При исследовании методами МРТ, КТ выявляются неспецифические на
рушения, характерны эпендимные изменения с вентрикулитом, перивен
трикулярные сливные очаги с усилением контраста.
Лечение. Из имеющихся противовирусных препаратов активны в от
ношении ЦМВ:
Ганцикловир (цимевен) 5–10 мг/кг массы тела 2 раза в сутки внутри
венно;
Фоскарнет (фоскавир) 60–90 мг/кг массы тела 3 раза в сутки внутривенно.
Терапия проводится в течение 14–21 дня.
После окончания индукционной терапии больным с ослабленной им
мунной системой для профилактики рецидива назначают поддерживаю
щий курс (суточные дозы препаратов уменьшают вдвое). При рецидиве
заболевания лечение повторяется. Количество лечебных курсов у одного
больного может быть от 1 до 5–7. Длительность поддерживающей тера
пии — от 2 недель до 2 месяцев.
Возможно сочетание терапии ганцикловиром с введением ацитомега
лического иммуноглобулина (Цитотек, Германия).
При ЦМВИ инфекции у беременных основная задача — предупредить
активацию вируса. Проводят общеукрепляющую, витаминотерапию.
Может быть использован иммуноглобулин в течение первых 3 месяцев
беременности.
Рекомендации по лечению ЦМВИ у больных с ВИЧинфекцией
ЦМВ ретинит. Предпочтительная терапия.
При угрозе потери зрения
45
Внутриглазной имплантант ганцикловира + валганцикловир 900 мг внутрь

2 раза в день в течение 14–21 дня, затем 1 раз в сутки. Перед введением им
плантанта может быть введена в стекловидное тело 1 доза ганцикловира.
Периферические незначительные поражения сетчатки — валганцикло
вир 900 мг внутрь 2 раза в день 14–21 день, затем 1 раз в сутки.
ЦМВ ретинит. Альтернативная терапия.
Периферические поражения сетчатки Ганцикловир 5 мг/кг внутривен
но каждые 12 часов в течение 14–21 дня, затем 5 мг/кг внутривенно 1 раз
в день или ганцикловир 5 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение
14–21 дня, затем валганцикловир 900 мг внутрь 1 раз в сутки или фоскар
нет 60 мг/кг внутривенно каждые 8 часов или 90 мг/кг каждые 12 часов
в течение14–21 дня, затем 90–120 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки или
цидофовир 5 мг/кг 1 раз в неделю внутривенно первые две недели, затем
5 мг/кг 1 раз в 2 недели (+ пробенецид).
Выбор начальной терапии при ЦМВ ретините должен быть индивиду
альным в зависимости от локализации и выраженности поражений, уров
ня иммуносупрессии и других факторов, таких, как сопутствующие забо
левания, приверженность лечению.
При ЦМВ ретините, эзофагите, колите, пневмоните необходимо на
значение ВААРТ. У пациентов с неврологическими проявлениями ЦМВ
инфекции начало ВААРТ следует отложить до уменьшения симптомов.
Терапия ЦМВ ретинита может быть прекращена при повышении количе
ства CD4 лимфоцитов более 100 кл/мкл в течение 3–6 мес. Необходим
регулярный осмотр офтальмолога.
Вторичная профилактика ЦМВ ретинита.
Валганцикловир 900 мг внутрь 1 раз в сутки или внутриглазной им
плантант ганцикловира (подлежит замене каждые 6–8 месяцев) + валган
цикловир 900 мг внутрь 1 раз в сутки до восстановления иммунитета.
Альтернативная вторичная профилактика ЦМВ ретинита.
Ганцикловир 5мг/кг внутривенно 5–7 раз в неделю или фоскарнет
90–120 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки или цидофовир 5мг/кг внутри
венно 1 раз в неделю (+ пробенецид)
ЦМВэзофагит или колит. Предпочтительная терапия.
46
Ганцикловир или фоскарнет внутривенно в течение 21–28 дней или до

исчезновения симптомов. При легкой форме заболевания можно использо
вать ганцикловир внутрь. Поддерживающая терапия обычно не требуется.
ЦМВпневмонит. Предпочтительная терапия.
Рекомендуется больным с гистологическим подтверждением ЦМВ
этиологии и отсутствием ответа на лечение других заболеваний.
Неврологическая форма ЦМВинфекции. Предпочтительная терапия.
Терапия должна начинаться немедленно. Рекомендуется комби
нация ганцикловира 5 мг/кг и фоскарнета 90 мг/кг 2 раза в сутки вну
тривенно для стабилизации состояния и максимального ответа на ле
чение. Лечение продолжается до значительного улучшения состоя
ния и исчезновения симптомов. Поддерживающая терапия (валган
цикловир внутрь + фоскарнет внутривенно) рекомендуется до вос
становления иммунитета.
Вторичную профилактику ЦМВинфекции можно прекратить при
количестве CD4 клеток более 100кл/мкл в течение более 3–6 месяцев
в ответ на АРВТ.
Терапия может быть прекращена только после консультации офталь
молога с учетом активности и быстроты увеличения CD4 лимфоцитов,
анатомической локализации поражений, остроты зрения во втором глазу
и возможности регулярного офтальмологического мониторинга.
Рутинный (каждые 3 месяца) офтальмологический контроль рекомен
дуется для диагностики раннего рецидива и при увеите.
Критерием для возобновления вторичной профилактики является
снижение CD4 лимфоцитов менее 100 кл/мкл.
При ЦМВ ретините основной целью лечения является предупрежде
ние рецидивов и дальнейшей потери зрения. Возникшие нарушения зре
ния являются необратимыми. Частота формирования резистентности
к ганцикловиру составляет менее 10% через 3 месяца терапии
и 25–30% — через 9 месяцев.
При отсутствии восстановления иммунной системы можно ожидать
развитие рецидива ретинита. Ранние рецидивы, возникающие в течение
первых 3 месяцев, обычно не связаны с резистентностью к препарату,
в отличие от поздних — более чем через 6 месяцев.
47
Показания для лечения ЦМВИ у беременных должны быть такими

же, как и небеременных ВИЧинфицированных женщин. При ретините
локальная терапия назначается, если возможно в первый триместр, что
бы избежать воздействия на плод. Системную терапию начинают исполь
зовать после первого триместра. Есть данные по использованию ганцик
ловира для лечения ЦМВИ в поздние периоды беременности у женщин,
не имеющих ВИЧинфекции. Не рекомендуется использовать фоскарнет
и цидофовир вследствие их токсичности и воздействия на плод.
Профилактика. Вакцины для специфической профилактики ЦМВИ
активно разрабатываются. До внедрения вакцинопрофилактики в прак
тику необходимы те же мероприятия, что при вирусном гепатите В, про
стом герпесе. Необходимо оберегать беременных от контактов с детьми,
больными врожденной ЦМВИ, т.к. они выделяют вирус во внешнюю
среду до 5 лет. В случае рождения женщиной ребенка с ЦМВИ следую
щую беременность следует рекомендовать не ранее, чем через 2 года
(срок персистенции вируса при локализованной приобретенной ЦМВИ).
ВИЧинфицированные пациенты должны проходить регулярное оф
тальмологическое обследование, особенно при снижении CD4 лимфоци
тов менее 50 кл/мкл. Пациенты, у которых повысился иммунный статус на
фоне лечения, могут проходить осмотр офтальмологом 1 раз в 3 месяца.
Прогноз при генерализованной цитомегалии, особенно врожденной,
протекающей с поражением ЦНС, чрезвычайно серьезный. У больных
СПИДом цитомегаловирусный менингоэнцефалит может быть одной из
причин смерти.
Герпесвирусные инфекции 6го и 7го типа (ВГ6 и ВГ7)
Этиология. Вирусы герпеса человека6 и 7 (ВГЧ6, ВГЧ7) по своей мор
фологической структуре схожи с другими ГВ, по составу ДНК существен
но отличаются от них. ВГЧ6, ВГЧ7 и ЦМВ имеют общий фрагмент гено
ма. По физикобиологическим свойствам близки к ЦМВ.
Эпидемиология. Инфекция ВГ6 широко распространена. В течение
первых 3 лет жизни инфицируется 60% детей. Примерно 90% здоровых
детей инфицируются ВГ6 к 12 месяцам жизни. Большинство детей инфи
цируется от взрослых, имеющих вирус в слюне, контактным путем. При
мерно у 85% здоровых или ВИЧинфицированных взрослых можно обна
ружить периодически вирус в слюне.
48
Механизм и пути передачи изучены недостаточно. В естественных ус

ловиях, инфекция распространяется воздушнокапельным путем. Вирус
обнаруживают в слюне, слюнных, бронхиальных железах, в смывах из но
соглотки и гортани. Возможно заражение при гемотрансфузиях, транс
плантации органов, при использовании медицинских инструментов,
контаминированных вирусом. Имеются сообщения о случаях заражения
инъекционных наркопотребителей, а также медицинских работников
при случайных уколах иглой, содержащей кровь инфицированных или
больных. Возможно, заражение ребенка от матери (антиген вируса обна
руживали в материале в ряде случаев спонтанных выкидышей). ВГ6 вы
делен из цервикального канала шейки матки. Однако реактивация виру
са в процессе беременности в организме женщины может не происхо
дить, а в большинстве случаев инфицирование происходит постнаталь
ным путем. Возможен также и половой путь заражения.
Первичное инфицирование ВГ7 также происходит в раннем детском
возрасте. Многие взрослые имеют антитела к ВГ7, у 80–90% инфициро
ванных вирусом взрослых, независимо от ВИЧ выделяют вирус со слюной.
Инфекция широко распространена среди населения — вирус был вы
делен из слюны 87% взрослых и 70% детей старше года. В крови доноров
ДНК ВГЧ7 выявлена у 97,3% обследованных лиц. Предполагается воз
душнокапельный путь передачи, возможно заражение при переливании
крови и трансплантации органов.
Патогенез. ВГ6 инфицирует лимфоциты CD 3, 4, 2, 5, 7, 8, 15, 19, 20, 38,
моноциты, макрофаги, мегакариоциты, нейроглию. Вирус реплицируется
в Т и Влимфоцитах, моноцитах, мегакариоцитах, макрофагах, глиаль
ных клетках, клетках вилочковой железы, эпителиальных и эндотелиаль
ных клетках. Репликация сопровождается деструкцией и лизисом клеток.
Вирус 7го типа был обнаружен в Тлимфоцитах (CD4) и отнесен
к лимфотропным вирусам. Вирус также может инфицировать CD8 лим
фоциты и моноциты.
Клиника. ВГЧ6 вызывает разнообразную клинику от латентных форм
до диссеминированной инфекции с летальным исходом.
У подавляющего большинства зараженных ВГ6 формируется латент
ное течение инфекции. Однако описаны клинические синдромы, кото
рые связывают с этиологической ролью вируса.
49
Внезапная экзантема — распространенное детское заболевание в воз

расте от 4–5 мес до 3 лет, характеризующееся острым началом, иногда
подъемом температуры тела до 39–40° С, незначительной интоксикацией,
невыраженными катаральными явлениями. На 4й день болезни темпера
тура тела снижается, одновременно или через несколько часов появляется
сыпь в виде дискретных бледнорозовых элементов диаметром 2–5 мм.
Обычно высыпания появляются сначала на спине, а затем на животе, гру
ди, разгибательных поверхностях конечностей. На лице сыпь встречается
редко. Через 2–3 дня сыпь исчезает, не оставляя следов. При исследовании
периферической крови определяют лейкопению — до 3×109–4×109 в мкл,
нейтропению, относительный лимфоцитоз и моноцитоз.
Может наблюдаться злокачественное течение с петехиальной сыпью,
панцитопенией, кровотечениями, летальным исходом. Возможен сероз
ный менингит, менингоэнцефалит с доброкачественным течением.
До 30% инфекционного мононуклеоза, серонегативного по антителам
к ВЭБ, связывают с ВГ6. Следует обратить внимание врачей, что диагноз
«инфекционный мононуклеоз» можно считать синдромальным, т.к. это
полиэтиологичное заболевание, связанное с вирусами ЭпштейнаБарр,
цитомегаловирусом, ВГ6, ВИЧ, возможно и другими.
Манифестная первичная инфекция у взрослых отмечается крайне
редко, характеризуется длительной лимфоаденопатией, мононуклеозо
подобным синдромом, гепатитом и др.
Кроме того, с ВГЧ6 связывают синдром хронической усталости (миал=
гический энцефаломиелит), для которого характерны: острое гриппопо
добное начало с повышением температуры тела до 38° С; боли в горле; не
большое увеличение шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов;
необъяснимая генерализованная мышечная слабость; мигрирующие ми
алгии, артралгии; расстройства сна, раздражительность; повышенная фи
зическая утомляемость с последующей длительной усталостью.
ВГЧ6 может вызывать как доброкачественные лимфопролиферативные
заболевания (лимфоаденопатия и др.), так и злокачественные лимфомы.
ВГ6 индуцирует литическую репродукцию вируса ЭБ в Вклетках, ла
тентно инфицированных этим вирусом.
При первичном инфицировании описаны и другие клинические
синдромы:
50
— лихорадка неясного генеза;

— серозный менингит, менингоэнцефалит;
— эпилептические судороги;
— гепатоспленомегалия, гепатит.
ВГ6 описан, как причина заболевания у больных с различными имму
нодефицитами, в отношении больных с ВИЧинфекцией его не относят
к важным оппортунистическим агентам. ВГ6, как и ВИЧ может инфици
ровать CD4+ лимфоциты в эксперименте. По результатам различных ис
следований ВГ6 может как индуцировать, так и ингибировать ВИЧ. Есть
клинические исследования, демонстрирующие роль ВГ6 в активации
прогрессирования ВИЧинфекции, но они не доказаны.
Клинические проявления инфекции ВГЧ7 — изучаются. Нет опреде
ленных данных о роли ВГ7 в развитии заболевания. Однако считают, что
вирус может вызывать лимфопролиферативные заболевания, внезапную
экзантему, синдром хронической усталости и иммунодефицита, прояв
ляться лихорадкой, гепатоспленомегалией и панцитопенией. Отсутству
ют подтвержденные данные по взаимодействию ВГ7 и ВИЧ.
Диагностика. Четырехкратное и более повышение титра антител
к ВГ6 в периоде реконвалесценции после острой инфекции вероятнее
всего свидетельствует о произошедшей репликации. Выявление антител
ВГ6 класса IgM у новорожденных и детей раннего возраста является мар
кером первичной инфекции, у взрослых это также может быть причиной
реактивации. Выявление вирусов ВГ6 методом ПЦР свидетельствует об
активной репликации.
Специфическая профилактика не разработана.
Лечение. ВГ6 обладает чувствительностью к тем же препаратам, что
и ЦМВ. В лечении используются фоскарнет, цидофовир, ганцикловир.
Показания к лечению ВГ6 инфекции у больных с ВИЧинфекцией не оп
ределены. Тем не менее, если у ВИЧинфицированного больного доказа
на роль ВГ6 в развитии возникшего заболевания, следует назначать ган
цикловир и фоскарнет в тех же режимах и дозах, что при ЦМВИ, кроме
ретинитов. ВГ6 и ВГ7 не вызывают ретиниты. Рекомендации по лечению
ВГ7 у больных с ВИЧинфекцией отсутствуют. Показана возможность
развития резистентности ВГ6 к фоскарнету, цидофовиру, ганцикловиру.
Герпесвирусная инфекция 8го типа (ВГ8)
51
Эпидемиология. Вирус герпеса человека8 (ВГЧ8) широко распростра

нен среди населения. По данным в США у 1–5%, преимущественно сре
ди мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ) — 20–77%.
ВГЧ8 ассоциируется со всеми формами саркомы Капоши (СК) —
классической, эндемической, связанной с трансплантацией и СПИД
связанной, а также, но реже с неопластическими процессами (первичная
экссудативная лимфома В=клеточная) и лимфопролиферативными заболе=
ваниями (болезнь Кастлемена).
У ВИЧположительных пациентов, имеющих антитела к ВГЧ8 и вире
мию в 9 раз чаще наблюдается риск развития саркомы Капоши, посрав
нению с ВИЧинфицированными без антител к ВГЧ8 и виремии. Кроме
того, наличие виремии ВГЧ8 ассоциируется с болезнью Кастлемена.
После появления ВААРТ частота СК, первичной экссудативной
лимфомы и болезни Кастлемена уменьшилась. Саркома Капоши и пер
вичная экссудативная лимфома чаще встречаются у ВИЧинфициро
ванных с выраженной иммуносупрессией (количество CD4+ менее
200 кл/мкл). Эпизоды болезни Кастлемена наблюдаются при любом
количестве CD4+.
Клиника. У большинства пациентов хроническая ВГ8 инфекция про
текает асимптоматично.
Первичная инфекция может иметь следующие клинические симпто
мы: лихорадку, сыпь, лимфоаденопатию, поражение костного мозга и да
лее прогрессировать в СК.
Болезнь Кастлемена манифестируется генерализованной аденопати
ей, лихорадкой с прогрессирующим поражением внутренних органов.
Саркома Капоши — мультифокальное заболевание с преимуществен
ным поражением кожи, внутренних органов и лимфатических узлов.
Клиническая картина: твердые на ощупь, безболезненные, не сопровож
дающиеся зудом пятна, бляшки, узелки, папулы, от багрового до тем
нокоричневого цвета. Наиболее частое расположение — ноги, лицо, ге
ниталии, полость рта. Характерно поражение внутренних органов.
Диагноз подтверждается морфологически. Гистологически
у больных выявляются пролиферирующие веретенообразные клетки
и разрастание мелких кровеносных сосудов. Промежутки между ка
пиллярами содержат эритроциты и гемосидерин. СК была классифи
52
цирована, как СПИДиндикаторная болезнь, склонная к генерализа

ции с поражением различных органов и тканей, являющаяся причи
ной смерти больных СПИДом.
Выделяют следующие стадии СК у больных СПИДом.
1. Кожная локализованная.
2. Кожная форма с быстрым распространением, агрессивная нередко
с наличием региональной лимфоаденопатии.
3. Генерализованная форма с поражением слизистых, с возможным во
влечением лимфоузлов.
4. С поражением слизистых оболочек различных внутренних органов.
Дифференциальная диагностика кожных проявлений СК проводится
со следующими заболеваниями:
— бациллярный ангиоматоз (микроскопия биоптата, окрашенного сере
бром, для обнаружения микроорганизмов);
— гематома;
— невус;
— гемангиома;
— Вклеточная лимфома;
— пиогенная гранулема.
Диагностика. Для диагностики ВГЧ8 используется метод ПЦР.
Лечение.
Для лечения используют ганцикловир, фоскарнет.
Рекомендации по лечению больных с ВИЧинфекцией.
Инфекция, вызванная вирусом герпеса 8=го типа — саркома Капоши, пер=
вичная лимфома В=клеточная, болезнь Кастлемена.
При всех заболеваниях необходимо начинать ВААРТ.
Предпочтительная терапия.
Саркома Капоши, висцеральная форма, диссеминированная кожная фор=
ма; первичная лимфома В=клеточная.
Химиотерапия + ВААРТ.
Терапия валганцикловиром внутрь или ганцикловиром внутривенно
может быть рекомендована при первичной лимфоме В=клеточной.
Болезнь Кастлемена.
Валганцикловир 900 мг внутрь 2 раза в сутки или ганцикловир 5 мг/кг
внутривенно каждые 12 часов.
53
Альтернативная терапия MCD: Rituximab 375 мг/м2 1 раз в неделю,

в течение 4–8 недель. Химиотерапия (проспидин, винкристин, винбла
стин, даунозом) в комбинации с АРВТ может использоваться для лечения
пациентов с PEL, висцеральной формой СК и рекомендуется при значи
тельном распространении кожных поражений. При болезни Кастлеме
на — ритуксимаб (Rituximab).
Побочные действия противовирусных препаратов, использующихся для
лечения герпесвирусных заболеваний
Ацикловир — кристаллурия (при назначении больших доз, или поче
чной недостаточности), тошнота, рвота, нейротоксичность (при назначе
нии больших доз, особенно при почечной недостаточности), нефроток
сичность (особенно при быстрой внутривенной инфузии), тромбофлеби
ты при внутривенном введении в периферические сосуды.
Цидофовир — нефротоксичность, протеинурия, снижение давле
ния в глазном яблоке, передний увеит, нейтропения, метаболичес
кий ацидоз, астения.
Фамцикловир — головная боль, тошнота, рвота, анорексия.
Фоскарнет — нефротоксичность, электролитные нарушения (сниже
ние содержания кальция, магния, гипокалиемия, гипо/гиперфосфате
мия), головная боль, тошнота, рвота, анорексия, тромбофлебит.
Ганцикловир — нейтропения, тромбоцитопения, анемия, тромбофле
бит, связанный с внутривенным введением, нарушения психики.
Валацикловир — тошнота, рвота, головная боль, кристаллурия, ней
ротоксичность (при назначении больших доз, особенно при почечной
недостаточности), а также при назначении больших доз более 8 г в день —
тромбоцитопеническая пурпура, уремия.
Валганцикловир — нейтропения, тромбоцитопения, анемия, тошно
та, нарушения психики.
Рекомендации по лечению герпесвирусных инфекций во время
беременности у больных с ВИЧинфекцией
Ацикловир — FDA В категория — отсутствие тератогенности у мы
шей, кроликов, большой опыт (более 700 женщин) при назначении в пер
вом триместре беременности. Лечение часто рецидивирующего простого
герпеса или тяжелых форм HSV, ветряной оспы.
54
Валацикловир — FDA В категория — отсутствие тератогенности

у мышей, кроликов, крыс. Опыт применения у беременных ограни
чен. Используется при лечении у беременных с простым герпесом,
ветряной оспой.
Ганцикловир, валганцикловир — FDA С категория — эмбриотоксич
ность у крыс и кроликов, тератогенность у кроликов. Используется при
жизнеугрожающей форме ЦМВинфекции или опасности потери зрения.
Используется для лечения детей.
Фамцикловир — FDA В категория — нет случаев тератогенности
у крыс и кроликов, ограниченный опыт у людей. При рецидивирующем
генитальном герпесе, ветряной оспе.
Фоскарнет — FDA С категория — тератогенность у крыс и кроли
ков, единичные случаи применения у беременных в третьем триместре.
Альтернативный препарат при лечении или вторичной профилактике,
используется при жизнеугрожающей форме ЦМВинфекции или опас
ности потери зрения.
Цидофовир — FDA С категория — эмбриотоксичность и тератоген
ность у крыс и кроликов, нет опыта при назначении у беременных. Не
рекомендуется.
В заключении следует отметить значимость герпесвирусных заболева
ний у ВИЧинфицированных, особенно на поздних стадиях заболевания,
сложности при диагностике и лечении у больных с иммунодефицитом.
55
ТЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

ПРИ ВИЧИНФЕКЦИИ*
Герпесвирусы широко распространены в человеческой популяции,

они способны поражать практически все органы и системы организ
махозяина, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфек
ции. Цитопатогенное действие герпесвирусов усиливается на фоне имму
нодефицитных состояний. Вирусы герпеса могут активировать ВИЧ, на
ходящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирова
ния ВИЧинфекции и СПИДа. В этой связи герпетическая инфекция
(ГИ) является одним из важных СПИД — индикаторным заболеванием.
В настоящее время СПИД занимает третье место в мире в группе
смертельных исходов после заболеваний сердечнососудистой системы
и новообразований, а среди детей с ВИЧ/СПИДом является основной
причиной смерти. Распространение ВИЧинфекции в России приобрело
характер пандемии. В Великом Новгороде и в области к началу 2010 г. за
регистрировано 1232 ВИЧинфицированных людей.
Активация ГИ у ВИЧинфицированных больных, помимо общего
усиления репликации ВИЧ, происходит с повышенным выделением ви
рионов ВИЧ в местах герпетических кожных высыпаний, которые не все
гда имеют характерный для герпеса вид. Наиболее важно то, что при этом
могут образовываться частицы смешанного фенотипа — вирионы ВИЧ,
«одетые» в оболочку герпеса. Такие «закамуфлированные» частицы в от
личие от обычных вирионов ВИЧ способны инфицировать различные
типы клеток, включая эпителиальные клетки и фибробласты, вызывая
при этом продуктивную ВИЧинфекцию, то есть становится возможным
заражение ВИЧ через контакты с кожей и слизистой оболочкой.
Вирусами простого герпеса инфицировано 65–90% взрослого и дет
ского населения планеты. Среди онкологических больных у 50% лиц от
мечена герпетическая инфекция, при ВИЧинфекции и СПИДе —
в 95–100% случаев.
* — По материалам публикации: О.В.Азовцева. Особенности течения

герпетической инфекции на фоне ВИЧинфекции // ВИЧинфекция и имму
носупрессии.— 2010.— Т. 2—№ 3.— С. 37–41.
56
В связи с отсутствием в нашей стране обязательной регистрации забо

леваемости ГИ, истинное число больных неизвестно. Считается, что на
территории России и СНГ различными формами ГИ ежегодно инфици
руются около 20 млн. человек.
При герпесе развиваются иммунодефицитные состояния, обусловлен
ные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспо
собностью элиминировать вирус из организма. Сохраняющиеся в тече
ние всей жизни, иногда в довольно высоких титрах, вируснейтрализую
щие антитела хотя и препятствуют распространению, но не предупрежда
ют возникновения рецидивов.
Спектр клинических проявлений ГИ отличается значительным разно
образием. Он зависит от локализации патологического процесса и его
распространенности, состояний иммунной системы больного и антиген
ного типа вируса. Все вышеизложенное позволяет считать ГИ важной ме
дикосоциальной проблемой современного здравоохранения.
Целью исследования являлось изучение клиникоиммунологических
особенностей течения ГИ на фоне ВИЧинфекции.
Материалы и методы. Проведен анализ клинических проявлений
и иммунологических изменений у ВИЧинфицированных больных в со
четании с ГИ и без ГИ. Под наблюдением находились 582 больных, у ко
торых изучались клинические проявления заболевания, лабораторные
показатели и эффективность терапии.
Результаты и их обсуждение. В Новгородской области в общей струк
туре ВИЧинфицированных больных преобладают мужчины. Основной
путь передачи остается парентеральный, но по встречаемости половой
путь практически сопоставим с парентеральным. Преобладает возрастная
группа 20–39 лет, т.е. в эпидемический процесс вовлечены люди наибо
лее трудоспособного и репродуктивного возраста.
В Новгородской области в 2001 году создано специализированное от
деление для лечения ВИЧинфицированных больных. За весь период на
блюдения (2001–2009 г.) стационарную помощь получили 582 больных
с ВИЧинфекцией, из них 107 пациентов повторно обращались за меди
цинской помощью в стационар в связи с ухудшением состояния, макси
мальное число госпитализаций одного пациента составило 21. Из них
мужчин было 74%, женщин 26%. Среди госпитализированных преобла
57
дали пациенты в возрасте до 40 лет — 98,7%. У 2,5% больных диагноз

ВИЧинфекции был выставлен впервые при госпитализации.
В отделении 43 пациентам была назначена ВААРТ, иммунологические
отклонения к началу ВААРТ наблюдались у 79,1% ВИЧинфицированных
больных, а вирусологические —у 41,8%. Исходный уровень СD4лимфоци
тов в крови до начала ВААРТ составил 161,7±31,2 кл/мкл. Уровень
CD4<200 кл/мкл отмечался у 79,1% больных, CD4<50 кл/мкл — у 9 больных.
Ежегодно отмечается увеличение числа больных с вторичными прояв
лениями инфекции, которые поступали в отделение в более тяжелом со
стоянии и нередко на момент госпитализации нуждались в большей сте
пени в паллиативной помощи, нежели в специализированном лечении.
Клинические и иммунологические исследования были проведены
всем больным, прошедшим стационарное лечение.
По мере увеличения стажа инфицирования у больных увеличивается
число оппортунистических инфекций. В структуре оппортунистических
инфекций наиболее часто регистрируются бактериальные пневмонии,
преимущественно вызванные Streptococcus pneumonia. В 15 случаях в ка
честве возбудителя пневмоний выявлялось Pneumocystis carinii и в 6 случа
ях — Cytomegalovirus hominis. Также встречались вирусные гепатиты, пора
жения кожи и слизистых оболочек в виде кандидоза ротоглотки, волоса
той лейкоплакии языка, рецидивирующая ГИ, в том числе вызванная
Herpes Zoster. Увеличивается частота онкологических заболеваний и ту
беркулеза. Так, туберкулезное поражение различной локализации
в 2004 г. было выявлено у 9,5% больных, тогда как в 2009 году — у 24,4%.
Клинические проявления ГИ отличаются значительным разнообрази
ем. Они зависят от локализации патологического процесса и его распро
страненности, состояния иммунной системы больного и антигенного ти
па вируса. Более тяжелое течение заболевания отмечается после первич
ного инфицирования, когда отсутствуют специфические антитела к ви
русу герпеса, у детей раннего возраста с незрелой иммунной системой,
при иммунодефицитных состояниях различного генеза, в том числе при
СПИДе. Так, клинические проявления инфекции, протекавшие ранее
латентно, могут быть тяжелыми на фоне иммунодефицитного состояния
с тенденцией к генерализации и развитию осложнений, которые подчас
определяют течение и исход основного заболевания, создавая угрозу для
58
здоровья и жизни пациента. В связи с актуальностью данной проблемы

мы проанализировали группу больных с ГИ.
Всего было пролечено 78 больных с ГИ на фоне ВИЧ. Среди госпита
лизированных преобладали мужчины. Средний возраст у мужчин соста
вил 29,7 лет, среди женщин — 27,6 лет.
При сравнительной оценке тяжести заболевания видно, что ГИ чаще
выявлялась у ВИЧинфицированных больных в стадии 4Б, то есть преоб
ладало число больных с прогрессирующим течением ВИЧинфекции.
Сравнительный анализ тяжести заболевания проводился с ВИЧинфи
цированными больными без ГИ, имеющими сходный стаж инфицирова
ния ВИЧ и сходную половозрастную характеристику.
Данная группа больных (ВИЧ+ГИ) прошла комплексное клиничес
кое и лабораторное обследование. В результате были выявлены следую
щие клинические симптомы: лихорадка встречалась в 88,5% случаев,
в том числе постоянного характера — в 15,4%; лимфоаденопатия —
в 21,8% случаев (чаще, наряду с другими, увеличивались подчелюстные,
подмышечные, паховые лимфоузлы, в том числе в 5 случаях увеличение
лимфоузлов имело генерализованный характер); поражение кожных по
кровов — в 93,6% случаев; грибковые поражения желудочнокишечного
тракта и дыхательной системы — в 91% случаев; бронхообструктивный
синдром — в 70,5%; гепатомегалия — в 74,3% случаев; генерализованная
бактериальная инфекция — в 34,6% случаев.
При оценке клинических проявлений ГИ у больных с ВИЧинфекци
ей и СПИДом было отмечено более выраженное проявление основного
заболевания — ВИЧинфекции.
Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были вирусные
гепатиты с парентеральным путем инфицирования (С и В+С).
Формирование иммунитета при вирусных инфекциях является слож
ным и многокомпонентным процессом, в ходе которого принимают уча
стие как клеточные, так и гуморальные факторы иммунной системы,
несмотря на то, что, согласно данным литературы известно, что в проти
вовирусном ответе преимущественно участвует клеточное звено иммуни
тета. Так как иммунный ответ осуществляется с участием всей много
уровневой системы иммунитета, включая неспецифические и специфи
ческие факторы, комплекс цитокинов, вовлечение гуморального звена
59
в развитие, течение и исход многих заболеваний, включая вирусные, так

же имеет немаловажное значение. ГИ не является исключением, при ней
формируются все формы иммунного ответа. Однако до сих пор остается
много неясных, спорных и неизученных вопросов в патогенезе формиро
вания иммунного ответа при ГИ и, особенно, протекающей на фоне
ВИЧинфекции. Такое сочетание может вызывать выраженное разнона
правленное изменение в иммунном ответе, приводящее к полиморфизму
клинических проявлений.
Сформировавшийся иммунный ответ при ГИ может определять не
только разнообразие клинических проявлений этого заболевания,
но и персистенцию возбудителя. В свою очередь персистенция антигенов
вируса может приводить к избыточному формированию иммунных ком
плексов, оказывающих разнообразное влияние на сосудистое русло мно
гих органов и систем, формируя иммунокомплексную патологию.
Репродукция герпесвирусов осуществляется в клетках иммунной
системы, обусловливая гибель или снижение функциональной ак
тивности этих клеток, что способствует длительной персистенции
вирусной инфекции.
Результаты исследования иммунного статуса у наблюдаемых больных.
Каждую группу сравнивали с контрольной группой практически здо
ровых людей в возрасте 20–29 лет. Как видно из данных, большинство
показателей клеточного и гуморального иммунитета достоверно отлича
ются от таковых у здоровых лиц.
Всем больным, госпитализированным в стационар, проводилась сим
птоматическая, патогенетическая терапия и этиотропная терапия сопут
ствующих заболеваний.
Все больные с клиническими проявлениями ГИ на фоне ВИЧинфек
ции получали противовирусную антигерпетическую терапию: ацикло
вир, циклоферон, виферон и другие препараты.
Таким образом, изучение основных клинических показателей у больных
с ВИЧинфекцией и ГИ показало, что наибольшие изменения наблюдались
при сочетанном течении вирусных заболеваний. Выявлены существенные
нарушения в иммунном статусе у больных как при ВИЧ/СПИДе, так и при
ГИ, при этом наиболее значимые изменения уровня циркулирующих им
мунных комплексов были выявлены при ГИ на фоне ВИЧинфекции.
60
Выводы
1. При наличии клинических проявлений ГИ у ВИЧинфицированных
больных отмечаются более выраженная симптоматика. В обеих груп
пах с одинаковой частотой выявляются гемоконтактные гепатиты,
но у ВИЧинфицированных больных с проявлениями ГИ чаще выяв
лялись урогенитальные инфекции.
2. У ВИЧинфицированных больных с клиническими проявлениями ГИ
выявлены существенные изменения большинства иммунологических
показателей. Наиболее значимые изменения были отмечены при изу
чении показателей клеточного иммунитета. Из показателей гумораль
ного иммунитета достоверно отличались от аналогичных показателей
здоровых лиц уровни IgA.
3. Клиникоиммунологические изменения в наибольшей степени прояв
лялись у пациентов с ГИ на фоне ВИЧинфекции.
Данная работа выполнена в рамках реализации ФЦП «Научные и науч
нопедагогические кадры инновационной России» на 2009–2013 годы.
61
МИКРОСПОРИДИОЗ И ВИЧИНФЕКЦИЯ*
Микроспоридии (тип Microsporidia) — облигатные внутриклеточные

паразиты, которых традиционно относили к простейшим (Protozoa), од
нако в последние годы было показано, что микроспоридии родственны
грибам. Тип Microsporidia включает в себя 143 рода, 7 из которых являют
ся патогенными для человека: Encephalitozoon, Enterocytozoon,
Trachipleistophora, Pleistophora, Anncalia, Vittaforma, Microsporidium. Боль
шинство микроспоридий являются паразитами животных.
Микроспоридиозы — это группа заболеваний, вызываемых микроспо
ридиями, характеризующихся преимущественно поражением желудоч
нокишечного тракта с возникновением диареи, сопровождающейся раз
витием синдрома мальабсорбции, часто приводящей к серьезной потере
массы тела пациентов. Чаще всего микроспоридиозы рассматриваются
как оппортунистическая инфекция при СПИДе. Однако в последнее вре
мя появляется все больше данных о возникновении микроспоридиозов
среди детей, лиц, перенесших трансплантацию органов, путешественни
ков, и пожилых людей.
Впервые микроспоридиоз был описан в Америке в 1959 году. В настоя
щее время заболеваемость микроспоридиозом описана в Италии, Фран
ции, Германии, Испании, Бразилии, Чили, Австралии, Африке и состав
ляет от 2 до 50%. В последнее время в странах, где обеспеченность АРВТ
(антиретровирусная терапия) высока, уровень заболеваемости и летально
сти от оппортунистических инфекций снизился. В регионах с недостаточ
ной обеспеченностью препаратами оппортунистические инфекции зани
мают ведущее место в причинах смертности больных с ВИЧинфекцией.
Одним из основных осложнений ВИЧинфекции в нашем регионе яв
ляется «синдром истощения» при ВИЧинфекции, который связывают
с присоединением вторичных инфекций, поражающих желудочнокише
чный тракт.
* — По материалам публикации: О.И.Соколова, А.В.Демьянов, Л.С.Боурс,

Е.С.Дидье, С.О.Скарлатто, Ю.Я.Соколова, А.А.Яковлев. Микроспоридиоз у
ВИЧинфицированых пациентов // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.—
2011.— Т. 3—№ 3.— С. 63–70.
62
Несмотря на значение микроспоридий в развитии СПИДа, продемон

стрированное работами зарубежных авторов, в России микроспоридии не
диагностировали и их распространенность никогда ранее не изучалась.
Это послужило основой для данного исследования, целью которого яви
лась отработка методов диагностики микроспоридиозов, изучение рас
пространенности возбудителя среди ВИЧинфицированных пациентов
в СанктПетербурге, а также изучение роли микроспоридий в патогенезе
диарейного синдрома у ВИЧинфицированных пациентов.
Материалы и методы исследования. Клиническая часть работы выпол
нена в Клинической инфекционной больнице им. С.П.Боткина в Санкт
Петербурге. Материал был собран от 159 ВИЧинфицированных пациен
тов в возрасте от 20 до 60 лет мужского и женского полов. Было обследо
вано 247 образцов кала методами световой и флюоресцентной микроско
пии, а также методом ПЦР и последующего секвенирования продуктов
амплификации.
Из 159 пациентов у 9 проводилась ВААРТ. Шесть пациентов получали
схему комбивир и стокрин, один пациент — комбивир и калетра, один —
ставудин, эпивир и калетра и еще один — ставудин, ламивудин и вирамун.
От каждого пациента в течение 3х дней собиралось до 3 образцов сту
ла, которые были зафиксированы в 2,5% K2Cr2O7 и хранились при темпе
ратуре 4°C или были заморожены при температуре 20° C и хранились та
ким образом до проведения исследования. Также оценивались данные
клинического анализа крови, иммунограмм, копрограмм, которые были
проведены в течение 7 дней до или после забора кала на исследование.
В это же время осуществлялся опрос пациентов и анализ историй болез
ней для анализа жалоб и оценки уровня лихорадки и снижения массы те
ла пациентов за последний год.
Световая и флюоресцентная микроскопия. Каждый образец стула сме
шивали в соотношении 1:3 с фосфатным буфером, фильтровали через
шприц с марлей и центрифугировали при 2000G в течение 2 минут. Оса
док суспензировали в 50 мкл надосадочой жидкости. На предметное стек
ло наносили 15 мкл суспензии и равномерно распределяли по стеклу, вы
сушивали, фиксировали абсолютным метанолом, окрашивали флюорес
центным красителем калькофлором (BactiDrop CalcofluorWhite, Lenexa,
KS, США) в течение 1 мин, промывали водопроводной водой, и просмат
63
ривали под микроскопом Leica DM 2500, оснащенным насадкой для эпи

флюоресценции, при увеличении 1000 X. Эти же стекла затем окрашива
ли Голубым Трихромом (Modified Blue Trichrome Stain, REMEL, Lenexa,
KS, США) и просматривали в светлом поле микроскопа.
Экстракция ДНК. ДНК была извлечена из фекальных образцов мето
дом, описанным в работе L.Xiao и соавт. (2002) с незначительными моди
фикациями. Из каждого образца отбирали 200 мкл кала и помещали
1,5 мл в эпендорф. Образец промывали три раза в фосфатном солевом бу
фере (ФСБ, рН 7,2) центрифугированием при 10 000G в течение 10 мин.
Осадок лизировали добавлением 66,6 мкл 1 М КОН и 18,6 мкл 1 M дити
отреитола (DTT) и инкубировали при 65° С в течение 15 мин. Затем в ка
ждую пробирку добавляли 8,6 мкл 25% HCl, 160 М ТрисHCl (рН 8,3),
и 250 мкл смеси фенол: хлороформ: изоамиловый спирт (25:24:1), тща
тельно перемешивали и центрифугировали при 8000 G в течение 5 мин.
Верхнюю фазу каждого образца переносили в новую пробирку, содержа
щую 1,0 мл ASL буфера из набора QIAamp DNA Stool Mini Kit (Qiagen,
Valencia, CA, USA) и инкубировали при 80° С в течение 5 мин. После на
гревания в пробирки добавляли по одной таблетке InhibitEX чтобы адсор
бировать ПЦР ингибиторы. После этого образцы инкубировали 1 мин
при комнатной температуре и центрифугировали в течение 5 мин при
20 000 G. 200–500 мкл надосадочной жидкости переносили в новую про
бирку с равными объемами ALбуфера и 100% этанола. После интенсив
ного перемешивания, каждый образец помещали на аффинную колонку,
центрифугировали в течение 1 мин при 20 000 G, дважды промывали AW1
и AW2 буферами, и освобождали от остатков воды с помощью дополни
тельного центрифугирования. ДНК элюировали в 100 мкл ddH2O и хра
нили при 70° C до использования в ПЦР.
Амплификация методом вложенного ПЦР (nested PCR). Мишенями для
ПЦР был внутренний транскрибируемый спайсер (ITS) и фланкирующие
регионы малой (SSU) и большой (LSU) субъединиц гена рибосомальной
ДНК. Прямые праймеры первой и второй реакций (ПЦР1 и ПЦР2),
MSP1 и MSP3, соответственно, связывались с 3’ областью SSU и узна
вали широкий спектр видов микроспоридий, включая в виды рода
Encephalitozoon и Е. bieneusi. Обратные праймеры, MSP2B и MSP4B,
связывались с 5‘ областью LSU E. bieneusi, в то время как обратные прай
64
меры MSP2A и MSP4А узнавали Encephalitozoon spp., и некоторых дру

гих микроспоридий, но не E. bieneusi. Реакции проводились в 25 μ л об
щего объема с использованием ПЦР бус (Pure TaqTM ReadytogoTM
PCR beads (GE Healthcare, UK), растворенных в 21 мкл воды SuperQ. Ре
акционная смесь ПЦР1 содержала 1 мкл каждого из праймеров MSP1,
MSP2, MSP3 и 1 мкл ДНК образца. Реакционная смесь ПЦР2 содержа
ла 1 мкл каждого из MSP3, MSP4A, MSP4B и 1 мкл реакционной сме
си ПЦР1 (после проведения реакции). Ожидаемый размер ампликона для
праймеров MSP3 — MSP4B (Е. bieneusi специфичных) был примерно
500 б.п., а для праймеров MSP3 — MSP4А (узнающих Encephalitozoon
spp. и другие виды) размер ПЦРпродукта был примерно 300 б.п. Ампли
фикация проводилась с использованием термоцайклера фирмы Applied
Systems. Циклы амплификации для ПЦР1 и ПЦР2 были одинаковые
и включали в себя следующие этапы: начальная денатурация при 95°,
5 мин.; 36 циклов (денатурация при 95° C, 30 сек; отжиг при 55° C, 1 min:
элонгация при 72° C, 2 мин); финальная элонгация при 72° C, 10 мин.
В качестве положительного контроля использовали ДНК, выделенную из
клеток MDK, инфицированных E. intestinalis, и из желчи макакирезус,
содержащей Е. bieneusi. В качестве отрицательного контроля, вместо
ДНК образца использовали SuperQ воду.
Сиквенирование продуктов ПЦР. Ампликоны нужного размера выреза
ли из 2% агарозного геля. ДНК извлекали из геля с помощью набора
Wizard SV Gel and PCR Cleanup System (Promega, Madison, WI, USA) сог
ласно инструкции производителя. ПЦР для сиквенирования проводи
лась на термоцайклере системы Applied BioSystems BigDie Terminator (ver
sion 3.1) и анализировали на сиквенаторе Beckman Coulter Seq 8000 DNA
sequencer в Генной лаборатории Ветеринарной школы Университета
штата Луизиана в Батон Руже (США). Для сиквенирования использовали
праймеры MSP3, МСП4A, и MSP4B; каждый ампликон прочитывался
в двух направлениях.
Статистическая обработка данных. Для статистической обработки
данных использовалась программа Statistica 6.0. При статистическом ана
лизе определялись средние величины, стандартная ошибка средней
арифметической, стандартное отклонение. При нормальном распределе
нии уровни показателей описывались в виде «среднее значение ± стан
65
дартное отклонение», проверка гипотез о равенстве двух средних произ

водилась с помощью Tкритерия Стъюдента. При ненормальном распре
делении значений уровни показателей описывались в виде «медиана
(Персентиль10 — Персентиль90)», а сравнение выборок проводили с по
мощью непараметрического критерия МанаУитни и теста Холмогорова
Смирнова. Различия между группами считались достоверными при
p<0,05. Для оценки взаимосвязи между качественными признаками ис
пользовали точный тест Фишера для таблиц 2×2.
Результаты исследования. Из 158 обследованных пациентов у 30 (19%)
было выявлено наличие микроспоридий. У двух пациентов наличие мик
роспоридий было подтверждено только методом световой микроскопии
с использованием обоих методов окрашивания образцов (калькофлором
и голубым трихромом). У этих пациентов идентификация вида возбудите
ля не проводилась. У остальных 28 пациентов наличие микроспоридий бы
ло выявлено методом ПЦР и секвенирования и/или световой микроско
пии. Были обнаружены следующие виды микроспоридий: E. cuniculi у 2 па
циентов, E. hellem у 1 пациента, E. intestinalis у 21 пациента, E. bieneusi у 2 па
циентов и микстинфекция E. cuniculi and E. intestinalis у 1 пациента. Кроме
того у 2 пациентов были выявлены неописанные ранее виды микроспори
дий, генетические последовательности которых были отнесены к роду
Microsporidium (род, включающий неописанные ранее виды микроспори
дий), и помещены во Всемирный банк геномов (Gene bank).
Также стоит отметить, что среди 3 пациентов, у которых были выявле
ны микроспоридии вида E. cuniculi, в двух случаях микроспоридии при
надлежали к штамму 2, ранее описанному только у животных, а в од
ном — к штамму 1, который чаще встречается у людей.
Демографические данные пациентов. Среди 30 пациентов, инфицирован
ных микроспоридиями, было 12 (40%) женщин и 18 (60%) мужчин возрас
том от 22 до 57 лет (32,6±8,9 лет). Возрастной и половой состав группы па
циентов с микроспоридиозом достоверно не отличался от возрастного
и полового состава группы пациентов без микроспоридиоза. Уровень
CD4+ Тлимфоцитов колебался от 4 до 647 кл/мкл (медиана 62; P10=12,
P90=553) и достоверно не отличался от уровня CD4+ Тлимфоцитов у па
циентов без микроспоридиоза. Однако с помощью точного теста Фишера,
было показано, что среди пациентов с микроспоридиозом количество
66
больных с уровнем CD4+ Тлимфоцитов <100 кл/мкл был достоверно вы

ше, чем у пациентов без микроспоридиоза (pдвухсторонний=0,02).
Проявления поражения желудочно=кишечного тракта. Микроскопичес
кое исследование кала удалось провести 19 пациентам с микроспоридио
зом и 92 пациентам без микроспоридиоза. Следует отметить, что бактери
альные и другие инфекции (дизентерия, сальмонеллез, условнопатоген
ная флора, грибы рода Candida) ЖКТ (желудочнокишечного тракта)
встречались в группе пациентов с микроспоридиозом и без микроспори
диоза одинаково часто и не могли повлиять на результаты исследования.
Сопутствующие инфекции ЖКТ были выявлены у 5(26,3%) пациентов
с микроспоридиозом и 24 (26,1%) без микроспоридиоза.
При исследовании копрограмм было обнаружено, что у пациентов
с микроспоридиозом показатели копрограмм хуже, чем у пациентов без
микроспоридиоза по следующим показателям: консистенция стула, по
казатели нарушения всасывания в тонкой кишке.
У всех 19 пациентов с микроспоридиозом стул оказался неоформленным:
у 14 — кашицеобразный, у 5 — жидкий. В то же время у пациентов без мик
роспоридиоза наличие неоформленного стула было обнаружено у 75 паци
ентов. Эти различия оказались достоверными с вероятностью 96% (p=0,04).
Особенно обратило на себя внимание наличие нарушений переварива
ния и всасывания питательных веществ у пациентов с микроспоридиозом.
У всех 19 пациентов с микроспоридиозом выявлялись нарушения перева
ривания и всасывания веществ. По этому показателю были выявлены до
стоверные отличия от группы пациентов без микроспоридиоза, где нару
шения переваривания и всасывания наблюдались у 69 пациентов (p=0,02).
При этом нарушения переваривания и всасывания углеводов у пациентов
с микроспоридиозом встречались достоверно чаще, чем у пациентов без
микроспоридиоза. В то же время нарушения всасывания и переваривания
липидов и белков в группе пациентов с микроспоридиозом обнаружива
лись с такой же частотой, как и в группе пациентов без микроспоридиоза.
Показатели поражения нижних отделов ЖКТ достоверно не различались
в обеих группах. У пациентов с микроспоридиозом наличие слизи было обна
ружено у 4 пациентов, наличие эритроцитов у 1 и лейкоцитов у 5 пациентов.
Чтобы охарактеризовать клиническую картину микроспоридиоза, бы
ли собраны анамнез заболевания (длительность диареи, консистенция
67
и частота стула), жалобы пациентов (боли в животе, тошнота, рвота, от

рыжка, газообразвание), а также проанализированы данные объективно
го осмотра об уровне лихорадки и наличии потери массы тела (менее 10%
и более 10%).
Средняя длительность диареи у пациентов с микроспоридиозом соста
вила 11 дней (P10=0, P90=24), и была достоверно выше, чем у пациентов
без микроспоридиоза (р<0,05). Диарея продолжительностью больше
10 дней наблюдалась у 12 (40%) пациентов с микроспоридиозом и у 20
(22,2%) пациентов без микроспоридиоза.
У 26 (86,7%) пациентов с микроспоридиозом наблюдалось снижение
массы тела. В то же время у пациентов без микроспоридиоза снижение
массы тела наблюдалось только у 63 (50%) пациентов. Эти различия ока
зались достверными (p=0,0001). Из 26 снизивших вес пациентов с микро
споридиозом у 7 (26,9%) наблюдалось снижение массы тела менее 10%,
а у 19 (73%) более 10%. В то же время, среди пациентов без микроспори
диоза снижение массы тела менее 10% наблюдалось у 32 (50,8%) пациен
тов, а более 10% у 31 (49,2%) пациента. При анализе данных было показа
но, что пациенты с микроспоридиозом достоверно чаще теряют более
10% массы тела, чем пациенты без микроспоридиоза (p=0,043).
Частота стула, температура тела у пациентов с микроспоридиозом не
отличалась от этих показателей в группе пациентов без микроспоридиоза.
Никаких достоверных различий в частоте выявления жалоб: тошноты,
рвоты, болей в животе, повышенного газообразования у пациентов с ми
кроспоридиозом и без микроспоридиоза выявлено не было.
Эпидемиологический анамнез. Для выявления возможных факторов ри
ска развития микроспоридиоза были проанализированы следующие дан
ные анамнеза жизни: лицо без места жительства, лицо, употребляющее
инъекционные наркотики, мужчина, имеющий половые отношения
с мужчиной, лицо, злоупотребляющее алкоголем, иногородний, владелец
домашних питомцев.
Злоупотребление алкоголем встречалось в группе пациентов с микро
споридиозом достоверно чаще, чем у пациентов без микроспоридиоза
(p=0,02). Другие особенности анамнеза жизни встречались у пациентов
с микроспоридиозом и без него одинаково часто.
68
При проведении многофакторного анализа влияния вышеописанных

факторов на возникновение микроспоридиоза было показано, что наи
большее влияние на возникновение микроспоридиоза оказывают фактор
«злоупторебление алкоголем» и фактор бездомности человека.
Обсуждение. Частота встречаемости микроспоридиозов до начала эры
ВААРТ в развитых странах колебалась от 5% до 50%, в среднем составляя
15%. Последнее десятилетие в развитых странах с высокой доступностью
АРВТ частота микроспоридиозов, как и других оппортунистических ин
фекций, снизилась. Однако в странах с недостаточной доступностью ВА
АРТ частота встречаемости оппортунистических инфекций, включая мик
роспоридиозы, остается такой же, как и в период до появления АРВТ. На
чиная с 2000 года, случаи выявления микроспоридиозов регулярно регист
рируются на разных континентах. На территории Южной Америки они от
мечены: в Бразилии, встречаемость 27,5% и Венесуэле, 17,4%. На Афри
канском континенте микроспоридиозы зарегистрированы: в Камеруне,
встречаемость 5,2%; Эфиопии, встречаемость 16%; ГвинеиБисау, 11%;
Тунисе, 11,8–20%; Уганде, 77% инфицированных микроспоридиозом де
тей; Нигере, 10,5%, Южной Африке, 21,6%. В Южной Азии микроспори
диозы описаны из Индии, 1–26,7%; Таиланда, 81,2%; Вьетнама, 9,5%. Да
же в некоторых странах Европы уровень заболевания достаточно высок,
например, в Португалии, 42,7%.
В СанктПетербурге уровень зараженности микроспоридиозом ВИЧ
инфицированных пациентов по нашим данным составляет 18,9% и сопо
ставим с уровнем данного заболевания в развивающихся странах или
уровнем заболеваемости в эпоху до широкого распространения АРВТ.
Наиболее часто встречающимся видом микроспоридий у людей явля
ется E. bieneusi, поэтому столь частое обнаружение E. intestinalis в наших
образцах вызывает интерес. Обыкновенно E. intestinalis паразитирует на
домашних животных, в первую очередь на собаках и грызунах. В редких
случаях E. intestinalis поражает желудочнокишечный тракт человека.
Этот вид иногда вызывает диссеминированные микроспоридиозы.
Также выявление в образцах E. cuniculi штамма 2 заслуживает внима
ния: ранее для человека были описаны только штаммы 1 и 3. Штамм 2
выявляли лишь у крыс, мышей и птиц.
69
На основании этих наблюдений можно предположить, что микроспо

ридиоз в СанктПетербурге является зоонозной инфекцией. Возможно,
преобладание E. intestinalis в наших образцах отражает неблагополучные
санитарноэпидемиологические условия, что подтверждается данными
об острых кишечных инфекциях и достоверно более частой встречаемо
стью у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и лиц без жительства.
Выявленные отклонения показателей копрограмм, такие как изменение
консистенции стула и наличие признаков нарушения всасывания в тонкой
кишке говорит о вероятной роли микроспоридий в возникновении диарей
у ВИЧинфицированных пациентов. Микроспоридиальная инфекция,
по нашим данным, протекает с развитием синдрома мальабсорбции
и в первую очередь, приводит к нарушениям всасывания углеводов. Это от
ражает описанные ранее патогенетические изменения, проявляющиеся
в снижении активности ферментов лактазы, aглюкозидазы, а также в сни
жении абсорбции крахмала, dксилозы и некоторых моносахаров.
Кроме того, в пользу нарушения всасывания в тонкой кишке, свиде
тельствует факт достоверно более частого обнаружения анемий у пациен
тов с микроспоридиозом. В ранее проведенных исследованиях отмеча
лось нарушение всасывания витамина В12 у пациентов с микроспориди
озом, что могло стать причиной анемии. Безусловно, у тяжелого контин
гента лиц, у которых были выявлены микроспоридии (лица, злоупотреб
ляющие алкоголем, лица без жилья) есть и другие причины для возник
новения анемий, в том числе и дефицит витамина В12. Однако выражен
ное снижение гемоглобина у пациентов с микроспоридиозом свидетель
ствует о возможной значимости микроспоридий в развитии анемии.
Как и в других исследованиях у наших пациентов не было выявлено ни
каких признаков воспалительных изменений в толстой кишке. Интерес
ным оказался факт несовпадения данных копрограмм и жалоб пациентов
на наличие крови в стуле. Это несовпадение может быть связано с повы
шенной тревожностью ВИЧинфицированных пациентов, опасающихся
за свое здоровье и принимающих за кровь, другие похожие примеси.
Жалобы на возникновение болей в животе предъявляли 68% больных
с микроспоридиозом, на тошноту — 45,5%, на рвоту — 40,9%. Это абсо
лютно соответствует данным полученным при подобных исследованиях
в Перу, Бразилии, Эфиопии, в США. Следует отметить, что частота воз
70
никновения данных жалоб достоверно не различалась у больных с микро

споридиозом и без микроспоридиоза.
Длительность диареи по нашим данным была несколько ниже, чем
описывается в литературе. Только несколько больных — 5 (17 %) с мик
роспоридиозом имели хроническую диарею более 4х недель, в то время
как в других исследованиях у пациентов с микроспоридиозом диарея бо
лее 4х недель наблюдалась в 10–90% случаев. В среднем, длительность
диареи у пациентов с микроспоридиозом составила 11 дней. Однако
и в нашем исследовании, этот показатель был достоверно выше, чем у па
циентов без микроспоридиоза (5 дней).
Снижение массы тела было выявлено у подавляющего большинства
(89%) пациентов с микроспоридиозом. У большей части пациентов масса
тела снизилась более чем на 10%. Такая же закономерность была проде
монстрирована в других исследованиях. Резкое снижение массы тела мо
жно считать еще одним подтверждением нарушения процессов всасыва
ния питательных элементов у пациентов с микроспоридиозом.
Заключение. Микроспоридиальная инфекция в СанктПетербурге яв
ляется распространенным оппортунистическим заболеванием у пациен
тов с ВИЧинфекцией. Микроспоридии преимущественно поражают
лиц, со снижением CD4 T+ лимфоцитов <100кл/мкл. Наличие микро
споридий приводит к развитию длительной (больше 10 дней) диареи, со
провождающейся синдромом мальабсорбции, приводящей к выражен
ной (>10%) потере массы тела. Данное исследование указывает на необ
ходимость диагностики и лечения микроспоридиозов, по крайней мере,
у ВИЧинфицированных больных с низким иммунным статусом и сим
птомами длительной диареи.
71
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Проблема профилактики, диагностики и лечения одонтогенных флег

мон челюстнолицевой области продолжает оставаться актуальной, так
как они часто приводят к развитию осложнений, представляющих серь
езную опасность для жизни больных, а в некоторых случаях приводят
к летальным исходам. Лечение инфекционновоспалительных заболева
ний головы и шеи у ВИЧинфицированных больных является важным
и недостаточно изученным разделом.
Растет число ВИЧинфицированных пациентов, обращающихся за по
мощью к хирургам в связи с продолжающейся во всем мире пандемией
ВИЧинфекции. У 25% больных с ВИЧинфекцией в течение жизни воз
никают показания для оперативного лечения. Сегодня этот показатель
представляется нам значительно более высоким.
В лечении ВИЧинфекции можно выделить ряд основных направлений,
решение которых позволит оказывать пациентам медицинскую помощь
надлежащего качества и в полном объеме. Одним них является своевре
менное назначение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВА
АРТ), которая увеличивает продолжительность жизни больных и улучшает
ее качество. Второе направление — это борьба с вторичными заболевания
ми. ВИЧинфекция приводит к иммуносупрессии, вследствие которой
происходит активация и (или) заражение оппортунистическими инфекци
ями. Многие оппортунистические инфекции развиваются параллельно,
утяжеляя состояние больного, приводят к прогрессированию СПИДа.
Больше чем в два раза в стоматологическом отделении СанктПетер
бургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционны
ми заболеваниями в 2009 году выросло количество хирургических опера
ций ВИЧинфицированным больным, по сравнению с 2007 годом.
* — По материалам публикации: Н.И.Маковская, В.В.Рассохин, А.В.Васильев.

Воспалительные заболевания челюстнолицевой области у ВИЧ
инфицированных больных // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2011.—
Т. 3—№ 3.— С. 71–75.
72
Существуют клинические особенности течения флегмон челюстноли

цевой области у ВИЧинфицированных пациентов. Количество ВИЧ
инфицированных пациентов с тяжелыми осложнениями одонтогенной
инфекции растет, что приводит к необходимости комплексного изучения
этой проблемы.
Целью исследования является изучение клинических и эпидемиологи
ческих особенностей течения одонтогенной инфекции и ее осложнений
у ВИЧинфицированных пациентов для усовершенствования алгоритмов
лечения, способов прогноза, профилактики заболеваний и улучшения
качества оказания медицинской помощи данной группе больных.
Материалы и методы. Исследование основано на наблюдении за 107
ВИЧинфицированными больными с острой одонтогенной инфекцией
головы и шеи, которым было проведено стационарное лечение в город
ской больнице №15. Больные были разделены на две группы: принимаю
щие и не принимающие ВААРТ. Проанализированы истории болезни,
а также карты диспансерного наблюдения ВИЧинфицированных боль
ных в СанктПетербургском Центре по профилактике и борьбе со СПИД
и инфекционными заболеваниями.
Пациенты включались в группу исследования на основании следую
щих критериев: подтвержденная ВИЧинфекция; госпитализация в ста
ционар по экстренным показаниям по поводу осложнений острой одон
тогенной инфекции; отсутствие антибактериальной терапии в течение
последних трех месяцев до поступления в стационар; отсутствие тяжелой
хронической патологии.
Контрольная группа состояла из 100 ВИЧнегативных пациентов,
которые соответствовали тем же критериям и проходили стационарное
лечение в связи с острыми одонтогенными заболеваниями челюст
нолицевой области.
Использованы клинические методы исследования (сбор анамнеза
жизни и заболевания, объективный осмотр, общие анализы крови
и мочи, биохимические анализы крови; серологические, инструмен
тальные и микробиологические методы). Также проводили специфиче
ские методы диагностики ВИЧ и иммунологические тесты для опреде
ления популяционного состава лимфоцитов крови. Математическая
обработка полученных данных проводилась на персональном компью
73
тере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office

2007 и STATISTICA 6.0.
Результаты и их обсуждение. Среди ВИЧинфицированных больных
с острыми одонтогенными заболеваниями головы и шеи преобладали
мужчины (71%). Средний возраст пациентов составил 27,5±1,5 лет.
Во всех наблюдениях ВИЧинфекция была диагностирована до поступ
ления в стационар.
Распределение ВИЧинфицированных пациентов с острыми одонто
генными заболеваниями головы и шеи, госпитализированных в стацио
нар в период с 2005 по 2010 гг..
Все пациенты были госпитализированы в экстренном порядке.
При поступлении в стационар у 56% пациентов состояние было расцене
но как тяжелое, у 30% — средней степени тяжести и у 14% больных — удо
влетворительное.
Патогенез всех заболеваний был связан с поражением моляров нижней
челюсти. Чаще всего острые осложнения одонтогенной инфекции возни
кали от нижнего первого моляра (58%), от нижнего второго моляра в 30%
случаев, а реже всего от нижнего третьего моляра — у 12% ВИЧинфици
рованных пациентов. Почти такое же соотношение выявлено в контроль
ной группе у ВИЧнегативных больных. Входными воротами для воспали
тельных заболеваний челюстнолицевой области у ВИЧнегативных паци
ентов в 60% являлись нижние первые моляры, в 30% — нижние вторые мо
ляры и реже всего (у 10 больных) это были нижние третьи моляры. Вероят
но, полученные данные можно объяснить более поздним прорезыванием
третьих моляров нижней челюсти и более поздним развитием кариеса.
Маркеры гепатитов регистрировались у 98 больных, из них антитела
к вирусу гепатита С (антиHCV) были выявлены у 75 человек, антитела
к вирусу гепатита В (HBsAg) определялись у 15 человек. Сочетание мар
керов гепатита С и В обнаружены у 8 пациентов. Никаких клинических
проявлений хронического заболевания печени у пациентов в стационаре
не было выявлено.
Чаще всего у пациентов были диагностированы флегмоны головы
и шеи — в 52,3%, одонтогенный остеомиелит встречался у 25,3%, поднад
костничные абсцессы — у 22,4% ВИЧинфицированных больных.
74
Одонтогенная инфекция у пациентов была вызвана бактериями, насе

ляющими ротовую полость, чаще всего была полимикробной (51,4%).
У 28% пациентов Streptococci (Streptococcus viridans, Streptococcus fae
calis) выступали как изолированная одонтогенная инфекция, а у 11,2%
причиной воспалительного процесса являлись только Staphylococci
(Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus sapro
phyticus). Pseudomonas aeruginosa была выявлена у 9,4% ВИЧинфициро
ванных больных с острыми одонтогенными воспалительными заболева
ниями головы и шеи.
В контрольной группе преобладала смешанная грамотрицательная
флора. Синегнойная палочка являлась возбудителем острой одонтоген
ной инфекции только в одном случае.
Больные первой группы были разделены на две подгруппы: пациенты,
получающие ВААРТ (50 человек) и больные, которым на момент госпи
тализации в стационар данная терапия не проводилась (57 человек). Дос
товерные различия между данными группами заключаются в том, что для
ВИЧинфицированных пациентов, которым не проводится ВААРТ, ха
рактерна большая длительность сохранения гипертермии (р<0,001), бо
лее высокие значения температуры тела при поступлении (р<0,001), дли
тельное пребывание в реанимации (р<0,005) и удлинение койкодня
в стационаре в среднем до 45 суток (р<0,001).
Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти был диагностирован у 27
ВИЧинфицированных пациентов. На рентгенограммах нижней челюсти
в данных случаях выявлялись участки костной деструкции.
Флегмона головы и шеи у 3 пациентов была осложнена медиастини
том. Все пациенты с медиастинитами не получали ВААРТ.
Для диагностики одонтогенного медиастинита выполняют рентгено
логическое исследование шеи в прямой и боковой проекциях, для опре
деления расширения тени заглоточного пространства, наличия газа
в мягких тканях и в ретрофарингеальном пространстве. Рентгенологиче
ское исследование грудной клетки в прямой проекции позволяет диагно
стировать расширение срединной тени, нечеткость ее контуров; в боко
вой проекции визуализируется затемнение ретростернального простран
ства. Расширение границ средостения и заглоточного пространства шеи
75
бывает далеко не у всех больных. Это зависит от механизма развития вос

палительного процесса в клетчатке средостения.
На ранних этапах развития медиастинита рентгенография оказывается
малоинформативной. В результате затека не наблюдаются рентгенологи
чески определяемые признаки медиастинита в виде расширения тени
средостения и заглоточного пространства шеи. Это можно объяснить ге
нерализацией инфекции и изначальным септическим поражением клет
чатки средостения вследствие метастазирования инфекции.
Выполнение компьютерной томографии — необходимое условие для
диагностики таких грозных осложнений одонтогенной инфекции, как
флегмоны и медиастиниты. Метод информативен особенно в тех случаях,
когда местные признаки воспалительного процесса выражены нечетко.
Воспалительный процесс в клетчатке средостения при компьютерной то
мографии визуализируется как повышение плотности жировой ткани,
на фоне которой дифференцируются неоднородные структуры средосте
ния, наблюдается стертость изображения сосудов. Возможность улучше
ния исходов при медиастините находится в прямой зависимости от свое
временной диагностики и раннего оперативного вмешательства.
Лечение одонтогенного медиастинита у ВИЧинфицированных паци
ентов основывается на общепринятых подходах челюстнолицевой хи
рургии воспалительных заболеваний. Активное хирургическое лечение
гнойных заболеваний патогенетически обосновано и практически оправ
дано, так как способствует сокращению сроков лечения, достижению хо
роших функциональных результатов и снижению летальности.
Программа комплексного лечения одонтогенных флегмон глубоких
клетчаточных пространств шеи, осложненных медиастинитом, заключает
ся в реализации следующих патогенетически обоснованных мероприятий:
— экстренное оперативное вмешательство, которое включает раскрытие
под общим наркозом клетчаточных пространств шеи, активном дре
нировании и санации очагов хронической одонтогенной инфекции,
явившихся причиной воспалительного процесса;
— при оперативном пособии использование малотравматичного шейно
го доступа к средостению (В.И.Разумовский, 1899). Рассечение тканей
выполнялось вдоль переднего края левой грудиноключичнососце
видной мышцы, а потом отводился сосудистонервный пучок вместе
76
с грудиноключичнососцевидной мышцей кнаружи. Этот доступ по

зволяет осуществить адекватное раскрытие флегмон глубоких клетча
точных пространств шеи, прежде всего — заглоточного пространства,
а также провести обязательную активную аспирацию гноя из средо
стения;
— подавление возбудителя инфекции с учетом чувствительности микро
организма;
— коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений;
— мероприятия направленные на устранение интоксикации;
— повышение неспецифической резистентности и иммунологической
реактивности организма.
Лечебные мероприятия через 2–3 суток обеспечивают снижение инто
ксикации, температуры тела, улучшение самочувствия больного. Если
этого не происходит, есть основания полагать, что отток гноя недостато
чен, или можно думать о возможности какихлибо инфекционновоспа
лительных осложнений.
Исследование показателей иммунного статуса было проведено всем
пациентам. В зависимости от выраженности снижения количества CD4
лимфоцитов на момент госпитализации пациенты были разделены на 4
подгруппы. Первая подгруппа составила 35 человек с количеством CD4
лимфоцитов больше 350 кл/мкл. Вторую подгруппу (28 больных) соста
вили пациенты, у которых количество CD4лимфоцитов было больше
200 кл/мкл. В третью подгруппу были включены 31 пациент, у которых
количество CD4лимфоцитов было 100–200 кл/мкл, в четвертую — 13 че
ловек с количеством CD4лимфоцитов менее 100 кл/мкл.
Всем пациентам было проведено оперативное лечение. Больным
с флегмонами головы и шеи были выполнены операции — вскрытие
флегмоны, 56 пациентам постоянно проводилось проточнопромывное
дренирование ран. При остеомиелите оперативное пособие состояло из
вскрытия и дренирования гнойного очага с последующей секвестрэкто
мией (27 операций). При диагностировании абсцессов выполнялось их
вскрытие и дренирование (24 пациента).
В основу лечения острых одонтогенных инфекционновоспалитель
ных заболеваний головы и шеи были положены следующие принципы:
неотложное хирургическое лечение, этиологически обоснованная анти
77
бактериальная терапия. Данная тактика привела к хорошим результатам,

в исследуемой группе не наблюдалось летальных исходов, несмотря на то,
что по данным литературы смертность от флегмон головы и шеи в сред
нем составляет 3–5%.
Заключение. Своевременная санация и поддержание здорового микро
биотического баланса полости рта, лечение зубов с кариесом имеют осо
бое значение в профилактике развития одонтогенных инфекций у ВИЧ
инфицированных пациентов. Диспансерное наблюдение и лечение у сто
матолога крайне необходимы для профилактики острых одонтогенных
воспалительных заболеваний головы и шеи. Прогрессирующая иммуно
супрессия у ВИЧинфицированных пациентов, не принимающих
ВААРТ, увеличивает продолжительность послеоперационного и лихора
дочного периодов, восстановительных процессов, длительности очище
ния гнойной раны, что приводит к увеличению сроков госпитализации,
ухудшению результатов лечения. У таких пациентов увеличивается риск
развития таких серьезных осложнений как нисходящий медиастинит,
сепсис и нередко летальных исходов.
Для лечения одонтогенных флегмон челюстнолицевой области
у ВИЧинфицированных пациентов следует придерживаться следующей
тактики: экстренное оперативное лечение, дренирование и санация оча
гов хронической одонтогенной инфекции, массивная антибактериальная
терапия с учетом чувствительности микроорганизмов, коррекция гемо
динамических и метаболических нарушений, борьба с интоксикацией,
повышение неспецифической резистентности и иммунологической реа
ктивности организма.
78
ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

У ВИЧ/СПИД БОЛЬНЫХ*
Согласно данным Федерального центра по профилактике и борьбе со

СПИДом, в России большинство людей, инфицированных вирусом им
мунодефицита человека, имеют латентную стадию заболевания. В то же
время с каждым годом число больных с ВИЧинфекцией, нуждающихся
в стационарном лечении, и число летальных исходов, связанных с ВИЧ
инфекцией, существенно увеличивается.
Одна из основных причин госпитализации и смерти больных с ВИЧ
инфекцией — поражение органов дыхания. Тяжелая легочная патология
у больных с ВИЧинфекцией может быть обусловлена бактериальными,
вирусными и грибковыми пневмониями и прежде всего туберкулезом.
Учитывая возрастающее число нуждающихся в стационарном лечении
больных с ВИЧинфекцией, имеющих разнообразную легочную патоло
гию и различную степень иммуносупрессии, представляется актуальным
определение этиологического спектра, частоты и характера поражения
нижних дыхательных путей у таких пациентов.
Цель работы: изучить особенности поражения нижних дыхательных
путей у ВИЧинфицированных на различных стадиях.
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ
историй болезни больных с диагнозом ВИЧинфекция за период
2004–2010 гг. Проанализированы результаты и исходы лечения 743 боль
ных специализированного отделения государственного учреждения здра
воохранения «Новгородская областная инфекционная больница».
Всем больным проведено комплексное обследование, включая рентге
нологическое исследование легких, бактериологическое исследование
мокроты и крови для определения микрофлоры, микроскопия мокроты
для выявления кислотоустойчивых палочек, исследование количества
лимфоцитов CD4 в крови методом проточной цитофлюорометрии и у по
* — По материалам публикации: О.В.Азовцева, Г.С.Архипов, Е.И.Архипова,

С.А.Бузунова, В.Р.Вебер. Особенности поражения органов дыхания у
ВИЧ/СПИД больных на разных стадиях иммуносупрессии // ВИЧинфекция
и иммуносупрессии.— 2011.— Т. 3—№ 4.— С. 62–66.
79
давляющего большинства — УЗИ органов брюшной полости. При неэф

фективности антибактериальной терапии поражения легких, длительной
необъяснимой лихорадке и количестве CD4лимфоцитов менее 200 кле
ток/мкл проводилась диагностическая фибробронхоскопия с исследова
нием бронхоальвеолярной лаважной жидкости и биоптатов бронхов для
выявления генетического материала Cytomegalovirus, Candida albicans,
Toxoplasma gondii, Herpes simplex 1го и 2го типов.
Результаты и их обсуждение. Поражение нижних дыхательных путей
выявлено у 498 из 743 человек. Средний возраст пациентов составил
26,7±1,2 года. В зависимости от содержания CD4лимфоцитов в крови
пациенты с легочной патологией были распределены на 3 группы. В 1ю
группу вошли 75 ВИЧинфицированных с количеством CD4лимфоци
тов в крови более 500 клеток в 1 мкл, во 2ю — 284 пациента с уровнем
CD4лимфоцитов от 200 до 500 клеток/мкл, 3ю группу составили 139
больных с количеством CD4лимфоцитов менее 200 в 1 мкл.
Поражение нижних дыхательных путей выявлено у 77,7% больных
с ВИЧинфекцией, госпитализированных в специализированное отделе
ние инфекционного стационара. Среди больных на стадии СПИДа пора
жение нижних отделов дыхательной системы диагностировано у 78,4%.
В группе больных с количеством CD4лимфоцитов в крови более 500 кле
ток/мкл поражение нижних дыхательных путей отмечено у 18,7%, с коли
чеством CD4лимфоцитов от 500 до 200 клеток/мкл — у 39,5% и менее 200
клеток/мкл — у 75,9%.
Легочная патология включала: бактериальные бронхиты и пневмо
нии — 63,3% случаев, из них 17,5% пневмоний были проявлением
сепсиса. Туберкулез обнаружен в 29,2% случаях, который у 16,8%
больных был генерализованным, манифестная цитомегаловирусная
инфекция (ЦМВИ) с поражением легких в 0,78% случаев; пневмоци
стная пневмония в 1,55% случаев; пневмония, вызванная С.albicans,
была диагностирована у одного больного, хотя кандидозное пораже
ние слизистой оболочки ротоглотки наблюдалось более чем у 90% па
циентов. Сочетанная природа легочной патологии была диагностиро
вана у 1,29% ВИЧинфицированных в отсутствие выраженных им
мунных нарушений, но достоверно чаще при развитии глубокой им
муносупрессии (р<0,001).
80
Поражение нижних дыхательных путей у пациентов 1й группы с не

значительными иммунными нарушениями было обусловлено только ба
ктериальными возбудителями. Большинство случаев легочной патологии
(98,6%) было представлено неспецифическими бронхитами или пневмо
ниями. У 1,33% поражение легких было связано с туберкулезом.
Легочная патология у пациентов 2й группы с умеренным снижением
в крови количества CD4лимфоцитов также во многом была связана
с развитием бактериальных бронхитов или пневмоний (86,2% случаев),
но чаще пневмонии в сочетании с инфекционным эндокардитом были
проявлением септического процесса (1,33%). В 13,1% случаев был диаг
ностирован туберкулез, причем в данной группе больных туберкулез имел
локализованных характер. Туберкулезное поражение легких у больных
2й группы имело место достоверно чаще, чем у пациентов 1й группы.
Среди других причин поражения легких в 1 случае, несмотря на количе
ство CD4лимфоцитов более 200 клеток/мкл, была диагностирована
пневмоцистная пневмония, для которой характерно наличие гораздо бо
лее глубокой иммуносупрессии, а именно уменьшение количества CD4
лимфоцитов до 100 клеток и менее, а чаще менее 50 клеток/мкл.
Самыми сложными для диагностики, выбора тактики лечения и веде
ния были пациенты 3й группы с низким количеством CD4лимфоцитов
в крови. Этиологический спектр легочной патологии у больных данной
группы был максимально широким, нередко отмечались сочетанная ин
фекция, тяжелый характер поражения легких, заканчивающееся чаще,
чем в других группах, летальным исходом вследствие прогрессирования
легочной патологии и генерализации патологического процесса. В 3й
группе больных роль бактериальных бронхитов и пневмоний в развитии
легочной патологии значительно ниже (40,9% случаев), чем в 1й и 2й.
У данной группы больных достоверно чаще манифестировала ЦМВИ
с поражением легких в виде интерстициальной пневмонии с развитием
фиброзирующего бронхиолита и альвеолита (2,16% случаев) и пневмоци
стная пневмония с явлениями выраженной дыхательной недостаточно
сти (3,60%). Только в данной группе больных были зафиксированы ток
соплазмоз с поражением головного мозга. 53,1% больных с количеством
CD4лимфоцитов в крови менее 200 клеток/мкл страдали туберкулезом,
причем в 13,6% случаев в генерализованной форме. Туберкулез легких
81
у больных 3й группы был диагностирован достоверно чаще, чем у паци

ентов 1й и 2й групп. Генерализованный туберкулез у больных с глубо
ким иммунодефицитом развивался достоверно чаще, чем в случаях не
значительной или умеренной иммуносупрессии.
Следовательно, в настоящее время ведущей причиной тяжелой легоч
ной патологии у ВИЧинфицированных с умеренно выраженным и глу
боким иммунодефицитом является туберкулез. Генерализация туберку
лезного процесса приводила к поражению не только легких и внутригруд
ных лимфатических узлов (ЛУ), но и периферических, внутрибрюшных
ЛУ, селезенки, печени.
При бронхоскопии выявление косвенных признаков увеличения внутри
грудных ЛУ и изъязвлений слизистой оболочки бронхов позволяло предпо
ложить у больных наличие микобактериальной инфекции. При УЗИ орга
нов брюшной полости больных с генерализованным инфекционным про
цессом «ультразвуковыми» признаками возможного туберкулезного пора
жения служили увеличение ЛУ и селезенки, наличие в их паренхиме гипо
и анэхогенных очаговых изменений, слияние ЛУ в конгломераты с призна
ками распада. У больных 3й группы туберкулез в 31,9% случаев сочетался
с другими заболеваниями: ЦМВИ, висцеральным кандидозом, токсоплаз
мозом, что приводило к более тяжелой органной патологии и крайне за
трудняло своевременное определение природы поражения легких.
Таким образом, доля ВИЧинфицированных больных с легочной па
тологией среди госпитализируемых в инфекционный стационар неук
лонно возрастает. У 75% умерших ВИЧинфицированных пациентов
имелось тяжелое поражение легких.
Частота, этиологический спектр и тяжесть поражения нижних дыха
тельных путей у больных с ВИЧинфекцией достоверно увеличиваются
по мере прогрессирования иммунных нарушений.
При незначительном снижении количества CD4лимфоцитов в крови
(до 500 клеток/мкл) в 98,6% поражение дыхательной системы у ВИЧин
фицированных обусловлено бактериальными бронхитами и пневмония
ми. При умеренно выраженной иммуносупрессии — бактериальными
пневмониями (69,4%) и туберкулезом легких (13,1%), а при глубоком им
мунодефиците, количестве CD4лимфоцитов в крови менее 200 кле
ток/мкл — туберкулезом (53,1%), нередко в генерализованной форме
82
(13,6%), ЦМВИ (2,16%) и пневмоцистозом (3,6%), при этом в 31,9% слу

чаев была диагностирована сочетанная этиология легочной патологии.
В значительной степени ухудшение эпидемической ситуации по тубер
кулезу в мире связано со стремительным нарастанием пандемии ВИЧ
инфекции. Высокая инфицированность населения микобактериями ту
беркулеза и быстрое распространение в той же среде ВИЧ делают прогноз
этой сочетанной патологии крайне неблагоприятным. Туберкулез явля
ется одним из наиболее распространенных оппортунистических заболе
ваний у больных с ВИЧинфекцией.
Отсутствие надежных и доступных средств в профилактике и лечении
сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ позволяет отнести эту проблему
к одной из самых актуальных на современном этапе. Тяжелые проявления
ВИЧ и туберкулеза обусловлены не только иммуносупрессивным состоя
нием, но и наличием аутоиммунного компонента, способствующего про
грессированию основного заболевания и развитию оппортунистических
инфекций, значительно сокращают продолжительность жизни больных.
Клиническое течение и прогрессирование ВИЧ+туберкулез нами про
анализировано у 23 больных (91,3% мужчин и 8,7% женщин в возрасте от
23 до 42 лет). В зависимости от времени инфицирования ВИЧинфекци
ей и развития туберкулеза больные были разделены на 3 группы. Первую
группу составили больные, у которых до выявления ВИЧинфекции
в анамнезе был активный туберкулез — 8,7%, 2ю — больные, у которых
ВИЧинфекция и туберкулез были выявлены одновременно в течение го
да,— 26,1%, 3ю — больные, у которых туберкулез развился на фоне
ВИЧинфекции — 65,2%. В соответствии с клинической классификаци
ей В.И.Покровского (2001) в 4,35% была установлена 4A стадия,
в 13,1% — 4Б стадия, в 39,1% — 4B стадия и в 43,5% 5 стадия.
Наиболее часто туберкулез выявлялся в 3й группе наблюдаемых боль
ных в 4В и 5 стадиях ВИЧинфекции.
Основным сопутствующим заболеванием во всех группах больных был
хронический вирусный гепатит С 91,3%, на втором месте по частоте —
наркомания и хронический алкоголизм (82,6%), на третьем — заболева
ния желудочнокишечного тракта (30,4%). Оппортунистические инфек
ции чаще наблюдались в 3й группе на стадиях 4B и 5 в виде кандидоза
ротовой полости, herpes zoster.
83
Среди клинических проявлений в 1й группе у 50% больных отмечался

астеновегетативный синдром в виде слабости, недомогания, головокру
жения, повышенной утомляемости, нарушений сна. Инфекционноток
сический синдром в виде повышения температуры, артралгии, озноба,
головной боли наблюдался у 50%, бронхолегочный синдром у 100%, кож
ные проявления в виде грибкового поражения у 50% больных.
Среди клинических проявлений у 66,7% больных 2й группы отмеча
лось увеличение частоты инфекционнотоксического синдрома, уве
личение лимфатических узлов у 33,3% и печени у 83,6% больных. Гриб
ковое поражение кожи выявлялось также чаще, чем в 1й группе, и со
ставило 66,7% (р<0,05). Реже, чем в 1й группе, наблюдались бронхоле
гочный синдром (33,3%), проявление кандидоза слизистой оболочки
рта составило 66,7%.
Из 15 больных 3й группы 11 человек заболели туберкулезом в первые
2 года после выявления ВИЧинфекции, что свидетельствует о позднем
выявлении ВИЧинфекции. Понятие «поздно выявленные случаи ВИЧ
инфекции» включает в себя пациентов с впервые установленным диагно
зом при клинической картине СПИДа (наличии оппортунистических
инфекций) и/или при уровне СD4лимфоцитов менее 350 кл/мкл. Позд
нее выявление ВИЧинфекции является актуальной проблемой во всём
мире. Пациенты с таким диагнозом представляют серьёзную проблему
для системы здравоохранения. Их лечение является более дорогостоя
щим и не столь эффективным. Это связано со сложностью согласования
лечения оппортунистических инфекций с антиретровирусной терапией.
Среди клинических проявлений чаще, чем в 1й и 2й группах, отмеча
лись бронхолегочный синдром (86,7%), увеличение лимфатических узлов
(80%), снижение массы тела (60%), реже, чем во 2й группе, отмечались
инфекционнотоксический синдром, увеличение печени, грибковое по
ражение кожи и/или слизистой оболочки отмечалось в 93,3% случаев. Ча
сто наблюдались бактериальные поражения кожи.
Таким образом, при одновременном выявлении ВИЧинфекции и ту
беркулеза (2я группа) клиника течения заболевания была максимально
острой и проявлялась более выраженным инфекционнотоксическим,
астеновегетативным синдромами, а при присоединении туберкулеза как
вторичного заболевания на фоне ВИЧинфекции (3я группа) — макси
84
мально выраженным бронхолегочным синдромом, снижением массы те

ла, лимфаденопатией и поражением кожи.
Анализируя клинические формы туберкулеза в зависимости от стадии
ВИЧинфекции по группам, установлено, что тяжелее всего туберкулез
протекал в 3й группе в стадии вторичных заболеваний ВИЧинфекции
(4В и 5), где наблюдались генерализованные формы (13,3%), туберкулез
внутригрудных лимфатических узлов (13,3%), казеозные пневмонии
(6,67%) и диссеминированный туберкулез легких (20%). Инфильтратив
ный туберкулез легких чаще встречался во 2й группе (80%), а очаговый
и фибрознокавернозный — в 1й группе (50% и 50% соответственно).
Во 2й группе при одновременном выявлении ВИЧинфекции и туберку
леза у 2 больных ретроспективно в 4Б стадии был выявлен диссеминиро
ванный туберкулез легких с последующим переходом процесса у одного
больного в 4B стадию, и у второго — в 5 стадию.
Наибольшее число осложнений в виде распадов, обсеменений и плев
ритов отмечалось во 2й группе.
Иммунный статус был изучен у 92 больных. В 1й группе уровень СD4
лимфоцитов более 500 в 1 мм3 (что соответствует нормальным величи
нам) наблюдался наиболее часто у больных 4A стадии — 50%, снижение
СD4лимфоцитов от 500 до 200 в 1 мм3 (умеренный иммунодефицит) —
4Б стадии у 2 (50%). Во 2й группе 50% больных в 4Б и 4В стадиях имели
уровень СD4лимфоцитов 500 и более в 1 мм3. В 3й группе 73,3% боль
ных имели уровень СD4лимфоцитов менее 200 в 1 мм, что свидетельст
вует о выраженном иммунодефиците.
Таким образом, развитие туберкулеза на фоне ВИЧинфекции проис
ходит при умеренном и выраженном иммунодефиците, а при одновре
менном выявлении ВИЧинфекции и туберкулеза содержание СD4лим
фоцитов в большинстве случаев сохраняется в пределах нормы.
Во всех группах наблюдалось трехкратное увеличение содержания ала
нинаминотрансферазы, что создавало дополнительные трудности при
назначении комбинированной терапии туберкулеза и ВИЧинфекции.
В ходе работы установлено, что серологическое исследование крови на
наличие антител к туберкулезу малоиформативно. Наиболее выражен
ный положительный иммунный ответ — 50% наблюдался в 1й группе,
а наименее — 13,3% — в 3й группе, что лишний раз свидетельствует
85
о развитии туберкулеза на фоне ВИЧинфекции как оппортунистическо

го заболевания на фоне иммунодефицита.
Таким образом, в 98,6% поражение дыхательной системы у ВИЧин
фицированных при незначительном снижении количества CD4лимфо
цитов в крови обусловлено бактериальными бронхитами и пневмониями.
При умеренно выраженной иммуносупрессии — бактериальными пнев
мониями (69,4%) и туберкулезом легких (13,1%), а при глубоком иммуно
дефиците, количестве CD4лимфоцитов в крови менее 200 клеток/мкл —
туберкулезом (53,1%), нередко в генерализованной форме (13,6%).
Среди больных с микстинфекцией — ВИЧ и туберкулез — превалиру
ют лица молодого возраста мужского пола. В наших и других исследова
ниях наиболее часто встречаются больные, у которых туберкулез развива
ется на фоне ВИЧинфекции.
В группе с выявлением ВИЧинфекции на фоне активного туберкулеза
максимальное число больных имеют 4A и 4Б стадии ВИЧинфекции.
При одновременном выявлении ВИЧинфекции и туберкулеза стадии
4Б–4В и 5 распределились равномерно, что свидетельствует о позднем вы
явлении ВИЧинфекции. При выявлении туберкулеза на фоне ВИЧин
фекции максимальное число больных имели 4B и 5 стадии ВИЧинфекции.
Тяжелее всего туберкулез протекал в 3й группе в стадии вторичных про
явлений ВИЧинфекции, где наблюдались генерализованные формы, тубер
кулез внутригрудных лимфатических узлов, казеозные пневмонии и диссе
минированный туберкулез. Инфильтративный туберкулез легких чаще встре
чался во 2й группе, а очаговый и фибрознокаверноэный — в 1й группе.
Наличие сопутствующего хронического вирусного гепатита С приво
дит к нарушению функции печени, что осложняет течение туберкулеза
и ВИЧинфекции и создает определенные трудности в лечении больных.
Работа выполнена в рамках реализации ФЦП «Научные и научно пе
дагогические кадры инновационной России на 2009–2013 годы».
86
ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ШЕЙКИ

МАТКИ У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН*
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий является одной из са

мых распространенных инфекций, передающихся половым путем. Перси
стенция онкогенных типов вируса папилломы человека является ведущим
этиопатогенетическим фактором развития дисплазии и рака шейки матки.
Результаты проведенных в России исследований показывают значи
тельную вариабельность распространенности ВПЧ в зависимости от ха
рактеристик групп участниц исследований, методов обследования и ре
гиона. Так, ВПЧ выявлен только у 13% женщин 23–28 лет с исключен
ным туберкулезом и ВИЧинфекцией в Иркутске, у 29% не беременных
женщин репродуктивного возраста без клинических признаков ПВИ
и патологии по результатам цитологического исследования экто и эндо
цервикса в СанктПетербурге, распространенность высокоонкогенных
типов ВПЧ составила 39,1% среди женщин 17–54 лет, обследованных
в НЦАГиП РАМН Москвы. В некоторых исследованиях показана значи
тельно большая распространенность ВПЧ — 94,9% у женщин с инфекци
ями, передающимися половым путем (хламидиоз, генитальный герпес,
трихомониаз, гонорея, сифилис) в СанктПетербурге.
Распространенность вируса папилломы человека среди ВИЧинфициро
ванных женщин почти в 2 раза выше, чем в общей популяции, и в некото
рых регионах мира достигает 85%. Более вероятное развитие персистенции
ВПЧ у лиц с иммунодефицитными состояниями повышает риск онкологи
ческих заболеваний, ассоциированных с ПВИ, среди больных ВИЧинфек
цией. По данным ряда исследований частота рака шейки матки почти
в 10 раз выше среди женщин с ВИЧинфекцией, чем в общей популяции.
В нашей стране с начала эпидемии ВИЧинфекции до настоящего
времени общее число зарегистрированных ВИЧинфицированных лиц
непрерывно растет, наблюдается увеличение количества женщин
* — По материалам публикации: М.М.Мартиросян, Д.А.Ниаури,

Е.В.Степанова, А.В.Самарина. Особенности папилломавирусной инфекции
шейки матки у ВИЧинфицированных женщин в СанктПетербурге // ВИЧ
инфекция и иммуносупрессии.— 2012.— Т. 4—№ 1.— С. 51–56.
87
в структуре ВИЧинфицированных, причем преимущественно репро

дуктивного возраста.
Для проведения эффективной профилактики ПВИ путем вакцинации
требуется знание распространенности различных генотипов вируса па
пилломы человека, которая в России среди ВИЧинфицированных жен
щин не оценивалась, но по данным зарубежных исследований преоблада
ние тех или иных генотипов вируса папилломы человека отличается в за
висимости от региона.
Таким образом, высокая выявляемость ПВИ среди женщин с ВИЧин
фекцией, ограниченные данные по распространенности и преобладанию
тех или иных генотипов вируса папилломы человека в России определя
ют цель исследования.
Материалы и методы исследования. Исследование выполнено в Санкт
Петербургском Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекци
онными заболеваниями в период с 2009 по 2011 гг. Проведено обследова
ние 113 ВИЧинфицированных женщин СанктПетербурга. Критерием
включения женщин в исследование являлось только наличие у них под
твержденной ВИЧинфекции; возраст, наличие беременности, зависи
мость от психоактивных веществ, наличие сопутствующих заболеваний,
отсутствие высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) либо её
применение вне зависимости от длительности не было ограничением для
включения женщин в исследование. Положительный ВИЧстатус участ
ниц исследования был подтвержден методом иммунного блоттинга. Про
ведено клиническое обследование, тестирование на онкогенные типы
ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) методом ПЦР с примене
нием диагностических систем «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотипFL» про
изводства «ИнтерЛабСервис», тестирование на HSV I\II типы,
Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis,
Neisseria gonorrhoeae методом ПЦР, цитологическое исследование стан
дартных препаратов мазков с поверхности шейки матки и цервикального
канала, определение уровня CD4лимфоцитов методом проточной ци
тофлюориметрии и вирусной нагрузки (количественная оценка копий
РНК ВИЧ в миллилитре крови) методом ПЦР. Гепатит С диагностирова
ли на основании обнаружения в сыворотке крови антител к вирусу гепати
та С (antiHCV IgG) методом ИФА, гепатит В — при обнаружении HBsAg.
88
Оценка цитологических результатов проводилась по системе Бетесда

последнего пересмотра (2001 г), согласно которой неинвазивные плоско
клеточные заболевания шейки матки были обозначены термином «плос
коклеточные интраэпителиальные поражения» — SIL и были классифи
цированы на SIL низкой и высокой степени — LSIL и HSIL, включающие
в себя койлоцитоз, CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) I
и CIN II, CIN III соответственно.
Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c ис
пользованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 8).
Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов
их анализа использовались графические возможности системы Statstica
for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office.
Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы счи
тали общепринятую в медицине величину р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Обследованы 113 ВИЧинфицированных
женщин в возрасте от 19 до 40 лет, средний возраст составил 28,4 года
(стандартное отклонение — 3,95). 44 женщины (38,9%) инфицировались
ВИЧ, являясь потребителями инъекционных наркотиков, другие 69
(61,1%) — половым путем. Выявлена высокая распространенность куре
ния среди женщин, участвующих в исследовании (61%).
Средний возраст начала половой жизни составил 16,6 лет (диапазон
14–22 года). Три из четырех женщин указали на начало половой жизни
в возрасте младше 18 лет.
У 79 женщин (69,9%) в течение жизни было не менее одной беремен
ности; у 47 (41,6%) — одни и более роды, почти у половины участниц ис
следования (55 женщин) были незапланированные беременности, завер
шившиеся искусственным абортом, у 20 женщин (17,7%) наблюдались
другие исходы беременностей (самопроизвольный аборт, неразвивающа
яся беременность, эктопическая беременность).
Трое женщин планировали беременность при включении их в иссле
дование, 8 женщин были беременными, 4 участницы исследования не
имели половых партнеров. Остальные 98 женщин нуждались в контра
цепции. Согласно рекомендациям ВОЗ, ВИЧинфекция и СПИД явля
ются состояниями, относящимися к 1 или 2 категориям приемлемости
для использования большинства методов контрацепции. Исключение
89
составляют спермициды (категория 4), т.к. многократное применение

или большие дозы ноноксинол9 могут вызвать повреждения тканей
половых органов, что повышает риск заражения ВИЧинфекцией,
и внутриматочные средства (медьсодержащие и левоноргестрелвысво
бождающие), относящиеся к категории 3 для начала использования ме
тода (2 — для продолжения использования) у женщин со СПИДом без
эффективной антиретровирусной терапии. Однако, менее трети жен
щин (27,5%) из тех 98, кто жили половой жизнью и не планировали бе
ременность, использовали высокоэффективные методы контрацепции:
медьсодержащие внутриматочные средства применяли 4 женщины
(4,1%), инъекционные контрацептивы прогестагенового ряда (медрок
сипрогестерона ацетат пролонгированного действия) — 3 женщины
(3,1%), комбинированные оральные контрацептивы — 20 участниц ис
следования (20,4%). Более половины (59,2%) использовали барьерные
методы контрацепции: мужские презервативы — 57 участниц, сперми
циды — 1. Оставшиеся 13 женщин либо вовсе не задумывались о пла
нировании семьи, либо использовали прерванный половой акт как ос
новной метод контрацепции.
Каждая десятая женщина (10,6%) помимо ВПЧ была инфицирована дру
гими возбудителями инфекций, передающихся половым путем (HSV I\II
типы, Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis). Среди участниц иссле
дования Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae выявлены не были.
Почти каждая вторая женщина (46%) помимо ВИЧ была инфициро
вана вирусом гепатита С. Гепатит В у участниц исследования диагно
стирован не был.
Определение стадий заболевания проводилось с использованием рос
сийской клинической классификации ВИЧинфекции (приказ МЗ СР
РФ от 17.03.2006 № 166). Из 113 обследованных женщин у 44 отмечалось
бессимптомное течение ВИЧинфекции (3 стадия), у 66 диагностирована
4А стадия ВИЧинфекции, у 3–4Б.
Получали ВААРТ 35,4% участниц (40 женщин), длительность противо
вирусной терапии варьировала от трех недель до пяти лет.
Лишь каждая десятая женщина с ВИЧинфекцией регулярно обследо
валась в рамках скрининга рака шейки матки. Среди участниц исследова
ния не было ни одной женщины, вакцинированной против ВПЧ.
90
Онкогенные типы ВПЧ были выявлены у 91 ВИЧинфицированной

женщины (80,5%) (ДИ 95%= =72,7–87,2%), наиболее часто встречались
16, 33, 39, 51, 56 типы.
Одновременное инфицирование несколькими онкогенными типами
ВПЧ, обнаружено у 54 из 91 инфицированной ВПЧ, что составило 59,3%.
Среди женщин, инфицированных ВПЧ, 16 и 18 типы вируса были вы
явлены в 44% случаев (40 женщин).
Среди участниц исследования с бессимптомным течением ВИЧин
фекции ВПЧ был выявлен у 33, что составило 75%, среди женщин с 4А
стадией ВИЧинфекции распространенность онкогенных типов ВПЧ со
ставила 83,3% (n=55), все женщины с 4Б стадией ВИЧинфекции были
инфицированы ВПЧ. Таким образом, прогрессирование ВИЧинфекции
сопровождается более высокой выявляемостью папилломавирусной ин
фекции шейки матки, однако данное наблюдение не является статисти
чески достоверным (р>0,05).
Была оценена зависимость распространенности ВПЧ от выраженности
иммуносупрессии и величины вирусной нагрузки.
По уровню CD4лимфоцитов участницы исследования были разделе
ны на 3 группы: 1я группа — женщины с CD4лимфоцитами менее
200 кл/мкл (n=9), 2я группа — женщины с CD4лимфоцитами от 200 до
350 кл/мкл (n=41), 3я группа — участницы исследования с CD4лимфо
цитами более 350 кл/мкл (n=63).
Обнаружена статистически не достоверная (р>0,05) прямая зависи
мость распространенности ВПЧ от выраженности иммуносупресии. Час
тота ПВИ была наиболее высокой (88,9%) среди женщин с CD4лимфо
цитами менее 200 кл/мкл.
Несмотря на отсутствие статистической достоверности различий рас
пространенности ВПЧ среди трех групп участниц исследования, отлича
ющихся по выраженности иммуносупрессии, средние показатели CD4
лимфоцитов в группе женщин, инфицированных ВПЧ, были достоверно
ниже, чем таковые у женщин без ПВИ (p<0,05).
В зависимости от величины вирусной нагрузки все женщины были рас
пределены на три группы: 1я группа — женщины с РНК ВИЧ более 100 000
копий/мл (n=9), 2я группа — женщины с РНК ВИЧ от 10 000 до 100 000 ко
пий/мл (n=39) и 3я группа — с РНК ВИЧ менее 10 000 копий/мл (n=65).
91
Не получено данных о влиянии величины вирусной нагрузки

ВИЧ на распространенность ВПЧ в отличие от результатов зарубе
жных исследований, обнаруживающих прямую зависимость часто
ты ПВИ от величины вирусной нагрузки ВИЧ. Причиной указан
ных расхождений, возможно, является анализ полученных резуль
татов в настоящем исследовании без учета факта применения
ВААРТ (35,4% наблюдений) и длительности лечения ВИЧинфек
ции, включая случаи применения антиретровирусных препаратов
продолжительностью менее четырех недель, что сопровождалось
значительным снижением вирусной нагрузки при еще сохраняю
щейся иммуносупрессии.
Отсутствие взаимосвязи величины вирусной нагрузки и частоты ПВИ
в настоящем исследовании не было статистически достоверным (р>0,05).
Согласно полученным нами данным среди 40 женщин, получаю
щих лечение ВИЧинфекции, онкогенные типы ВПЧ выявлены
в 87,5% случаев (35 женщин), тогда как среди женщин без ВААРТ
(73 женщины) распространенность ПВИ шейки матки составила
76,7% (56 женщин). Отсутствие данных о влиянии ВААРТ на рас
пространенность ВПЧ, возможно, связано с различной длительно
стью лечения ВИЧинфекции, а также с различной приверженно
стью женщин к лечению.
Распространенность дисплазий и рака шейки матки у ВИЧинфи
цированных женщин вне зависимости от наличия ПВИ составила
17,7% (20 женщин), среди женщин с ВИЧ и ВПЧ — 22%. Все женщи
ны с морфологическими изменениями многослойного плоского эпи
телия шейки матки были инфицированы одним или несколькими
онкогенными типами ВПЧ; наиболее часто встречались 16, 31, 56 ти
пы ВПЧ. 16 или 18 типы были выявлены в 60% случаев дисплазий
и рака шейки матки (12 женщин).
У женщин с содержанием CD4лимфоцитов в крови менее 200 кл/мкл
дисплазия и рак шейки матки были выявлены в 5 случаях, при этом пло
скоклеточные эпителиальные поражения высокой степени (HSIL) обна
ружены у 3 женщин, рак шейки матки — у 2.
У женщин с содержанием CD4лимфоцитов в крови 200–350 кл/мкл
дисплазия и рак шейки матки диагностированы у 7: плоскоклеточные
92
эпителиальные поражения низкой степени (LSIL) у 2 обследуемых,

HSIL — у 3, рак шейки матки — у 2.
У женщин с содержанием CD4лимфоцитов в крови более 350 кл/мкл
морфологические изменения многослойного плоского эпителия шейки
матки наблюдались в 8 случаях: LSIL — у 2 женщин, HSIL — у 5, рак шей
ки матки — у 1.
Таким образом, дисплазии и рак шейки матки у участниц исследова
ния с ВПЧ выявляются более чем в 3 раза чаще среди женщин с выражен
ной иммуносупрессией в сравнении с теми, у кого показатели CD4лим
фоцитов в крови были выше 200 кл/мкл (p<0,05). Менее значительные
различия в распространенности плоскоклеточных поражений шейки
матки выявлены в группах женщин с содержанием CD4лимфоцитов
в крови от 200 до 350 кл/мкл и более 350 кл/мкл.
Четырем из пяти женщин с вероятным раком шейки матки по ре
зультатам цитологического исследования выполнена биопсия шейки
матки с последующим гистологическим исследованием полученного
материала. Во всех четырех случаях рак шейки матки подтвержден
при гистологическом исследовании, у трех женщины выявлен инва
зивный рак и только у одной Ca in situ. При гистологическом иссле
довании во всех четырех случаях рака шейки матки подтверждена его
плоскоклеточная природа. Ни одной из женщин с выявленным ра
ком шейки матки ранее не проводился регулярный скрининг данной
патологии в связи с редкой обращаемостью их в соответствующие ле
чебные учреждения.
Заключение. Встречаемость папилломавирусной инфекции шейки
матки среди ВИЧинфицированных женщин в СанктПетербурге
выше, чем в общей популяции женщин в России (80,5% и 13–39,1%
соответственно). Распространенность вируса папилломы человека
среди ВИЧинфицированных женщин имеет прямую зависимость
от выраженности иммуносупрессии, что совпадает с данными зару
бежных исследований. Прогрессирование ВИЧинфекции сопрово
ждается более высокой выявляемостью папилломавирусной инфек
ции шейки матки.
Не было получено данных о влиянии величины вирусной нагрузки
на распространенность ВПЧ, возможно, в связи с применением высо
93
коактивной антиретровирусной терапии (35,4% участниц исследова

ния). Также не выявлено зависимости распространенности ВПЧ от ле
чения ВИЧинфекции.
Распространенность дисплазий и рака шейки матки у ВИЧинфици
рованных женщин с ПВИ составила 22%. SIL и рак шейки матки встре
чаются чаще среди женщин с выраженной иммуносупрессией.
ВИЧинфицированные женщины, являясь группой риска по раз
витию ВПЧассоциированной патологии шейки матки, особенно ну
ждаются в проведении мер по выявлению и устранению корректиру
емых факторов риска, а также в проведении адекватного скрининга
рака шейки матки. Женщины, инфицированные ВИЧ и онкогенны
ми типами ВПЧ, с выраженной иммуносупрессией и прогрессирова
нием ВИЧинфекции подвержены наибольшему риску развития дис
плазии и рака шейки матки. Для лучшего понимания влияния ВА
АРТ на течение ПВИ шейки матки необходимо продолжение иссле
дований в данной области.
94
САРКОМА КАПОШИ НА ФОНЕ ВИЧИНФЕКЦИИ*
Саркома Капоши (ангиосаркома Капоши, множественная идиопати

ческая геморрагическая саркома) — системное опухолевое многоочаго
вое заболевание сосудистого генеза с преимущественным поражением
кожи, лимфатических узлов и внутренних органов, впервые описанная
в 1872 году венгерским дерматологом Морицем Капоши. Саркома Капо
ши (СК) является новообразованием эндотелиальной природы.
До развития эпидемии ВИЧинфекции саркома Капоши (СК) была
редким онкологическим заболеванием. Она встречается на всех конти
нентах с преобладанием в Центральной Африке у мужчин и женщин всех
возрастов. В странах Восточной Европы, Ближнего Востока и в Среди
земноморском регионе, как правило, заболевают пожилые мужчины.
У пациентов любого возраста после трансплантации органов и получаю
щих иммуносупрессивную терапию риск развития СК увеличивается
в 400–500 раз.
СК чаще развивается у мужчин, чем у женщин. В отсутствие иммуно
дефицита показатели заболеваемости СК среди мужчин превышают по
казатели заболеваемости среди женщин примерно в 3–4 раза, а при клас
сической и эндемической формах СК отношение показателей заболевае
мости среди мужчин и женщин еще выше. У лиц с иммунодефицитом,
обусловленным приемом иммуносупрессивных препаратов, и у ВИЧин
фицированных людей (за исключением мужчин, практикующих секс
с мужчинами) показатели заболеваемости СК среди мужчин лишь нена
много превышают показатели заболеваемости СК среди женщин. Среди
ВИЧинфицированных больных СК выявляется примерно в 20 тысяч раз
чаще, чем среди общей популяции, и в 300 раз чаще, чем среди пациентов
с иммунодефицитами, вызванными другими причинами.
Саркома Капоши является одним из первых заболеваний, которое бы
ло отнесено к оппортунистическим заболеваниям при ВИЧинфекции.
Показатели распространенности СК во всех группах ВИЧинфицирован
ных людей выше, чем среди населения в целом, однако наиболее часто
* — По материалам публикации: В.В.Рассохин. ВИЧинфекция и саркома

Капоши // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2012.— Т. 4—№ 4.— С. 7–18.
95
СК болеют ВИЧинфицированные мужчины, вступающие в сексуальные

контакты с мужчинами (МСМ).
Патогенез. Не существует единых взглядов на патогенетические про
цессы, происходящие при развитии СК, и на происхождение веретенооб
разных клеток, из которых состоит опухоль. Вероятнее всего их происхо
ждение идет из эндотелия лимфатических сосудов. В качестве одного из
патогенетических факторов, провоцирующих развитие СК, с 1994 года
рассматривается вирус герпеса человека 8го типа, также известный как
герпесвирус, вызывающий саркому Капоши. Механизм, посредством ко
торого ВГ8го типа индуцирует развитие СК, является предметом всесто
роннего изучения. ВГ8го типа обнаруживается у больных с любой фор
мой СК; наличие вируса в организме человека, повидимому, служит не
обходимым, но всетаки недостаточным условием для возникновения
СК. Видимо, у ВИЧинфицированных пациентов происходит нарушение
выработки факторов роста и цитокинов и ответа на них, а также влияние
вирусного белка Tat на рост элементов саркомы Капоши. ВГ8го типа
встречается среди доноров крови в 1–2% случаев и у 2–3% больных гемо
филией. Данный вирус определяется у 21–30% ВИЧинфицированных
мужчин, практикующих секс с мужчинами. У женщин, детей, а также
больных гемофилией с ВИЧинфекцией СК встречается редко. После об
наружения ВГ8го типа СК развивается через 3–4 года при отсутствии
ВААРТ. Вирус чаще всего можно обнаружить в слюне, в титре, намного
превышающем его содержание в других биологических жидкостях орга
низма человека. ВГ8го типа всегда выявляется в ткани опухоли, а по дан
ным некоторых исследований уровень виремии в плазме возрастает на
фоне прогрессирования СК.
Снижение показателей заболеваемости СК и случаи спонтанной рег
рессии элементов саркомы Капоши на фоне эффективных схем ВААРТ
обусловлены несколькими факторами: снижение внеклеточной концент
рации вирусного белка Tat, изменение концентраций цитокинов и их со
отношения, а также повышением эффективности иммунного ответа на
ВГ8го типа у пациентов с хорошим вирусологическим ответом на
ВААРТ. Отмечается возрастание как иммунного ответа CD8лимфоцитов
(цитотоксических Тлимфоцитов), направленного на специфические
эпитопы ВГ8го типа, так и иммунного ответа со стороны естественных
96
киллеров, направленного против клеток, латентно инфицированных

ВГ8го типа, что служит, по крайней мере, одним из факторов, влияющих
на вероятность развития СК. Учитывая дискордантные процессы, проис
ходящие при ВААРТ,— значимое повышение клеточного иммунного от
вета, опосредованного CD8лимфоцитами, против ВГ8го типа у лиц
с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГ8го типа через 12 месяцев от начала
ВААРТ, регрессия элементов саркомы Капоши уже в первые месяцы
приема препаратов, можно говорить о существовании иных механизмов
регрессии саркомы Капоши на фоне ВААРТ.
Существуют разные показатели заболеваемости СК в отдельных груп
пах риска по ВИЧинфекции, которые могут изменятся со временем.
По данным Реестра случаев онкологических заболеваний у больных
СПИДом, общего для нескольких штатов США (Multistate AIDSCancer
Match Registry), до 1990 года показатели заболеваемости СК среди МСМ
превышали показатели заболеваемости СК среди населения в целом
в 106 000 раз, а в группах риска по ВИЧинфекции, связанного с инъек
ционным введением наркотиков или гетеросексуальными контактами —
в 13 000 раз. С момента начала эпидемии ВИЧинфекции СК развивалась
у 40–50% МСМ, больных СПИДом, однако к концу 1980х годов доля
больных СК среди МСМ, больных СПИДом, сократилась до <15%.
Для сравнения: только у 10% ВИЧинфицированных ПИН, у 4% ВИЧ
инфицированных больных гемофилией и у 3% ВИЧинфицированных
детей саркома Капоши была основным заболеванием, на основании ко
торого им был поставлен диагноз СПИДа. У МСМ риск развития сарко
мы Капоши зависит от количества половых партнеров, характера поло
вых сношений (у пассивного партнера при анальном сексе или активно
го партнера при оральной стимуляции ануса риск выше), а также от нали
чия заболеваний, передающихся половым путем.
Известно, что к факторам, повышающим риск развития саркомы
Капоши, относятся расовая и половая принадлежность, генетичес
кая предрасположенность. Так, у больных СПИДом частота развития
СК у чернокожих МСМ в 2 раза меньше, чем у МСМ с белой кожей,
а риск СК у ВИЧинфицированных мужчин увеличивается при нали
чии определенного генотипа Fcгаммарецептора IIIA, а также опре
деленных полиморфизмов промоутера гена интерлейкина6, что сви
97
детельствует о том, что на силу иммунного ответа против ВГ8го ти

па влияют генетические факторы.
В СанктПетербурге, начиная с 2006 г., при анализе частоты разви
тия вторичных заболеваний у ВИЧинфицированных пациентов отме
чается неуклонный рост диагностирования СК: 2006 г.— 1 случай,
2007 г.— 2, 2008 г.— 10, 2009 г.— 27, 2011 г.— 41 случаев заболеваемости
СК. Подобная тенденция прослеживается и по РФ в целом, что, безус
ловно, связано с увеличением количества ВИЧинфицированных паци
ентов с прогрессированием заболевания, при поздней диагностике
и при отсутствии ВААРТ.
Первичная профилактика заболевания и скрининг СК не проводятся.
Клиническая картина. Наиболее частой является кожная форма СК.
Очаги на коже могут представлять собой пятна, узелки или опухолевид
ные элементы: инфильтративные бляшки, различных размеров и формы
с папилломатозными разрастаниями. Заболевание диагностируется
в большинстве случаев на продвинутых стадиях, что связано, как прави
ло, с поздним обращением к врачу. Беспокоят боль, жжение в узлах, ин
фильтратах, боль усиливается при изъязвлении опухолевых поражений
кожи. Характер боли пароксизмальный или постоянный, усиливающий
ся в ночное время. Нарушения функции в суставах связаны с отеком
и инфильтрацией периартикулярных тканей.
Характерна локализация очагов поражения, что лежит в основе диаг
ностики и определении прогноза заболевания. Могут поражаться участки
кожи либо слизистых оболочек любой анатомической зоны тела челове
ка: веки, головка полового члена, рот, ушные раковины. Тем не менее,
наиболее часто поражаются нижние конечности, также обращает на себя
внимание множественность и распространенность очагов поражения,
и их симметричность. Первичная локализация очагов опухолевого пора
жения СК может свидетельствовать о доброкачественном и медленном
характере развития заболевания.
Опухолевые элементы полушаровидной формы в размере 0,5–2 см
и более возвышаются над окружающей кожей, имеют цвет от краснова
тосинюшного до темнобурого, с четкими границами, обычно безболез
ненные при пальпации. Цвет пятнам, бляшкам и узлам придает свернув
шаяся кровь, что является следствием травматизации стенки множества
98
ломких тонкостенных сосудов, которыми пронизана опухоль, при малей

ших повреждениях, к примеру, трение одеждой.
Часто встречающимися проявлениями СК являются отеки плотноэла
стической консистенции с локализацией на нижних конечностях, реже —
туловище, голове и верхних конечностях, которые появляются после по
явления пятен и узелков, либо являются их предшественниками.
Важно описать проявления СК до начала проведения терапии: цвет,
приподнятость или наличие изъязвлений, отечности опухолевых элемен
тов. Например, появление желтого ареола говорит о поступлении из но
вообразования продуктов распада гема, что может быть характерным
признаком активного роста опухоли. Обычно в качестве индикаторов
опухолевого процесса выбирают 3–5 образований.
Для определения распространенности поражения при СК, оценки ре
зультатов лечения рекомендуется подсчитывать количество образований
СК следующим образом: 1–10 образований, больше 10, но меньше 50, бо
лее 50 образований. Следует тщательно осматривать не только кожу,
но и слизистую рта и десен. Наличие поражений десен и неба может сви
детельствовать о более высоком риске поражения желудочнокишечного
тракта и дыхательных путей.
Классификация. По характеру течения различают острую, подострую
и хроническую формы, выделение которых в какойто мере позволяет су
дить о характере патологического процесса, прогнозе для жизни, помо
гать в выборе тактики терапии. В зависимости от остроты течения СК мо
жет длиться от нескольких месяцев до десятков лет.
Острое течение характеризуется бурным началом, ранней генерализа
цией процесса, быстрым прогрессированием и летальным исходом в те
чение 1 года.
При подостром характере течения патологического процесса клиничес
кая картина менее выражена, прогрессирование заболевания растянуто по
времени и интенсивности, заболевание заканчивается летальным исходом
без адекватной терапии в среднем через 3 года. Возможен переход в хрони
ческую форму при своевременной диагностике и оптимальном лечении.
Для острой и подострой форм характерны раннее формирование опу
холевых образований в большом количестве, их распад и изъязвление.
Появляются глубокие язвы неправильных форм с вывороченными края
99
ми синюшного цвета и бугристым кровянистогангренозным дном, раз

вивается интоксикация, сопровождающаяся лихорадкой, резкими и ин
тенсивными болями в области язв. При генерализации отмечается вовле
чение слизистых оболочек, лимфатических узлов, внутренних органов
(чаще желудочнокишечного тракта и органов дыхания).
Хроническое течение СК сопровождается медленным прогрессирова
нием и длительным течением. Заболевание носит более локализованный
характер, клиническая симптоматика более благоприятная, чувствитель
ная к терапии. Продолжительность может составлять в среднем 10 лет, на
блюдаются случаи и 15–20 летних периодов наблюдения за больными СК.
Выделяют 4 основных клинических типа саркомы Капоши:
— Классический (идиопатический, спорадический, европейский);
— Эндемический (африканский);
— Эпидемический, связанный со СПИДом;
— Иммунносупрессивный (ятрогенный, возникающий при проведенни
иммуносупрессивной терапии цитостатиками и иммунодепрессанта
ми по поводу различных заболеваний, после пересадки внутренних
органов, чаще почек).
Классический тип. Этот тип СК распространён среди пожилых мужчин
в Центральной Европе, России и Италии. Излюбленные локализации —
стопы, боковые поверхности голени, поверхности кистей. Очень редко
заболевание локализуется на слизистых оболочках и веках. Очаги пора
жения обычно располагаются симметрично, чаще протекают бессим
птомно, иногда могут быть зуд и жжение. Границы очагов, как правило,
чёткие.
Различают 3 клинические стадии: 1 — пятнистая, 2 — папулезная, 3 —
опухолевая.
Пятнистая. Самая ранняя стадия. Пятна на этой стадии краснова
тосинюшного или красноватобурого цвета диаметром от 1 мм до 5 мм,
неправильной формы, поверхность пятен гладкая.
Папулезная. В этой стадии появляются чаще изолированные элементы
сферической или полусферической формы плотноэластической конси
стенции, от 2 мм до 1 см в диаметре. При слиянии папул образуются
бляшки уплощенной или полушаровидной формы. Поверхность бляшек
гладкая или шероховатая (по типу апельсиновых корок).
100
Опухолевая. На этой стадии происходит образование единичных или

множественных опухолевых узлов диаметром от 1 до 5 см, красносинюш
ного или синюшнобурого цвета. Данные узлы имеют мягкую или плотно
эластическую консистенцию, тенденцию к слиянию и изъязвлению.
В настоящее время клинические проявления классического типа СК
становятся менее типичными. Так, первые признаки заболевания у 1/3
больных появляются уже в возрасте моложе 50 лет, чаще встречаются ва
рианты с атипичным ассиметричным расположением первичных очагов,
более чем у 10% больных бывают отек, одновременное поражение кожи
и слизистых оболочек. Медленное хроническое течение заболевания сме
няется более агрессивным, характерным для подострого течения СК.
Иммуносупрессивный (ятрогенный) тип. Возникает при проведении аг
рессивной иммуноподавляющей терапии, например, после транспланта
ции органов, при длительном иммуносупрессивном лечении хроничес
ких системных заболеваний. После прекращения иммуносупрессии СК
может спонтанно пройти. Отличается от классического типа (хроничес
кой формы) более агрессивным течением: внезапным началом заболева
ния, появлением ограниченных или множественных пятнистоузелковых
элементов, быстро трансформирующихся в опухолевые узлы, частым по
ражением внутренних органов. Также характерно стремительное быстро
прогрессирующее течение опухолевого процесса, что напоминает острую
и подострую формы классического типа СК. Такое активное течение бо
лее характерно для случаев иммуносупрессивной терапии после транс
плантации различных органов. При длительной иммуносупрессии по по
воду системных патологических процессов развиваются более доброкаче
ственные по клиническому течению формы СК через 3–4 года после на
чала указанного лечения. Пятнистоопухолевые элементы могут не тран
сформироваться в опухолевые узлы в течение ряда лет, не всегда поража
ются слизистые оболочки и внутренние органы. Летальный исход чаще
связан с осложнениями основного заболевания, по поводу которого бы
ло начато иммуносупрессивное лечение.
Эндемический (африканский) тип. Данный тип распространён, в основ
ном, у жителей Центральной Африки. Различают 2 вида течения заболе
вания: хронический, не отличающийся от классической формы, и стре
мительный (молниеносный), который начинается преимущественно
101
в детском возрасте, пик заболеваемости приходится на первый год жизни

ребёнка. Как правило, поражаются внутренние органы и лимфатические
узлы, кожные поражения редки и минимальны. Летальный исход разви
вается в течение 2–3 месяцев после развития заболевания.
Эпидемический (СПИДассоциированный) тип. Саркома Капоши —
наиболее часто встречающееся онкологическое заболевание у ВИЧин
фицированных пациентов. Среди ВИЧинфицированных людей СК вы
является примерно в 20 тысяч раз чаще, чем среди общей популяции,
и в 300 раз чаще, чем среди пациентов с иммунодефицитами, вызванны
ми другими причинами. СК развивается при инфицировании вирусом
простого герпеса 8го типа (ВГ8го типа) и наличии иммунодефицита.
После обнаружения ВГ8го типа при отсутствии ВААРТ СК развивается
через 3–4 года. В основе механизма развития СК лежит повышение чув
ствительности к цитокинам, регулирующим процессы ангиогенеза
и лимфангиогенеза, обусловленные действием ВИЧ и ВГ8го типа.
При СПИДассоциированной СК не существует предпочтительной
локализации первичных опухолевых элементов — маленьких пятен, узел
ков, похожих на укусы насекомых, которые постепенно увеличиваются
до пальпируемых уплотнений и узлов. Они могут появляться на лице
(кончик носа, вокруг глазницы), за ухом или в наружном слуховом про
ходе, на слизистых оболочках глаз, половых органах, ногах. В 30% случа
ев типичные опухолевые образования обнаруживаются в полости рта
(мягкое и твердое небо, глотка). Количество элементов саркомы может
составлять от единиц до сотен, их размеры в среднем составляют 3–4 см.
Они обычно вишневокрасного или фиолетового цвета. При осмотре это
твердые на ощупь, безболезненные, не сопровождающиеся зудом пятна,
бляшки, узелки, папулы. При генерализованной форме СК и поражении
лимфатических узлов развивается лимфедема в области нижних конечно
стей, лица и наружных половых органов.
При СПИДассоциированной СК возможно поражение внутренних
органов.
Желудочнокишечный тракт затрагивается примерно в 40% случаев,
органы дыхания (трахея, бронхиальное дерево, плевра, легочная парен
хима) — в 20–50% случаев, что может привести к развитию легочной не
достаточности в результате лимфангита, эндобронхиальной обструкции
102
и ателектаза. Однако причиной смерти больных, как правило, является

не сама СК, а другие вторичные заболевания. СК, возникшая на фоне
ВААРТ, характеризуется менее агрессивным течением.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Своевременный диагноз СК во вре
мя визита к врачу можно поставить при тщательном осмотре кожных покро
вов и слизистых оболочек полости рта и области промежности пациента. Од
нако, в сомнительных случаях, а также при необходимости проведения диф
ференциальной диагностики СК подтверждают только при гистологическом
исследовании биоптата кожного лоскута или участка слизистых оболочек.
Для гистологической картины СК характерны два признака: беспоря
дочное новообразование сосудов и пролиферация веретенообразных кле
ток. В зрелых элементах кожи (узелки, опухолевые образования) гистоло
гическая картина зависит от преобладания тех или иных компонентов:
пролиферирующих сосудов или веретенообразных клеток. Очаги СК рас
полагаются преимущественно в средней и верхней трети дермы с распро
странением на подкожную жировую клетчатку. Они могут быть, как хо
рошо отграничены псевдокапсулой, что соответствует клинической кар
тине узелков и узлов, так и диффузными, которым соответствуют пятни
стоинфильтративные элементы. Обычно между очагами СК и эпидер
мисом остается прослойка интактной дермы, в которой видны резко рас
ширенные лимфатические сосуды, что придает гистологическому препа
рату из пораженного участка вид швейцарского сыра. При прогрессиро
вании процесса опухолевые узлы могут прорастать непосредственно под
эпидермис и изъязвляться.
Пролиферация веретенообразных клеток в узелковых и опухолевых
элементах выражена значительно лучше, чем в пятнистоинфильтратив
ных. Переплетающиеся пучки клеток расположены между новообразо
ванными сосудистыми каналами и щелями. Новообразование сосудов
в веретеноклеточных очагах СК представлено в основном каналами и ще
лями, которые выявляются между веретенообразными клетками, как на
продольных, так и на поперечных срезах. В последнем случае они прида
ют структурам опухоли ситообразный вид. Патоморфологическая карти
на висцеральных поражений при СК практически не отличается от тако
вой кожных очагов: хаотичные разрастания веретенообразных клеток во
круг новообразованных сосудистых каналов и щелей.
103
Во всех случаях СК необходимо проводить тщательное обследование

больных с целью определения распространенности опухолевого процесса.
1. Полный врачебный осмотр, включая слизистые оболочки полости рта
и половых органов.
2. Обязательное ультразвуковое исследование органов брюшной полости
при необходимости дополняется проведением компьютерной и маг
нитнорезонансной томографии.
3. Гастродуоденоскопия и колоноскопия обязательно проводятся при об
наружении очагов на слизистых оболочках, соответствующей симпто
матики, крови в кале и др. признаках поражения органов желудоч
нокишечного тракта. Выполняемая при этих исследованиях биопсия
нередко дает отрицательный результат изза локализации опухоли
в подслизистом слое.
4. Рентгенография (компьютерная томография) грудной клетки выявляет
легочные поражения: очаги, инфильтраты, наличие плевральных вы
потов и/или увеличение медиастинальных лимфоузлов. Диагноз СК
подтверждается при помощи бронхоскопии (вишневокрасные узелки
на стенках бронхов).
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с заболеваниями
с характерными пятнистоузелковыми и инфильтративными элементами на
коже. Так, псевдосаркома Капоши (тип Мали) не является опухолью, а пред
ставляет собой сосудистую пролиферацию на фоне венозной недостаточно
сти нижних конечностей. Псевдосаркома СтюартаБлюфарба в подростко
вом возрасте проявляется ассиметрично расположенными на одной из ниж
них конечностей узелковыми и пятнистыми элементами, в основе которых
лежат артериовенозные анастомозы, определяемые при ангиографии.
Для бациллярного ангиоматоза характерны глобулярная пролиферация тол
стых эндотелиальных клеток сосудов и отсутствие веретенообразных клеток
(необходима микроскопия биоптата, окрашенного серебром, для обнаруже
ния микроорганизмов). Также дифференциальный диагноз проводят между
СК и гематомой, невусом, гемангиомой, Вклеточной лимфомой, пиоген
ной гранулемой, саркоидозом БеньеБекаШауманна и др.
Лечение. Целью лечения является уменьшение симптомов и предот
вращение прогрессирования заболевания. В случае эффективной тера
пии возможно перевести острую или подострую формы заболевания
104
в хроническую, достичь ремиссии, продлить жизнь и работоспособность

больного, улучшить качество жизни. В случаях, когда СК впервые выяв
ляется у ВИЧинфицированных больных, не получающих антиретрови
русную терапию, это является показанием для начала ВААРТ, которая
является основным видом терапии СК. При ее раннем назначении и дли
тельном применении опухолевый процесс стабилизируется, возможно
достижение ремиссии саркомы.
У пациентов с ВИЧассоциированной саркомой Капоши, имеющей
неуклонно прогрессирующее течение опухолевого процесса, а также
с поражением внутренних органов назначение ВААРТ необходимо ком
бинировать с цитотоксической химиотерапией.
Лечебный эффект от применения противовирусных препаратов, обла
дающих активностью против ВГ8го типа (фоскарнет, цидофовир, ганци
кловир), не установлен.
Выделяют местное и системное лечение СК.
Местная терапия. Цель лечения — уменьшение размеров опухоли. Су
ществует много методов местного лечения СК в зависимости от размера
и локализации опухоли: косметический камуфляж, криохирургия жидким
азотом, инъекции алкалоидов vinca, блеомицина, интерферонов, малоин
тенсивная рентгенотерапия, электроволновая ударная терапия, фракцио
нированное облучение кобальтом и т.д. Компрессионная терапия путем
эластичного бинтования или использования компрессионного трикотажа
является лучшим методом лечения СК в сочетании с лимфедемой.
Инъекции винбластина осуществляются в ткань опухоли. Вводится по
0,1 мл/0,5 см2 винбластина (концентрация раствора 0,2–0,3 мг/мл), пов
торять через 3–4 недели по необходимости.
СК является радиочувствительной опухолью. Поверхностная пятни
стая или бляшечная форма СК хорошо поддаются лечению облучением
мягкими рентгеновскими лучами в режиме — 4–5 Гр/день, 3 раза в неде
лю, суммарная дозировка 20–30 Гр.
Поскольку СК является системным заболеванием с множественным
опухолевым поражением, хирургическое вмешательство ограничивается
диагностической эксцизионной биопсией небольших по объему опухо
лей с косметическими целями. Однако часто наблюдается дальнейший
рост опухоли за пределы хирургического вмешательства, поскольку опу
105
холь распространяется далее видимых изменений и локальная травма мо

жет вызвать рост новой опухоли (феномен Кебнера) и появление отда
ленных рецидивов. В таких случаях для предотвращения распростране
ния опухолевых клеток в пределах хорошо васкуляризированных тканей
проводится лучевая терапия на области поражения. Зона облучения уве
личивается на 0,5–1,0 см за пределами роста саркомы.
Лучевая терапия используется при обширном распространении опу
холи. При проведении лучевой терапии назначаются малые дозы, 400 рад
в неделю в течение 6 недель.
Системная терапия СК применяется в следующих случаях:
— >25 элементов на коже;
— поражения внутренних органов;
— выраженные отеки;
— Всимптомы (лихорадка неясной этиологии, ночные поты, немотиви
рованная потеря массы тела больше 10% от исходного);
— отсутствие реакции на местное лечение.
Химиотерапия. Показаниями для системной химиотерапии (ХТ) явля
ются быстро прогрессирующее течение СК, поражение внутренних орга
нов, лимфедема, отсутствие эффекта/прогрессирование на фоне ВААРТ.
В России наиболее часто используется проспидия гидрохлорид (про
спидин), которому характерен высокий тропизм к коже, не свойственен
амбивалентный эффект после отмены, он не обладает токсическим дейст
вием на гемопоэз. Применяется в дозе 100 мг в/м ежедневно, на курс 3–6 г.
Наиболее эффективными и наименее токсичными являются липосо
мальные антрациклины: пегилированный липосомальный доксорубици
на гидрохлорид (келикс) и липосомальный даунорубицин (дауноксом).
Келикс используется в дозе 20 мг/м2 в виде 30–60 минутных инфузий
каждые 2–3 недели амбулаторно. Как правило, бывает достаточно 6–8
введений препарата. При применении данного препарата возможно дос
тижение ремиссии в 80% случаев. Дауноксом в дозе 40 мг/м2 вводится ка
ждые 2 недели. Необходимо помнить о кардиотоксическом действии пре
паратов группы антрациклинов, для этого выполняется ЭхоКГ перед на
чалом терапии и после 6 курсов ХТ.
Препаратом второго ряда является паклитаксел (таксол). Данный пре
парат столь же эффективен, как и липосомальные антрациклины, но более
106
токсичен (вызывает нейтропению и тромбоцитопению). Однако тяжесть

побочных реакций зависит от дозы препарата. Низкие дозы (100 мг/м2 ка
ждые 2 недели) обладают меньшей токсичностью, сохраняя при этом эф
фективность. Необходимо учитывать возможные лекарственные взаимо
действия при назначении таксанов с антиретровирусными препаратами
при СПИДассоциированных СК. Для лечения рефрактерной к доксору
бицину СК может применяться этопозид внутрь, иринотекан, схемы ХТ,
в частности ABV. Возможна комбинация цитостатических препаратов
с глюкокортикоидами (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон).
Иммунотерапия. При использовании интерферонотерапии велика ве
роятность достижения ремиссии СК. Однако, частота достижения полной
ремиссии ниже, чем при использовании пегилированного липосомально
го доксорубицина. Механизм действия интерферонов при СК до конца не
изучен. Предполагается, что интерфероны вызывают апоптоз клеток
СК. Важно знать, что эффективность использования интерферонов зави
сит от иммунного статуса пациента. При уровне СD4лимфоцитов выше
400 кл/мкл частота ремиссии при использовании интерферонов достигает
45%, и, наоборот — при уровне СD4лимфоцитов ниже 200 кл/мкл — 7%.
Не существует стандартных режимов лечения СК интерферонами.
Обычно используются дозировки 3–6 млн МЕ п/к в день. После достиже
ния ремиссии (прекращение роста опухоли, изменение ее цвета, появление
коричневого цвета) частота введения интерферона снижается до 3 раз в не
делю. Полная ремиссия может быть достигнута через 6–8 недель лечения
(часто позже). Пегилированные интерфероны с большим успехом приме
няются в лечении классической формы СК в дозе 50 мг/нед подкожно.
Новые терапевтические подходы. Валганцикловир — возможный вид
лечения, подавляет репликацию ВГ8го типа. Препарат переносится луч
ше, чем фоскарнет, использование которого обсуждалось в 90х годах.
Однако нет опубликованных данных по клинической эффективности
при ВИЧассоциированной СК.
Интерлейкин12 — получен хороший ответ на терапию во II фазе кли
нических испытаний, в которых цитокин использовался в сочетании с ли
посомальным доксорубицином. Нет рандомизированных исследований.
Сиролимус (и эверолимус) — иммуносупрессивные препараты, кото
рые используются в трансплантологии. Хорошие результаты достигнуты
107
у больных с СК во время трансплантации почек. Предполагается, что

препарат угнетает ангиогенез посредством влияния на продукцию сосу
дистого эндотелиального фактора роста.
Ретиноидные соединения (tretinoin, isotretinoin, acitretin) –ингибируют
пролиферацию клеток СК. Проведены многочисленные исследования,
однако была выявлена весьма умеренная эффективность препарата.
Также в лечении некоторых форм СК используются иматиниб
(glivec®), сорафениб (nexavar®), матричная металлопротеиназа (MMPs).
Прогноз при СК, как правило, неблагоприятный. При СПИДассоцииро
ванной СК зависит от количества CD4лимфоцитов в крови и распространен
ности поражения. Согласно существующего прогностического критерия про
должительности жизни пациента TIS (Т — распространенность поражения,
І — иммунный статус, S — тяжесть системного заболевания) прогноз считает
ся благоприятным, если очаги СК есть только на коже, количество CD4лим
фоцитов больше 150 кл/мкл, отсутствуют общие симптомы (Всимптомы).
Клинические случаи.
1. Пациентка Г., 1977 г.р., ВИЧинфекция выявлена в 04.2002 г. при родах,
ребенок ВИЧ+. В анамнезе употребление инъекционных наркотиков (геро
ин) с 1997г. в т.ч. общими шприцами. Половой партнер постоянный ВИЧ+,
п/контакты без презерватива. Гепатит С (2000 г.), опоясывающий лишай
(2003 г.), диссеминированный туберкулез легких (2007 г.), хроническая CMV
инфекция, латентное течение, хронический токсоплазмоз, латентное тече
ние, хроническая герпетическая инфекция, латентное течение (2007 г.).
ВААРТ с 16.09.2005 г.: комбивир, стокрин. Прервана в 12.2006 г. в свя
зи с активным употреблением наркотиков. Повторное назначение
ВААРТ в 09.2009 г. при CD4 11% 79 кл/мкл, ВИЧ РНК 1 688 298 коп/мл:
видекс 400, эпивир 150, калетра 200/50.
Первые высыпания были выявлены в 11.2009 г., представлены си
нюшнобагровым пятнами на коже нижней поверхности левой молочной
железы, на левом плече. Отмечались жалобы на жидкий стул, субфеб
рильную лихорадку неясного генеза. Обследована гинекологически (пер
систирующий кандидозный вульвовагинит, трихомониаз). Консультиро
вана неврологом (полинейропатия, сочетанная энцефалопатия I ст.).
Был поставлен диагноз: саркома Капоши, подтвержден гистологически.
108
Наблюдалась районным онкологом, получала интерферон (неполный

курс). В 09.2010 г.— регресс элементов (CD4 17% 239 кл/мкл, ВИЧ РНК
<150 коп/мл).
С 01.2011 г. ВААРТ была прервана (находилась в МЛС). В этот период
появились быстро прогрессирующие очаги на слизистой ротовой полос
ти, конъюнктиве правого нижнего века, бедрах, туловище, плечах, отме
тила нарушение общего состояния (слабость, недомогание, боли в суста
вах, костях). Имеющиеся очаги увеличились в размерах, уплотнились.
ВААРТ возобновлена с 25.04.2012 г., данные лабораторного обследования:
CD4 13%, 175 кл/мкл, ВИЧ РНК 254 коп/мкл, биохимические маркеры (АСТ,
АЛТ, билирубин общий, глюкоза, амилаза, холестерин общий) — без отклоне
ний от нормы, клинический анализ крови — наличие незрелых гранулоцитов.
Status localis: процесс носит распространенный характер. Высыпания ло
кализуются на коже туловища, верхних и нижних конечностей, лица, слизи
стых оболочках полости рта (твердом небе), правого нижнего века, наружных
половых органов. Представлены пятнистобляшечными элементами синюш
нобагрового цвета, без изъязвлений, солидными и склонными к слиянию
и группировке, болезненными при пальпации. На внутренней поверхности
верхней трети правого бедра имеется обширный очаг высыпаний на фоне
бледной с желтоватыми пятнами кожи (гемосидериновая пигментация).
Подкожные ткани в зоне очага плотной консистенции, отечны, спаяны с ко
жей, регионарными лимфоузлами, резко болезненные при пальпации.
Диагноз: саркома Капоши, генерализованная.
В настоящее время пациентка проходит углубленное обследование для вы
явления поражений внутренних органов, рассматривается вопрос о назначении
пациентке системной терапии проспидином, лучевой терапии. Терапия интер
фероном в настоящее время не показана ввиду выраженной иммуносупрессии.
2. Пациент В., 1980 г.р., на учете в Центре СПИД с 24.08.2007 г. (CD4
24%, 407 кл/мкл, ВИЧ РНК 166768 коп/мл). Диспансеризацию при по
становке на учет не прошел.
Следующий визит в 09.2011 г. Жалобы на высыпания на голенях, бед
рах, плечах, лице в течение года. Из сопутствующих заболеваний — кон
дилома БушкеЛевенштайна в течение года.
Данные лабораторных исследований: CD4 17% 217 кл/мкл, ВИЧ РНК
104 446 коп/мкл. Клинический, биохимический анализы — без нарушений.
109
Status localis: высыпания носят распространенный характер. Локализуют

ся на коже лица с поражением левого нижнего века, бедер, плеч, голеней, пе
редней брюшной стенки, слизистой оболочки полости рта. Представлены со
лидными и группирующимися в бляшки узелками виннокрасного цвета
с четкими границами, безболезненными при пальпации. В перианальной об
ласти — разрастания сливающихся белесоватых папул по типу «цветной ка
пусты». На слизистой языка — беловатый налет, легко удаляемый шпателем.
Биопсия: в поверхностном слое дермы определяются узкие тонкостенные
сосуды, расположенные параллельно эпидермису. Эндотелий сосудов набух
ший. Между сосудов определяются плазматические клетки (единичные), ве
ретеновидные элементы. Такие же образования обнаруживаются вокруг при
датков кожи. Достаточно много участков со свежими кровоизлияниями.
В 12.2011 г. больному была назначена ВААРТ (никавир, эпивир, калетра),
местное лечение — мазь проспидин. Терапию переносит хорошо. В 03.2012 бы
ло отмечено значительное улучшение состояния очага на левом нижнем веке
Диагноз: саркома Капоши, пятнистоузелковая форма.
Сопутствующие: кондилома БушкеЛевенштайна. Кандидозный глоссит.
Лечение: в настоящее время осуществляется динамическое наблюде
ние на фоне приема ВААРТ и наружной терапии мазью проспидин.
3. Пациент Г., 45 лет, обратился в КВД в связи с появлением общей
слабости, высыпаний на туловище и конечностях. Там же была впервые
выявлена ВИЧинфекция. Пациент сообщил, что внутривенно вводил
героин с середины 90х годов по начало 2000 г., в 1995 г. диагностирова
ны вирусные гепатиты В и С. После консультации инфекционистом по
ликлиники пациент был госпитализирован в стационар. При поступле
нии состояние пациента расценивалось, как средней степени тяжести.
На коже верхних и нижних конечностей, туловища было выявлено мно
жество узелковых новообразований синюшного цвета. На слизистых обо
лочках полости рта, языка обнаружен обильный творожистый налет. Пе
риферические лимфоузлы были эластичные, безболезненные, увеличен
ными до 1,0 см в диаметре. Печень увеличена на 3 см по правой средне
ключичной линии. Остальные органы — без особенностей.
Данные обследования.
Клинический анализ крови: гемоглобин 125 г/л, эритроциты:
3,83×1012/л., лейкоциты 2,18×109/л., тромбоциты 120×109/л., СОЭ 35 мм/ч.
110
CD4лимфоциты: 1% — 1 кл/мкл. Вирусная нагрузка: ВИЧ 529 000 ко

пий/мл. Альфафетопротеин: 542,66 (норма 0 — 13,4 нг/мл).
Рентгенография органов грудной клетки: без отклонений от нормы.
Данные УЗИ брюшной полости: множественное мелкоочаговое пора
жение печени (от 0,3 до 1,0 см, очаги диффузнонеоднородной структуры
без капсулы).
МРТ головного мозга: умеренно выраженная заместительная неокк
люзионная гидроцефалия.
Проведена диагностическая биопсия периферического лимфатичес
кого узла. Заключение: Саркома Капоши.
Пациенту был выставлен окончательный диагноз и назначена
ВААРТ: комбивир, стокрин. Несмотря на проводимое лечение, отсутст
вовала положительная клиниколабораторная динамика. У пациента по
явились жалобы на нарастающую общую слабость, лихорадку до 38°,
одышку при физической нагрузке. Через 1 месяц ВААРТ при иммуноло
гическом исследовании CD4лимфоциты составили 1% — 4 кл/мкл, ге
моглобин снизился до 56 г/л, эритроциты — до 1,6×1012/л.
По жизненным показаниям: анемия тяжелой степени медикаментозно
го генеза (комбивир), было проведено переливание одной дозы эритроци
тарной массы, изменена схема ВААРТ — был отменен комбивир и назначе
ны эпивир, видекс. На рентгенограмме в динамике через 1 мес. диагности
рована интерстициальная пневмония, в связи с чем пациент получал лече
ние бисептолом по схеме лечения пневмоцистной пневмонии. Пациент
был осмотрен фтизиатром в динамике, туберкулез легких был исключен.
Несмотря на проводимое лечение, пациент скончался от прогрессиру
ющей легочносердечной недостаточности. При патологоанатомическом
исследовании были подтверждены диагнозы пневмоцистной пневмонии
и локализованной СК.
Таким образом, причиной смерти пациента с СК явилось другое вто
ричное заболевание. Проведение первичной профилактики вторичных
заболеваний, в том числе и пневмоцистной пневмонии, у пациентов
с уровнем CD4лимфоцитов<200 кл/мкл играет важнейшую роль в лече
нии пациентов с ВИЧинфекцией, несмотря на все возможности совре
менной ВААРТ.
111
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
У БОЛЬНЫХ С ВИЧИНФЕКЦИЕЙ*
У больных с ВИЧинфекцией злокачественные новообразования раз

виваются в 9–30% случаев. Начиная с 80–90х годов XX века, зарубежные
исследователи указывали на увеличение риска развития саркомы Капоши
у больных с ВИЧинфекцией старше 60 лет в 545 раз, неходжкинских лим
фом — в 24,6 раза, лимфогранулематоза — в 13,1 раза, рака прямой киш
ки — в 8,2 раза, лейкоза — в 2,4 раза, рака легких — в 1,9 раза по сравне
нию с риском для населения в целом. В эпоху широкого применения вы
сокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) из года в год в стра
нах Европы и США наблюдается снижение частоты ВИЧассоциирован
ных неоплазий и рост удельного веса ВИЧнеассоциированных опухоле
вых заболеваний, особенно рака легких. Вместе с тем, совершенствование
ВААРТ и улучшение профилактики и лечения оппортунистических забо
леваний привело к перераспределению и повышению доли злокачествен
ных новообразований в структуре смертности больных. Сочетание этих
двух явлений: улучшения профилактики и лечения заболевания с увеличе
нием продолжительности жизни, с одной стороны, и риска онкологичес
ких заболеваний — с другой стороны побудило изучить факторы, влияю
щие на риск развития онкопатологии у больных с ВИЧинфекцией.
В России, где в отличие от стран Северной Америки и Западной Евро
пы преобладает иной субтип вируса (А1), распространенность и характер
онкологической патологии у ВИЧинфицированных лиц изучены недос
таточно. Не создан единый онкологический регистр больных с ВИЧин
фекцией, представляется затруднительным сравнение показателей выжи
ваемости больных при СПИДе и онкопатологии, определение их зависи
мости от клиниколабораторных, эпидемиологических и других факто
ров, проводимой ВААРТ. В условиях кумулятивного накопления боль
* — По материалам публикации: В.В.Рассохин, О.Н.Леонова,

О.В.Пантелеева, Н.Л.Смирнова, Н.В.Фоменкова, З.М.Загдын, Н.А.Беляков.
Частота и характер онкологических заболеваний у больных с ВИЧинфекцией
до и на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии //
ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2012.— Т. 4—№ 4.— С. 34–43.
112
ных с ВИЧинфекцией, старения этой популяции людей, вовлечения об

щей сети здравоохранения в процесс оказания медикосоциальной помо
щи больным с ВИЧинфекцией является актуальным изучение особен
ностей этой группы пациентов.
Материалы и методы исследования. В СПб Центре по профилактике
и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями были проанализирова
ны частота и характер злокачественных новообразований среди пациентов,
находящихся под наблюдением в период с 2006 по 2011 гг. (476 больных).
Была изучена группа ВИЧинфицированных больных, госпитализиро
ванных в стационар Центра СПИД, а также состоящих на диспансерном
учете в период с 2004 по 2011 гг. Проанализированы истории болезни
и медицинские диспансерные карты 125 больных. У всех больных был
выставлен окончательный клинический и/или патологоанатомический
диагноз онкологического заболевания.
Для детального анализа были отобраны 105 больных с онкологически
ми заболеваниями. Все больные были разделены на две основные группы:
1я группа — больные, у которых диагностика опухоли осуществлялась
в период с 2004 по 2008 гг. (n=38), 2я группа — с 2009 по 2011 гг. (n=67).
Такое разделение было связано с началом проведения системной ВААРТ
в 2006 г., когда число больных на лечении в 1й группе составляло около
1/3, а к 2011 г. составляло уже более 80% у этой категории больных.
Другое разделение проводилось в зависимости от характера опухоли:
ВИЧассоциированные злокачественные опухоли (ВАО) (n=45) и ВИЧ
неассоциированные опухоли (ВНАО) (n=60).
Для сравнения была взята группа ВИЧинфицированных больных без
опухолевых процессов, сходных по основным клиническим показателям
(n=42). Пациенты в эту группу отбирались случайной выборкой на осно
вании изучения статистических карт.
При анализе учитывали пол, возраст на момент проведения исследова
ния. У больных были изучены показатели иммунного статуса (уровень
CD4лимфоцитов в крови) с использованием моноклональных антител
фирмы Berhing в лимфоцитотоксическом тесте (NIH USA). Содержание
РНК ВИЧ в плазме крови определялось с помощью тестсистемы для ко
личественного определения ВИЧ1 (ультрачувствительный тест, версия
1,5 «COBAS AmpliPrep/ COBAS AMPLICOR HIV1 MONITOR Test PHS/
113
PHM, version 1.5», Roche Molecular Systems, Inc., USA). Диапазон линей
ности теста составлял от 50 до 106 копий/мл. Лабораторные исследования
проводили в лаборатории Центра СПИД.
Морфологическое исследование опухоли осуществлялось на основа
нии цитологического, гистологического и иммуногистохимического изу
чения субстрата биопсийного материала, полученного в Центре СПИД
и других лечебных учреждениях города.
У всех пациентов определялось наличие или отсутствие ВААРТ, ее
длительность в месяцах. Источником информации о назначении
ВААРТ служили истории болезни и амбулаторные медицинские карты
больных. ВААРТ была разделена на категории, учитывая не только факт
назначения лечения, но и ее длительность в месяцах: 1) ВААРТ прово
дилась более 6 месяцев; 2) ВААРТ проводилась менее 6 месяцев; 3)
ВААРТ не проводилась. Продолжительность жизни оценивали до по
становки диагноза ВИЧинфекция и выявления опухоли в годах. Учи
тывался также факт проводимого противоопухолевого лечения, его ха
рактер, продолжительность и эффективность. Также проводился комп
лекс инструментальных и клинических методов исследования с целью
определения локализации и степени распространения опухолевого про
цесса (консультации специалистов, УЗИ, КТ, МРТ и др.): локальный
(I–II стадии), распространенный (III–IV стадии), либо без определения
распространенности процесса.
Поиск онкологического заболевания у больных осуществлялся по ста
тистическим картам, историям болезни, амбулаторным медицинским
картам, отчетным статистическим формам в СПб Центре СПИД.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась
с использованием пакета программ Statistica for Windows (версия 6.0) в со
ответствии с общепринятыми стандартами математической статистики.
Различия считались достоверными при р<0,05. Обработке подлежал об
щий массив данных для выявления динамики по годам, а также разделе
ния по видам опухоли и в зависимости от наличия ВААРТ.
Результаты исследования и их обсуждение. Согласно отчетной статисти
ческой форме ф61 отмечается существенное увеличение количества ре
гистрируемых случаев онкопатологии в СанктПетербурге по годам:
2006 г.— 19, 2007 г.— 41, 2008 г.— 35, 2009 г.— 104 случая, 2010 г.— 95 слу
114
чаев, 2011 г.— 182 случая. Всего было выявлено 476 случаев онкологичес
ких заболеваний у ВИЧинфицированных больных.
Надо сказать, что в течение последних трех лет у ВИЧинфицированных
пациентов, госпитализированных в стационар Центра СПИД и Клиничес
кую инфекционную больницу № 30 им. С.П.Боткина, в структуре оппорту
нистических и вторичных заболеваний злокачественные опухоли составляли
от 1 до 3,3%, а причиной летальных исходов были в 15% случаев, что отлича
ется в меньшую сторону от данных, представленных в доступных источниках.
Вместе с тем, при госпитализации в стационар скорой помощи у боль
ных, поступивших в связи с различными злокачественными новообразова
ниями, отмечались одни из самых высоких показателей летальности, дости
гающие 50% и сравнимые только с септическими больными (57%). Чаще
госпитализировались молодые люди в возрасте 33,6 года с локализациями
опухолей в легких, головном мозге, слепой кишке, внепеченочных желчных
протоках, шейке матки, с неходжкинскими злокачественными лимфомами.
Средний возраст больных в исследуемой группе составил 39,7±9,1 лет.
В группу вошли 69 (65,7%) мужчин и 36 (34,3%) женщин. Средний возраст
мужчин составил 39,6±9,4 лет, женщин — 39,9±8,5 лет. В результате оценки
длительности ВИЧинфекции до диагностирования опухолевого процесса
при равном возрасте мужчин и женщин обращает на себя внимание досто
верная разница: у мужчин этот период времени составил 4,5±2,6 лет, а у жен
щин — 6,0±3,3 лет (р=0,028). Также у мужчин и женщин отличался времен
ной интервал между диагностикой ВИЧинфекции и развитием злокачест
венной опухоли (3,8±2,8 и 5,5±2,9 лет соответственно, р=0,008). Данные
различия могут быть объяснены тем, что в исследуемой группе количество
женщин, не имеющих зависимости от наркотических средств, было больше
(47,2%), чем мужчин (36,2%). Также удлинению данного временного интер
вала способствовало преобладание женщин, получавших ВААРТ более 6 ме
сяцев, количество которых составило 22 (61,1%), а мужчин — 34 (49,3%),
при этом средняя продолжительность приема ВААРТ у женщин оказалась
больше, чем у мужчин (23,17 и 18,06 месяцев соответственно). Описанные
признаки могут быть дополнительными критериями оценки эффективности
ВААРТ в профилактике онкологических заболеваний и сдерживании опухо
левого роста, независимо от пола больных. Об этом же свидетельствует и то,
что у женщин и мужчин в группе были определены сопоставимые значения
115
количества CD4лимфоцитов (239,6±120,7 и 247,2±175,1 кл/мкл соответст

венно), а также выявления поздних стадий онкологического процесса (III,
IV стадии) — 42,3% и 44,9% соответственно (p>0,05).
ВАО в 1й группе наблюдались в 36,8% (n=15) и были представлены
следующими формами: 10 больных с неходжкинскими злокачественны
ми лимфомами, 3 — саркомой Капоши и 2 женщины с инвазивным ра
ком цервикального канала. Онкологические заболевания, не ассоцииро
ванные с ВИЧинфекцией, были отмечены у 23 пациентов (63,2%): 7
больных с лимфогранулематозом, рак легкого — 3, опухоль головного
мозга, рак молочной железы, гортани и прямой кишки — по 2 случая ка
ждый, рак ротовой полости, желудка и полового члена — по одному слу
чаю каждый и 2 больных с онкологическим заболеванием с неизвестной
первичной локализацией.В обеих подгруппах преобладали мужчины (10
и 18 человек соответственно) в сопоставимом возрасте (36,3 и 36,9 лет со
ответственно), женщин в подгруппах было одинаковое количество (по 5
человек). Следует отметить более старший возраст женщин, у которых
были диагностированы ВНАО (42,2 против 36,4 лет) без достоверной раз
ницы, видимо, ввиду небольшого состава группы. Больные, страдавшие
ВАО, в целом по группе были несколько моложе (средний возраст 36,3
против 38,09) (p>0,05) больных с ВНАО.
Вирусная нагрузка в подгруппе с ВИЧнеассоциированными опухоля
ми была недостоверно меньше, чем в группе сравнения и во всей группе.
При оценке количества CD4лимфоцитов достоверная разница была
выявлена только при сравнении подгрупп между собой (119,1±110,1
и 251,96±153,8 кл/мкл соответственно, p<0,05). Наибольшее снижение
количества CD4лимфоцитов было отмечено у мужчин с ВИЧассоции
рованными опухолями, что достоверно отличало их от группы сравнения
и общей группы (p<0,006 и p=0,047 соответственно). Таким образом,
длительная тяжелая иммуносупрессия, которая развилась у больных
с ВАО явилась дополнительным фактором, способствующим возникно
вению опухолевого процесса.
О поздней диагностике ВИЧинфекции в изучаемой популяции свиде
тельствует тот факт, что к моменту диагностирования онкологического
процесса преобладающее большинство больных в группе имели стадию
СПИДа (92,1%), а при ВИЧассоциированных опухолях — все больные.
116
В исследуемых группах не было существенных различий в длительности

интервала между выявлением ВИЧинфекции и установлением диагноза
неоплазии (3,4–4,1 год), продолжительности жизни после установления
диагноза опухоли (3,7–5,4 месяцев), продолжительности жизни с ВИЧ
инфекцией (4,5–5,3 года) и госпитальной летальности (54,2–64,3%).
Большинство онкологических заболеваний в группе были выявлены на
III–IV стадиях, и половина ВАО оставалась нелеченой.
При сравнении пациентов, имевших злокачественные новообразова
ния, с теми, кто не имел их, последние были моложе, реже употребляли
инъекционные наркотики, меньше курили, число CD4лимфоцитов бы
ло выше, и госпитальная летальность у них оказалась ниже, чем у первых.
Несколько иная ситуация была выявлена в группе больных с онколо
гическими заболеваниями, выявленными в 2009–2011 гг. (2я группа).
По данным литературы, внедрение в клиническую практику ВААРТ в се
редине 1990х годов в странах Западной Европы и Северной Америки при
вело к значительному снижению частоты ВИЧассоциированных заболева
ний. Вместе с тем, в нашем исследовании обращает на себя внимание об
ратная тенденция, связанная с увеличением в 2009–2011 гг. доли ВИЧассо
циированных злокачественных заболеваний до 46%. Вероятно, это связано
с неполным охватом ВААРТ в эти годы, низкой приверженностью в непре
рывности лечения, строгому соблюдению всех режимов приема препаратов.
При тщательном анализе первичных материалов из исследования бы
ли исключены 20 пациентов (по 10 из каждой группы), в остальных 67
случаях имелись сведения, позволяющие проводить статистическую об
работку характеристик. Все случаи новообразований имели гистологиче
ское подтверждение. Большинство больных (65 человек) ранее состояли
на учете в Центре СПИД.
В группу вошли пациенты со средним возрастом 40,79±8,7 лет, 41
(61%) мужчина (средний возраст — 41,27 лет), 26 (39%) женщин (средний
возраст — 40,04 лет). Статистической разницы в возрасте при сравнении
мужчин, женщин и всей группы выявлено не было.
Следует отметить достоверное увеличение количества женщин с онко
логическими заболеваниями в 2009–2011 гг. по сравнению
с 2004–2008 гг.— 36% и 26,3% соответственно (p<0,05). Одновременно
с этим, увеличение доли ВИЧинфицированных больных со злокачест
117
венными заболеваниями без наркотической зависимости до 44,8%, а так

же количества случаев саркомы Капоши и рака шейки матки, может сви
детельствовать об увеличении роли полового пути в патогенезе некото
рых злокачественных заболеваний в 2009–2011 гг..
В обеих подгруппах преобладали мужчины (19 и 22 человек соответст
венно), при этом была выявлена достоверная разница между группами:
мужчины с ВАО были моложе (37 и 44,95 лет соответственно) (р=0,008).
Аналогичная тенденция прослежена и у женщин (34,09 и 44,4 лет соответ
ственно) (р=0,005). Важно также отметить, что при общем старении по
пуляции ВИЧинфицированных больных наблюдается уменьшение воз
раста женщин, страдающих ВИЧассоциированными онкологическими
заболеваниями, прежде всего раком шейки матки (средний возраст
29,6 лет), при этом в группе сравнения возраст женщин сопоставим с воз
растом мужчин (44,4 и 44,95 лет соответственно).
Больные, страдавшие ВАО, в целом по группе были существенно мо
ложе (средний возраст 36,23 против 44,84, p=0,00023) больных с ВНАО,
как женщины, так и мужчины.
Отмечается наличие у больных выраженной иммуносупрессии, сред
нее количество CD4лимфоцитов в целом по группе больных составило
264,2 кл/мкл, в группе ВАО — 191,2 кл/мкл. При этом у больных с ВНАО
иммунитет был относительно сохранен (332,1 кл/мкл). Достоверная раз
ница по данному показателю может быть дополнительным свидетельст
вом того, что ВИЧ принимает самое непосредственное участие в патоге
незе таких заболеваний, как неходжкинские злокачественные лимфомы,
саркома Капоши и рак шейки матки.
Показатели РНК ВИЧ в группе колебались от неопределяемых вели
чин до нескольких миллионов копий, при этом средние величины были
высокими, сопоставимыми между собой в подгруппах: во всей группе —
361 820, при ВИЧассоциированных опухолях — 295 244, при ВИЧнеас
социированных опухолях — 419 519 коп/мл. Неподавленная репликация
ВИЧ на момент диагностирования злокачественной опухоли свидетель
ствует о неэффективности ВААРТ, либо ее нерегулярности. В некоторых
случаях в момент выявления онкологического заболевания у больного
впервые диагностировалась ВИЧинфекция, что сопровождалось выра
женной иммуносупрессией и вирусемией.
118
В исследуемой группе при ВНАО отмечается достоверное увеличение

количества больных, у которых опухоль была диагностирована на более
ранних стадиях ВИЧинфекции (p<0,05).
В последние годы отмечается некоторый прогресс в лечении онкологи
ческих заболеваний не только в общей популяции людей, но и у ВИЧин
фицированных больных. В группе больных с неоплазиями, выявленными
в 2009–2011 годах, отмечается удлинение периода жизни с онкологичес
кими заболеваниями до 15,8±11,2 месяцев, что достоверно отличает эту
группу (р=0,005). Еще больше указанный период был у больных с ВИЧ
ассоциированными заболеваниями (17,2±12,3 мес), что может в опреде
ленной мере свидетельствовать об эффективности комплексного антире
тровирусного и противоопухолевого лечения. Всего различными метода
ми лечения, включая химиотерапию, лучевую терапию, хирургическое
пособие, было охвачено 76% больных, что больше, чем в группе сравне
ния (57,9%) (p<0,05).
Существенным изменениям подверглись медицинские и социальные
характеристики ВИЧинфицированных больных к 2011 году. Так, на 25%
стало меньше безработных людей, в 2 раза стало меньше людей, находив
шихся в местах лишения свободы, изменилось соотношение путей зара
жения ВИЧ с увеличением доли полового пути — 34,1%.
Вместе с тем, сохраняется поздняя диагностика опухолевых заболева
ний на 3–4 стадиях (70,1%), преимущественно на стадии СПИДа (73,1%).
Сравнение ВИЧ=инфицированных больных по характеру онкологического
процесса. Нами был проведен сравнительный анализ характеристик групп
больных, выявленных в 2006–20011 гг. в зависимости от ассоциации он
кологического процесса с ВИЧинфекцией. В группу ВАО вошло 45 па
циентов, в группу ВНАО — 60 пациентов.
При характеристике данных групп была прослежена уже выявленная
ранее тенденция — более молодой возраст в группе ВАО по сравнению
с группой ВНАО (средний возраст 36,27 и 42,3 лет соответственно,
р=0,003). Мужчин в группах было сопоставимое количество — 29 (64,4%)
и 40 (66,7%). В обеих группах пациенты до момента постановки диагноза
онкологического заболевания были длительно инфицированы ВИЧ, од
нако в группе с ВНАО сроки инфицирования были больше (5,2±3,03
и 4,84±2,72 лет соответственно) без статистической достоверности. Одно
119
временно с этим, по степени иммуносупрессии были выявлены выражен

ные различия. Так, в группе с ВАО среднее количество CD4лимфоцитов
составило 167,7 кл/мкл, в то время, как в группе с ВНАО — 303,6 кл/мкл
(р=0,0002). Также статистически достоверная разница была выявлена при
сравнении CD4лимфоцитов в общей группе онкологических больных
(244,6 кл/мкл) с группой ВАО и ВНАО (р=0,01 и р=0,004 соответственно).
Вероятно, тяжесть иммуносупрессии, длительность ВИЧинфицирования
и неадекватность антиретровирусной терапии привели к более раннему
развитию ВИЧассоциированных опухолей, о чем также свидетельствует
тот факт, что в 94,6% случаев при этом виде опухолей на момент их диаг
ностики у больных уже была стадия СПИДа против 65% — при ВНАО.
В группах было проанализировано количество пациентов, являющих
ся потребителями инъекционных наркотиков, которое составило 23
(51,1%) в группе ВАО и 36 (60%) в группе ВНАО. Интересным было про
анализировать частоту наркотического (инъекционного) пути заражения
ВИЧ в сравниваемых группах. Так, в группе ВАО при 36 случаев с извест
ным путем заражения у 21 (46,7%) больного был выявлен инъекционный
путь, у 12 (26,7%) — гетеросексуальный, у 3 (6,7%) — гомосексуальный (3
мужчины с саркомой Капоши). В группе ВНАО путь заражения был из
вестен у 52 человек, из них инъекционным путем заразились 34 (56,7%)
пациента, гетеросексуальным путем — 17 (28,3%), гомосексуальным пу
тем — 1 человек (мужчина с раком анального канала). Таким образом,
в обеих группах преобладал инъекционный путь заражения ВИЧ с неко
торым преобладанием данных пациентов в группе ВНАО.
В группе ВАО количество больных, которым ВААРТ проводилась более 6
месяцев, составило 28 (62,2%) человек, в группе ВНАО — 27 (45%) человек,
менее 6 месяцев — 11 (24,4%) и 16 (26,7%) соответственно. При ВИЧнеас
социированных опухолях 8 пациентов в момент диагностики онкопатологии
не нуждались в ВААРТ или ВИЧинфекция была впервые выявлена.
Таким образом, выявленные показатели указывают на высокий охват
больных ВААРТ — более 80% в обеих группах, однако, видимо, выражен
ная иммуносупрессия, позднее назначение терапии, нарушение режима
приема препаратов (низкая приверженность к терапии у наркопотребите
лей), высокая частота других вторичных и оппортунистических заболева
ний не позволили достичь высоких показателей продолжительности жиз
120
ни с опухолью после ее выявления в обеих группах — 13,9 месяцев в груп

пе ВАО и 12,16 месяцев — в группе ВНАО. Дополнительно этому способ
ствовало выявление опухолевого процесса на поздних стадиях в 45% при
ВНАО и в 33,3% при ВАО. Почти у трети из всех больных в медицинской
документации не содержались сведения о распространенности опухоле
вого процесса, что затруднило анализ.
Важным было оценить, какому количеству пациентов в группах прово
дилось противоопухолевое лечение. Так, в группе ВАО химиотерапию
и комбинированную терапию получали 13 и 11 больных (53,3%), в группе
ВНАО — 19 и 13 (53,3%), во второй группе чаще выполнялись оператив
ные виды лечения (у 10 человек против 1 в группе ВАО), что соответство
вало характеру онкологического процесса.
Проведенное исследование позволяет сформировать представления
о характере протекания злокачественных опухолей у ВИЧинфицирован
ных больных в течение последнего десятилетия. Эти сведения могут быть
прототипом сводного регистра онкологических заболеваний у ВИЧин
фицированных больных, дать возможность оценить влияние ВААРТ и тя
жести иммуносупрессии на риск развития онкологических заболеваний
и продолжительность жизни этих пациентов.
Для этой категории больных свойственны все изменения, которые на
блюдаются, с одной стороны, в популяции ВИЧинфицированных боль
ных, с другой стороны, в популяции онкологических больных. Развитие
онкологического процесса при ВИЧинфекции значительно утяжеляет
течение заболевания, увеличивает сроки госпитализации, затраты на ока
зание комплексной медикосоциальной помощи, быстро приводит к ле
тальному исходу. Увеличение количества ВИЧассоциированных опухо
лей диктует необходимость еще более тщательного и своевременного на
значения ВААРТ пациентам с наличием критериев высокого риска раз
вития злокачественных заболеваний: низкие показатели CD4лимфоци
тов, женщины с дисплазиями шейки матки, МСМ, несоблюдение режи
мов ВААРТ. Использование всего арсенала современных методов лече
ния онкологических заболеваний в группе ВИЧинфицированных боль
ных позволяет увеличить продолжительность их жизни, уменьшить гос
питальную летальность, а при таких заболеваниях, как неходжкинские
лимфомы, и лимфогранулематоз на 1–2й стадии,— локализованные
121
формы рака шейки матки могут достигать продолжительных ремиссий

онкологического процесса.
Тем не менее, сохраняются проблемы, требующие решения со стороны
служб, занимающихся проблемами ВИЧинфекции и онкологии. Недос
таточная выявляемость злокачественных новообразований среди боль
ных с ВИЧинфекцией, особенно ВИЧассоциированных неоплазий,
обусловливает введение в обязательном порядке проведения скрининга
на основные известные онкологические заболевания, независимо от воз
раста и пола больного.
Выявление неоплазий у ВИЧинфицированных людей преимущест
венно на поздних стадиях инфекционного и онкологического процессов
свидетельствует о необходимости совершенствования организационных
подходов к диспансерному наблюдению пациентов, обучению врачей
инфекционистов основным вопросам онкологии.
Заключение. Таким образом, в популяции ВИЧинфицированных лю
дей увеличивается количество диагностируемых злокачественных опухо
лей, как ВИЧассоциированных, так и ВИЧнеассоциированных, кото
рые сопровождаются иммуносупрессией, высокой вирусной нагрузкой,
характеризуются поздней диагностикой инфекционного и онкологичес
кого процессов. Проведение ВААРТ существенно не повлияло на про
должительность жизни ВИЧинфицированных больных с онкологичес
кими заболеваниями.
122
ТОКСОПЛАЗМОЗ ГОЛОВНОГО МОЗГА

У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ*
Патология нервной системы при ВИЧинфекции широко изучается

в настоящее время. Клинические проявления поражения нервной системы
встречаются на различных стадиях ВИЧинфекции у 40% пациентов,
а у 4–5% из них неврологическая симптоматика становится первым клини
ческим проявлением манифестации болезни. Причинами данного феноме
на являются особенности взаимодействия вируса и макроорганизма: непо
средственное влияние вируса на клетки нервной системы, уже с момента
острой ВИЧинфекции, а также развитие оппортунистических инфекций
на фоне прогрессирующего иммунодефицита. Среди различных клиничес
ких форм оппортунистических инфекций нервной системы одну из веду
щих занимает токсоплазмоз головного мозга, на долю которого приходится
50–70% всех паразитозов у пациентов со СПИДом и третье место в структу
ре летальных исходов у больных на поздних стадиях ВИЧинфекции.
Инфицированность населения токсоплазменной инфекцией колеб
лется в зависимости от региона от 3 до 90%. Наиболее высокие показате
ли инфицирования населения токсоплазмами отмечаются в странах Юж
ной Америки (42–72%) и странах Азии (40%). Распространенность токсо
плазмоза в России в возрасте от 20 до 40 лет составляет от 8–10 до 23%.
У больных на ранних стадиях ВИЧинфекции инфицированность T.
gondii не приводит к развитию выраженного процесса и заканчивается
формированием здорового бессимптомного носительства возбудителя.
При прогрессировании иммунодефицита развивается клинически выра
женная токсоплазменная инфекция, преимущественно в виде патологии
центральной нервной системы, но возможно и развитие диссеминирован
ного процесса с поражением легких, глаз, лимфатических узлов, желудоч
нокишечного тракта. Более 95% токсоплазмоза головного мозга у ВИЧ
инфицированных пациентов обусловлены реактивацией латентной ин
фекции на фоне выраженного иммунодефицита. В материалах, обобщен
* — По материалам публикации: О.Б.Станкеева, В.Б.Мусатов, А.А.Яковлев.

Токсоплазмоз головного мозга у ВИЧинфицированных пациентов // ВИЧ
123
ных В.В.Покровским, сообщается о значимости показателя CD4лимфо

цитов менее 100 кл/мкл как объективного критерия возможной реактива
ции токсоплазмоза. В то же время ряд авторов в качестве критерия реак
тивации предлагают уровень CD4лимфоцитов менее 150 кл/мкл.
Несмотря на широкое распространение антиретровирусной терапии
(АРВТ) в течение последних 15 лет, профиль больных с токсоплазмен
ным энцефалитом существенно не изменился, хотя показатели выживае
мости стали выше. По данным литературы в эру АРВТ 83% пациентов
с токсоплазменным энцефалитом не получают АРВТ на момент манифе
стации токсоплазмоза головного мозга, а 17% получают ее неадекватно.
Несмотря на широкое распространение АРВТ не было отмечено повыше
ния частоты токсоплазмоза головного мозга, связанного с синдромом
иммунной реконституции. По данным литературы токсоплазменный эн
цефалит, ассоциированный с синдромом иммунной реконституции, яв
ляется достаточно редким явлением. Он развивается в среднем в течение
48,5 дней после начала АРВТ, при среднем количестве CD4 222 кл/мкл
и часто на фоне эффективной химиопрофилактики.
Токсоплазмоз головного мозга характеризуется наиболее частым про
явлением неврологической симптоматики при ВИЧинфекции в стадии
СПИДа (36,6%), опережая туберкулезный менингит (22,5%) и крипто
кокковый менингит (22,2%). В исследованиях показано, что у пациентов,
серопозитивных к Toxoplasma gondii, достоверно чаще встречаются про
явления неврологической симптоматики при CD4<200 кл/мкл, по срав
нению с CD4>200 кл/мкл. В то же время среди причин головной боли
у ВИЧинфицированных пациентов токсоплазменный энцефалит зани
мает лишь третье место, составляя 4% и значительно уступая криптокок
ковому менингиту (28%) и бактериальному синуситу (31%). Наиболее ча
стыми проявлениями токсоплазмоза головного мозга являются головная
боль, лихорадка, очаговая неврологическая симптоматика, когнитивные
расстройства и нарушение сознания. Несмотря на разработанное лечение
и химиопрофилактику летальность от данного заболевания продолжает
оставаться достаточно высокой, достигая 36%. Отдаленные последствия
после данной инфекции также являются достаточно серьезными. Среди
лиц, имеющих в анамнезе эпизод оппортунистической инфекции нерв
ной системы (криптококковый менингит, токсоплазменный энцефалит,
124
прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия), именно па

циенты, перенесшие токсоплазменный энцефалит, имеют впоследствии
наиболее серьезный неврологический дефицит.
Диагностика токсоплазмоза головного мозга имеет ряд трудностей.
Классическая серологическая диагностика в ряде случаев является не
окончательной изза низкой продукции специфических антител. Как
правило, у больных определяются иммуноглобулины класса G
к Toxoplasma gondii при отсутствии иммуноглобулинов класса M,
при этом отмечается, что высокие титры IgG (1:64 и выше в РНИФ,
1:6400 и выше в ИФА) с высокой степенью достоверности свидетельству
ют о реактивации латентной инфекции, но низкий уровень IgG не иск
лючает развития заболевания. Поскольку наличие и количество антител
в периферической крови не всегда отражает стадию инвазии, рекоменду
ется проводить определение антител к токсоплазме в спинномозговой
жидкости (СМЖ) и факт наличия IgG именно в СМЖ считается более
четким критерием реактивации инфекции. В то же время сочетанная се
ропозитивность плазмы и цереброспинальной жидкости у данных паци
ентов встречается только в 62% случаев и более вероятна при наличии вы
соких титров антител в сыворотке крови. Другим эффективным критери
ем реактивации токсоплазменной инфекции предложено считать опреде
ление в крови иммуноглобулинов класса IgA к Toxoplasma gondii, для ко
торых показано наличие корреляционной связи между их количествен
ным значением и активностью инвазии. Использование метода ПЦР
в крови не показало своей значимости в связи с низкой чувствительно
стью данного метода (1,5%), хотя и со специфичностью, близкой к 100%.
Имеются противоречивые данные о чувствительности метода ПЦР
в спинномозговой жидкости, которая колеблется по данным разных ав
торов от 35% до 83%. Вероятность положительного результата ПЦР
в спинномозговой жидкости увеличивается при наличии плеоцитоза
в СМЖ, более 4х очагов повреждения головного мозга и проведении ме
тода ПЦР в реальном времени. Специфичность данного метода также
близка к 100%. Среди лучевых методов исследования «золотым стандар
том» диагностики токсоплазмоза головного мозга в настоящее время яв
ляется магнитнорезонансная томография (МРТ), при которой опреде
ляются двусторонние, чаще множественные повреждения с размытыми
125
контурами и перифокальным отеком вокруг (повышенный МРсигнал

в режимах Т2 и FLAIR, пониженный в режиме Т1), уменьшающиеся в те
чение двух недель на фоне проведения специфического лечения.
В настоящее время продолжается изучение особенностей течения то
ксоплазмоза головного мозга, в частности сочетание его с другими ин
фекциями, а также совершенствование методов диагностики и лечения.
Материалы и методы исследования. Цель данной работы — изучить вли
яние клиниколабораторных показателей на течение токсоплазмоза го
ловного мозга у пациентов в стадии СПИДа, а также проанализировать
сочетанное течение токсоплазменной и ЭпштейнаБарр вирусной инфек
ции. Было выполнено обследование 62 больных, находившихся в Клини
ческой инфекционной больнице им. С.П.Боткина г. СанктПетербурга
с 2006 по 2011 годы, с клинически выставленным диагнозом ВИЧинфек
ция в стадии СПИДа, токсоплазмоз головного мозга. При анализе оцени
вались: клинические данные, уровень CD4лимфоцитов на момент посту
пления, вирусная нагрузка ВИЧ, наличие антител классов IgM и IgG
к Toxoplasma gondii в крови, обнаружение ДНК Toxoplasma gondii и ДНК
вируса ЭпштейнаБарр в СМЖ методом ПЦР, данные лучевых методов
исследования головного мозга, заключения окулиста и невролога. Расчет
статистической достоверности полученных результатов проводился c ис
пользованием программы SPSS for Windows на основании критерия
Результаты и обсуждение исследования. Среди пациентов с токсоплаз
мозом головного мозга было 42 мужчины (67,7%) и 20 женщин (32,3%).
Средний возраст на момент заболевания составил 32 года. Наркопотре
бителями являлись 42 человека (67,7%). На момент заболевания о нали
чии ВИЧинфекции не знал 21 человек (33,9%). У пациентов, знавших об
инфицировании ВИЧ, давность обнаружения инфекции составляла от 2
до 11 лет, в среднем 4 года. Ни один из этих пациентов на момент заболе
вания не наблюдался регулярно в ЦСПИД.
Наиболее часто токсоплазмоз головного мозга сочетался со следую
щими инфекциями: орофарингеальный кандидоз 60 человек (96,8%),
хронический вирусный гепатит В+С 24 человека (38,7%), хронический
вирусный гепатит С 17 человек (27,4%), ЭпштейнаБарр вирусная ин
фекция 15 человек (39,5%, всего обследовано на ДНК вируса Эпштейна
Барр в СМЖ 38 человек) и туберкулез 8 человек (12,9%).
126
На антитела к Toxoplasma gondii обследованы 59 человек (95,2%), из них

токсоплазмоз серологически подтвержден у 56 человек (94,9%) наличием
положительных титров иммуноглобулинов класса G, у одного человека —
наличием одновременно антител классов M и G. У 2х пациентов получены
отрицательные результаты на антитела к токсоплазме. У пациентов с отри
цательной серологией на токсоплазмоз можно отметить критически низкое
содержание CD4лимфоцитов в крови (0% — 0 кл/мкл и 1% — 3 кл/мкл).
При анализе всей группы закономерности между низким содержанием
CD4лимфоцитов в крови и низким титром иммуноглобулинов класса G
или их отсутствием не выявлено. У двух пациентов с уровнем CD4лимфо
цитов 0% — 1 кл/мкл определены антитела класса G к токсоплазме в высо
ком титре (1/3200). У 3х человек антитела к токсоплазме не определены
в связи с летальным исходом в первые трое суток госпитализации.
Определение ДНК Toxoplasma gondii в СМЖ методом ПЦР выполне
но у 48 человек, положительный результат получен в 29 случаях (60,4%).
Определение ДНК вируса ЭпштейнаБарр в СМЖ методом ПЦР вы
полнено у 38 человек, положительный результат получен в 15 случаях
(39,5%), при этом одновременно положительные результаты ПЦР на ток
соплазму и вирус ЭпштейнаБарр выявлены у 7 человек (18,4%).
Иммунный статус определен у 56 человек, из них уровень
CD4<100 кл/мкл выявлен у 41 человека (73,2%), а уровень
CD4>100 кл/мкл — у 15 человек (26,8%). Колебания значений уровня
CD4лимфоцитов составили от 0 кл/мкл до 354 кл/мкл. Необходимо от
метить, что у пациента с таким относительно высоким значением уровня
CD4лимфоцитов (354 кл/мкл) диагноз токсоплазмоза подтвержден по
ложительным результатом ПЦР на токсоплазму в СМЖ и многоочаговым
поражением головного мозга по данным МРТ.
Вирусная нагрузка по ВИЧ определена у 28 человек, из них меньше
100 000 коп/мл имели 9 человек (32,1%), а больше 100 000 коп/мл 19 че
ловек (67,9%). Вирусную нагрузку по ВИЧ менее 50 000 коп/мл имели 7
человек (25%).
Лучевые методы исследования головного мозга с наличием очаговых
изменений выполнены у 49 человек (79%), из них один очаг определен
у 10 человек (20,4%), а многоочаговое поражение головного мозга — у 39
человек (79,6%).
127
Для анализа полученных результатов пациенты были разделены по 4

критериям: уровень CD4лимфоцитов, количество очагов в головном моз
ге (по данным лучевых методов исследования), выявление ДНК токсоплаз
мы в СМЖ (методом ПЦР), уровень вирусной нагрузки ВИЧ. Для расчета
статистической достоверности во всех случаях применялся критерий.
По уровню CD4лимфоцитов пациенты были разделены на 2 группы,
соответственно больше 100 кл/мкл и меньше 100 кл/мкл. В качестве па
раметров сравнения были выбраны следующие показатели: исход заболе
вания, наличие менингеальных и очаговых симптомов, количество оча
гов в головном мозге, положительный анализ ПЦР на токсоплазму
в СМЖ и тяжесть состояния пациента на момент поступления в стацио
нар. Было показано, что при уровне CD4лимфоцитов меньше
100 кл/мкл достоверно чаще выявляется положительный результат ПЦР
на токсоплазму в СМЖ (р=0,048) и выше летальность (р=0,028).
По количеству очагов в головном мозге пациенты были разделены на
группу с одиночным очагом и множественным поражением головного
мозга. Параметры сравнения такие же, как и в предыдущей группе: исход
заболевания, наличие менингеальных и очаговых симптомов, положи
тельный результат ПЦР на токсоплазму в СМЖ и тяжесть состояния на
момент поступления. При сравнении данных групп достоверных разли
чий по перечисленным параметрам выявлено не было. Таким образом,
по нашим расчетам не выявлено описанного бразильскими учеными уве
личения частоты положительного результата ПЦР на Toxoplasma gondii
при многоочаговом поражении головного мозга.
Отсутствие влияния распространенности процесса в головном мозге на
исход заболевания указывает на то, что у данных пациентов тяжесть состоя
ния обусловлена не только токсоплазмозом, но и сопутствующей патологией,
поэтому в дальнейшем для подтверждения данной гипотезы необходимо про
анализировать сочетанное течение токсоплазмоза с другими инфекциями.
По результату ПЦР на токсоплазму пациенты были разделены на груп
пы с положительным и отрицательным анализом. Ни по одному из крите
риев сравнения (наличие менингеальных и очаговых симптомов, тяжесть
состояния на момент госпитализации и исход заболевания) не было полу
чено достоверной разницы. При анализе полученных значений р (стати
стическая достоверность) можно предположить, что при увеличении коли
128
чества пациентов в дальнейшем, будет показано влияние положительного

результата ПЦР в СМЖ на исход заболевания (в данной выборке р=0,073).
По уровню вирусной нагрузки по ВИЧ пациенты были разделены на
группы: в первом случае больше или меньше 100 000 коп/мл, во втором
случае больше или меньше 50 000 коп/мл. В качестве параметров сравне
ния были следующие показатели: исход заболевания, наличие менинге
альных и очаговых симптомов, тяжесть состояния на момент поступле
ния в стационар, количество очагов в головном мозге, положительный
результат ПЦР в СМЖ на токсоплазму и вирус ЭпштейнаБарр. Также ни
по одному параметру не было получено достоверной разницы.
При анализе пациентов с токсоплазмозом головного мозга нами была
выделена группа с положительным результатом ПЦР на вирус Эпштейна
Барр в СМЖ в связи с высоким процентом выявления сочетанного течения
данных инфекций — 39,5%. Пациенты данной группы были разделены на 2
подгруппы в зависимости от выявления ДНК Toxoplasma gondii в СМЖ: под
группа 1 ПЦР EBV+Toxo+ (7 человек) и подгруппа 2 ПЦР EBV+Toxo (8 че
ловек). В данных подгруппах сравнивались средние значения уровня CD4
лимфоцитов, вирусной нагрузки ВИЧ, выраженность менингеальных и оча
говых симптомов на момент поступления в стационар, исход заболевания.
Из таблицы видно, что при сочетанном выявлении ДНК токсоплазмы
и вируса ЭпштейнаБарр в СМЖ уровень СD4лимфоцитов в 2 раза ниже по
сравнению с группой, в которой выявлены только положительные результа
ты ПЦР к вирусу ЭпштейнаБарр, но эти различия не являются достоверны
ми (р=0,093). Это может быть связано с небольшим количеством пациентов
в обеих группах и требует анализа при увеличении количества пациентов.
Интерес вызывает группа ПЦР EBV+ Toxo, так как ее можно было бы
рассматривать как группу, где преобладает влияние вируса ЭпштейнаБарр
на ЦНС. В данную группу вошли 8 человек из 15 (53,3%), у которых опре
делился положительный результат на ДНК вируса ЭпштейнаБарр
в СМЖ. По данным литературы вирус ЭпштейнаБарр поражает головной
мозг с развитием первичной Вклеточной лимфомы ЦНС, имеющей кли
ническую и рентгенологическую картину, сходную с токсоплазмозом го
ловного мозга: постепенное развитие заболевания, очаговые неврологиче
ские и общемозговые симптомы, одиночный или множественные очаги по
данным лучевых методов исследования, но развивается при более выра
129
женном иммунодефиците с уровнем CD4лимфоцитов менее 50 кл/мкл.

Диагноз токсоплазмоза головного мозга в данной группе был поставлен на
основании следующих критериев: определение антител класса IgG
к Toxoplasma gondii в высоком титре (1/800 и выше), наличие очаговых из
менений в головном мозге по данным лучевых методов исследования
и клиническое улучшение у 6 из 8 пациентов (75%) на фоне проводимой те
рапии токсоплазмоза в отсутствии специфической химиотерапии лимфо
мы. У одного из двух умерших пациентов диагноз токсоплазмоза был под
твержден паталогоанатомически, у второго вскрытие не проводилось. Кро
ме того можно отметить, что в данной группе пациентов средний уровень
CD4лимфоцитов в 2,5 раза выше принятого для Вклеточной лимфомы.
Таким образом мы оцениваем данную группу как группу пациентов с ток
соплазмозом головного мозга с сочетанной реактивацией ЭпштейнаБарр
вирусной инфекцией до развития лимфопролиферативного заболевания.
Также мы проанализировали влияние вируса ЭпштейнаБарр на клини
колабораторные показатели пациентов, имеющих положительный резуль
тат ПЦР на Toxoplasma gondii в СМЖ. Видно, что нет зависимости между
уровнем CD4лимфоцитов, вирусной нагрузкой ВИЧ и обнаружением ДНК
вируса ЭпштейнаБарр у пациентов с токсоплазмозом головного мозга.
Выводы.
1. Большинство пациентов с токсоплазмозом головного мозга имеют уро
вень CD4лимфоцитов менее 100 кл/мкл, но более высокие значения
CD4лимфоцитов, по крайней мере от 100 до 200, не исключают дан
ное заболевание.
2. Сохраняется диагностическая ценность определения антител класса
IgG к Toxoplasma gondii независимо от уровня CD4лимфоцитов.
3. При уровне CD4лимфоцитов меньше 100 кл/мкл достоверно чаще вы
является положительный результат ПЦР на токсоплазмоз в СМЖ (р
0,048) и достоверно выше летальность от токсоплазмоза головного
мозга (р 0,028).
4. Не выявлена корреляция между уровнем CD4лимфоцитов, вирусной
нагрузкой ВИЧ и распространенностью процесса в головном мозге по
данным лучевых методов исследования.
130
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

ВИЧассоциированные заболевания представляют существенные труд

ности для диагностики, т.к. основываются на весьма многообразных клини
ческих проявлениях хронического вирусного процесса, поражающего сер
дечнососудистую систему, органы дыхания, желудочнокишечного тракта,
лимфатические узлы, кожу и слизистые оболочки, нервную систему и др.
Заболевания кожи и слизистых оболочек могут быть первыми проявле
ниями ВИЧинфекции, развиваются примерно у 70% больных на разли
чных этапах заболевания, а также на фоне развития иммунодефицита мо
гут характеризоваться атипичной клинической картиной и резистентно
стью к лечению. Обсуждаются некоторые кожные заболевания у взрос
лых пациентов (женщин), страдающих ВИЧинфекцией, и рассматрива
ется патогенез поражения кожи при иммунодефиците.
Мишенью вируса при инфекции ВИЧ1 являются не только Тхелперы,
но и антигенпрезентирующие клетки Лангерганса. Поражение этих клеток —
критический момент в развитии иммунодефицита. Более того, было показа
но, что контакт между зараженными ВИЧ клетками Лангерганса и Тлимфо
цитами в процессе презентации антигена вызывает массивную репликацию
ВИЧ. Следующая за этим гибель Тлимфоцитов приводит к их прогрессирую
щей элиминации из кожи и лимфатических узлов. Для оценки выраженности
этого процесса используются кожные тесты с различными антигенами. Выяс
нилось, что независимо от числа Тхелперов у пациентов с отрицательными
результатами кожных проб ВИЧинфекция прогрессирует быстрее и протека
ет тяжелее, чем у больных, которые реагируют на какиелибо антигены.
В СанктПетербурге у больных, длительно страдающих ВИЧинфекци
ей, в период с 2006 по 2012 гг. отмечено нарастание частоты развития вто
ричных соматических патологических процессов с поражением различ
ных органов. Ранее нами был проведен анализ сопутствующей патологии
* — По материалам публикации: О.Н.Леонова, А.Р.Крестьянинова,

Е.В.Степанова, В.В.Рассохин. Заболевание кожи и слизистых оболочек у
женщин в продвинутых стадиях ВИЧинфекции // ВИЧинфекция и иммуно
супрессии.— 2013.— Т. 5—№ 3.— С. 42–52.
131
пациентов Центра СПИД, которые находились на стационарном лечении

с основным диагнозом ВИЧинфекция. Проанализировано 4043 историй
болезни, учитывались патологические процессы, которые лечащими вра
чами были выставлены как 1, 2, 3 и 4 сопутствующие заболевания.
Наибольшее количество выставляемых диагнозов принадлежит хрони
ческим вирусным гепатитам, преимущественно С или С+В: 68,7% всех
больных имели их сопутствующим заболеванием.
Наряду с отчетливым увеличением количества заболеваний сердечносо
судистой системы, желудочнокишечного тракта и др. обращает на себя
внимание существенное увеличение частоты развития заболеваний кожи
(8,8%), разнообразие этиологических факторов и тяжесть протекания неко
торых нозологических форм, прямая зависимость от длительности ВИЧ
инфекции, выраженности иммуносупрессии и проводимой ВААРТ.
Одновременно с этим, постепенно увеличилась доля женщин, имеющих
продвинутые стадии ВИЧинфекции, госпитализированных в Центр СПИД.
Целью настоящего исследования явилось выявление частоты и специ
фических особенностей поражений кожи и слизистых оболочек при
ВИЧинфекции, подтвержденное морфологическими и иммунными па
раметрами, у женщин, находившихся на стационарном лечении.
Материалы и методы. Были проанализированы случаи поражения ко
жи и слизистых оболочек у женщин с ВИЧинфекцией, находившихся на
стационарном лечении в отделении паллиативной медицины СПб Цент
ра СПИД в 2006–2012 гг.
Отбор больных для анализа проводился на основании клинических
проявлений, лабораторных, инструментальных, аппаратных, эндоскопи
ческих методов обследования. Всех пациентов осматривали специали
сты: инфекционист, дерматолог, офтальмолог, отоларинголог, невролог,
гинеколог, нарколог. При необходимости пациенткам были предоставле
ны услуги социального работника.
Из 4809 пациентов 38,3% (1844) составили женщины.
Результаты исследования и их обсуждение. В работе представлены мате
риалы о пациентках, которые прошли полное клиническое обследование
в отделении паллиативной медицины.
Основную долю пациентов составили женщины детородного возрас
та — от 20 до 40 лет (76,5%).
132
По данным анамнеза и эпидемиологических расследований предполо

жительные средние сроки заражения ВИЧинфекцией составили 4,8 года.
При анализе степени прогрессирования ВИЧинфекции было устано
влено, что 1592 женщин (86,3%) имели 4А, 4Б, 4В стадии заболевания.
Изучение некоторых медикосоциальных характеристик женщин пока
зало, что 10,4% женщин имели группу инвалидности вследствие продви
нутых стадий ВИЧинфекции. В 86% случаях в анамнезе было употребле
ние наркотиков внутривенно, у 1/3 пациенток имел место тюремный
анамнез. На момент поступления в стационар не работали 73,6% пациен
ток, лица без определенного места жительства составили 2,5% человек.
При исследовании у женщин лабораторных показателей, характеризу
ющих ВИЧинфекцию, среднее количество СD4лимфоцитов составило
155,6±0,72 кл/мкл, РНК ВИЧ — 556 230± ±180,5 коп/мл.
У 1592 женщин в продвинутых стадиях ВИЧинфекции были выявлены
такие оппортунистические инфекции как туберкулез — у 20,6%, токсоплаз
моз головного мозга — у 2,6%, пневмоцистная пневмония — у 2,0%; гене
рализованная цитомегаловирусная инфекция — у 1,5% женщин. Часто ди
агностируемыми заболеваниями в исследуемой группе были грибковые по
ражения кожи и слизистых оболочек — 95%, другие бактериальные инфек
ции — 44,9%, вирусные инфекции — 51,5%, саркома Капоши — 1,3%.
На фоне выраженного иммунодефицита заболевания кожи и слизи
стых оболочек характеризовались атипичной клинической картиной.
Наиболее частой вторичной инфекцией в исследуемой группе являлся
кандидоз, вызываемый грибами рода Candida albicans, причем у 93% паци
ентов наблюдался орофарингеальный и/или вагинальный кандидоз. Риск
развития кандидоза нарастал с прогрессированием иммунодефицита.
По данным литературы частота орального кандидоза при
200 кл/мкл<CD4<500 кл/мкл составляет 33%, при CD4<100 кл/мкл — 44%.
По данным наших наблюдений большинство больных не предъявляли
жалоб, обусловленных орофарингеальным кандидозом. Только 29 чело
век отмечали боль в горле, 18 — першение в горле, 46 — затрудненное гло
тание (у данных пациенток при фиброгастродуоденоскопии был диагно
стирован кандидоз пищевода), 29 — жжение во рту, 82 — сухость во рту.
Поражения чаще локализовались на языке (n=364), на мягком небе
(n=87), на глотке (n=86), в углах рта (n=84), на твердом небе (n=82),
133
на щеках (n=56). У 72,3% больных признаки кандидоза слизистых оболо

чек рта и глотки обнаруживались в нескольких местах одновременно.
Орофарингеальный кандидоз проявлялся гиперемией слизистой оболоч
ки (n=89), наличием налетов (n=92), точечных кровоизлияний (n=24),
эрозий (n=29), энантем (n=18), инъицированности слизистых (n=17), об
ложенностью языка (n=279), сглаженностью сосочков языка (n=24), гео
графического языка (n=19), отечностью языка (n=33), заедами в углах рта
(n=44), лейкоплакией (n=14). Цитологическая и гистологическая диаг
ностика кандидоза ротовой полости позволила обнаружить гифы, псев
догифы, дрожжевую флору в посевах.
По клиническим формам кандидоза больные распределились следую
щим образом: эритематозная — 61, псевдомембранозная — 72, ангуляр
ный хейлит — 74, гиперпластическая — эрозивная — 39, атрофический
оральный кандидоз — 28, кандидозный глоссит — 64 пациента. При оп
ределении клинической формы учитывалось одно из проявлений орофа
рингеального кандидоза, хотя на самом деле почти всегда выявлялось од
новременно несколько признаков. Кроме того, макроскопическая карти
на слизистых оболочек отличалась лабильностью. К примеру, на фоне ги
перемированной слизистой или энантем появлялись белые налеты и, на
оборот, после очищения слизистой от налетов обнажалась отечная гипе
ремированная слизистая оболочка.
Гиперемированные, сочные, рыхлые слизистые оболочки полости
рта и глотки встречались с наибольшей частотой и, повидимому,
эритематозная форма являлась начальным проявлением орофаринге
ального кандидоза, потому что у 41 больной в процессе наблюдения
это было первое проявление кандидоза. При псевдомембранозном ва
рианте кандидоза обнаруживались творожистые и пятнистые налеты
различной распространенности — от едва заметных очагов до почти
тотальных. Налеты были белого, реже кремового цвета. Порой харак
тер налетов изменялся, временами представляя собой белые пластин
чатые наложения, а иногда становясь крошковидными, творожисты
ми. Массивные налеты сопровождались выраженной гиперемией
и отеком слизистой оболочки.
В ряде случаев выявлялись эрозивные поверхности, окаймленные бе
лым ободком, из них в трех случаях удалось проследить, что появлению
134
эрозий предшествовали энантемы, что позволило ретроспективно оце

нить энантему как начальное проявление кандидоза. Кандидозный глос
сит начинался с налета на спинке языка, со временем развивалась отеч
ность языка с появлением контура зубов по его боковым поверхностям,
зональной или тотальной атрофией сосочкового слоя языка с образова
нием либо полян «облысения», либо лакированного, резинового языка.
При этом язык приобретал яркокрасный или малиновый с синюшным
оттенком цвет, был блестящим, полированным. У девяти больных сфор
мировались глубокие борозды, и язык приобрел вид «географического».
При кандидозе слизистых оболочек ротовой полости часто встречался
ангулярный хейлит, так называемая микотическая заеда, с гиперемией, ма
церацией и образованием эрозий или трещин в одном или обоих углах рта.
В период клинических проявлений кандидоза из слизи ротовой полос
ти выделяли различные виды возбудителя инфекции: Candida albicans
(n=278), Candida krusei (n=39), Candida tropicalis (n=25), Candida kefyr
(n=22), Candida parapsilosis (n=18). У 54% больных имела место канди
добактериальная ассоциация c такими возбудителями, как Staphylococcus
aureus и Streptococcus hemolyticus.
Важной особенностью течения кандидоза ротовой полости и глотки
при низком содержании CD4лимфоцитов было рецидивирование забо
левания. После прекращения антимикотического лечения симптомы
кандидоза возобновлялись через полгода и даже через несколько дней по
сле прекращения лечения, иногда кандидоз приобретал характер посто
янно рецидивирующего заболевания и требовал постоянного примене
ния противогрибковых препаратов.
Для терапии орофарингеального кандидоза у ВИЧинфицированных
женщин чаще применялись кетоконазол, флюконазол, итраконазол, ни
статин, леворин. При этом нужно отметить, что в 36 случаях антимикоти
ческие препараты назначались по поводу системного микоза. В подавля
ющем большинстве случаев лечение было эффективным. У 28 человек ле
чения нистатином и леворином было недостаточно, поэтому им были на
значены кетоконазол, флюконазол и/или итраконазол. У 38 человек по
требовалась замена кетоконазола на флюконазол (n=20) и итраконазол
(n=18). У 9 женщин лечение итраконазолом было прервано изза развив
шейся токсикодермии. Таким образом, орофарингеальный кандидоз
135
имел разнообразные и динамичные визуальные проявления, легко диаг

ностировался, как правило, не вызывал ухудшения состояния больных,
не создавал проблем в подборе антимикотического лечения.
Волосистая лейкоплакия языка, как клиническое проявление инфекции,
вызванной вирусом ЭпштейнаБарр, встречалась у 8,2% (n=130) пациенток
с низким содержанием CD4лимфоцитов. Диагноз выставлялся на основа
нии клинической картины, для которой характерен ранний симптом — по
явление параллельных белых или серых вертикальных рядов гиперкератоза
на боковых поверхностях языка, которые не снимаются шпателем. Как пра
вило, наблюдались множественные образования на обеих сторонах языка,
однако встречались и односторонние поражения. В трудных клинических
случаях дифференциальную диагностику проводили с другими лейкопла
киями, красным плоским лишаем и кандидозом слизистых оболочек поло
сти рта с использованием биопсии и цитологического исследования.
В течение периода наблюдения и набора материала было отмечено су
щественное снижение заболеваемости волосистой лейкоплакией языка
у ВИЧинфицированных женщин после назначения им ВААРТ.
Контагиозный моллюск — вирусное заболевание кожи и слизистых обо
лочек, вызываемое поксвирусом, с появлением маленьких узелков с пуп
ковидным вдавлением в центре, наблюдалось у 18 ВИЧинфицирован
ных женщин с крайне низким содержанием СD4лимфоцитов в крови,
средний показатель которых составил 55,6±0,32 кл/мкл, а также высоким
уровнем вирусемии ВИЧ — 358 230±150,5 коп/мл.
Все пациентки в стационар поступали на поздних стадиях ВИЧин
фекции без антиретровирусной терапии.
Высыпания обнаруживались на любых участках тела: туловище, коне
чностях, гениталиях, часто отмечались поражения кожи лица, гениталий.
Остроконечные кондиломы — гиперкератические и бородавчатые папу
лы, появление которых обусловлено вирусом папилломы человека (тип 6,
11, 16, 18 и др.), передающимся половым путем, встречались на лице, по
ловых органах и перианальной области лишь у 14 женщин с низким со
держанием CD4лимфоцитов в крови. По данным литературы распро
страненность остроконечных кондилом у ВИЧинфицированных может
достигать 17%, и во многом зависит от числа половых партнеров. Поста
новка диагноза основывалась на наличии характерного вида очагов. По
136
мимо остроконечных кондилом также встречались плоские бородавки.

При обследовании женщин с остроконечными кондиломами принима
лось во внимание то, что у больных с иммунодефицитом, с поражением
половых органов и анальной области, вызванным онкогенными типами
вируса папилломы человека (особенно типами 16 и 18), существенно по
вышается риск развития рака шейки матки и заднепроходного канала
(Palefsky, 1998), повышен риск трансформации в бовеноидный папуллез
и болезнь Боуэна, которая сегодня считается раком заднепроходного ка
нала in situ, а также эритроплазию Кейра. Все 14 пациенток, находящие
ся на лечении в стационаре Центра СПИД проходили осмотр дерматоло
га и гинеколога. При диагностике остроконечных кондилом пациенткам
проводилась криодеструкция и обследование на рак шейки матки.
Дерматофитии — заболевания кожи, волос и ногтей, вызванные гриба
мидерматофитами (дерматофитии вызывают в основном грибы родов
Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton), были одними из наиболее
частых поражений, они встречались у 27,4% (436) женщин. Для этого вида
поражений были характерны поверхностные шелушащиеся округлые или
овальные бляшки, растущие к периферии, с образованием красного обод
ка и очищением в центре. Полученные нами данные корреспондируют
с данными литературы. Так, по наблюдениям J.Torssander (1988 г.) у боль
ных с ВИЧинфекцией, не получавших ВААРТ, часто встречаются вызван
ные дерматофитами онихомикозы, которые плохо поддаются лечению.
Для пораженных ногтей характерными признаками были белый, желтый,
зеленый или черный цвет, утолщения и нарушения роста (ониходистрофия).
Часто встречались подногтевой гиперкератоз и онихолиз. Иногда дер
матофитийный онихомикоз приходилось дифференцировать с псориа
зом, грибковым онихомикозом и травматическим поражением ногтей,
для этого нужно было выявить возбудителя с помощью исследования
с гидроксидом калия и посева на среды для грибов. Нередкими были по
ражения гладкой кожи кистей и стоп.
При проведении микроскопии препарата, обработанного 10–15% рас
твором гидроксида калия, обнаруживались прозрачные гифы с перегород
ками (мицелий) и артроспоры. При поверхностных грибковых инфекци
ях кожи наилучшие результаты давали местные противогрибковые сред
ства широкого спектра действия, такие как циклопирокс или азолы, с на
137
несением 2 раза в сутки. При сильном воспалении лечение начинали

с комбинации местных глюкокортикоидов курсом на 3–4 сут для быстро
го устранения неприятных ощущений. При глубоких инфекциях и пора
жении терминальных волос (дерматофития волосистой части головы, дер
матофития бороды и усов) проводили системное лечение гризеофульви
ном (500–1000 мг/сут), тербинафином (250 мг/сут), флуконазолом
(50 мг/сут) или итраконазолом (100–400 мг/сут).
Всем пациенткам в последующем была назначена антиретровирусная
терапия. Правильно подобранная противогрибковая терапия, ВААРТ яв
лялись успехом положительной динамики заболевания. Кожа очищалась,
ногти и волосы приобретали естественный, здоровый оттенок (цвет).
У пациенток, активно употребляющих наркотики, ведущих асоциаль
ный образ жизни, несмотря на хороший иммунологический статус, в 9,2%
случаях мы наблюдали течение ВИЧинфекции, осложненное стрепто
дермией, в виде гнойной сыпи, образующей шелушащиеся розовые пятна.
При глубоком иммунодефиците наблюдалось стрептококковое поражение
и более глубоких слоев кожи с развитием, так называемой, стрептококковой
эктимы, при которой возникает гнойничок с серозногнойным содержимым,
не пронизанным волосом, имеющий тенденцию к периферическому росту
и быстро увеличивающийся в размерах. Такие элементы, как правило, в ско
ром времени ссыхались в корку зеленоватожелтого цвета, которая, в отличие
от импетигинозной, плотно сидит на коже. При отторжении этой корки об
нажается болезненная язва, с неровными округлыми краями и гнойным от
деляемым. Поскольку при эктиме поражается ростковый слой кожи, зажив
ление такого элемента происходило с образованием хорошо заметного рубца.
Больные жаловались на зуд и сухость кожи, повышение температуры, увели
чение и болезненность лимфатических узлов. Размер пятен иногда увеличи
вался, достигая 4 см в диаметре. В первую очередь поражению была подвер
жена кожа лица, в редких случаях — спины, конечностей и ягодиц.
При стрептодермиях назначалась комплексная терапия: системные ан
тибиотики пенициллинового ряда (амоксиклав 3–4 г/сут, на курс лече
ния не менее 7–10 дней), группы макролидов (азитромицин 250–500 мг,
на курс лечения 3–5 дней); влажновысыхающие повязки с различными
водными растворами (1–2% резорцин, 0,25% нитрат серебра). После ле
чения на месте пятен временно сохранялась депигментация.
138
При выраженном снижении уровня CD4лимфоцитов, неправильно

и несвоевременно проводимом лечении стрептококковое поражение мо
жет привести к повышенной чувствительности кожи к микробам и вы
звать более сложную для лечения микробную экзему.
О присоединение к основному процессу экземы можно судить по поя
влению на покрасневшем фоне микроэрозий, с которых отделяются кап
ли серозной жидкости.
Мы наблюдали женщин с тяжелым иммунодефицитом, у которых от
мечались стафилококковые и стрептококковые пиодермиты. Клиничес
кие проявления варьировали от распространенных фолликулитов, фу
рункулов, импетиго до эктим, абсцессов, пиомиозитов, вплоть до токси
ческого эпидермального некролиза (синдрома Лайелла), развивающегося
на фоне септицемии. У 13 женщин нами были диагностированы пораже
ния диссеминированного характера, а также инвазивные формы с необы
чной клинической картиной, обусловленные комбинацией нескольких
возбудителей (золотистого стафилококка, вируса герпеса, цитомегалови
руса, дерматофитов, атипичных микобактерий).
Пациентки с такими тяжелыми и полиморфными поражениями являют
ся самыми сложными, т.к. часто нуждаются в проведении лечения одновре
менно нескольких заболеваний на фоне хронического вирусного гепатита:
ВИЧ, оппортунистических инфекций, туберкулеза, пневмоцистной пнев
монии и бактериальных осложнений. Таким образом, это были самые трудо
и материально затратные пациентки, у которых при госпитализации увели
чивался койкодень до 40–60, а в некоторых случаях и больше дней. В 4 слу
чаях, несмотря на проводимую терапию, прогноз был крайне неблагоприят
ным, и во время госпитализации у пациенток наступил летальный исход.
Саркому Капоши мы наблюдали у 4 женщин с ВИЧинфекцией. Саркома
Капоши — это злокачественная опухоль, развивающаяся из эндотелиальных
клеток, чаще выявляется у ВИЧинфицированных мужчин — гомосексуали
стов и бисексуалов. У женщин, больных СПИДом, саркома Капоши развива
ется гораздо реже, однако ее течение намного более агрессивное, чем у мужчин.
У наблюдаемых женщин заболевание обычно начиналось с поражения
кожи, на которой появлялись пигментированные пятна, которые постепен
но увеличивались до пальпируемых уплотнений (бляшек), затем образовы
вались папулы или узелки. Количество элементов было различным: от од
139
ного до нескольких сотен. Появление дополнительных элементов (подсы

пание) было как медленным, в течение одного года и более; так и очень бы
стрым — в течение нескольких недель. Размеры элементов также были раз
личны — от нескольких миллиметров до 10 сантиметров и более. Но чаще
всего встречались образования размером от 1 до 3х сантиметров. Цвет так
же варьировал — от краснокоричневого до фиолетового. Элементы были
и очень темными, почти черными, особенно на темной коже.
При поражении полости рта наиболее часто элементы располагались на
твердом нёбе. Плоские красные или пурпурные бляшки, расположенные бли
зко друг к другу или разбросанные по всему нёбу, не доставляли никаких не
удобств пациенткам и поэтому долго не обнаруживались. У одной больной бо
лее крупные узелки на твердом или мягком нёбе изъязвлялись и кровоточили.
Нами было проведено лечение монотерапией проспидином в курсовой
дозе 3–6 г с последующим назначением ВААРТ. Особенностью проспи
дина является отсутствие подавления кроветворения и иммунитета, что
особо важно у больных со СПИДассоциированной саркомой Капоши.
В середине 1997 г. у больных с ВИЧинфекцией, несколько недель при
нимавших ВААРТ, впервые были описаны случаи атипичного течения по
ражений кожи и слизистых оболочек в виде цитомегаловирусного ретини
та и абсцедирующей инфекции, вызванной Mycobacterium aviumintracel
lulare. Несмотря на различия возбудителей, патогенеза и локализации ин
фекции, во всех этих случаях имелся выраженный воспалительный компо
нент и значительное восстановление иммунитета у больных. В связи с этим
возникло подозрение, что эти проявления могут составлять синдром, в ос
нове которого лежит восстановление активного иммунного ответа на су
ществовавшую до начала ВААРТ латентную инфекцию. Со временем уста
новился термин «воспалительный синдром восстановления иммунитета»
(ВСВИ), который стали использовать применительно к проявлениям мно
жества болезней. В большинстве случаев эти проявления существенно от
личались от наблюдавшихся до применения ВААРТ. По данным литерату
ры у больных с количеством лимфоцитов CD4лимфоцитах менее
200 кл/мкл частота ВСВИ составляет от 5% до 25%. Повидимому, наибо
лее важным прогностическим фактором является высокая вирусная нагру
зка перед началом лечения. За период проводимого исследования ВСВИ
с теми или иными проявлениями поражения кожи и слизистых оболочек
140
мы наблюдали у пациенток с низким уровнем CD4лимфоцитов в начале

ВААРТ в 12% случаев. Повидимому, вследствие малой изученности осо
бенностей протекания ВСВИ с кожными проявлениями среди больных
в СанктПетербурге, данная проблема требует дополнительного изучения.
Поражения кожи и слизистых оболочек, вызванные Herpes Zoster, диаг
ностировались у 189 (11,9%) ВИЧинфицированных женщин. Клиничес
кая картина зависела от иммунного статуса больной. У больных с поздней
стадией ВИЧинфекции и тяжелым иммунодефицитом (число CD4лим
фоцитов <100 кл/мкл) наблюдались очень болезненные глубокие круп
ные язвы на половых органах и перианальной области, а также на лице
и других частях тела, сопровождающиеся выраженным болевым синдро
мом. Наряду с другими инфекциями, передающимися половым путем,
герпес половых органов играет большую роль в распространении панде
мии ВИЧинфекции. Герпетические язвы половых органов облегчают
передачу ВИЧ при половых контактах по нескольким причинам: наруша
ется эпителиальный барьер, воспалительные цитокины стимулируют ре
продукцию ВИЧ и усиливают экспрессию клеточных рецепторов ВИЧ
(CD4 и других) на поверхности иммунокомпетентных клеток.
У пациенток с герпесом различной локализации уровень CD4лимфо
цитов составил 180–260± ±30,2 кл/мкл.
На фоне специфической противовирусной терапии и назначения ВА
АРТ герпес кожи и слизистых имел благоприятный прогноз и пациентки
поправлялись.
Мы наблюдали клинический случай Herpes Zoster у пациентки с низ
ким иммунным статусом через 10 дней после начала антиретровирусной
терапии, как проявление ВСВИ.
Проблема побочного действия лекарственных веществ привлекает все
большее внимание, приобретая медикосоциальное значение в связи
с нарастающим потоком поступления новых медикаментов и увеличени
ем числа осложнений. Так, по данным K.L.Melmon (1998), у 18–30%
больных возникают различные побочные реакции на лекарства, а 3–5%
больных госпитализируются именно изза развившихся осложнений.
Наибольший процент составляют аллергические реакции.
В течение исследуемого периода антиретровирусная терапия была на
значена 414 женщинам. Побочные эффекты развились у 96 (23%) женщин.
141
Изза появления сыпи прием ненуклеозидных ингибиторов обратной

транскриптазы (ННИОТ) пришлось прекратить у 7% получавших неви
рапин, и 11% больных, получавших эфавиренз. В качестве других неже
лательных явлений наши пациентки отмечали головокружение, сонли
вость, бессонницу, спутанность сознания, нарушения концентрации, ам
незию, возбуждение, деперсонализацию, галлюцинации и эйфории. Об
щая частота этих симптомов при приеме эфавиренза составила 26%.
В клинической практике весьма трудно четко определить, являются ли
имеющиеся симптомы проявлением основного заболевания, по поводу
которого назначена терапия или они возникли в результате медикамен
тозного осложнения. В связи с необходимостью комплексной терапии
больных большие трудности представляет также вопрос выявления из не
скольких лекарственных средств, препарата, послужившего причиной
побочной реакции и осложнения.
Побочные эффекты — это нежелательные реакции, которые возникают
в результате воздействия лекарственных препаратов на организм человека.
Необходимо заранее обсудить с пациентом, какие могут быть побочные
эффекты и как с ними справляться. Несмотря на то, что в большинстве
случаев побочные эффекты недолговечны и не представляют никакой уг
розы для жизни и здоровья человека, некоторые пациенты их так боятся,
что отказываются от лечения вообще. Наиболее распространенными побо
чными эффектами являются: тошнота, диарея, кожные проявления, кото
рые появляются в первые несколько дней или недель приема препаратов.
Они быстро проходят в случае применения специальных лекарств. Если
побочные эффекты не ослабевают после первых недель или месяцев прие
ма АРВпрепаратов, стоит обсудить возможность назначения альтернатив
ной лекарственной комбинации. Иногда побочные эффекты могут быть
настолько выраженными, что откладывать смену терапии нельзя, а в неко
торых случаях необходимо временно прекратить прием ВААРТ.
Мы наблюдали 18% случаев развившейся токсикодермии у пациенток
при назначении антиретровирусной терапии. В особо тяжелых случаях
проводилась отмена всех препаратов до полного очищения кожных по
кровов. Гипербилирубинемия возникала в 19% случаях, что приводило
к косметическому дискомфорту пациентки, в связи с чем приходилось
проводить смену схемы антиретровирусной терапии.
142
При назначении антиретровирусной терапии необходимо учитывать,

что среди побочных медикаментозных реакций, как неожиданно вред
ных, чаще всего встречались медикаментозные поражения печени, кост
ного мозга, сердечнососудистой системы, почек, центральной нервной
системы, желудочнокишечного тракта.
Мы все чаще наблюдаем увеличение количества пациентов в возрасте
старше 40 лет. В этом возрасте человек может иметь и другие заболевания, не
связанные с ВИЧинфекций, и получать медикаментозное лечение. В связи
с тем, что примерно 40% наших больных применяют нейролептики и антиде
прессанты, у них часто отмечается ослабление перистальтики желудка и ки
шечника, благоприятствующее более полному всасыванию принятых ле
карств и создающее угрозу увеличения токсического эффекта. В крови у по
жилых людей содержание белков плазмы снижено. Это способствует накоп
лению в ней повышенных концентраций лекарственных веществ, не связан
ных с белком, что также увеличивает опасность токсического эффекта.
Многие барбитураты, а также некоторые другие лекарственные вещест
ва, широко применяемые у наших больных, являются ферментативными
индукторами, активизируют метаболические процессы и в силу этого уско
ряют инактивацию одновременно с ними принятых лекарственных ве
ществ. Возникает потребность увеличения дозы препаратов. Если же фено
барбитал или другой препаратиндуктор отменяются, но продолжается вве
дение остальных медикаментов, может наступить токсическое осложнение.
Так, частое сочетанное применение барбитуратов с антикоагулянтами
в случае отмены барбитуратов приводит к геморрагическим осложнениям.
Наконец, у пожилых людей в силу уменьшения почечного кровотока,
клубочковой фильтрации и канальцевой секреции создаются условия для
кумуляции, опасные при сочетанном применении нескольких препаратов.
Лекарства различных групп не одинаково часто приводят к побочным
реакциям и медикаментозным осложнениям, что связано не только
с фармакологическим эффектом самого препарата, но и с интенсивно
стью его употребления в клинической практике.
Заключение. Поражение кожи и слизистых оболочек занимают особое
место в клиническом симптомокомплексе ВИЧинфекции, являясь наи
более частым и ранним ее проявлением. По мере возрастания тяжести бо
лезни, снижения числа CD4лимфоцитов в крови увеличивается вероят
143
ность развития дерматологических заболеваний. Результаты исследова

ния по анализу кожных проявлений у ВИЧинфицированных больных
показали, что внимание всех специалистов следует обращать на особен
ности структуры оппортунистических инфекций и вторичных заболева
ний, на множественность и полиморфизм патологических изменений,
целенаправленно проводить дифференциальную диагностику и обследо
вание с целью своевременной диагностики кожных болезней и предупре
ждения развития их генерализованного течения.
Описаны случаи поражения кожи и слизистых оболочек у женщин с про
двинутыми стадиями ВИЧинфекции, которые в связи с тяжестью заболе
вания и сниженным иммунитетом характеризуются множественными про
явлениями, атипичным протеканием и длительным сохранением клиниче
ской симптоматики, затяжным лечением вследствие резистентных форм.
Больные, начинающие ВААРТ с числом CD4лимфоцитов менее
200 кл/мкл (в особенности, с высокой вирусной нагрузкой ВИЧ) нужда
ются в тщательном клиническом наблюдении в течение первых недель
лечения. В таких случаях нередко имеются латентные инфекции, кото
рые могут быстро проявиться по мере восстановления иммунитета.
Пациентам с ВИЧинфекцией в СанктПетербурге предоставлены все
виды медицинских услуг: обследование, лечение оппортунистических ин
фекций, сопутствующих патологий, назначение высокоактивной проти
вовирусной терапии. Перед началом назначения ВААРТ пациентам в про
двинутых стадиях ВИЧинфекции необходимо провести обследование,
которое должно включать: рентгенографию грудной клетки, УЗИ брюш
ной полости, при необходимости спинномозговую пункцию и МРТ го
ловного мозга, консультацию специалистов (инфекциониста, дерматоло
га, психолога, нарколога, гинеколога, окулиста, невролога). Актуальность
такого комплексного подхода обусловлена тем, что позднее обращение
пациентов с тяжелым иммунодефицитом приводит к поражению не толь
ко кожи и слизистых оболочек, но и центральной нервной системы, сер
дечнососудистой системы, органов желудочнокишечного тракта, гине
кологической сферы и др., усугубляется течение сопутствующей хрониче
ской патологии, что обязательно отражается на длительности пребывания
больных в стационаре, усложняет диагностику, снижает их выживаемость
и требует дополнительных материальных затрат на лечение.
144
ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ХОРИОРЕТИНИТЫ

У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ*
Патология головного мозга и сопровождающие ее нарушения органа

зрения у больных с ВИЧинфекцией могут быть вызваны бактериальной,
протозойной, грибковой этиологией, а также вирусами. Для стадии
СПИДа характерно генерализованное течение оппортунистических забо
леваний, с поражением сосудистой оболочки глаза (хориоидеи) и сетчат
ки, приводящее к их воспалению — хориоретиниту. Сосудистая оболочка
расположена под сетчаткой, состоит из артерий и вен различного калиб
ра, диаметр которых уменьшается от наружного слоя к внутреннему,
с чем связано значительное замедление кровотока в этой анатомической
области глаза, тем самым увеличивая риск её инфицирования — появле
нию хориоретинита.
По данным ряда авторов частота офтальмопатологии может колебать
ся в значительных пределах, от 14,4 до 80%, при этом частота хориорети
нита в зависимости от этиологии менингоэнцефалита не изучалась.
Настоящее исследование выполнено с целью изучения этиологически
значимых факторов, способствующих появлению хориоретинита у боль
ных с ВИЧинфекцией и сопутствующей патологией головного мозга.
Материалы и методы исследования. Исследование выполнено на базе
Клинической инфекционной больницы имени С.П.Боткина. Из числа
980 ВИЧинфицированных пациентов, направленных на офтальмологи
ческое обследование, инфекционную патологию головного мозга имели
310 пациентов (31,6%). У 171 больного выявлена связь этиологии менин
гоэнцефалита и хориоретинита (55,2%). Пациенты с поражением голов
ного мозга, при которых хориоретинит не выявлен, из дальнейшего ана
лиза исключены — 139 (44,8%).
У всех больных изучались клиниколабораторные данные, включающие
«вирусную нагрузку» ВИЧ, уровень СD4лимфоцитов, а также результаты
* — По материалам публикации: А.Г.Рахманова, Т.В.Хижняк, Д.Хайден,

М.В.Соболева, З.Н.Лисицина, О.В.Никулина. Клиниколабораторные показатели у
ВИЧинфицированых больных с патологией головного мозга и хориоретинитом
// ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2013.— Т. 5—№ 4.— С. 51–56.
145
инструментальных методов исследования — МРТ. Учитывалась частота хо

риоретинита у больных, получавших антиретровирусную терапию (ВААРТ).
Осмотр проведён в рамках курации больных или в связи с жалобами со
стороны органа зрения. Скрининговое исследование глазного дна ин
фекционистом проводилось в условиях медикаментозного мидриаза,
с использованием налобного офтальмоскопа. В ТБ №2 обследованы 46
больных с коинфекцией туберкулёзом и ВИЧ.
Наряду с офтальмологическим обследованием пациентам проводи
лось иммунологическое исследование сыворотки для определения имму
ноглобулинов класса М и G к вирусу простого герпеса 1го и 2го типа,
цитомегаловирусу, возбудителю токсоплазмоза, вирусу ЭпштейнаБарр.
Кроме того, осуществлялась диагностика указанных инфекционных
агентов методом ПЦР в крови и спинномозговой жидкости.
Ввод, накопление, хранение и первичная сортировка данных исследо
вания осуществлялись c использованием ПК и ППП Excel. Статистичес
кую обработку полученных результатов проводили с использованием ме
тодов параметрической и непараметрической статистики. Для сравнении
частотных величин применяли c2критерий Пирсона и точный метод
Фишеpа (ТМФ). Для ретроспективного определения вероятности, с ко
торой произойдёт событие, при появлении сходного комплекса факторов
риска, проводили оценку отношения шансов (OШ) — при результате
больше единицы, считали, что предполагаемый фактор риска является
значимым, т. е. с такой долей вероятности, его наличие вызовет наступ
ление события (болезни). Также ОШ дополняли определением 95% дове
рительного интервала (95% ДИ) — диапазон значений, характеризующий
меру точности. Он показывает, что с 95% вероятностью данный фактор
влияет на событие: чем меньше разница между максимальным и мини
мальным его значением, тем выше точность, а значит и значимость дан
ных. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипо
тезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) прини
мали равным 0,05.
Результаты и их обсуждение. У пациентов с инфекционной патологией
головного мозга (n=171) чаще других она была обусловлена токсоплазмо
зом головного мозга у 54 пациентов (31,6%) и генерализованным тубер
кулёзом, с поражением головного мозга и др. органов у 49 больных (28,7%).
146
При офтальмоскопии, на глазном дне поражение сетчатки и подлежа

щей хориоидеи имели 119 (69,6%) ВИЧинфицированных пациентов.
Другая патология органа зрения у пациентов этой группы в данной ра
боте не рассматривается.
В группе пациентов с инфекционной патологией головного мозга,
имевших патологию на глазном дне, выделили заболевания, связанные
с поражением сетчатки и хориоидеи — хориоретинитом.
Из числа пациентов, имевших поражение головного мозга, направленных
к офтальмологу, хориоретинит выявлен у каждого третьего — 119 (38,4%).
Чаще всего патология на глазном дне была обусловлена токсоплазмо
зом головного мозга — 36 пациентов (30,3%). Очаги токсоплазменного
хориоретинита имели характерные признаки: размер от 0,5 до 2 диамет
ров диска зрительного нерва. Их количество колебалось от одного до 4,
чаще 2–3, они чаще располагались на средней периферии и имели нерав
номерную пигментацию, что указывает на стабилизацию процесса, поэ
тому местного специфического лечения эти пациенты не получали.
При обследовании, с использованием прижизненной биомикроско
пии у одного пациента отмечено умеренное помутнение стекловидного
тела в средней и задней части. Стабилизация была достигнута общей спе
цифической терапией и АРВТ.
Несколько реже, у каждого четвёртого, хориоретинит был обусловлен
туберкулёзом — 30 пациентов (25,2%) и цитомегаловирусом — 28 пациен
тов (23,5%). Для офтальмоскопической картины ЦМВретинита харак
терно появление на периферии глазного дна белёсых, обусловленных не
крозом, участков сетчатки. Он чаще локализовался в наружных сегментах
и медленно, в течение нескольких недель, распространялся к центру. Рас
пространение некроза происходило вдоль сосудов, в этом случае сопро
вождалось появлением геморрагий.
Отличительным признаком активности ЦМВретинита является на
личие множества мелких некротических очагов, создающих «фронт»
крапчатости, в ряде случаев, с последующим их слиянием.
Туберкулёз органов зрения устанавливали по характерным клиничес
ким офтальмоскопическим признакам. Диссеминированный туберкулез
ный хориоретинит — по желтовато–сероватым, с нечеткими границами,
слегка проминирующим в стекловидное тело, окруженным перифокаль
147
ным отёком очагам, изредка, в сочетании со старыми, имеющими четкие

границы и пигментацией по краю. На фоне туберкулезного менингита ту
беркулезный хориоидит располагался в перипапиллярной зоне, с распро
странением в макулу, с небольшой реакцией в заднем отделе стекловид
ного тела (+). Имелось несколько мелких с четкими границами очага (ту
беркуломы) округлой формы, желтоватого цвета, в исходе некоторых из
них формировалась пигментация.
Наряду со свежими очагами, на средней периферии имелись и атро
фические белёсые очаги с четкими границами, с краевой пигментацией
и вкраплением пигмента в зоне атрофии, в сочетании с пигментирован
ными очажками на периферии глазного дна. Солитарный очаг в макуляр
ной зоне, проминирующий в стекловидное тело, диаметром 1,5 диска
зрительного нерва имелся лишь в одном случае. В ряде случаев пациенты
отмечали жалобы на мушки, снижение зрения.
Все больные, инфицированные туберкулёзом, были консультированы
фтизиатром, который и назначил общее лечение. Применялось комп
лексное лечение туберкулёза с использованием нескольких туберкулоста
тиков, в том числе рифампицина, в связи с тяжёлым течением тубер
кулёза лёгких или других органов; местно проводилось симптоматичес
кое офтальмологическое лечение.
В связи со сложностями в обеспечении своевременного обследова
ния офтальмологом, применялся офтальмоскопический скрининг
группы риска — больных с генерализованными формами коинфекций
ВИЧ и туберкулёзом.
Осмотр глазного дна — офтальмоскопия, позволил выявить хориоре
тинит почти у каждого четвёртого — у 11 из 46 обследованных (23,9%).
Несмотря на то, что все обследованные пациенты имели активные фор
мы туберкулёза, туберкулёзный хориоретинит на фоне туберкулёзного
менингоэнцефалита обнаружен лишь у 2 пациентов (4,3%).
Токсоплазменный хориоретинит в стадии рубцевания у пациента с ток
соплазмозом головного мозга диагностирован в одном случае из 4 пациен
тов с токсоплазмозом головного мозга (25%). В другом случае установить
этиологию хориоретинита и серозного менингоэнцефалита не удалось.
ЦМВретинит у больных с ЦМВменингоэнцефалитом, под
тверждённым клинически и лабораторно, выявлен у 7 человек (15,2%).
148
Преобладание пациентов с низкими показателями CD4лимфоцитов

(27,3±1,6 кл/мкл), вероятно, обусловило частоту ЦМВретинита — у 7 из
11 обнаруженных хориоретинитов (63,6%).
Пациентам с такими иммунологическими характеристиками требует
ся специфическое лечение и назначение ВААРТ.
Из числа пациентов с поражением головного мозга ВААРТ получали
67 человек (21%); включены пациенты, госпитализированные вскоре по
сле начала лечения, а также заявившие о прерывании терапии на момент
госпитализации. Среди используемых препаратов предпочтение отдава
лось сочетанию ингибитора обратной транскриптазы с ингибиторами
протеазы в различных комбинациях.
В зависимости от педантичности соблюдения рекомендаций по при
менению терапии выделили группу «А» — пациенты, отказавшиеся от те
рапии или те, которым она не назначалась (250 чел.), группу «Б» — паци
енты принимающие препараты нерегулярно, в том числе со сроком лече
ния, не превышающим 3 месяца (28 чел.). В группу «В» включены паци
енты, находящиеся на ВААРТ более 3 месяцев, и регулярно соблюдаю
щие правила диспансерного наблюдения и лечения (35 чел.).
Среди пациентов, получающих лечение, хориоретинитом страдали 33
человека, что составило 47,8% из числа всех пациентов с такой патологи
ей и 10,3% из числа больных, имевших патологию головного мозга.
В группе пациентов, соблюдавших рекомендации по диспансерному
наблюдению и приёму ВААРТ, хориоретинит имели лишь 5 человек: ту
беркулёзной и токсоплазменной этиологией по 2 случая (5,7%) и в одном
случае ЦМВинфекцией. В 4 случаях хориоретинит имел стадию рубце
вания, без признаков активности как на старте терапии, так и в процессе
её применения (пациенты прослежены от 3 мес. до 2,5 лет). Только в од
ном случае у пациента с токсоплазмозом головного мозга на 5й неделе от
начала терапии (инвертаза, ритонавир, комбивир) появились жалобы на
выраженное снижение зрения на один глаз. При обследовании по типич
ным офтальмоскопическим и биомикроскопическим признакам устано
влен токсоплазменный хориоретинит на обоих глазах и панувеит на од
ном. Неспецифическая местная и этиотропная общая терапия позволила
стабилизировать офтальмопатологию. Схема терапии не менялась так как
на момент госпитализации в КИБ вирусная нагрузка снизилась с 382 237
149
копий/мл до 150 копий/мл, положительная динамика, соответствовала

сроку применения ВААРТ (21 день).
Группы пациентов, получающих терапию регулярно и с нарушением
графика, по количеству однородны (р=0,0000). Среди пациентов, указав
ших на перерывы в применении подобранных схем лечения, частота хо
риоретинитов чаще у 28 (8,8%). Увеличение количества такой патологии
согласуется с более выраженными иммунологическими нарушениями.
В настоящее время большинство пациентов, направленных на оф
тальмологическое обследование, узнают о своём ВИЧстатусе на момент
госпитализации или незадолго до неё. Несмотря на доступность ВААРТ,
существует группа пациентов, которым она давно показана, но ещё не на
значена. Несоблюдение пациентами правил диспансерного наблюдения
и диктует внедрение стратегии скрининга группы риска клиницистами,
что особенно актуально в условиях дефицита своевременного офтальмо
логического обследования.
В группе пациентов с инфекционной патологией головного мозга обна
ружили, что при менингоэнцефалитах менингококковой, герпетической
и грибковой этиологии поражения сетчатки и хориоидеи не выявлены.
По этой причине в статистическом анализе группы больных с инфекцион
ной патологией головного мозга пациентов с нейроинфекцией этой этио
логии не учитывали.
Хориоретиниты могут иметь различную этиологию. Почти у 70% (69,6%)
из группы пациентов, страдающих нейроинфекцией, обусловленной токсо
плазмозом, туберкулёзом, бактериальным сепсисом и ЦМВинфекцией,
диагностировано поражение сосудистой и сетчатой оболочек глаза.
По данным СанктПетербургского Центра СПИД туберкулёзом пора
жено более 60% ВИЧинфицированных пациентов, хориоретинит, им
обусловленный, выявлен у 61,2% (30/49) больных.
Для ретроспективного определения вероятности, с которой про
изойдёт развитие хориоретинита у больных с ВИЧинфекцией, было
оценено отношение шансов на появление данного события.
Благодаря расчетам шанс появления ЦМВретинита наиболее высок
и статистически достоверен в группе больных с генерализованным тече
нием ЦМВинфекции с 80% вероятностью, (95% ДИ для ОШ=45,5
[9,6–295,7]). Обнаружение хориоретинита при бактериальном сепсисе
150
и токсоплазмозе реже, в 24 и 48% случаев соответственно. В целом в груп

пе пациентов, страдающих патологией головного мозга, обнаружение хо
риоретинитов в 4 раза вероятней. Небольшой диапазона, 95% доверитель
ного интервала (ДИ) для ОШ позволяет оценивать данную вероятность
как достоверную. В дополнение к этому установлено, что такая вероят
ность имеет 80% специфичность и 50% чувствительность.
Таким образом, у больных с ВИЧинфекцией, этиология поражения
головного мозга оказывает влияние на этиологию хориоретинита. Ран
ний осмотр пациентов позволяет не только выявить хориоретинит,
но и заподозрить патологию головного мозга.
Заключение. Обнаружение хориоретинита при менингоэнцефалите на
фоне генерализованной ЦМВинфекции, туберкулёзе и токсоплазмозе
явлется статистически достоверным (р=0,003). Установлено сочетание
хориоретинита с токсоплазмозом головного мозга, генерализованным ту
беркулёзом и ЦМВинфекцией у 36 (30,2%), 30 (25,2%) и 28 (23,5%) па
циентов соответственно, реже при бактериальном сепсисе у 22 (18,5 %)
и не выявлялись при криптококковом менингоэнцефалите и опухолях —
лимфоме головного мозга. Низкий уровень СD4лимфоцитов
(62±4,2 кл/мкл) и высокая вирусная нагрузка (более 5 Lg10 копий/мл) яв
ляются критерием для регулярного осмотра глазного дна в группе боль
ных с ВИЧинфекцией с генерализованной нейроинфекцией.
151
ИММУНИТЕТ У БОЛЬНЫХ
ДИССЕМИНИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
НА СТАДИЯХ ВИЧИНФЕКЦИИ*
Пандемия ВИЧинфекции остается одной из глобальных проблем

здравоохранения, которая вышла далеко за рамки одной страны, одной
специальности и медицины в целом.
По оценке экспертов ЮНЭЙДС/ВОЗ в мире к 2008 году число лю
дей, живущих с ВИЧинфекцией, составило 33,2 (от 30,6 до 36,1) мил
лионов, число новых случаев ВИЧинфекции в 2007 году — 2,5 (от 1,8
до 4,1) миллионов, число смертей от СПИДа в 2007 году — 2,1 (от 1,9 до
2,4) миллионов. В развивающихся странах проживает 95% ВИЧинфи
цированных людей, из них 68% — в Африке к югу от Сахары, 22% —
в ЮгоВосточной Азии, 1,6 миллиона — в Восточной Европе и Цент
ральной Азии. Примерно 1/3 часть больных с ВИЧинфекцией в мире
инфицированы микобактериями туберкулеза (МБТ). В странах Восто
чной Европы, к которым относится и Российская Федерация, наблю
дается самый высокий уровень заболеваемости туберкулезом в Евро
пейском регионе ВОЗ. Наибольшее распространение, как туберкулеза,
так и ВИЧинфекции в Европейском регионе отмечено в Латвии, Лит
ве, Молдове, Белоруссии, России, Украине и Эстонии. Если в России
в 1996 году насчитывалось 1062 больных с ВИЧинфекцией, то в конце
апреля 2009 года — более 500 тысяч, из них туберкулез был диагности
рован более чем у 17 тысяч человек.
Данная проблема актуальна не только для России, но и по признанию
экспертов ВОЗ является «глобальной угрозой миру», т.к. в структуре
смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний на туберкулез
приходится более 80%. В то же время среди больных с ВИЧинфекцией
доля пациентов, умирающих именно от туберкулеза, составляет в разных
регионах мира от 30% до 70%.
* — По материалам публикации: И.Ю.Бабаева, О.В.Демихова, А.В.Кравченко,

Л.А.Сокол. Иммунный статус больных диссеминированным туберкулезом на
разных стадиях ВИЧинфекции // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2009.—
Т. 1—№ 2.— С. 57–62.
152
В России общее число больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧин

фекцией (по данным отчетной формы № 61 РОССТАТА), достигло к 2008
году 19 782. Кроме того, в ГУФСИН в 2008 году было зарегистрировано
3912 больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ.
Среди всех больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ в 2007 году
у 64% пациентов были установлены «поздние» стадии ВИЧинфек
ции (стадии 4Б, 4В и 5). Как вторичное заболевание туберкулез был
зарегистрирован у 9152 больных с ВИЧинфекцией, что составило
43,4% от всех больных с ВИЧинфекцией на «поздних» стадиях забо
левания. Среди причин смерти от ВИЧинфекции доля туберкулеза
в 2007 г. составила 59,1%.
Очевидно, что при такой эпидемической ситуации в России по ВИЧ
инфекции по мере развития «поздних» стадий болезни будет ежегодно
увеличиваться число впервые выявленных больных туберкулезом. Если
в течение 2008 г. диагноз туберкулеза впервые был установлен 7387
больным с ВИЧинфекцией, то в последующие годы можно ожидать
ежегодного увеличения числа новых случаев сочетанной инфекции
ВИЧ/ТБ примерно на 10–15 тысяч и, следовательно, в ближайшие
5–10 лет туберкулезом заболеют дополнительно около 50–150 тысяч
больных с ВИЧинфекцией.
Такому неблагоприятному развитию событий способствуют синер
гизм туберкулеза и ВИЧинфекции, их взаимное влияние, а так же общие
для обеих заболеваний группы риска.
Среди форм туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией, диссемини
рованный туберкулез легких встречается примерно в 20% случаев.
По данным аутопсий около 35% больных с ВИЧинфекцией умерли от
диссеминированного и генерализованного туберкулеза, и у 60% больных
были диагностированы «поздние» стадии ВИЧинфекции.
Целью нашего исследования явилось изучение особенностей измене
ний в иммунном статусе больных с ВИЧинфекцией и диссеминирован
ным туберкулезом легких, в зависимости от стадии ВИЧинфекции.
В задачи исследования входило сравнительное изучение показателей
иммунного статуса больных диссеминированным туберкулезом легких
и больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией в зависимости
от стадии ВИЧинфекции.
153
Материалы и методы. У 60 больных (жителей Краснодарского края)

диссеминированным туберкулезом легких (ДТЛ), в том числе у 30 боль
ных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ДТЛ, в возрасте от 18 до 49 лет были
проведены исследования показателей иммунного статуса:
— больные ВИЧ/ДТЛ — 30 человек;
— больные ДТЛ без ВИЧинфекции — 30 человек.
Контрольную группу составили здоровые лица — 30 человек.
Исследование показателей системы иммунитета включало: опреде
ление количества CD3клеток (Тлимфоциты), CD4клеток (Тлимфо
циты хелперы), CD20клеток (Влимфоциты), CD16клеток (NKкил
леры), содержания иммуноглобулинов A, G, M; фагоцитарной актив
ности (ФГА), реакции бласттрансформации (РБТЛ), уровня циркули
рующих иммунных комплексов, содержание интерлейкина2 (ИЛ2),
активность НСТтеста.
Исследование субпопуляций лимфоцитов проводили методом имму
нофлюоресценции с использованием моноклональных антител.
При оценке иммунного статуса определяющими являлись: учет связи ко
личественных показателей с их функциональной активностью в сопоста
влении со значениями здоровых лиц, определение связи иммунологичес
ких механизмов с клиническими проявлениями заболевания, наблюде
ние за показателями иммунного статуса в динамике.
Все больные диссеминированным туберкулезом (60 человек) были
разделены на четыре группы:
— больные с ВИЧинфекцией с ограниченной диссеминацией туберку
лезного процесса только в легких — 5 человек;
— больные с ВИЧинфекцией с генерализацией туберкулезного
процесса — 25 человек;
— больные без ВИЧинфекции с ограниченной диссеминацией туберку
лезного процесса только в легких — 20 человек;
— больные без ВИЧинфекции с генерализацией туберкулезного
процесса — 10 человек.
Все группы были сопоставимы по полу и возрасту пациентов.
Полученные данные обработаны статистически по стандартной про
грамме STATISTICA 6.0.
154
Результаты и обсуждение. Целесообразность исследований показате

лей системы иммунитета у больных диссеминированным туберкулезом,
сочетанным с ВИЧинфекцией, обусловлена развитием иммунодефици
та, вызванного наличием двух тяжелых инфекционных заболеваний,
а так же необходимостью выбора тактики лечения, оценки его эффектив
ности и прогнозирования исхода заболевания.
Основным принципом оценки иммунного статуса у больного явля
ется количественная характеристика и оценка функциональной ак
тивности гуморального, клеточного иммунитета и неспецифической
защиты в сравнении со значениями здоровых лиц. При проведении
исследования врач должен четко представлять, какую информацию
он хотел бы получить о состоянии иммунного статуса организма боль
ного, так как основной целью исследования является обнаружение
изменений в том или ином звене системы иммунитета, что важно для
подтверждения диагноза заболевания и оценки эффективности этио
тропной и патогенетической терапии.
Результаты исследования количественного содержания субпопуляций
лимфоцитов в периферической крови у больных ДТЛ в сравнении со значе
ниями, полученными при обследовании здоровых лиц.
У больных в группе ДТЛ, даже при генерализации туберкулезного
процесса, общее количество Тлимфоцитов (СD3+клетки) было
уменьшено на 10%. Также на 12% было уменьшено количество
СD4+лимфоцитов. Количество NKклеток (CD16 +лимфоциты)
снижалось у больных ДТЛ на 59–69% (p<0,05), вне зависимости от
генерализации процесса. Изменение количества Влимфоцитов
(СD20+) было незначительным. У пациентов данной группы выявля
ли не только уменьшение количества Тлимфоцитов, но и их функ
ции, которую оценивали по реакции in vitro на ФГА. По сравнению
с данными здоровых лиц у данных пациентов РБТЛ была снижена
в 1,18–1,21 раза (р<0,05).
У больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ДТЛ изменения показа
телей клеточного звена иммунитета были выражены более сущест
венно. Так, при генерализации туберкулезного процесса общее чис
ло Тлимфоцитов было снижено почти в 2 раза, а количество CD4+
клеток — в 2,64 раза. Количество NKклеток и Влимфоцитов также
155
было снижено в 3,35 и 3,53 раза, соответственно. При поражении ту

беркулезным процессом только легких у больных с сочетанной ин
фекцией ВИЧ/ДТЛ изменения в клеточном звене системы иммуни
тета были менее значимы.
У больных с ВИЧинфекцией значения РБТЛ при легочном туберку
лезе были достоверно снижены (в 1,51 раза), а при генерализации тубер
кулезного процесса средние значения РБТЛ были снижены на 20% по
сравнению со значениями у здоровых лиц.
Как известно, IgG участвуют в образовании иммунных комплексов,
в активации системы комплемента, оседают на микробных клетках, чем
усиливают фагоцитоз. У больных диссеминированным туберкулезом
легких, особенно при генерализации процесса, регистрировали досто
верное повышение уровней иммуноглобулинов класса G (IgG), более
выраженное при сочетании туберкулеза и ВИЧинфекции. При диссе
минированном туберкулезе легких уровень IgG был повышен на
16,3–25,8%. Иммуноглобулины класса А (IgA) являются суррогатным
маркером прогрессирования ВИЧинфекции, поэтому повышение их
уровней у больных с ВИЧ/ДТЛ, особенно при генерализации туберку
лезного процесса (в 3 раза, p<0,05), свидетельствовало о значительных
нарушениях в системе иммунитета. Именно у этих пациентов было вы
явлено наиболее существенное снижение количества CD4лимфоци
тов. Максимальные уровни иммуноглобулинов класса М (IgM) были
зарегистрированы у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ДТЛ при
генерализации туберкулезного процесса (в 2,67 раза выше значений
контроля, p<0,05). Изменения этих показателей свидетельствовали
о высокой функциональной активности Влимфоцитов и, следователь
но, гуморального иммунитета.
Функциональная активность нейтрофилов у больных в группе
ВИЧ/ДТЛ была достоверно снижена: НСТтест спонтанный
в 1,11–1,41 раза, НСТтест стимулированный в 2,5–2,68 раза, по срав
нению с данными здоровых лиц. В то же время, у больных только с ДТЛ
функциональная активность нейтрофилов была повышена, на что ука
зывало достоверное увеличение (в 1,15–1,42 раза) показателей НСТте
ста, как спонтанного, так и стимулированного (р<0,05), по сравнению
с данными здоровых лиц.
156
Таким образом, результаты исследования показали, что у больных

с сочетанной инфекцией ВИЧ/ДТЛ изменения, как в клеточном, так
и гуморальном звеньях иммунной системы выражены в большей сте
пени, чем у больных только туберкулезом. Подобные нарушения сис
темы иммунитета могут способствовать более тяжелому течению ту
беркулезного процесса.
По мере прогрессирования ВИЧинфекции и при переходе заболевания
из «ранних» стадий в «поздние» у больных с сочетанной патологией
ВИЧ/ДТЛ было отмечено поэтапное снижение показателей клеточного им
мунитета: лейкоцитов в 1,88 раза, CD3+ в 1,81 раза, CD4+ в 2,64 раза, CD20+
в 3,53 раза, CD16+ в 3,35 раза. Одновременно было зарегистрировано увели
чение показателей гуморального иммунитета: IgA в 3,0 раза, IgM в 2,67, IgG
в 1,68, ЦИК в 1,47 раза у подавляющего (81,82%) числа больных (р<0,05,
по сравнению с данными здоровых лиц).
При оценке функциональной активности нейтрофилов было выявле
но ее повышении в 2,9 раза у больных на «ранних» стадиях ВИЧинфек
ции, тогда как у больных на «поздних» стадиях заболевания значения
спонтанного НСТтеста снижались в 1,41 раза от значений здоровых лиц
(p<0,05). В то же время, значения стимулированного НСТтеста у боль
ных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ДТЛ на «поздних» стадиях ВИЧин
фекции были ниже контрольных значений почти в 3 раза.
Согласно классификации ВИЧинфекции, используемой CDC (цент
ры по контролю заболеваемости США), лабораторным параметром для
установления диагноза СПИДа является снижение количества CD4+
лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл. При снижении количества CD4+
лимфоцитов менее 350 клеток/мкл всем больным с ВИЧинфекцией по
казано назначение антиретровирусной терапии.
Снижение количества CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл
предполагает возникновение качественно нового уровня функциониро
вания системы иммунитета (ее декомпенсации), который характеризу
ется развитием вторичных заболеваний и, в первую очередь, туберкуле
за, на основании наличия которого диагностируют «поздние» стадии
(4Б, 4В, 5) ВИЧинфекции. Именно у таких пациентов развитие тубер
кулеза можно рассматривать в качестве вторичного заболевания у боль
ного с ВИЧинфекцией.
157
Заключение. Поражение иммунной системы при туберкулезе и ВИЧ

инфекции носило системный характер, проявляясь глубокой супрессией
Т и Взвеньев клеточного иммунитета. В ходе развития ВИЧинфекции
у больных ДТЛ происходили закономерные изменения количественных
и качественных показателей клеточного звена иммунной системы, гумо
рального иммунитета, факторов неспецифической защиты, функцио
нальной активности нейтрофилов. Наряду со снижением числа CD4+
лимфоцитов нарастали уровни сывороточных иммуноглобулинов, цир
кулирующих иммунных комплексов.
Проведенные исследования течения туберкулезного процесса по
казали поэтапное снижение показателей клеточного иммунитета от
«ранних» стадий ВИЧинфекции к «поздним» стадиям, при одновре
менном увеличении показателей гуморального иммунитета по срав
нению с данными здоровых лиц у подавляющего (81,82%) числа боль
ных. Функциональная активность нейтрофилов при первичном по
вышении на ранних стадиях ВИЧинфекции (в 2,9 раза), на поздних
стадиях снижалась в 1,41 раза от показателей здоровых лиц. У боль
ных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ДТЛ изменения показателей сис
темы иммунитета были выражены более существенно, чем у больных
только туберкулезом, что может обуславливать более тяжелое течение
туберкулезного процесса.
158
ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ПРИ ВИЧИНФЕКЦИЕЙ*
В конце 80х начале 90х годов в развитых странах мира наметилась

тенденция к росту заболеваемости туберкулезом, причины которого ле
жали в широком распространении ВИЧинфекции. Факт наличия связи
между заболеваемостью туберкулезом и ВИЧинфекцией был подтвер
жден многими исследованиями. ВИЧинфекция является мощным фак
тором развития туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом в странах
ЮгоВосточной Азии и Африки южнее Сахары ежегодно нарастала на
1,8%, при этом 9% всех новых случаев туберкулеза были непосредственно
связаны с ВИЧинфекцией.
В течение последних лет в Российской Федерации наблюдается увели
чения числа случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧинфицирован
ных. Быстрое распространение ВИЧинфекции среди наркозависимых
в России привело к увеличению числа больных туберкулезом среди данно
го контингента больных. Объясняется это увеличением числа пациентов
с выраженным иммунодефицитом. Необходимо отметить, что развитие
эпидемии ВИЧинфекции в Российской Федерации пришлось на период
существующей эпидемии туберкулеза. До 2000 года два эпидемических
процесса существовали отдельно, так как в этот период ВИЧинфекция
передавалась преимущественно гомо и гетеросексуальным путем. С 2000
года ВИЧинфекция начала активно распространяться в среде наркопот
ребителей, которые в силу своего социального поведения неоднократно
в течение жизни попадают в места лишения свободы, где очень высока за
болеваемость туберкулезом. Таким образом, произошло взаимное прони
кновение двух инфекционных процессов, определяемое возникновением
общей группы риска. После выхода из тюрем ВИЧинфицированные, за
болевшие туберкулезом, возвращаются в среду наркопотребителей, явля
ясь источником сочетанной патологии и распространяя туберкулез в сре
де людей, не бывших в местах лишения свободы.
* — По материалам публикации: А.М.Пантелеев. Туберкулез органов дыхания

у больных с ВИЧинфекцией // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2010.—
Т. 2—№ 1.— С. 16–22.
159
В связи с этим в Российской Федерации имеет место два варианта раз

вития туберкулеза у ВИЧинфицированных. Первый вариант характери
зуется заражением ВИЧинфекцией лиц, длительно болеющих туберку
лезом. Второй вариант развития сочетанной патологии реализуется при
развитии туберкулеза у ВИЧинфицированных с выраженным иммуно
дефицитом. Необходимо рассмотреть особенности течения туберкулеза
на разных стадиях ВИЧинфекции в зависимости от первично развив
шейся инфекции (туберкулез или ВИЧ).
Характеризуя туберкулез органов дыхания у пациентов с иммуноде
фицитом, в первую очередь необходимо остановиться на особенностях
патогенеза обоих заболеваний. Первое, о чем нужно сказать, это то, что
основным механизмом действия ВИЧ является его тропность к клеткам
организма, содержащим на своей поверхности рецепторы CD4, преиму
щественно это Тлимфоциты. По мере прогрессирования ВИЧинфек
ции уменьшается количество Тлимфоцитов, которые обеспечивают про
тивотуберкулезный иммунитет в реакции гиперчувствительности замед
ленного типа. Формирование гранулем с участием лимфоцитов и их про
изводных обеспечивает типичное проявление и течение туберкулезного
воспаления. В свою очередь уменьшение количества лимфоцитов по ме
ре прогрессирования ВИЧинфекции ведет к нарушению формирования
специфических гранулем, что влияет на проявления и течение туберку
лезного процесса у пациентов с иммунодефицитом.
Иммунитет, формирующийся у человека к инфекциям, вызванным
микобактериями, связан с Тлимфоцитами и макрофагами. Клинические
исходы туберкулеза в значительно большей степени зависят от действия
клеточного, а не гуморального иммунитета. В основе механизмов иммун
ного ответа на микобактерии лежит гиперчувствительность замедленного
типа. Она основана на взаимном влиянии различных популяций Тлим
фоцитов и макрофагов, которые приобретают антибактериальную актив
ность через интерферонопосредованные взаимодействия с лимфоцита
ми. Иммунологические механизмы противотуберкулезного иммунитета
у пациентов с ВИЧинфекцией, особенно на стадии выраженного имму
нодефицита, существенно изменяются. Так под действием ВИЧ переклю
чается механизм иммунного ответа с Тхелперов 1го типа на Тхелперы 2
го типа, что способствует стимуляции гуморального звена иммунитета
160
(гиперпродукция ФНОa, ИЛ1b, ИЛ6). Ингибирование Тхелперов 1го

типа приводит к отсутствию стимуляции цитотоксических клеток и Тэф
фекторов гиперчувствительности замедленного типа и переключению ре
акций противотуберкулезной защиты с клеточной на гуморальную. Отсю
да у пациентов с ВИЧинфекцией с выраженным иммунодефицитом при
туберкулезе определяется выраженный подъем уровня провоспалитель
ных цитокинов, которые обуславливают и выраженные клинические про
явления: лихорадку, кахексию, быстрое нарастание симптомов интокси
кации. Кроме этого, отсутствие клеточных реакций противотуберкулезно
го иммунитета приводит к преимущественно гуморальным реакциям за
щиты и преобладанию экссудативного компонента воспаления.
Важной особенностью формирования противотуберкулезного иммуни
тета у ВИЧинфицированных является то, что как туберкулез, так и ВИЧ
инфекция являются выраженно лимфотропными заболеваниями. С одной
стороны, при туберкулезе, особенно на этапе первичного его течения, ре
гистрируется выраженный тропизм микобактерий туберкулеза (МБТ)
к лимфоидной ткани, что проявляется ввиде высокой частоты поражения
органов лимфатической системы. С другой стороны, отмечается высокий
уровень репликации ВИЧ в лимфоидной ткани. Во всех периодах ВИЧин
фекции в организме можно выявить виремию или репродукцию вируса
в лимфатических узлах. Следовательно, лимфатическая система является
той точкой соприкосновения, где происходит наиболее тесный контакт
этих двух инфекционных агентов. Таким образом, лимфатическая система
является отправной точкой для развития сочетанного заболевания в целом.
Говоря об особенностях туберкулеза органов дыхания у ВИЧинфи
цированных, необходимо разделить течение ВИЧинфекции на 2 этапа:
период ранних стадий ВИЧинфекции (IIБ–IVА стадии по классифика
ции Покровского В.И.) и период терминального развития ВИЧинфек
ции (IVБ–V стадии). Ко второй можно отнести и IIВ стадию (острый ре
тровирусный синдром с вторичными проявлениями). Именно в этот пе
риод развития ВИЧ с транзиторным иммунодефицитом и высоким уров
нем виремии регистрируется такое же атипичное течение туберкулеза,
как и на терминальных стадиях развития инфекции.
Туберкулез органов дыхания на ранних стадиях ВИЧинфекции су
щественно не отличается в формах, течении, подходах к диагностике
161
этого заболевания по сравнению с туберкулезом у пациентов без ВИЧ

инфекции. У больных преобладает поражение органов дыхания, струк
тура форм туберкулеза существенно не отличается от таковой у больных
туберкулезом без ВИЧ. Туберкулез в этот период представляет собой ме
дленно развивающуюся, склонную к хронизации инфекцию. При хро
ническом течении заболевания преобладают деструктивные, фиброзные
изменения в легочной ткани.
Рентгенологически определяемые проявления туберкулеза органов
дыхания на ранних стадиях развития иммунодефицита представлены
в виде очаговоинфильтративных изменений, распространяющихся
в апикокаудальном направлении. Поскольку на ранних стадиях ВИЧ
инфекции показатели клеточного иммунитета сохраняются на достаточ
ном уровне, у больных туберкулезом в этот период быстро происходит от
граничение воспаления, массивное нарастание фиброза. Воспалитель
ный процесс характеризуется развитием полостей деструкции, при хро
низации формируются каверны с трехслойной стенкой, типичной для те
чения туберкулеза у лиц без ВИЧ. При хронизации процесса также фор
мируются каверны с трехслойной стенкой, типичной для течения тубер
кулеза у лиц без ВИЧ.
Прогрессирование заболевания происходит путем разрушения участ
ков легочной ткани, увеличения размеров каверн, слияния их между со
бой и бронхогенного обсеменения нижележащих отделов легочной ткани.
Как правило, исходы заболевания аналогичны исходам у пациентов без
ВИЧ. Такие пациенты погибают от профузных легочных кровотечений,
декомпенсации хронического легочного сердца, развития амилоидоза
внутренних органов. После перенесенного туберкулеза у больных на ран
них этапах развития ВИЧинфекции сохраняются массивные поля пнев
москлероза, выраженные фиброзноспаечные процессы в грудной клетке.
Единственным отличием, которое регистрировали у больных туберку
лезом на ранних стадиях ВИЧинфекции, является высокая частота (до
78%) вовлечения в воспалительный процесс внутригрудных лимфатичес
ких узлов. Туберкулезное воспаление лимфатических узлов средостения
является отправной точкой, из которой развиваются рецидивы туберку
леза на поздних стадиях ВИЧинфекции, что показано многими исследо
ваниями течения туберкулеза на стадии выраженного иммунодефицита.
162
Диагностика туберкулеза органов дыхания у пациентов на ранних ста

диях ВИЧинфекции не представляет большой сложности и существенно
не отличается от таковой у пациентов с туберкулезом без ВИЧинфекции.
Развитие заболевания, как правило, происходит в течение достаточно
длительного времени, в течение нескольких месяцев. Симптомы инток
сикации нарастают медленно. Клинические проявления заболевания
классические: постепенно появляются снижение массы тела, субфеб
рильные подъемы температуры, ночные поты, в запущенных стадиях но
сящие профузный характер, нарастает слабость, кашель с выделением
скудной мокроты, на поздних этапах развивается кровохарканье. При ос
мотре больного определяется умеренно выраженная респираторная сим
птоматика при наличии массивных изменений на рентгенограмме.
Диагностика складывается из трех основных элементов.
1. Аннамнестические данные о контакте с больными туберкулезом, пре
бывание в местах лишения свободы, социальный статус больного мо
гут указать на наличие туберкулеза.
2. Поиск микобактерий туберкулеза в мокроте позволяет провести этио
логическую верификацию диагноза.
3. Третьим компонентом является наличие «типичных» для туберкулеза
рентгенологически определяемых изменений в грудной клетке.
В клиническом анализе крови регистрируется повышение СОЭ, лим
фопения, моноцитоз (особенно выраженный при обострении воспале
ния), отсутствует выраженный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг.
Наиболее частым субстратом бактериовыделения является мокрота, так
как на данном этапе с наибольшей частотой регистрируется изолирован
ное поражение легких.
Течение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧинфекции кардинально
отличается от проявлений на ранних этапах иммунодефицита или у лиц
без ВИЧинфекции. Необходимо остановиться на следующих его осо
бенностях. Течение туберкулеза на стадии выраженного иммунодефици
та напоминает картину первичного туберкулеза с высокой наклонностью
к генерализации, выраженным экссудативным компонентом воспаления
и высокой частотой поражения лимфоидной ткани. Важно отметить, что
рассматривать такое течение туберкулеза как первичное представляется
сомнительным. В процессе наблюдений за больными с обострениями ту
163
беркулеза, ранее перенесшими «типичный» туберкулезный процесс на

ранних стадиях ВИЧинфекции или до инфицирования ВИЧ, регистри
ровалось появление туморозно измененных лимфатических узлов средо
стения, генерализации процесса и бактериемии. Это позволяет сделать
заключение о развитии вторичного туберкулеза, текущего по типу перви
чного, в связи с измененной иммунологической реактивностью. Тубер
кулез на фоне поздних стадий ВИЧинфекции характеризуется высокой
наклонностью к генерализации. По данным разных авторов частота вне
легочных форм туберкулеза на данной стадии ВИЧинфекции достигает
80%. При этом изолированное внелегочное поражение наблюдается
крайне редко. В большинстве случаев регистрируют генерализованный
туберкулез с поражением как органов дыхания, так и с внелегочными
очагами одновременно.
Клиническое течение туберкулеза органов дыхания у ВИЧинфици
рованных на стадии выраженного иммунодефицита напоминает течение
пневмонии. Более чем в 50% случаев регистрируется острое начало забо
левания, связанное с действием провоцирующего фактора (как правило
это переохлаждение). Быстро нарастает интоксикация, выражен кашель,
дыхательная недостаточность. Однако при осмотре определяется доста
точно скудная аускультативная картина. Важно отметить, что скорость
развития симптомов зависит от выраженности иммунодефицита. Так
у больных со значительным снижением (менее 100 кл/мкл) уровня CD4
регистрируют молниеносное развитие туберкулеза, текущего по типу ту
беркулосепсиса, приводящего к быстрому летальному исходу.
Важно отметить, что в отличие от пациентов на начальных стадиях
ВИЧинфекции, на фоне выраженного иммунодефицита как развитие ту
беркулеза, так и обратная регрессия на фоне противотуберкулезной тера
пии происходит чрезвычайно быстро. Этот факт объясняется отсутствием
выраженных барьеров и быстрым распространением возбудителя, а также
гуморальным типом воспалительных реакций. В связи с этим нет препят
ствий проникновению противотуберкулезных препаратов в зоны воспале
ния, не ограниченные грануляционным валом и фиброзом. Кроме этого,
экссудативные реакции подвергаются более быстрой регрессии на фоне
противотуберкулезной терапии. Отсюда, уже в течение первых недель,
иногда дней терапии наблюдается регрессия симптомов интоксикации.
164
При сравнении структуры форм туберкулеза органов дыхания у боль

ных с уровнем CD4 выше 500 кл/мкл и ниже 200 кл/мкл наблюдалось
уменьшение более чем в два раза частоты инфильтративного туберкулеза
легких, более чем в три раза снижение частоты регистрации фиброз
нокавернозного туберкулеза легких. При этом на стадии выраженного
иммунодефицита существенно увеличилась частота поражения лимфати
ческих узлов средостения. Регистрируется увеличение частоты туберку
леза внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) более чем в три раза.
Нужно отметить, что изолированное поражение ВГЛУ регистрируется
крайне редко. Как правило, эта форма туберкулеза осложняется развити
ем экссудативного плеврита, перикардита, и/или лимфогенной диссеми
нацией в легочной ткани.
Частота регистрации каверн в легочной ткани у пациентов с иммуно
дефицитом крайне низка. В большинстве случаев регистрируется нали
чие деструкций легочной ткани, которые имеют небольшой диаметр, как
правило, определяются при томографическом обследовании, не превы
шают в диаметре 0,5–1,0 см и являются деструкциями в полях казеозно
го некроза. Такой распад легочной ткани не имеет типичной стенки и не
является сформированной каверной.
У пациентов с выраженным иммунодефицитом часто определяется при
корневая лимфогенная диссеминация, имеющая характерные особенности.
Механизм ее развития может быть представлен следующим образом. По ме
ре вовлечения в воспаление лимфатических узлов средостения происходит
нарушение их функции и быстрое разрушение, что приводит к нарушению
движения лимфы через эту группу лимфатических узлов. В результате этого
развивается лимфостаз, который рентгенологически проявляется в виде на
растающего усиления прикорневого легочного рисунка, усиления интер
стициальных реакций в прикорневой зоне, располагающейся в виде бабоч
ки с двух сторон. По мере прогрессирования заболевания на фоне интер
стициального рисунка появляются единичные очаговые тени.
Милиарная диссеминация в легких на стадии выраженного иммуноде
фицита встречается достаточно редко. Это объясняется тем, что милиарный
туберкулез — это крайняя форма продуктивного воспаления. Очаги при ми
лиарной диссеминации формируются из Тлимфоцитов, макрофагов кото
рые образуют гранулему. В ситуации крайнего недостатка Тлимфоцитов
165
гранулема не формируется, развивается только зона некроза. При этом ми

лиарная диссеминация проявляется в виде усиления легочного рисунка,
в виде симптома «матового стекла», наблюдаемого при КТ грудной клетки
и лишь изредка определяются неочерченные очаговоподобные тени.
При туберкулезе на фоне поздних стадий ВИЧинфекции регистриру
ется высокая частота поражения бронхиального дерева. При фиброброн
хоскопии у ВИЧинфицированных с туберкулезом регистрируют бронхо
нодулярные свищи, развитие которых объясняется разрушением тесно
прилежащих к бронхам лимфатических узлов средостения, расплавлени
ем стенки бронха и формированием свищевых ходов.
Рентгенологически выявленным признаком туберкулеза на поздних
стадиях ВИЧинфекции в первую очередь является внутригрудная адено
патия. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов является одной из
самых частых форм туберкулеза на стадии выраженного иммунодефицита.
Более чем в 50% случаев бронхоаденит носит туморозный характер. В вос
палительный процесс часто вовлекаются лимфатические узлы паратрахе
альной группы и степень их увеличения такова, что расширение верхнего
средостения может навести на мысль о наличии лимфопролиферативного
заболевания. Инфильтративные изменения в легочной ткани имеют дос
таточно гомогенный, пневмониеподобный вид. Очаговый характер ин
фильтрации не характерен для поздних стадий ВИЧинфекции в связи
с отсутствием клеточных реакций противотуберкулезного воспаления.
В нем преобладает экссудативный компонент, тогда как клеточный теря
ет свое значение по мере прогрессирования иммунодефицита.
В диагностике туберкулеза органов дыхания у пациентов с ВИЧин
фекцией важным аспектом остается бактериологическая верификация
диагноза. В зарубежной литературе часто говорится о низкой частоте вы
явления МБТ у ВИЧинфицированных. Утверждается, что по мере про
грессирования иммунодефицита уменьшается частота бактериовыделе
ния. Исходя из этого делаются выводы о возможности проведения лече
ния туберкулеза у ВИЧинфицированных в условиях инфекционного
стационара а также о малой информативности поиска микобактерий ту
беркулеза у ВИЧинфицированных с подозрением на туберкулез.
В работах большинства российских авторов отмечается высокая часто
та выявления МБТ в материалах, взятых от больных сочетанной патологи
166
ей. В нашем исследовании (Пантелеев А.М., 2009) при определении часто

ты бактериовыделения в зависимости от уровня CD4 были выявлены опре
деленные закономерности. Так, у больных с уровнем CD4 более 500 кле
ток/мкл бактериовыделение регистрировали у 65% больных. По мере сни
жения уровня CD4 частота регистрации микобактерий не только не снижа
лась, но при уровне СD4 менее 50 клеток/мкл регистрировали наибольшую
частоту (72,8%) выявления микобактерий туберкулеза в мокроте.
Экссудативный плеврит у ВИЧинфицированных больных развивает
ся чаще, чем у ВИЧотрицательных, при этом регистрируется более тяже
лое течение. Частота плевритов по данным разных авторов колеблется от
20% до 65%. В течении туберкулезного плеврита у ВИЧинфицированных
с выраженным иммунодефицитом имеется ряд особенностей. В связи
с преобладанием экссудативного компонента плеврит в большинстве
случаев носит экссудативный характер. Часто регистрируется длительное
затяжное течение плеврита, когда накопление экссудата сохраняется в те
чение нескольких месяцев, иногда до полугода. Кроме этого, достаточно
характерной особенностью плеврита является геморрагический характер
выпота. Объясняется это тем, что вместе с жидкой частью крови в по
лость плевры интенсивно проникают и форменные элементы. В резуль
тате плеврит имеет геморрагический характер. Кроме этого, в плевраль
ной жидкости с высокой частотой (более 25%) регистрируются МБТ.
В исходе плеврита у пациентов с ВИЧинфекцией редко развивается вы
раженный фиброз и спаечный процесс в плевральной полости, что объя
сняется тормозящим действием ВИЧ на процессы фиброзообразования.
Диагностика туберкулеза органов дыхания у пациентов с выраженным
иммунодефицитом должна основываться на ряде мероприятий. В первую
очередь — это рентгенография органов грудной клетки. При этом более
целесообразно проведение именно рентгенографии, либо цифровой
флюорографии, поскольку обычная флюорография может не выявить
малые формы туберкулеза ВГЛУ. Также актуальным является исследова
ние мокроты, плевральной жидкости на МБТ с применением как бакте
риоскопических, так и бактериологических методов исследования. К до
полнительным методам обследования можно отнести томографию средо
стения, а также КТ органов грудной клетки, которые позволяют опреде
лить локализацию, структуру, количественные характеристики воспали
167
тельных изменений в легочной ткани и средостении. Важным методом

диагностики является фибробронхоскопия, позволяющая определить на
личие локального поражения бронхов, которое встречается гораздо чаще
на стадии выраженного иммунодефицита.
С учетом очень быстрых темпов развития воспалительного процесса
большую актуальность приобретают методы ускоренной диагностики
микобактерий. В связи с этим необходимо активно использовать систему
БАКТЕК, ПЦРдиагностику для выявления микобактерий туберкулеза.
В случае наличия округлых образований в легочной ткани необходимо
применение трансторакальной биопсии легкого. И не стоит забывать о на
личии такого метода, как тесттерапия противотуберкулезными препарата
ми, которая должна проводиться под контролем фтизиатра. При этом дол
жны применяться только препараты с изолированно туберкулостатической
активностью (изониазид, пиразинамид, этамбутол) без использования пре
паратов с широким спектром действия (рифампицин, аминогликозиды).
Обращает на себя внимание тот факт, что обратная динамика регрес
сии воспалительных изменений в легочной ткани на фоне адекватной
противотуберкулезной терапии происходит также быстрыми темпами.
Регрессия воспалительных изменений в легочной ткани происходит бо
лее высокими темпами, чем рассасывание воспаления в лимфатических
узлах средостения. Стоит отметить, что у больных с низкими показателя
ми клеточного иммунитета после перенесенного туберкулеза с меньшей
частотой сохраняются остаточные изменения в легочной ткани, такие как
фиброзноочаговые изменения, участки локального пневмофиброза, об
литерация плевральных синусов после перенесенного туберкулезного
экссудативного плеврита, грубые рубцовые изменения в легочной ткани.
Таким образом, ВИЧинфекция вносит свои коррективы в течение ту
беркулеза, что особенно ярко проявляется на поздних стадиях ВИЧин
фекции. У больных с выраженным иммунодефицитом отмечают ускоре
ние течения заболевания с развитием экссудативных форм и частым во
влечением в воспаление органов лимфатической системы, наклонностью
к генерализации и неблагоприятным прогнозом.
168
ПОЗДНО ВЫЯВЛЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

У БОЛЬНЫХ ИНФИЦИРОВАННЫХ
И НЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ*
Бактериовыделение было высоким в обеих группах, хотя лекарствен

ная устойчивость микобактерий туберкулеза (МБТ) регистрировалась не
сколько реже среди больных без ВИЧинфекции, в сравнении с ВИЧпо
зитивными лицами (65% против 81%). Тем не менее частота множествен
ной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ была одинаковой в иссле
дуемых группах (43% и 40% соответственно). У пациентов с сочетанной
патологией туберкулез развивался в среднем на 6–7 году от момента вы
явления ВИЧ (33,3%), однако, у 1/4 больных ВИЧинфекция была выяв
лена в течение 30 и менее дней до установления диагноза туберкулеза. Ве
дущей причиной смерти пациентов первой группы был генерализован
ный ТБ (52%), во второй группе больные также в основном умирали от
ТБ (81%), но без системного распространения инфекции. Для снижения
летальности пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ необходимо
усиление социальной поддержки и улучшение своевременного выявле
ния и профилактики туберкулеза среди них.
Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),
и ТБ тесно связаны между собой патогенетически, клинически и эпиде
миологически. Рост распространения ВИЧинфекции значительно ухуд
шает эпидемическую ситуацию по ТБ, увеличивая заболеваемость
и смертность от последнего. Влияние ВИЧинфекции на эпидемию ТБ
очевидно в Российской Федерации, так как обе инфекции поражают од
ни и те же социальные слои населения: наркопотребителей, коммерчес
ких сексработников, мигрантов и другие уязвимые группы. Отсутствиe
заботы о своем здоровье, стигматизация и низкая доступность медицин
ских услуг приводят к позднему обращению за помощью и позднему вы
явлению ТБ у этих людей, что сказывается на течении и исходах заболе
* — По материалам публикации: З.М.Загдын, А.Ю.Кoвеленов, В.Н.Шабалин,

Р.Хаймер. Поздно выявленный туберкулез среди больных инфицированных и не
инфицированных ВИЧ в Ленинградской области и причины их смерти // ВИЧ
169
вания. Следовательно, становится актуальным проведение сравнитель

ного анализа среди групп больных ТБ, инфицированных и не инфициро
ванных ВИЧ, с целью дифференцированного подхода к организации ле
чебнопрофилактических мероприятий среди данных контингентов.
Целью исследования явилось определение социальнодемографи
ческих, эпидемиологических, клинических различий и причин смер
ти среди больных ТБ, инфицированных и не инфицированных ВИЧ
в Ленинградской области.
Материал и методы исследования. Согласно цели исследования был
проведен сравнительный ретроспективный анализ историй болезни па
циентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и больных туберкулезом без
ВИЧинфекции, умерших в Зеленохолмской областной противотубер
кулезной больнице в 2006–2008 годы. Были изучены 63 истории болезни
из 65 умерших пациентов с сочетанной патологией (первая группа) и 26
историй болезни из 92 умерших больных туберкулезом без ВИЧинфек
ции (вторая группа). Истории болезни второй группы пациентов отбира
лись случайной выборкой. Оценивались демографические, социальные,
эпидемиологическиe, клиническиe характеристики в исследуемых груп
пах. Критериями включения были все пациенты старше 18 лет, посту
пившие и умершие в стационаре в 2006–2008 годы. Критерии исключе
ния не определялись. Статистический анализ полученных данных про
веден с помощью программы SPSS 14.
Результаты. Имелись возрастные различия в сравниваемых группах.
Пациенты с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ были значительно моложе,
чем больные туберкулезом без ВИЧинфекции (средний возраст 31,1
и 44,5 соответственно, р<0,01). В той и другой группе исследуемых преоб
ладали мужчины (71% и 73%). По социальному статусу большинство па
циентов были безработными (87% и 92%), с частым злоупотреблением
алкоголя (54% и 60%). Однако, употребление инъекционных наркотиков
больными туберкулезом, не инфицированными ВИЧ, встречалось значи
тельно реже, чем пациентами с сочетанной патологией (12% против 83%,
р<0,003). У последних заражение ВИЧ происходило преимущественно
парентеральным путем (78%). В той и другой группе обследуемых более
1/3 больных поступали в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоя
нии, доставлялись машинами скорой помощи, и около половины из них
170
умирали в течение 30 и менее дней со дня поступления. ТБ в обеих груп

пах выявлялся при обращении пациентов за медицинской помощью
в различные лечебнопрофилактические учреждения с характерными жа
лобами и клиническими проявлениями заболевания (87% и 100%).
Основная часть больных с сочетанной патологией находились на ста
дии вторичных заболеваний ВИЧинфекции (93%), среди которых 11 че
ловек имели терминальную стадию заболевания. Среднее число CD4+
клеток у больных с ВИЧинфекцией и туберкулезом было
160±20 кл/mm3. Большинство из них (62%) не получали антиретровирус
ную терапию (ВААРТ), более, чем 1/4 часть пациентов (28%), получали
ВААРТ менее 6 месяцев до летального исхода. Наличие HCVинфекции
закономерно преобладало у больных с сочетанной патологией (85,7%).
В то же время около половины больных туберкулезом без ВИЧинфекции
также страдали заболеваниями печени различного генеза (вирусные, ток
сические и неверифицированныe гепатиты).
По критерию давности выявленного ТБ среди обследованных лиц пре
обладали новые случаи заболевания (70–77%). Число рецидивов туберку
лезной инфекции было выше среди пациентов с сочетанной патологией
ВИЧ/ТБ, чем у больных туберкулезом без ВИЧинфекции (19% против
8%, p<0,05). Хроническиe формы туберкулеза в той и другой группе встре
чались реже (11% и 15% в первой и второй группах соответственно).
В структуре клинических форм среди ВИЧпозитивных пациентов
превалировал генерализованный ТБ с поражением множества органов:
почек, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов, печени, голов
ного мозга (52%). Среди больных без ВИЧ генерализации туберкулезной
инфекции не наблюдалась, и патологический процесс был представлен
преимущественно диссеминированными и инфильтративными измене
ниями с распадом легочной ткани (88%) и вовлечением внутригрудных
лимфатических узлов, плевры. У больных с сочетанной патологией дест
руктивные изменения в легочной ткани встречались реже (55%), чем у па
циентов без ВИЧинфекции, и это отличие более всего выразилось в раз
нице удельного веса хронического фибрознокавернозного туберкулеза
(35% во второй группе и 5% в первой группе больных, p<0,05).
Бактериовыделение было высоким среди обследованных лиц и соста
вило 84% среди ВИЧпозитивных и 77% среди больных без ВИЧинфек
171
ции. Лекарственная устойчивость МБТ была выявлена более чем у 80%

бактериовыделителей с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ. Из них около
половины пациентов (43%) имели множественную лекарственную устой
чивость (МЛУ), 17% — широкую лекарственную устойчивость (ШЛУ).
Устойчивость МБТ к 1–2 противотуберкулезным препаратам (ПТП)
встречалась в 40% случаев. В то же время у больных туберкулезом без
ВИЧинфекции лекарственноустойчивые формы туберкулеза наблюда
лись реже, чем у пациентов с сочетанной инфекцией (65. Тем не менее,
частота множественной лекарственной устойчивости микобактерий не
отличалась от таковой в первой группе пациентов и составила 40%. ШЛУ
была установлена у 2 пациентов, лекарственная устойчивость МБТ к 1–2
ПТП — у 3 человек во второй группе больных.
У больных c сочетанной патологией c увеличением срока давности
инфицирования ВИЧ и прогрессированием иммунодефицита частота
развития туберкулезного процесса закономерно возрастала. Пик разви
тия туберкулезной инфекции у большинства пациентов был отмечен на
6–7м году после выявления ВИЧ (31,8%). Однако число больных, ин
фицированных ВИЧ восемь и более лет назад, существенно убывало
с течением времени. Также, важно отметить, что почти у 1/4 пациентов
(23,8%) ВИЧинфекция была впервые выявленa в срок от 30 и менее
дней до и/или в период установления диагноза туберкулеза. Только у од
ного больного ВИЧинфекция была диагностирована на фоне уже име
ющегося туберкулезного процесса.
Ведущей причиной смерти среди пациентов с сочетанной инфекцией
ВИЧ/ТБ был генерализованный туберкулез с поражением множества ор
ганов и систем (58%). На втором месте (24%), как причина, приведшая
к летальному исходу, были другие ВИЧассоциированныe заболевания
и/или состояния, преимущественно — поражения центральной нервной
системы (16%). В 10% случаев к смерти привели другие, не связанные
с ВИЧ/СПИД заболевания и состояния, в большинстве случаев — ин
фекционный и/или алкогольный гепатиты в цирротической стадии.
Только у 5 пациентов, находившихся на ранних стадиях ВИЧинфекции,
в танатогенезе туберкулез сыграл изолированную роль. У больных тубер
кулезом без ВИЧинфекции основной причиной смерти также стал ту
беркулезный процесс (81%), но без системного генерализованного рас
172
пространения, протекавший с поражением легких, плевры и внутригруд

ных лимфатических узлов с развитием легочносердечной недостаточно
сти, легочного кровотечения и выраженной туберкулезной интоксика
ции. В этой группе пациентов от других, не связанных с ТБ причин, умер
ли 5 человек: двое от центрального и периферического рака легких, по од
ному человеку — от тяжелой двухсторонней пневмонии, алкогольного
цирроза печени и сердечнососудистого заболевания, соответственно.
Обсуждение. Существенные возрастные различия среди сравниваемых
групп больных не вызывают удивления. В России заражаются ВИЧ преи
мущественно инъекционные наркопотребители в возрасте от 14 до 25 лет.
Средняя продожительность жизни людей, живущих с ВИЧ в период от
сутствия широкого применения АРВТ составляет около 10–12 лет. Сле
довательно, в большинстве случаев ВИЧпозитивные лица умирают пре
ждевременно на фоне развернутой клинической картины СПИД в воз
расте 30–32 лет. В США и в западных европейских странах средний воз
раст ВИЧположительных лиц значительно выше (45–50 лет), что связа
но с распространенным применением АРВТ, начиная со второй полови
ны 1990х годов. Средний возраст больных ТБ без ВИЧинфекции соста
вляет 40,5 лет. Не вызывает сомнения и равное преобладание безработ
ных и злоупотребление алкоголем в изучаемых группах, так как ВИЧ и ТБ
поражают одни и те же социально уязвимые слои населения. Низкий
удельный вес потребления инъекционных наркотиков среди больных ту
беркулезом, не инфицированных ВИЧ в СанктПетербурге и Ленинград
ской области, был показан в предыдущих исследованиях.
Высокая частота позднего выявления ТБ по обращению больных в ме
дицинские учреждения и значительный удельный вес новых случаев сре
ди умерших в обеих группах являются отражением социального статуса
пациентов. С другой стороны они могут быть расценены как недостатки
в работе социальных служб и в организации своевременного выявления
и профилактики ТБ среди больных с ВИЧинфекцией и среди всего на
селения области. В то же время нельзя не учитывать факт избирательно
го направления в Зеленохолмскую больницу пациентов с впервые устано
вленным диагнозом ТБ, особенно больных ТБ без ВИЧинфекции.
Важно обратить внимание на то, что заболевания печени неотъемлемо
сопровождают не только ВИЧпозитивных пациентов, но и больных ту
173
беркулезом без ВИЧинфекции, около половины которых страдают гепа

титами различного генеза.
Закономерным является преобладание генерализованной формы ТБ
у ВИЧположительных лиц. Туберкулез у больных с ВИЧинфекцией на
поздних её стадиях протекает со слабой продуктивной реакцией изза
низкого количества Тлимфоцитов и неполноценности макрофагов
с превалированием экссудации, некроза и гематогенной диссеминации.
У пациентов без ВИЧинфекции туберкулезный процесс сохраняет спо
собность к образованию специфических гранулем и отграничению вос
палительных изменений, что сдерживает системное распространение
заболевания. Высокая частота лекарственной устойчивости МБТ среди
больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ описана в других исследова
ниях. Тем не менее возникает настороженность в отношении равного
высокого уровня МЛУ ТБ среди обеих групп больных. Уместно предпо
ложение о нозокомиальном суперинфецировании МЛУ штаммами
МБТ ВИЧположительных пациентов, находящихся в общем противо
туберкулезном стационаре, где отсутствует отделение для МЛУ ТБ
больных с особыми противоэпидемическими условиями. Однако это
заключение нуждается в подтверждении молекулярноэпидемиологиче
скими исследованиями, c генотипированием циркулирующих в области
и в данном стационаре штаммов МБТ.
Необходимо сказать, что исследование имело ограничения в устано
влении доли в танатогенезе других, кроме ТБ, инфекций и онкологиче
ских заболеваний, ассоциированных с ВИЧ изза отсутствия возможно
сти их лабораторного и гистологичекого подтверждения. Тем не менее
генерализованный ТБ с множественной лекарственной устойчивостью,
как ведущая причина смерти среди ВИЧинфицированных больных не
вызывает дискуссий. В России больные с ВИЧинфекцией все чаще по
гибают от ТБ, как от основной вторичной инфекции на фоне высокой
инфицированности населения МБТ и роста заражения ВИЧ. В запад
ных европейских странах и США в последние два десятилетия имеется
тенденция к снижению смертности от ВИЧассоциированных заболе
ваний и роста причин летальных исходов от не связанных с ВИЧ пато
логий на фоне увеличения продолжительности жизни и изменения ее
качества у людей, живущих с ВИЧ.
174
Выводы
1. Обследованные пациенты по социальному составу не имеют сущест
венных различий: в обеих группах преобладали безработные мужчи
ны, страдающие алкоголизмом и алкогольной зависимостью, в то же
время лица с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ чаще являлись инъек
ционными наркопотребителями и по возрасту были моложе, чем
больные туберкулезом без ВИЧ.
2. В обеих группах более трети больных поступали в стационар в тяжелом
и крайне тяжелом состоянии, и около половины из них умирали в те
чение 30 и менее дней со дня поступления.
3. Летальные исходы у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ пре
имущественно были связаны с развитием генерализованных форм ту
беркулеза на поздних стадиях ВИЧинфекции (6–7 лет от момента за
ражения), основной причиной смерти больных без ВИЧ также был ту
беркулез, но без системного распространения заболевания.
4. Бактериовыделение было одинаково высоким, составляя от 77 до 84%,
в обеих исследуемых группах, в том числе более 40% пациентов имели
множественную лекарственноустойчивую форму туберкулеза.
5. Для уменьшения летальности, связанной с сочетанной инфекцией
ВИЧ/ТБ, необходима разработка дифференцированной системы ме
роприятий, направленных на социальную адаптацию людей, живущих
с ВИЧ, с целью своевременного выявления и профилактики туберку
леза среди них.
175
ЦИТОКИНЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ
СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИИ*
Иммунорегуляторные цитокины, обеспечивающие иммунный гомеостаз

даже в течение стадий кажущейся иммунологической стабильности,
при ВИЧинфекции способствует поддержанию постоянного уровня вирус
ной экспрессии в течение бессимптомного периода инфекции. Такие цито
кины, как TNFa, IL1,6,4 играют значительную роль в репликации ВИЧ
(увеличивают экспрессию вируса, вызывают прямое цитопатическое дейст
вие, инициацию апоптоза, поликлональную активацию Влимфоцитов).
С другой стороны, IL2, 12 и IFNg являются факторами защиты организма
от распространения вируса за счет активации пролиферации и дифференци
ровки цитотоксичеких лимфоцитов, являющихся сдерживающим фактором
развития в клетках вируса иммунодефицита человека. Тh1лимфоциты, про
дуцирующие, в основном, IL2 и IFNg увеличивают клеточноопосредован
ный иммунный ответ, тогда как Тh2лимфоциты секретируют IL4, 5, 6,
10 и стимулируют гуморальное звено иммунного ответа. Ключевыми цитоки
нами адаптивного клеточного и гуморального иммунного ответа остаются
IFNg и IL4 как главные медиаторы Тh1 ответа и Тh2 ответа соответствен
но. Основной эффекторной функцией IFNg является организация иммун
ного воспаления (гиперчувствительность замедленного типа) в местах репли
кации возбудителя. Индуцируя продукцию хемокинов, он вовлекает цитото
ксические лимфоциты, Th1лимфоциты и макрофаги в очаг воспаления, сти
мулирует их активность. При ВИЧинфекции наблюдается уменьшение про
дукции IL2 и IFNg на фоне роста содержания IL4 и IL10. Эти изменения
знаменуют переход из Тh1 ответа в Тh2 ответ, т.е. из клеточного иммуните
та в гуморальный. Преобладание последнего ассоциируются с прогрессиро
ванием ВИЧинфекции. Однако другой группой ученых недавно исследова
лись сывороточная концентрация, спонтанная и индуцированная продукция
IFNg при ВИЧинфекции в развернутых стадиях болезни. Выявлено значи
тельное увеличение сывороточной концентрации IFNg, а спонтанная и ин
* — По материалам публикации: Ю.В.Лобзин, Е.В.Макашева. Цитокины IL4,

IFNg, TNFa в патогенезе сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекции // ВИЧин
фекция и иммуносупрессии.— 2010.— Т. 2—№ 3.— С. 49–54.
176
дуцированные продукции этого цитокина оказались сниженными по сравне

нию со здоровыми донорами. Под влиянием ВИЧинфекции у больных с ту
беркулезом (ТВ) изменяется весь профиль секреции цитокинов. Клетки пе
риферической крови больных с двойной инфекцией продуцируют более зна
чительное количество IFNa, IL4, 8 под действием туберкулина ППД, чем
это отмечается у больных только ТВ или только ВИЧинфекцией. Это спо
собствует быстрому размножению ВИЧ. Публикации, касающиеся исследо
ваний IFNg при сочетанной ВИЧ/ТВ инфекции, в зарубежной литературе
также различны. Так, одни авторы утверждают, что количество сывороточно
го, спонтанного и индуцированного IFNg значительно уменьшается при
ВИЧ/ТВ. Есть работы, напротив, говорящие о том, что показатели сыворото
чного IFNg, TNFa, IL2 при определенных условиях (количество CD4
лимфоцитов 200–500 кл/мкл) у ВИЧинфицированных с ТВ могут быть по
вышенными. Некоторые авторы указывают на то, что при ВИЧассоцииро
ванном туберкулезе подавлен уровень как Тh1, так и Тh2цитокинов.
Целью исследования явилось сравнительное изучение некоторых ци
токинов (сывороточной концентрации и спонтанной продукции IL4,
IFNg, TNFa) у ВИЧинфицированных и ВИЧнеинфицированных лиц
с активным впервые выявленным туберкулезом.
Материалы и методы. Иммунологические исследования проводились
всем изученным пациентам (n=263). Они включали в себя определение аб
солютного количества CD4лимфоцитов методом проточной цитометрии на
приборе Fac Calibur (Becton Dickenson, США) с использованием монокло
нальных антител Simultest IMK Plus (Becton Dickenson, США). Измерение
сывороточной концентрации и спонтанной продукции IL4, IFNg, TNFa
в супернатантах выделенных мононуклеаров (МНК) (моноцитов и лимфо
цитов) проводили с помощью иммуноферментного анализа. Уровни IL4,
IFNg, исследовались у 39 человек с ВИЧ/ТВ и у 41 человека больных моно
инфекцией ТВ. Уровень TNFa исследовался у 15 человек с ВИЧ/ТВ и у 15
человек больных моноинфекцией ТВ. В ходе работы использовались тест
системы «ВекторБест» (Россия) с чувствительностью от 0 до 5 пг/мл и дина
мическим диапазоном 0–1000 пкг/мл. Процедуры определения проводили
в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Учет результатов проводили
на автоматическом спектрофотометре «Multiscan» при длине волны 450 нм
177
для российских тестсистем. Сывороточную концентрацию цитокинов вы

ражали в пкг/мл, уровень спонтанной продукции МНК — пкг/мл/106 МНК.
Основную часть больных с ВИЧ/ТВ составили пациенты в возрасте до 39 лет.
Большая часть больных ТВ без ВИЧ имела возраст 40 лет и более. По половому
составу ВИЧ/ТВ пациенты не отличались от группы с моноинфекцией ТВ.
Диагноз ВИЧинфекции был подтвержден в иммунном блоттинге (ре
акцией ИФА с набором реагентов «ВекторБест» (г. Новосибирск), «Био
лайн» (г. Н.Новгород). Вирусная нагрузка ВИЧ определялась методом
полимеразной цепной реакции на приборе ICYCLER (Австрия) с исполь
зованием реагентов Amplisens Sens HIVMonitor (FRT, Россия, ФГУН
ЦНИИ Роспотребнадзора, г. Москва).
Результаты исследования и их обсуждение. В начале работы были исследова
ны уровни цитокинов — сывороточная концентрация и спонтанная продукция
IL4, IFNg, TNFa в группах ВИЧ/ТВ и больных только с ТВ. Сывороточная
концентрация и спонтанная продукция IL4 определялись более высокими
в группе с ВИЧ/ТВ, чем в группе больных только с ТВ, хотя различия имели
недостоверные значения. В сравнении с моноинфекцией ТВ сывороточная
концентрация IFNg достоверно была выше в группе с ВИЧ/ТВ (41,9±30,1
и 168,8±54,5 пг/мл соответственно, p<0,05). Cывороточная концентрация
IFNg больше спонтанной продукции отмечалась в обеих группах:
для ВИЧ/ТВ 168,8±54,5 пг/мл и 21,5±3,8 пг/мл/106 соответственно, для груп
пы больных моноинфекцией ТВ 41,9±30,1 пг/мл и 10,8±2,3 пг/мл/106, p<0,05).
Кроме того, при дальнейшем определении по формам ТВ отмечалось,
что при более тяжелой форме сывороточная концентрация IFNg в груп
пе с ВИЧ/ТВ возрастает в сравнении с группой моноинфекции ТВ, а уро
вень спонтанной продукции уменьшается.
Одномоментно с забором крови на исследование цитокинов производил
ся забор крови для исследования вирусной нагрузки ВИЧ и количества СD4
лимфоцитов у больных с различными формами ТВ. Установлено, что не
только при тяжелых формах ТВ в группе с ВИЧ/ТВ (внелегочной, диссеми
нированной, генерализованной), но и при «типичной» инфильтративной
форме заболевания наблюдается уменьшение количества CD4лимфоцитов,
увеличение сывороточной концентрации IFNg вирусной нагрузки ВИЧ.
Далее были исследованы уровни TNFa в группах с ТВ и ВИЧ/ТВ. Сы
вороточная концентрация и спонтанная продукция TNFa были выше
178
в группе пациентов с двойной инфекцией (31,7±6,8 и 109,0±59,4 пг/мл

соответственно) по сравнению с моноинфицированными ТВ (6,5±1,2
и 14,6±4,1 пг/мл соответственно, p<0,01). Спонтанная продукция в груп
пе больных только ТВ была выше сывороточной концентрации (14,6±4,1
пг/мл/106 и 6,5±1,2 пг/мл, p<0,05).
В ходе корреляционного анализа полученных данных по уровню цито
кинов, СD4лимфоцитов, вирусной нагрузке (применялись параметри
ческий анализ Пирсена и непараметрический Спирмена) в группе
ВИЧ/ТВ установлено следующее:
— умеренная обратная взаимосвязь между количеством СD4лимфоцита
ми и сывороточной концентрацией IFNg (коэффициент корреляции
r= –0,32; уровень достоверности p<0,05);
— умеренная прямая взаимосвязь между вирусной нагрузкой и сыворото
чной концентрацией IFNg (коэффициент корреляции r=0,28; уро
вень достоверности p<0,05);
— умеренная прямая взаимосвязь между вирусной нагрузкой и сыворото
чной концентрацией TNFa (коэффициент корреляции r=0,45; уро
вень достоверности p<0,05).
В непараметрическом анализе выявлена обратная зависимость между
СD4лимфоцитами и вирусной нагрузкой (r=0,37, p=0,01).
В группе с моноинфекцией ТВ прямой и обратной корреляционной
связи между количеством СD4лимфоцитов и цитокиновыми показа
телями не выявлено.
Заключение. По мере прогрессирования ассоциированной ВИЧ/ТВ ин
фекции и развития более тяжелых форм ТВ отмечается увеличение сыворо
точного содержания IFNg и TNFa, указывающее на смещение баланса
в сторону увеличения провоспалительных цитокинов (и возможного умень
шения противовоспалительных Трегуляторных клеток) на фоне снижения
числа CD4лимфоцитов, нарастания вирусной нагрузки ВИЧ. Полученные
результаты свидетельствуют об иммуносупрессии с истощением функцио
нальных резервов мононуклеонарных клеток периферической крови, кото
рое усугубляется по мере прогрессирования заболевания, что является од
ним из главных патогенетических механизмов формирования вторичных
заболеваний, как вирусной, так и бактериальной природы.
179
БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЕ И ЛЕКАРСТВЕННАЯ
УСТОЙЧИВОСТЬ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ ЛЮДЕЙ*
Проблема туберкулеза остается актуальной во всем мире. При этом

увеличение доли больных туберкулезом и ВИЧинфекцией оказывает су
щественное влияние на неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию
по туберкулезу, повышая риск его развития в 37 раз по сравнению с лица
ми без ВИЧинфекции. По данным Всемирной Организации Здравоохра
нения в 2009 году в мире насчитывалось около 33,3 миллиона больных
с ВИЧинфекцией, при этом в этом году было выявлено 2,6 миллиона но
вых случаев и 1,8 миллиона человек умерли от причин, связанных с ВИЧ
инфекцией. Распространенность туберкулеза среди больных с ВИЧин
фекцией, по данным Евробюро ВОЗ (8), в 2008 году составила 5,6%.
По данным ВОЗ в 2006 г. на планете имелось уже около полумиллио
на случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
(МЛУ) микобактерий туберкулеза, составляя 5,3% всех случаев туберку
леза. Только за 2006 год выявлено более 23 тысяч новых случаев с множе
ственной лекарственной устойчивостью. Российская Федерация занима
ет одну из лидирующих позиций по туберкулезу с МЛУ.
Вопрос о влиянии ВИЧинфекции на развитие лекарственноустой
чивого туберкулеза остается открытым. Так, некоторые авторы указыва
ют на высокую корреляцию между МЛУ МБТ и ВИЧинфекцией у боль
ных с сочетанной патологией.
Большинство зарубежных авторов указывают на низкую частоту бак
териовыделения при туберкулезе у ВИЧинфицированных больных (до
8,5%), объясняя это малой наклонностью к формированию полостей рас
пада. При этом высказывается мнение, что микроскопия мокроты явля
ется нечувствительным методом в диагностике туберкулеза у больных
с ВИЧинфекцией (ИИИ).
* — По материалам публикации: А.М.Пантелеев. Бактериовыделение и

лекарственная устойчивость МБТ при туберкулезе у ВИЧинфицированных
людей в СанктПетербурге // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2011.—
Т. 3—№ 2.— С. 57–61.
180
Целью настоящего исследования является определение частоты бакте

риовыделения у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧинфекции, а так
же определение спектра лекарственной устойчивости МБТ у таких больных.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов бакте
риологического обследования 1546 больных туберкулезом и ВИЧинфекци
ей, проходивших лечение в специализированном отделении городской ту
беркулезной больницы №2 СанктПетербурга в период с 2001 по 2010 годы.
В исследуемой группе мужчины составляли большинство (77,2% —
1194 больных) из обследованных лиц. На возрастную группу до 40 лет
приходилось более 85% больных. Более половины пациентов имели тю
ремный анамнез. По данным анамнеза 80,3% больных исследуемой груп
пы употребляли наркотики внутривенно, у 46,0% больных имело место
злоупотребление алкоголем. При этом у 52,8% больных наркологической
ремиссии в ходе лечения не отмечалось.
Контакт с больными туберкулезом был отмечен у 51,2% больных.
При этом наиболее часто он имел место в местах лишения свободы (81,3%).
Структура форм туберкулеза у инфицированных ВИЧ имела свои осо
бенности. Так, внелегочные и генерализованные формы туберкулеза ре
гистрировали у 43% больных. В структуре туберкулеза органов дыхания
инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких регистриро
вался с равной частотой (21,8% и 21,2% соответственно), туберкулез вну
тригрудных лимфоузлов был выявлен в 14,5% случаев, тогда как фиброз
нокавернозный туберкулез имели только 4,3% больных.
Результаты и обсуждение. Бактериовыделение было выявлено у 67,3%
(1041 из 1546) больных, составивших основную группу наблюдения.
Только методом микроскопии кислотоустойчивые бактерии найдены
почти у 1/3 больных (27,4% — 285), только культуральным методом —
у 19,9% (207 больных). Бактериовыделение обоими методами регистри
ровали у 52,7% (549 больных). Таким образом, бактериовыделение при
микроскопии было выявлено в 80,1% случаев (834 из 1041), что свиде
тельствует о массивности поражения легочной ткани и степени эпидеми
ческой опасности таких больных. С другой стороны, бактериологическое
подтверждение диагноза туберкулеза было получено у 72,6% больных. Ва
жно отметить, что у 92,9% больных основной группы бактериовыделение
было обнаружено уже при первом исследовании мокроты.
181
Анализ частоты бактериовыделения в зависимости от уровня CD4

лимфоцитов выявил определенные закономерности. Так, у больных
с уровнем CD4лимфоцитов более 500 кл/мкл бактериовыделение реги
стрировали в 65% случаев. У больных с более низкими значениями CD4
лимфоцитов при выявлении туберкулезного процесса регистрировали ее
повышение. Так у больных туберкулезом и ВИЧинфекцией с наиболее
выраженной иммуносупрессией (менее 50 кл/мкл) частота выявления ба
ктериовыделения составила 70,5%. Таким образом, прогрессия ВИЧин
фекции ведет к возрастанию частоты бактериовыделения у ВИЧинфи
цированных больных туберкулезом.
Пациенты с туберкулезом и ВИЧинфекцией представляют эпи
демиологическую опасность на всех этапах развития иммунодефици
та, особенно для лиц своего поведенческого круга, в первую очередь
для других ВИЧинфицированных больных с учетом тесного харак
тера общения и низкого уровня социальногигиенических навыков.
С другой стороны, сохранение высокой частоты выявления бактери
овыделения, позволяет сохранить бактериологическую диагностику
туберкулеза у больных с ВИЧинфекцией, как один из основных
и эффективных методов.
Низкое выявление бактериовыделения при туберкулезе у ВИЧинфи
цированных больных многими авторами объясняется низкой частотой
выявления деструктивных изменений в легочной ткани. Нами был прове
ден анализ частоты обнаружения деструктивных изменений в легочной
ткани у больных туберкулезом и ВИЧинфекцией. У больных сочетанной
инфекцией с бактериовыделением в мокроте деструктивные изменения
в легочной ткани находили в 58,2% случаев. Наиболее часто (41,2%) реги
стрировали наличие мелких (до 1 см) деструкций в инфильтратах без чет
ко сформированной стенки. Такие деструкции преимущественно регист
рировались при томографическом исследовании легких.
У 48,5% больных с бактериовыделением без наличия деструктивных
изменений в легочной ткани регистрировали специфические изменения
бронхов, в том числе у 1/3 из них были обнаружены бронхонодулярные
свищи, являвшиеся источником бактериовыделения.
Таким образом, субстратом бактериовыделения у больных туберкуле
зом и ВИЧинфекцией являются не только деструкции в легочной ткани,
182
сохраняющиеся в высоком проценте случаев, но и специфические изме

нения бронхиального дерева.
У 13,1% больных в основной группе (131 больной) кислотоустойчивые
бактерии (КУБ) были выделены одновременно из нескольких систем ор
ганов. У 128 больных регистрировали одновременно два источника бак
териовыделения, у трех больных — одновременно три.
Наиболее часто КУБ регистрировали при микроскопии мокроты
(83,7%). В анализах мочи КУБ были выявлены у 5,0% больных основной
группы. В отделяемом из свищей периферических лимфоузлов микобакте
рии были обнаружены у 1,4% больных. Важно отметить, что в двух случаях
источником бактериовыделения было специфическое поражение кожи.
У больных с регистрацией бактериовыделения только в мокроте сред
ний уровень CD4лимфоцитов был достоверно выше (р<0,01), чем
у больных с внелегочными источниками бактериовыделения (416,4±12,3
и 181,5±8,9 кл/мкл соответственно), что отражает высокую наклонность
к генерализации туберкулеза на поздних стадиях ВИЧинфекции.
При анализе находок МБТ по отдельным локализациям туберкулеза не
обходимо отметить, что обнаружение микобактерий у больных генерализо
ванным туберкулезом встречалось с высокой частотой. Так, в спинномоз
говой жидкости МБТ были обнаружены у 60 (28,6%) из 201 больных тубер
кулезным менингитом, микобактериурия регистрировалась у 47 (29,2%)
из 161 больного с туберкулезом мочевыделительной системы. В плевраль
ной жидкости МБТ были обнаружены у 51 (26,7%) из 191 случая специфи
ческого выпота в плевральную полость. При туберкулезе периферических
лимфоузлов микобактерии находили в 55 (35,9%) из 153 случаев.
Выделение микобактерий туберкулеза было подтверждено методом
посева у 72,6% больных основной группы. Установлено, что лекарст
венночувствительные штаммы были выделены только у 22,2%. Лекар
ственная устойчивость была определена у 77,8% больных. Распределе
ние больных с первичной и вторичной лекарственной устойчивостью
было примерно одинаковым, составляя 51,4% и 48,6% из группы паци
ентов с ЛУ соответственно.
Необходимо отметить, что бактериологически верифицированные
случаи атипичного микобактериоза в исследуемой группе встречались
крайне редко — только в 1,3% (семь случаев) от числа больных с положи
183
тельными результатами бактериологического исследования. Наши дан

ные отличаются от результатов работ зарубежных авторов, указывающих
на высокую частоту атипичного микобактериоза у ВИЧинфицирован
ных, достигавшую от 17,9% до 40,9%.
При проспективном наблюдении за 152 больными с бактериологи
чески подтвержденным выделением МБТ установлено, что у 48,7% (74
больных) из них имело место нарастание степени лекарственной ус
тойчивости МБТ (амплификация). У 36,5% (27 из 74) из них регистри
ровали формирование вторичной лекарственной устойчивости из пер
вично чувствительных штаммов МБТ. Средний срок от последнего ре
зультата с лекарственночувствительным штаммом МБТ до выявления
лекарственно — устойчивого штамма составил 10,5 месяцев. Одной из
важнейших причин амплификации в большинстве случаев являлось
уклонение больных от лечения, прерывистое лечение короткими кур
сами (95,6% больных данной подгруппы выписывались из стационара
досрочно за нарушения режима).
Проведена оценка степени лекарственной устойчивости по отдель
ным противотуберкулезным препаратам. Устойчивость МБТ к стрепто
мицину выявлена у 70,2% больных, устойчивость к изониазиду в концен
трации 1 мкг/мл — в 69,6% случаев, при концентрации 10 мкг/мл —
в 21,2% случаев. Резистентность МБТ к рифампицину встречалась
у 59,3% больных с бактериологически подтвержденным бактериовыделе
нием. Важно отметить, что к офлоксацину, препарату, относительно не
давно веденному в схемы лечения туберкулеза, устойчивость МБТ реги
стрировали в 11,3% случаев. Следует отметить, что к рифампицину
и стрептомицину более чем в 50% случаев отмечалась высокая степень ус
тойчивости, что практически исключает эффективное применение этих
препаратов как в лечении, так и в схемах профилактики туберкулеза.
Наиболее эффективными препаратами с наименьшей степенью рези
стентности остаются офлоксацин, этамбутол, канамицин.
Высокая частота лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду, до
стигающая 69,6%, по нашему мнению, ставит под сомнение эффектив
ность применения данного лекарственного препарата в схемах монохи
миопрофилактики туберкулеза у больных с ВИЧинфекцией, особенно
при применении европейских и американских схем в дозе 5 мг/кл.
184
Распределение больных по количеству препаратов с лекарственной

устойчивостью выглядело следующим образом: монорезистентность ре
гистрировали только у 9,1% больных, устойчивость к двум ПТП наблюда
ли у 13,7%. Резистентность к трем противотуберкулезным препаратам на
блюдалась с наибольшей частотой — 28,6%. Устойчивость к четырем про
тивотуберкулезным препаратам была выявлена у 24,2% больных, к пяти
ПТП у 22,8% больных с лекарственноустойчивым туберкулезом. Важно
отметить, что у 1,6% больных имелась абсолютная лекарственная устой
чивость ко всем шести определяемым ПТП (изониазид, стрептомицин,
рифампицин, канамицин, этамбутол, офлоксацин).
Множественная лекарственная устойчивость МБТ регистрировалась
у 56,1% больных с бактериологически подтвержденным туберкулезом.
Частота устойчивости МБТ достоверно коррелировала с пребыванием
больных в местах лишения свободы (р<05). При этом у больных с втори
чной лекарственной устойчивостью множественная лекарственная ус
тойчивость МБТ регистрировалась чаще, чем при первичной лекарствен
ной устойчивости МБТ (82,1% и 62,5% соответственно).
Важно отметить, что у 8,1% больных (10 пациентов из числа больных
с полным спектром исследуемой чувствительности) имела место супер
лекарственная устойчивость (устойчивость к изониазиду, рифампицину,
канамицину и офлоксацину — XDR).
При проведении корреляционного анализа не было выявлено зависи
мости между частотой лекарственной устойчивости МБТ и степенью им
муносупрессии. Также мы не обнаружили зависимости частоты генера
лизации туберкулеза от наличия лекарственной устойчивости МБТ.
Лекарственная устойчивость МБТ играет важную роль в эффективно
сти проводимой противотуберкулезной терапии. У больных с множест
венной лекарственной устойчивостью МБТ уровень летальности был
63,2%, тогда как у больных, выделявших лекарственночувствительные
штаммы МБТ, он был достоверно ниже и составлял 27,2% (p<0,01). От
ношение рисков летального исхода при отсутствии лекарственной устой
чивости МБТ по сравнению с больными, выделявшими лекарственноус
тойчивые штаммы МБТ, составило 0,41 (95% доверительный интервал
0,28–0,58). Также имелась прямая зависимость частоты летального исхо
да от количества противотуберкулезных препаратов, к которым имела ме
185
сто устойчивость МБТ. У больных с устойчивостью только к одному про

тивотуберкулезному препарату частота летального исхода составила
27,3%, при устойчивости к двум она повысилась в два раза, составив
54,0%. У больных с устойчивостью к пяти ПТП частота летального исхо
да была максимальной, регистрировалась в 68,7% случаев.
Заключение. У больных туберкулезом и ВИЧинфекцией по мере про
грессирования иммунодефицита не происходит снижения частоты бакте
риовыделения. В связи с этим поиск микобактерий туберкулеза у ВИЧ
инфицированного больного с подозрением на туберкулез остается эффе
ктивным методом диагностики на всех стадиях ВИЧинфекции.
При этом поиск микобактерий необходимо проводить не только в мокро
те, но и в других биологических средах, особенно у ВИЧинфицирован
ных больных на поздних стадиях ВИЧинфекции.
Лекарственная устойчивость МБТ является одной из основных проб
лем лечения больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧинфекции, влия
ющей на эффективность и существенно увеличивающей летальность
в этой группе пациентов. Применение противотуберкулезных препаратов
первого ряда ограничено как в лечении, так и при профилактике в связи
с высокой частотой лекарственной устойчивости.
С учетом эпидемической опасности, наличия бактериовыделения уже
на начальном этапе развития болезни, такие больные не должны госпита
лизироваться в стационары и отделения, занимающиеся диагностикой
и лечением больных с ВИЧинфекцией, так как невозможно сохранить
строгую изоляцию больных с сочетанной патологией в течение длитель
ного срока проведения противотуберкулезной терапии. При значитель
ном распространении сочетанной патологии в регионе в связи с асоци
альным поведением больных, их низкой приверженностью к терапии,
высокой степенью первичной лекарственной устойчивости МБТ данные
больные должны проходить лечение в специализированных противоту
беркулезных учреждениях при совместной курации фтизиатров и инфек
ционистов.
186
СОДЕРЖАНИЕ КОРТИЗОЛА В КРОВИ

ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ И ВИЧИНФЕКЦИИ*
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), тубер

кулёз занимает первое место в списке социальнозначимых и социально
обусловленных заболеваний, являясь ведущей причиной смерти от ин
фекционных заболеваний. Ежегодно в мире регистрируют около 8,4 мил
лиона новых случаев заболевания туберкулезом, и примерно 3 миллиона
человек умирают от этого заболевания, причем в 87,7% случаев это люди
трудоспособного возраста. По прогнозу ВОЗ, к 2030 году ожидается
199–241 млн. новых случаев заболевания, от 67 до 87 млн. из которых за
кончатся летальным исходом. Особенно актуальна данная проблема, учи
тывая значительное распространение ВИЧинфекции как в мире, так
и в России. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается
около 35 миллионов человек, зараженных ВИЧ. Учитывая, что в России
имеет место напряженная эпидемиологическая обстановка как по тубер
кулезу, так и по ВИЧинфекции, с большой долей вероятности можно
предположить, что мы будем наблюдать дальнейшее распространение ту
беркулеза среди ВИЧинфицированных больных. Ситуация актуальна
в связи с широким вовлечением в эпидемический процесс подростков
и людей молодого возраста. Возрастной фактор обусловлен повсемест
ным распространением наркомании.
В настоящее время лечение глюкокортикоидами занимает прочное
место в лечении больных туберкулезом и давно установлены показания
к применению и схемы лечения. У большинства больных туберкулезом
легких обнаруживается в начале развития заболевания стрессовая реак
ция коры надпочечников. Количество образующихся стероидов реак
ции соответствует интенсивности стресса и определяет благоприятный
исход туберкулеза. Выявлено заметное угнетение функции коры надпо
чечников у большинства больных туберкулезом, что способствует раз
* — По материалам публикации: Г.В.Максимов, А.М.Пантелеев,

А.К.Иванов, С.Л.Мукомолов. Уровень кортизола в крови больных
туберкулезом и ВИЧинфекцией // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.—
2011.— Т. 3—№ 3.— С. 40–44.
187
витию экссудативнонекротических реакций при туберкулезе легких.

У больных туберкулезом наблюдается понижение функции коры над
почечников: чаще встречается дефицит минералкортикоидной (52%),
кортикостероидной (74,4%), реже глюкокортикоидной (23,5%).
У больных с первичным туберкулезом гипофункция надпочечников
выявлена в 70,7% случаев. У больных с положительным клиническим
эффектом от антибактериальной терапии, но не нормализовавшейся
функцией коры надпочечников, в дальнейшем наблюдались обостре
ния и рецидивы туберкулеза. Таким образом, обнаружена взаимосвязь
между функциональным состоянием коры надпочечников и течением
туберкулезного процесса. Отмечено снижение 17кетостероидов в моче
исследованных больных туберкулезом. В этой же работе отмечается,
что у большинства больных ответ коры надпочечников на дополни
тельную нагрузку снижен и замедлен.
Учитывая вышесказанное, можно предположить, что больные с со
четанной инфекцией также имеют нарушение функционального со
стояния коры надпочечников. Степень выраженности этого наруше
ния, а также связь с уровнем иммуносупрессии, и предстояло выяс
нить в проведенном исследовании.
Материалы и методы исследования. Было проведено исследование
уровня кортизола в крови у 61 больного туберкулезом и ВИЧинфек
цией в утреннее время натощак, до начала лечения противотуберку
лезными препаратами и в дальнейшем на фоне лечения на второй,
четвертой и восьмой неделях противотуберкулезной терапии. Важно
отметить, что параллельно с уровнем кортизола у больных определял
ся уровень CD4лимфоцитов.
Больные были разделены на две группы. В основную группу (ОГ) во
шли 25 больных туберкулезом и ВИЧинфекцией. Группа сравнения (ГС)
была сформирована из 36 больных туберкулезом и ВИЧинфекцией.
В обеих группах преобладало поражение внутригрудных лимфатичес
ких узлов, часто в сочетании с поражением других групп лимфатических
узлов, чаще периферических.
В ОГ на фоне стандартной противотуберкулезной терапии (ПТТ)
применяли преднизолон. Препарат назначался в таблетках по стан
дартной схеме с 20 мг с постепенным снижением и отменой в течение
188
четырех недель. Показанием к применению преднизолона было на

личие осложнений туберкулеза (72%) или развитие воспалительного
синдрома восстановления иммунитета на начало антиретровирусной
терапии (АРВТ).
У 8 больных в ОГ показанием к назначению преднизолона было разви
тие туберкулезного менингита. При этом преднизолон назначался внут
ривенно с 60 мг с постепенным снижением дозы и отменой в течение че
тырех недель. В этой группе преобладали мужчины — 21 человек (84%),
средний возраст исследуемых составил 33 года.
В ГС пациенты получали только стандартную противотуберкулезную
терапию. В группе сравнения также преобладали мужчины — 27 человек
(75%), и средний возраст пациентов был 32 года.
В ОГ у 7 (28%) пациентов были проявления воспалительного синдрома
восстановления иммунитета в начале АРВТ. Этим пациентам был назна
чен курс преднизолона в таблетках с 20 мг с постепенным снижением до
зы в течение трех недель.
В контрольную группу (КГ) вошли 30 здоровых лиц без туберкуле
за и ВИЧинфекции из числа доноров. Из них мужчин было 22
(73%). В этой группе определяли средний уровень кортизола в крови
утром натощак.
В ОГ и ГС наркопотребителей было 76% и 75% соответственно, у ос
тальных путь заражения ВИЧ не установлен.
Образцы крови забирались утром натощак до приема препаратов
в две пробирки. Гепаринизированные пробирки типа BD Vacutainer на
правлялись в лабораторию СанктПетербургского центра по профила
ктике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями для опре
деления уровня СD3лимфоцитов и CD4лимфоцитов. Уровень корти
зола в сыворотке крови определялся в лаборатории при кафедре эндо
кринологии СПбГМА им. И.И.Мечникова.
Результаты исследования и их обсуждение. При поступлении в стаци
онар средний уровень кортизола в крови больных туберкулезом и ВИЧ
инфекцией в ОГ и ГС до начала лечения был достоверно ниже уровня
кортизола у лиц из КГ, соответственно 381,2±21,60 ммоль/л
и 490,0±22,27 ммоль/л (р<0,001). Необходимо отметить, что у больных
ОГ, впоследствии получавших преднизолон, исходный уровень корти
189
зола был ниже, чем в ГС (367,37±32,1 ммоль/л и 388,86±22,36 ммоль/л

соответственно).
На фоне ПТТ в ОГ и ГС к концу второй недели лечения произошло не
которое увеличение среднего уровня кортизола. Так, у больных ОГ на фо
не приема преднизолона это нарастание оказалось более выраженным
и составило 20%: с 367,37±32,1 ммоль/л до 446,0±51,73 ммоль/л. В ГС
увеличение уровня кортизола оказалось в два раза меньше (10%):
с 388,86±22,36 ммоль/л до 425,45±51,60 ммоль/л. Однако эти изменения
не были статистически достоверными.
У больных ОГ и ГС к концу 4й недели лечения ПТП наблюдали
достоверное снижение уровня кортизола в крови по сравнению с по
казателями на 2й неделе (с 446,0±51,73 до 364,44±27,19 ммоль/л
и с 425,45±51,60 ммоль/л 393,0±36,79 ммоль/л соответственно), то
гда как в КГ достоверного изменение уровня кортизола в крови вы
явлено не было. Можно предположить, что повышение уровня кор
тизола на второй неделе было неполноценной ответной реакцией
коры надпочечников на начало противотуберкулезной терапии. Как
указывалось выше, ответ на нагрузку (стрессовые факторы, к кото
рым, безусловно, относится начало лечения) у больных туберкуле
зом снижен и замедлен.
К концу второго месяца лечения (8 недель) в ОГ через 4 недели после
прекращения приема преднизолона средний уровень кортизола сохранялся
таким же низким (372,0±58,42 ммоль/л), как и в начале лечения
(367,37±32,1 ммоль/л). В ГС на восьмой неделе от начала терапии уровень
кортизола сохранялся несколько более высоким, чем в ОГ, но оставался на
том же уровне, что и при первом исследовании (382,0±24,77 ммоль/л).
Здесь наблюдается возвращение уровня кортизола в крови к исходному
уровню, что указывает на сохранение гипофункции надпочечников. Анали
зируя литературные данные, можно предположить, что это приведет в даль
нейшем к развитию рецидивов туберкулеза.
В ОГ уровень CD4лимфоцитов определялся в начале лечения, на 2й,
4й и 8й неделях. В ГС на 4й и 8й неделях.
Начальный уровень CD4лимфоцитов в ОГ был ниже, чем в ГС
(160±28,42 кл/мкл и 187±31,46 кл/мкл соответственно; р<0,2). Через 2
недели в ОГ средний уровень CD4лимфоцитов повысился и составил
190
199±73,93 кл/мкл. К концу четвертой недели отмечалось дальнейшее по

вышение уровня CD4лимфоцитов в обеих группах — 192±34,95 кл/мкл
и 228±43,08 кл/мкл соответственно. На восьмой неделе в ОГ продолжа
лось повышение среднего уровня CD4лимфоцитов, тогда как в ГС зна
чение CD4лимфоцитов снизилось по сравнению с четвертой неделей,
и стало ниже, чем в основной группе (ОГ — 210±43,14 кл/мкл, в ГС —
164±31,37 кл/мкл). Необходимо отметить, что изменения уровня CD4
лимфоцитов в ОГ и ГС были недостоверными.
В литературе имеются данные исследований применения преднизо
лона при лечении осложнений туберкулеза, протекающего на фоне
ВИЧинфекции у лиц со значительным снижением иммунитета. Изве
стно, что туберкулез ухудшает течение ВИЧинфекции, снижается уро
вень CD4лимфоцитов, стимулируется репликация ВИЧ. В двойном
слепом плацебоконтролируемом исследовании выяснено, что на фоне
краткосрочных курсов терапии преднизолоном у больных с сочетанной
патологией были отмечены увеличение уровня CD4лимфоцитов
и снижение количества ВИЧ в крови. В другом исследовании отмечает
ся, что применение преднизолона в комплексной терапии туберкулез
ного перикардита ускоряет осушение перикарда, восстановление утра
ченных функций сердца, а также снижает летальность. Однако авторы
исследования, в котором ставились задачи определить эффективность
лечения туберкулезных плевритов с применением преднизолона
у ВИЧинфицированных больных, отмечают, что включение этого
препарата в терапию нецелесообразно изза отсутствия положительно
го влияния на выживаемость и в связи с повышенным риском возник
новения саркомы Капоши. При этом они отмечают более быстрое раз
решение воспалительного процесса и отсутствие отрицательного влия
ния на течение ВИЧинфекции. В выводе указано, что применение
преднизолона при других патологических состояниях у ВИЧинфици
рованных, включая туберкулезный перикардит, пневмоцистную пнев
монию, показано, так как может спасти жизнь пациенту [9]. В этом ис
следовании выявлено 4 случая заболевания саркомой Капоши в группе
пациентов, получавших преднизолон.
Учитывая значительное снижение функции надпочечников, что
доказано в этом исследовании по уровню кортизола, а также высо
191
кую частоту выраженных экссудативных осложнений у таких паци

ентов, отмеченную нами нормализацию уровня кортизола, повыше
ние уровня CD4лимфоцитов и ускорение регрессии экссудативных
реакций, считаем, что назначение преднизолона может оказать поло
жительный эффект в комплексном лечении больных с сочетанием
туберкулеза и ВИЧинфекции.
Заключение. При поступлении в стационар у большинства больных ту
беркулезом и ВИЧинфекцией уровень кортизола в венозной крови име
ет достоверно более низкий показатель, чем у здоровых лиц без туберку
леза и ВИЧинфекции.
На фоне противотуберкулезной терапии в первые 2 недели опреде
лено нарастание как уровня кортизола, так и уровня CD4лимфоци
тов в крови у всех больных, как в основной группе, так и в группе
сравнения, но при дальнейшем наблюдении (на 4й и 8й неделях)
уровень кортизола вновь снизился и сохранялся достоверно ниже
уровня кортизола у здоровых лиц. Важным является факт, что тера
пия глюкокортикоидными препаратами не приводит к изменению
уровня эндогенного кортизола.
Краткосрочное применение преднизолона у больных туберкулезом
и ВИЧинфекцией не оказывает иммуносупрессивного эффекта.
192
ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В СОЧЕТАНИИ

С ДРУГИМИ ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ*
Особенности течения туберкулеза и трудность его диагностики на

поздних стадиях ВИЧинфекции нередко определяет сочетание несколь
ких вторичных заболеваний.
Обязательным условием своевременной диагностики вторичных забо
леваний больных с ВИЧинфекций, является возможность проведения
комплексного инструментального обследования (бронхоскопия, гастро
скопия, колоноскопия, офтальмоскопия, УЗИ органов брюшной полости,
МРТ головного и спинного мозга, КТ органов грудной клетки), возмож
ность проведения диагностической биопсии, а также использование мо
лекулярных методов диагностики. При этом основное правило, которое
касается почти всех вторичных заболеваний, включая туберкулез, неиз
менно: чем тяжелее иммунодефицит, тем раньше следует начинать интен
сивно обследовать больного, включая инвазивные методы диагностики.
Целью исследования было оценить спектр, частоту выявления и эффе
ктивность лечения вторичных заболеваний у впервые выявленных боль
ных туберкулезом в сочетании с ВИЧинфекцией в зависимости от степе
ни иммуносупрессии.
Материалы и методы исследования. Проанализированы результаты об
следования 304 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыха
ния в сочетании с ВИЧинфекцией (ВИЧ/ТБ), госпитализированных
в различные отделения туберкулезной клинической больницы (ТКБ)
№ 7 г. Москвы за период 2006–2010 гг. Среди пациентов преобладали
мужчины (78%), средний возраст больных составил 31,6±6,4 лет. Продол
жительность ВИЧинфекции от момента обнаружения антител к ВИЧ до
установления диагноза туберкулеза составила 4,7±3,3 года (медиана 5 лет).
Диагноз туберкулеза устанавливали на основании обнаружения микобак
* — По материалам публикации: В.Н.Зимина, А.В.Кравченко, Ю.Р.Зюзя,

Ф.А.Батыров, А.А.Попова, Ю.Г.Пархоменко. Особенности течения
туберкулеза в сочетании с другими вторичными заболеваниями у больных с
ВИЧинфекцией // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2011.— Т. 3—№
3.— С. 45–51.
193
терий туберкулеза (МБТ) различными методами (люминесцентная мик

роскопия, посев на питательные среды, методом ПЦР, методом иммуно
гистохимии (ИГХ)); гистологической верификации и наличия эффекта от
специфической противотуберкулезной терапии. У всех больных методом
проточной цитометрии исследовали количество и процентное содержание
CD4лимфоцитов. Медиана количества СD4лимфоцитов составила 140
клеток/мкл. У 63,2% (n=192) больных ВИЧ/ТБ количество CD4лимфо
цитов было менее 200 клеток/мкл. При наличии клинической симптома
тики вторичных заболеваний (ЦМВинфекции, пневмоцистоза, цереб
рального токсоплазмоза, кандидоза желудочнокишечного тракта и др.),
проводили лабораторные исследования с использованием методов ИФА,
ПЦР, микроскопии, иммунофлуоресценции и ИГХ. При наличии очаго
вой неврологической симптоматики выполнялась МРТ головного мозга.
Секционные исследования проводились в полном объеме в соответст
вии с установленным протоколом. Гистологические срезы окрашивали
гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по ЦилюНильсену, прово
дили ШИКреакцию. Для выполнения иммуногистохимического иссле
дования подготовленные срезы обрабатывали антителами Myc.
Tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone 1.1/3/1, Vector; Monoclonal
Mouse AntiCytomegalovirus, clone ССH2+DDG9, Dako; Monoclonal
Mouse AntiPneumocystis Jiroveci, clone 3F6, Dako; Toxoplasma Gondii,
polyclonal, Dako. Мазкиотпечатки с поверхности органов окрашивали по
РомановскомуГимзе, ЦилюНильсену, ШИК. Препараты просматрива
ли с помощью микроскопа Olympus 51.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использо
ванием программ Microsoft Office Excel, версия 2007 года. Определяли
среднее значение, стандартное отклонение, медиану. Для оценки разли
чий значений в группах сравнения применяли программу STATISTICA,
использовали для качественных показателей критерий хиквадрат и для
количественных — дисперсионный анализ.
Результаты и их обсуждение. В зависимости от выраженности сниже
ния количества CD4лимфоцитов на момент выявления туберкулеза все
пациенты ВИЧ/ТБ (n=304) были разделены на 5 групп: 1я группа
(ВИЧ/ТБ1) составили 65 пациентов (21,4%), у которых количество CD4
лимфоцитов было <50 клеток/мкл; 2я группа (ВИЧ/ТБ2) — 59 больных
194
(19,4%) — CD4лимфоциты — 50–99 клеток/мкл; 3я (ВИЧ/ТБ3) — 68

человек (22,4%) — СD4лимфоциты от 100–199 клеток/мкл; 4я
(ВИЧ/ТБ4) — 69 человек (22,7%) — СD4лимфоциты от 200–349 кле
ток/мкл; и 5я (ВИЧ/ТБ5) — 43 (14,1%) пациента, у которых число CD4
лимфоцитов было >350 клеток/мкл.
Ведущими клиническими формами туберкулеза органов дыхания
у больных с ВИЧинфекцией отмечены туберкулез внутригрудных лим
фатических узлов (n=164; 57,9%), диссеминированный туберкулез (n=49;
16,1%) и милиарный туберкулез (n=24; 7,9%). Практически у половины
пациентов был диагностирован туберкулез множественных локализаций
(n=139; 56,9%), лидирующей внеторакальной формой был абдоминаль
ный туберкулез (n=74; 24,3%). Диагноз туберкулеза был подтвержден об
наружением МБТ (микроскопия, посев, ИГХ) и/или гистологически
у 73,7% (n=224) больных, еще у 10,2% больных (n=31), веским критерием
в пользу туберкулезной этиологии процесса было выявление ДНК МБТ
методом ПЦР в различном биологическом материале, в остальных случа
ях (n=49; 16,1%) туберкулез был определен на основании эффекта от спе
цифической противотуберкулезной терапии.
В период развития туберкулеза другие вторичные заболевания были
диагностированы у 117 (38,5%) пациентов: кандидоз слизистых (n=56);
герпес опоясывающий (n=4); висцеральный кандидоз (n=40); манифест
ная ЦМВинфекция (n=14); активная ЦМВинфекция (n=17); цереб
ральный токсоплазмоз (n=10); пневмоцистная пневмония (n=10), сарко
ма Капоши (n=2). У 26 (8,5%) больных было диагностировано одновре
менно несколько вторичных инфекций. При этом среди больных с исход
ным количеством CD4лимфоцитов менее 200 клеток/мкл у половины
больных выявляли другие, помимо туберкулеза, вторичные заболевания
(50,5%; n=97). Для более объективной оценки влияния вторичных ин
фекций на течение и прогноз полиморбидного состояния пациенты, в со
ответствии с классификацией, были разделены на две группы: группа
больных 4А (n=42), имевших вторичные заболевания, соответствующие
4А стадии ВИЧинфекции (грибковые и вирусные поражения кожи
и слизистых оболочек) и группа больных 4БВ (n=75), имевших вторич
ные заболевания, соответствующие 4Б или 4В стадии ВИЧинфекции
(при этом, мы условно пренебрегли туберкулезом, который сам у 91,4%
195
больных (n=278) являлся вторичным заболеванием и определял стадию

заболевания). Следует отметить, что подавляющее большинство вторич
ных заболеваний, соответствующих 4Б–В стадиям, выявляли одновре
менно с туберкулезом и лишь в трех наблюдениях они развились на фоне
противотуберкулезной (ПТТ) и антиретровирусной (АРВТ) терапии;
во всех случаях состояние было расценено как проявление синдрома вос
становления иммунной системы.
Как и ожидалось, анализ частоты встречаемости вторичных заболева
ний у больных туберкулезом показал тесную обратную корреляционную
зависимость от выраженности иммуносупрессии (r=0,88). Так, в первой
группе у 75,4% больных (n=49); во второй — в 42,4% (n=25); в третьей —
33,8% (n=23); в 4й — 24,6% (n=17) и в 5й — 6,9% (n=3) помимо туберку
леза диагностировали другие вторичные заболевания (таблица). При этом
самой неблагополучной оказалась группа больных с исходным количест
вом CD4лимфоцитов менее 50 клеток/мкл. Среди этих пациентов кроме
туберкулезного процесса, который в 56,7% случаев носил генерализован
ный характер, более чем у половины больных выявлялись серьезные вто
ричные заболевания, которые сами по себе свидетельствовали о наличии
поздней (4Б или 4В) стадии ВИЧинфекции (р<0,05 с данными остальных
групп ВИЧ/ТБ). Важно отметить, что летальность в этой группе пациен
тов составила 27,7%, при этом выявлены значимые различия по летально
му исходу с другими группами (р<0,05 с данными групп ВИЧ/ТБ3, 4, 5).
Достоверных различий по частоте встречаемости вторичных заболеваний,
определяющих 4А стадию ВИЧинфекции (грибковые и герпетические
поражения кожи и слизистых), в группах сравнения выявлено не было.
Оценить манифестацию и длительность течения изолированного оп
портунистического заболевания было сложно, ввиду сочетания его с ту
беркулезом. Несмотря на то, что туберкулез при снижении CD4лимфо
цитов менее 200 клеток/мкл характеризуется выраженным интоксикаци
онным синдромом и быстрым пневмониеподобным течением, в ряде слу
чаев, именно клиническая симптоматика других вторичных заболеваний
заставляла пациентов обращаться за медицинской помощью. Лечение
вторичных инфекций и АРВТ назначали в соответствии с Российскими
рекомендациями. Пациентам, имевшим клинические проявления оппор
тунистических заболеваний, АРВТ назначали в максимально короткие
196
сроки после адаптации больного к приему ПТТ (через 1–2 недели), в 10

случаях назначение АРВТ предшествовало ПТТ.
Висцеральный кандидоз был диагностирован у 40 (13,2%) больных.
В подавляющем большинстве случаев он характеризовался поражением
пищевода (n=39) и у двух пациентов одновременно с туберкулезом была
выявлена грибковая пневмония, в том числе у одного больного в сочета
нии с поражением пищевода. Диагностика основывалась на особенно
стях эндоскопической картины (наличие легкосмещаемого серобелого
налета на слизистой оболочке пищевода) и обнаружении грибов рода
Candida при брашбиопсии. Диагноз грибковой пневмонии устанавлива
ли на основании клиникорентгенологической картины и многократно
го обнаружения возбудителя в мокроте, в титре превышающем 105. Ме
диана количества CD4лимфоцитов у пациентов с висцеральным канди
дозом была 63,5 клеток/мкл (90,7±67,9 клеток/мкл). Лечение проводили
флуконазолом 200–800 мг/день внутрь в течение 14–21 дней. Эндоскопи
ческий мониторинг после курса лечения был выполнен у 21 больного,
во всех случаях отмечено купирование явлений эзофагита. Летальность
среди пациентов с висцеральным кандидозом в сочетании с туберкулезом
составила 30% (n=12), при этом лишь в двух случаях грибковая пневмо
ния стала конкурирующим туберкулезу заболеванием.
При аутопсии дифференцировать очаги туберкулезного и микотичес
кого воспаления в легких удавалось только гистологически или цитоло
гически. В мазкахотпечатках легкого при ШИКреакции выявляли стру
ктуры мицелия дрожжеподобного гриба, окрашенные в малиновый цвет,
а окраска по ЦилюНильсену позволяла определить в цитологическом
препарате кислотоустойчивые бактерии. При микроскопии гистологиче
ских срезов легкого помимо участков туберкулезного воспаления находи
ли фокусы инфильтрации легочной паренхимы со значительным количе
ством эозинофильных лейкоцитов, иногда слабой гранулемоподобной
реакцией и обилием нитей мицелия гриба. Гистобактериоскопия с ис
пользованием ШИКреакции и визуализацией гликопротеидов капсулы
грибов подтверждало наличие мицелия в препарате.
Пневмоцистная пневмония (ПП) характеризовалась бурным началом
и быстрым развитием дыхательной недостаточности. В 9 из 10 случаев ПП
предшествовала диагностики туберкулеза и лишь у одного пациента ее
197
развитие наблюдали через 4 месяца после начала ПТТ и АРВТ. Исходное

количество CD4лимфоцитов у пациентов с ПП было 75,2±53,8 кле
ток/мкл (медиана 52,2 клеток/мкл). Диагностика ПП основывалась на ха
рактерной клинической картине и эффекте от терапии тримето
прим/сульфаметоксазолом, которая назначалась из расчета по
15–20 мг/кг триметоприма 4 раза в день в/в капельно или внутрь в течение
21 дня. У всех больных в результате лечения отметили положительную
клиникорентгенологическую динамику. У одной пациентки, с милиар
ным туберкулезом и туберкулезным менингомиелитом, ПП не была рас
познана при жизни. На вскрытии макроскопически в легких определяли
очаги туберкулезной диссеминации, а также участки паренхимы с розова
тосероватой стекловидной поверхностью, которая при надавливании
обильно заливалась пенящимся прозрачным слизистым экссудатом. Ми
кроскопически в легких находили гнойнонекротические очажки тубер
кулезного воспаления с обилием кислотоустойчивых бактерий при гисто
бактериоскопии по ЦилюНильсену. Кроме того выявляли участки легких
с расширенными альвеолами, заполненными эозинофильным «пени
стым» экссудатом с мелкой базофильной зернистостью — пневмоциста
ми. ШИКреакция или окраска среза по БроунХоппсу четко визуализи
ровала возбудителя. Следует отметить, что при начинающихся явлениях
разрешения пневмоцистной пневмонии с элементами организации до
вольно трудно дифференцировать эти фокусы с участками организующе
гося экссудата при бактериальной пневмонии или при туберкулезе. Имму
ногистохимическое исследование с Monoclonal Mouse AntiPneumocystis
Jiroveci, clone 3F6, Dako определяло пневмоцисты в экссудате, что давало
возможность правильно верифицировать сочетанный процесс.
Церебральный токсоплазмоз наблюдали у 10 пациентов, в одном слу
чае он сочетался с токсоплазмозным ретинитом. В разгар заболевания
преобладали признаки тяжелого поражения ЦНС, характер которого за
висел от локализации инфекционного процесса. Очаговая неврологичес
кая симптоматика (гемипарезы, недостаточность лицевого нерва, дизарт
рия, афазия) была выявлена в 7 случаях, судорожный синдром — в 6 на
блюдениях. Менингеальный синдром наблюдали только у двух больных
с явлениями отека головного мозга. Спиномозговая пункция была вы
полнена 7 пациентам. В 5 случаях изменения в спинномозговой жидко
198
сти выявлены не были, у двух пациентов регистрировали небольшой лим

фоцитарный плеоцитоз (48 и 20 клеток/мкл). МРТ головного мозга была
выполнена 8 больным. В 6 наблюдениях регистрировали множественные,
а в двух — одиночные объемные образования различного размера округ
лой формы с перифокальным отеком, преимущественно расположенные
в субкортикальных отделах белого вещества. В двух случаях диагноз цере
брального токсоплазмоза был основан на наличии выраженного положи
тельного эффекта от этиотропного лечения (сульфадоксин/пиримета
мин). Всем пациентам с подозрением на токсоплазмоз была проведена
терапия сульфадоксин/пириметамином в сочетании с лейковорином
(n=9). На фоне лечения у 9 пациентов отмечена положительная клиниче
ская динамика по неврологическому статусу, подтвержденная в 4х на
блюдениях положительной картиной при динамическом проведении
МРТ головного мозга. Умерла одна больная. Ввиду краткосрочности пре
бывания в стационаре (4 дня) терапия по поводу токсоплазмоза не была
развернута. При патологоанатомическом исследовании выявлена карти
на остропрогрессирующего генерализованного туберкулеза с поражени
ем многих органов, а в головном мозге выявляли множественные разно
великие участки деструкции в виде кашицеобразных бесструктурных се
роватокоричневатых очагов, внешне напоминающих фокусы ишемиче
ских инфарктов. При гистологическом исследовании препаратов голов
ного мозга вокруг некротических масс определяли скопления довольно
крупных округлых макрофагов с мелкими округлыми эозинофильными
или слабобазофильными включениями с ШИКположительной реакци
ей. Иммуногистохимически подтвердили этиологию процесса с приме
нением поликлональных антител Toxoplasma Gondii, Dako.
При исследовании образцов крови на наличие ДНК ЦМВ методом
ПЦР ЦМВинфекция была выявлена у 31 (9,1%) больного
ВИЧ/ТБ. Из них у 14 человек диагностирована манифестная ЦМВин
фекция, которая проявлялась полинейропатией нижних конечностей
(n=5), поражением надпочечников (n=3), ЦМВпневмонией (n=3),
ЦМВвентрикулоэнцефалитом (n=2), ЦМВколитом и эзофагитом
(n=1). Исходное количество СD4лимфоцитов у пациентов с манифест
ной ЦМВинфекцией было 36,9±25,9 клеток/мкл (медиана 25 кле
ток/мкл). Лабораторным маркером, подтверждающим манифестную
199
ЦМВинфекцию, была высокая концентрация ДНК ЦМВ в цельной кро

ви (3,2±0,49 lg в 105 лейкоцитах крови), а также наличие специфических
цитомегалоклеток в биоптатах или аутоптатах. Вместе с тем, прижизнен
ная морфологическая диагностика подтвердила ЦМВинфекцию лишь
в одном случае. Лечение ЦМВинфекции проводили ганцикловиром
(5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно капельно), при пневмонии применя
ли валганцикловир (900 мг 2 раза в сутки внутрь), в течение 3–4 недель
с дальнейшим профилактическим приемом валганцикловира (900 мг
1 раз в сутки) не менее 1 месяца. Об эффективности лечения судили по
купированию клинической симптоматики, обусловленной ЦМВинфек
цией, и исчезновению ДНК ЦМВ из крови при контрольном обследова
нии. Среди пролеченных больных (n=9) клиниколабораторной эффек
тивности удалось добиться у 7 пациентов. У двух больных, несмотря на
проведенную терапию, сохранялось количество ДНК ЦМВ в крови до 3,0
lg с клиническими проявлениями в виде упорной полинейропатии. Умер
ли 6 пациентов, из них у 4 больных изза краткосрочности пребывания
в стационаре (8,2±6,4 дней) ЦМВ инфекция не была распознана при
жизни. Среди умерших, кроме генерализованного туберкулеза, в трех
случаях было выявлено поражение ЦМВ надпочечников, у двух больных
ЦМВ пневмония, и у одного — ЦМВ вентрикулоэнцефалит в сочетании
с туберкулезным менингоэнцефалитом. При сочетании туберкулезного
поражения легких и цитомегаловирусной инфекции макроскопически на
аутопсии обнаруживали очаги туберкулезной диссеминации, а также хо
рошо заметный сероватый интерстиций и участки пониженной воздуш
ности с нечеткими контурами, сероватожелтоватого цвета и несколько
зернистой поверхностью разреза. Микроскопические исследования по
казали наличие в легких вышеописанных остропрогрессирующих фоку
сов туберкулезного воспаления с выраженной стертостью признаков спе
цифического процесса и обилием кислотоустойчивых бактерий. Обра
щал на себя внимание утолщенный за счет фиброза интерстиций с моно
нуклеарной инфильтрацией и крупными характерными цитомегаличес
кими клетками с увеличенным ядром и перинуклеарным ободком про
светления (так называемые клетки «совиного глаза»). Поскольку течение
цитомегаловирусной инфекции сопровождается фибропластическими
явлениями, то вокруг некоторых очагов туберкулезного воспаления фор
200
мировалась фиброзная «псевдокапсула» с цитомегалическими клетками,

создающая ложное впечатление о процессе организации фокуса. В над
почечниках и головном мозге определяли некротические участки с эози
нофильной инфильтрацией и клетками с цитомегалической трансформа
цией. При использовании иммуногистохимии с моноклональными анти
телами Mouse AntiCytomegalovirus, clone ССH2+DDG9, Dako удавалось
установить наличие цитомегаловирусов в клетках различных органов до
развития типичных явных цитомегалических изменений.
Активную ЦМВинфекцию (обнаружение ДНК ЦМВ ПЦР методом
в крови более 1,2 lg, при отсутствии клинической симптоматики) выявля
ли у 17 (5,6%) больных. Исходное количество CD4+лимфоцитов среди
этих пациентов было 99,1±52,6 клеток/мкл (медиана 93 клеток/мкл),
а концентрация ДНК ЦМВ в цельной крови 1,9±0,4 lg в 105 лейкоцитах.
Для профилактики манифестной ЦМВ инфекции у 12 больных применя
ли валганцикловир (900 мг 1 раз в сутки внутрь) 1 месяц. Стойкое отсутст
вие репликации ДНК ЦМВ в крови после завершения профилактическо
го курса валганцикловир и успешной АРВТ наблюдали у 10 из 12 пациен
тов с активной ЦМВинфекцией, а в двух случаях длительно сохранялась
ДНК ЦМВ в крови в количестве более 1,2 lg, без клинических проявлений.
Саркома Капоши, которую мы наблюдали у двух пациентов, носила
локализованный характер и ограничивалась поражением кожи. На фоне
эффективной АРВТ в обоих случаях отмечали регрессию кожных прояв
лений саркомы, в связи с чем специфическая терапия саркомы Капоши
препаратом проспидия хлорид назначена не была.
В целом летальность у больных с ВИЧ/ТБ составила 13,2% (n=40). Па
томорфологическое исследование было проведено у 34 умерших, и во
всех случаях был подтвержден диагноз туберкулеза, а наличие других вто
ричных заболеваний — у 25 пациентов (73,5%). При патологоанатомиче
ском исследовании генерализованный остропрогрессирующий характер
туберкулезного процесса был установлен у 33 больных (97,1%). Туберку
лезная диссеминация была обнаружена практически во всех внутренних
органах: легких, печени, селезенке, почках, кишечнике, щитовидной
и поджелудочной железах, надпочечниках, головном мозге и пр.
При аутопсии было выявлено, что при жизни больного имела место
недооценка распространенности туберкулезного процесса в мезентери
201
альных и забрюшинных лимфатических узлах (n=4), надпочечниках

(n=3), кишечнике (n=2), перикарде (n=1), милиарная диссеминация
в легких (n=8), селезенке (n=14), почках (n=6) и печени (n=11). Также
не были диагностированы другие вторичные заболевания: манифестная
ЦМВинфекция с поражением надпочечников (n=2) и легких (n=1);
кандидозный эзофагит (n=2). Анализ причин смерти показал, что оп
портунистические заболевания носили конкурирующий с туберкулезом
характер только в 9 (26,4%) случаях (ПП — в одном случае, грибковая
пневмония — в 2 и манифестная ЦМВинфекция — в 6), в остальных
случаях смерть наступила в результате прогрессирования генерализо
ванного туберкулезного процесса.
Заключение. Результаты проведенного исследования показали, что
у 38,5% больных с впервые выявленным туберкулезом в сочетании
с ВИЧинфекцией были диагностированы другие вторичные заболева
ния. В 94% случаев вторичные заболевания выявляли одновременно с ту
беркулезом. У больных с ВИЧинфекцией и туберкулезом при исходном
количестве CD4лимфоцитов менее 50 клеток/мкл частота развития дру
гих вторичных заболеваний, которые сами по себе свидетельствовали
о наличии «поздней» (4Б или 4В) стадии ВИЧинфекции, составила
55,4% (р<0,05 с данными остальных групп ВИЧ/ТБ). У 15 больных (7,8%
от числа больных с количеством CD4+лимфоцитов менее 200 кле
ток/мкл) поражение легких было обусловлено одновременно нескольки
ми вторичными инфекциями (ТБ и грибковое поражение; ТБ и ПП; ТБ
и ЦМВИ). Патологические изменения при сочетанном поражении лег
ких локализовались как в разных легких, так и в одном, чередовались
в различных сегментах и долях одного легкого. Активность сочетанных
инфекционных поражений могла быть одинаковой, с острым течением
обоих заболеваний, и носить различный характер, когда одно заболева
ние протекало подостро, а другое прогрессировало. Туберкулез характе
ризовался остропрогрессирующим генерализованным течением с альте
ративноэкссудативными изменениями в различных органах и формиро
ванием мономорфных гнойнонекротических очагов с отсутствием при
знаков специфического воспаления. Морфологическая картина сочетан
ных оппортунистических инфекций была стерта за счет особенностей
протекания каждой из инфекций в условиях тяжелейшего иммунодефи
202
цита, полиэтиологичности и совокупности морфологических проявле

ний различных заболеваний у одного больного.
Несмотря на достаточно полный объем диагностических обследова
ний, направленных на выявление вторичных заболеваний, анализ при
чин смерти показал, что у 5 из 34 (14,7%) пациентов при жизни не диаг
ностированы другие, помимо туберкулеза, вторичные заболевания. Оп
портунистические заболевания носили конкурирующий с туберкулезом
характер только в 9 наблюдениях (26,4%) (ПП — в 1 случае, грибковая
пневмония — в 2 и манифестная ЦМВинфекция — в 6), в остальных слу
чаях смерть наступила в результате прогрессирования генерализованного
туберкулезного процесса, при этом вероятность летального исхода зави
села от исходной степени иммуносупрессии. Отмечено, что клинико
морфологическая диагностика поликаузальных состояний при иммуно
дефиците очень сложна и требует всестороннего обследования больного
с применением современных методов исследования для последующей
адекватной комплексной терапии выявленных заболеваний. При условии
наличия своевременной диагностики вторичных заболеваний, проведе
ние этиотропной терапии в сочетании с противотуберкулезной и АРВТ
позволяет добиться неплохих результатов.
203
ЛЕТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА

У БОЛЬНЫХ С ВИЧИНФЕКЦИЕЙ*
Наряду с ростом заболеваемости и смертности при СПИДе, ВИЧин

фекция способствует разрастанию эпидемии туберкулеза (ТБ). Туберку
лез является наиболее часто диагностируемым заболеванием у ВИЧин
фицированных пациентов и вносит наибольший вклад в заболеваемость
и летальность среди всех остальных оппортунистических инфекций при
СПИДе. Согласно Всемирной организации здравоохранения четвертая
часть всех инфицированных ВИЧ пациентов заражены Mycobacterium
tuberculosis, что означает, что только официально зарегистрированных
больных с ВИЧ/ТБ в мире насчитывается более 11 млн. человек. Вероят
ность развития туберкулезного процесса в 8 раз выше у ВИЧинфициро
ванных по сравнению с ВИЧнегативными людьми и поэтому не прихо
дится ожидать тенденции к снижению коинфекции ВИЧ/ТБ на фоне
продолжающегося роста выявления новых случаев заражения ВИЧ.
Наряду со значительным риском развития ТБ при ВИЧиндуцирован
ной иммуносупрессии, как через посредство реактивации латентной ми
кобактериальной инфекции, так и путем экзогенной реинфекции, сам
туберкулезный процесс в значительной мере ухудшает течение ВИЧин
фекции и способствует более быстрому прогрессированию заболевания
к его конечной стадии СПИДа. Так, в исследованиях in vitro было показа
но увеличение способности ВИЧ к репликации под действием МБТан
тигенов, которая подтверждалась увеличением числа копий РНК вируса
в периферической крови, и in vivo на экспериментальной модели обезьян,
зараженных одновременно SIV и M. bovis.
Все эти данные указывают на значительное взаимоотягощяющее дей
ствие двух инфекций и результируются в ежегодно возрастающем коли
честве летальных исходов от туберкулеза на фоне ВИЧинфекции. За по
следние несколько лет в России летальность у больных СПИДом возрос
* — По материалам публикации: А.Г.Рахманова, А.А.Яковлев, Д.В.Комарова,

Е.А.Малашенков, Ю.В.Власова, А.А.Козлов. Характеристика летальных
исходов от туберкулеза у больных с ВИЧинфекцией // ВИЧинфекция и
иммуносупрессии.— 2012.— Т. 4—№ 2.— С. 120–123.
204
ла более чем в 3 раза и в 28% случаев причиной смерти явился генерали

зованный туберкулез с мультиорганным поражением.
Целями настоящего исследования были выявление клиникоморфо
логических характеристик летальных случаев от туберкулеза на фоне
ВИЧинфекции, оценка степени распространения туберкулезного про
цесса и вовлечение определенных органов в патологический процесс
у умерших больных, сопоставление туберкулеза и другой вторичной пато
логии при СПИД стадии у ВИЧинфицированных умерших больных.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в Санкт
Петербургской клинической инфекционной больнице им. С.П.Боткина.
Были проанализированы клиникоморфологические характеристики ТБ
у больных с ВИЧинфекцией, умерших в 2010–2011 гг. У всех обследован
ных больных (31 человек) было проведено патоморфологическое исследо
вание. Средний возраст пациентов составил 30,3±5,2 года (от 22 до 50 лет),
в том числе 22 мужчины (70%), и 9 женщин (30%). У 22 больных (71%)
в анамнезе были указания на прием внутривенных наркотиков, гетеросек
суальные отношения были характерны для всех 100% пациентов.
Диагноз ТБ устанавливали на основании комплекса клиникорентгено
логических, микробиологических, серологических и патологоанатомичес
ких данных. Диагноз ВИЧинфекции был подтвержден обнаружением анти
тел к вирусу иммунодефицита человека методами иммуноферментного ана
лиза и иммунного блотинга. СПИД констатировали при низком уровне
CD4+ лимфоцитов в крови (200/мкл и менее), наличии СПИДиндикатор
ных вторичных заболеваний, а также при прогрессировании туберкулеза.
Формы туберкулеза разделялись следующим образом: Легочный ТБ: Легоч
ным ТБ является только ТБ паренхимы легких и трахеобронхиального дере
ва. Внелегочный ТБ — ТБ любого органа, кроме легких или трахеобронхи
ального дерева. ТБ плевры — определялся как внелегочный ТБ и относится
только к туберкулезному плевриту, с (или без) выпотом. ТБ Лимфатических
узлов (л/у) — включал ТБ, распространенный на лимфатическую систему.
По причине частого вовлечения внутригрудных л/у у ВИЧинфицирован
ных пациентов, лимфатический ТБ соответственно разделен на интратора
кальный и экстраторакальный ТБ: 1) Интраторакальный — вовлечение вну
тригрудных л/у; и 2) Экстраторакальный — ТБ с вовлечением л/у любой дру
гой локализации отличной от интраторакальной. ТБ суставов и костей — ТБ
205
суставов и/или костей. ТБ центральной нервной системы (ЦНС) — ТБ цен

тральной нервной системы подразделялся на: 1) туберкулезный менингит;
и 2) туберкулезный энцефалит. ТБ мочеполовых органов — ТБ мочеполовой
системы, включая ТБ почек, мочеточников, мочевого пузыря и мужского
и женского полового тракта. ТБ желудочнокишечного тракта/брюшины —
включает ТБ брюшины с или без асцита и ТБ желудочнокишечного тракта.
Под диссеминированным ТБ подразумевался ТБ более чем одной системы
органов или милиарный ТБ. Если одной из локализаций ТБ является парен
хима легких, то такой случай классифицировался как диссеминированный
и как легочный ТБ. К диссеминированному ТБ также относили те случаи,
где комплекс M. Tuberculosis был изолирован в посеве крови.
Результаты и их обсуждение. Среди обследованных пациентов в воз
расте 19–25 лет оказалось 6 человек, 26–30 лет — 10 человек, старше
30 лет — 15 человек. ВИЧинфекция была выявлена в течение последне
го года жизни у 16 человек, в течение последних 2–5 лет — у 12 человек
и более 5 лет назад у 3 человек. Подавляющее большинство пациентов
(71%) имели опыт употребления внутривенных наркотиков, страдали ал
когольной зависимостью (36%), вели асоциальный образ жизни (42%).
После проведения патоморфологического исследования различные фор
мы ТБ легких выявлялись у 25 умерших (80%), диссеминированный ТБ диаг
ностирован у 29 больных (93,5%), причем изолированное поражение легких
наблюдалось только у 1 больного (3%). Диссеминация ТБ процесса наблюда
лась в следующие системы и органы: селезенку — у 21 умершего (67,8%), лим
фатические узлы — 26 (83,8%), пищеварительный тракт и брюшину — 18
(58%), мочеполовые органы — 14 (45%), плевру — 9 (29%), центральную нер
вную систему — 9 (29 %), эндокринные железы — 2 (6%), гортань — 2 (6%).
Течение ТБ, также как и его диагностика, осложнялось наличием вто
ричных заболеваний и оппортунистических инфекций. У подавляющего
числа больных выявлялся гепатит C или B — 29 человек (94%). У одной
больной решающей в генезе смерти, наряду с диссеминированным тубер
кулезом, явилась распространенная криптококкозная инфекция с пора
жением ЦНС, почек, селезенки, печени.
Приводим краткую выдержку из истории болезни пациентки (Х).
Больная с ВИЧинфекцией в стадии СПИДа страдала от микобакте
риальной инфекции, множественных вирусных, грибковых ВИЧинди
206
каторных заболеваний в течение ?? лет. Основными гематогеннодиссе

минпрованными инфекциями, приведшими пациентку к смерти оказа
лись криптококкоз с очагами диссеминации в головном мозге и внутрен
них органах, а также первичный легочный туберкулез с выраженными
очагами диссеминации в легких и внутренних органах.
Паталого=анатомическое заключение. 4Б стадия ВИЧинфекции. Распро
страненная гиперплазия различных групп лимфатических узлов. Гиперплазия
селезенки. Атрофия коры надпочечников. Кандидозный эзофагит и фарингит.
Распространенный криптококковый менингоэнцефалит, нефрит, спленит, ге
патит. Первичный туберкулез нижней доли левого легкого, двусторонний ту
беркулезный плеврит, прогрессирование первичного туберкулезного аффекта
в левостороннюю нижнедолевую казеозную пневмонию и гематогенная диссе
минация туберкулеза в почки, печень, селезенку. Тромбоз левой яремной ве
ны. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Отек легких. Острое ве
нозное полнокровие внутренних органов. Хронический вирусный гепатит С.
Все больные получали специфическую противотуберкулезную тера
пию с момента установления клинического диагноза туберкулеза, вклю
чавшую от 1 до 5 препаратов, в число которых входили рифампицин, стре
птомицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, канамицин, ципрофлок
сацин, офлоксацин. Несмотря на проводимую интенсивную противоту
беркулезную, дезинтоксикационную терапию летальность в течение пер
вых 3 суток пребывания в стационаре имела место у 10 больных (32%), 18
пациентов (58%) умерли в течение первых 7 дней лечения в стационаре.
Столь высокие показатели краткосрочной летальности обусловлены
поздним выявлением заболевания, асоциальным образом жизни боль
шинства пациентов и соответственно обращением в стационар уже на
продвинутых стадиях болезни, с выраженным клиническим прогресси
рованием ТБ процесса. Специфическая антиретровирусная терапия, хо
тя, возможно, и могла помочь таким больным, не назначалась изза тяже
сти их состояния, и скорого развития летального исхода.
Выявить ТБ процесс у ВИЧинфицированных больных, ведущих асоци
альный образ жизни, особенно на ранних стадиях заболевания, чрезвычайно
сложно. Это объясняется, прежде всего, труднодоступностью данной катего
рии пациентов, редкой обращаемостью к врачу, неявкой на повторные прие
мы, невыполнением назначенного обследования. На поздних стадиях ВИЧ
207
инфекции выявление ТБ осложняется присоединением множества других

вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, атипичным тече
нием самого туберкулезного процесса с высокой степенью диссеминации по
всему организму. Поэтому основная масса ВИЧинфицированных, больных
ТБ, регистрируется либо во время нахождения их в местах лишения свободы,
либо во время госпитализации по поводу других заболеваний, либо в терми
нальном периоде жизни в далеко зашедшей стадии СПИДа.
В связи со сложившейся ситуацией по ВИЧ/ТБ, постоянным прирос
том числа заболевших от этих двух тяжелых инфекций, а также ежегодным
ростом летальности от туберкулеза на фоне терминальной стадии СПИДа
при определенной сложности диагностики ТБ в таких случаях, клиници
стам необходимо постоянно быть настороженными в отношении высокой
вероятности сочетанного протекания инфекции ВИЧ и ТБ. Представляет
ся важным при первичном обращении пациентов с подозрением на тубер
кулез или выявлении микобактериальной инфекции, в максимально ко
роткие сроки начать противотуберкулезную терапию.
Заключение. На поздних стадиях ВИЧинфекции в терминальной ста
дии СПИДа преобладают генерализованные формы ТБ с мультиорган
ным поражением с преимущественным поражением легких, селезенки,
лимфатической системы, желудочнокишечного тракта, почек.
Сложность диагностики ТБ связана с атипичным течением заболевания
при ВИЧинфекции, вовлечением в патологический процесс разнообразных
органов и систем, наличием множественных вторичных заболеваний и оп
портунистических инфекций у контингента ВИЧинфицированных лиц.
Рост смертельных исходов при коинфекции ВИЧ/ТБ указывает на не
обходимость увеличения объема и качества специализированной помо
щи таким больным со своевременным выявлением туберкулеза, качест
венной диспансеризацией с назначением комплексной этиотропной те
рапии, включая антиретровирусную терапию.
Результаты исследования по анализу летальных исходов показали, что вни
мание всех специалистов, следует обращать на особенности структуры оппор
тунистических инфекций и вторичных заболеваний, на множественность
и полиморфизм патологических поражений у больных СПИДом, проводить
дифференциальную диагностику и обследование с целью своевременной диаг
ностики болезней и предупреждения развития их генерализованного течения.
208
БИОПСИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ

УЗЛОВ У БОЛЬНЫХ С ВИЧИНФЕКЦИЕЙ*
Туберкулез (ТБ) и ВИЧинфекция являются основными причинами

смерти от инфекционных заболеваний в мире. Согласно данным ВОЗ
в мире в 2011 году было выявлено более 8 млн. новых случаев активного
туберкулеза. Растущее число ВИЧинфицированных людей во многих
странах существенно ухудшает эпидемическую ситуацию по туберкулезу.
В течение последних 30 лет более 60 млн. человек были инфицированы
ВИЧ и 30 млн. из них умерли от СПИДассоциированных заболеваний.
В России кумулятивное число зарегистрированных ВИЧпозитивных
лиц к началу 2012 года достигло 695 484 человек. Среди ВИЧинфициро
ванных людей туберкулез остается основной причиной смерти. В 2010 го
ду в мире от туберкулеза умерли более 350 тысяч больных с ВИЧинфек
цией. В Российской Федерации число больных туберкулезом среди ВИЧ
серопозитивных лиц также неуклонно увеличивается. Общее число паци
ентов с сочетанной патологией в стране с 2007 по 2010 год выросло
с 14 293 до 24 963 человек соответственно. Следовательно, раннее выяв
ление туберкулеза с быстрым вовлечением больного в лечебный процесс
является важным для улучшения результатов лечения. Известно, что
у больных с ВИЧинфекцией стандартное исследование мазка мокроты
на кислотоустойчивые микобактерии чаще отрицательное и проявление
классического симптома туберкулеза — кашля тоже является редкостью.
Кроме того рентгенологическая картина легочного туберкулеза обычно
атипична и встречаемость туберкулеза внелегочной локализации у боль
ных с ВИЧинфекцией значительно выше, чем у ВИЧнегативной попу
ляции. Таким образом, возникает необходимость поисков других, более
чувствительных и простых в проведении методов раннего выявления ту
беркулеза, которые могли бы широко применяться среди ВИЧпозитив
* — По материалам публикации: З.М.Загдын, В.Л.Котляр, Ю.В.Суханова,

В.А.Цинзерлинг, А.Ю.Ковеленов, Г.Оюунтумур, Венди Вобесер. Биопсия
периферических лимфатических узлов может ускорить выявление
туберкулеза у больных с ВИЧинфекцией // ВИЧинфекция и иммуносуп
рессии.— 2013.— Т. 5—№ 2.— С. 84–90.
209
ных лиц. Одним из частых проявлений ВИЧинфекции является синдром

лимфаденопатии. Этот синдром обычно представлен широким спектром
оппортунистических инфекций и новообразований, включая туберкулез,
и ряд авторов показал достаточно высокую распространенность лимфа
денитов туберкулезной этиологии у ВИЧсеропозитивных лиц.
Целью данного исследования явилось определение роли и эффективности
применения биопсии увеличенных периферических лимфатических узлов,
как одного из методов раннего выявления туберкулеза среди больных с ВИЧ
инфекцией. Для лучшей оценки социальнодемографических, эпидемиоло
гических и клинических особенностей туберкулеза у ВИЧпозитивных лиц
участники исследования были разделены на две группы: больные с перифе
рическим лимфаденитом туберкулезной и нетуберкулезной этиологии.
Материалы и методы исследования. Больные с ВИЧинфекцией, посе
щавшие Центр СПИД Ленинградской области в период с марта 2011 по
апрель 2012 года были осмотрены врачемфтизиатром с целью раннего
выявления туберкулеза. В исследование были включены пациенты, имев
шие увеличенные периферические лимфатические узлы (>1,5 см), за ис
ключением паховой локализации, которые направлялись в инфекцион
ную больницу им. С.П.Боткина для диагностической биопсии.
Каждому больному, соответствующему критериям включения, было про
ведено стандартное обследование: клинический анализ крови, анализ мочи,
билирубин, АЛТ, АСТ, рентгенограмма органов грудной клетки, ультразву
ковое исследование органов брюшной полости, число CD4клеток, вирусная
нагрузка, тесты по вирусному гепатиту С, туберкулиновая проба (RM2TE).
Каждый биоптат подвергался гистологическому анализу с окраской ге
матоксилином и эозином и по методу ЦильНильсена для выявления ки
слотоустойчивых микобактерий.
Также были изучены социальнодемографические, эпидемиологичес
кие и клинические данные больных, вовлеченных в исследование. Иссле
дование по типу было кросссекционным. Статистическая обработка по
лученных данных обеспечена SPSS 16, для вычисления значимости раз
личий переменных применялся метод углового преобразования Фишера.
Результаты исследования. Профилактическому осмотру на туберкулез
подверглись 1432 больных с ВИЧинфекцией. Критериям включения со
ответствовали 40 человек (2,8%), из которых 9 (22,5%) не вошли в иссле
210
дование: 5 человек не дошли до больницы им. С.П.Боткина, 4 — отказа

лись от участия в исследовании. Из числа выбранных пациентов биопсия
увеличенных периферических лимфатических узлов была произведена 31
человеку (77,5%), у которых периферические лимфадениты были пред
ставлены: 19 случаями неспецифического лимфаденита, 9 случаями ту
беркулезного аденита, 2 случаями злокачественной лимфомы и одним
случаем не верифицированного лимфопролиферативного процесса.
Средний возраст больных, вовлеченных в исследование, составил 33,3
года (22–58 лет), пациенты с лимфаденитами туберкулезной этиологии
были старше, чем те, которые не имели туберкулезного процесса (37,2%
против 30,0%, p<0,02). Преобладали мужчины (61,3%), большинство па
циентов работали (61,3%). Более половины из них (51,6%) были потреби
телями инъекционных наркотиков (ПИН) и соответственно парентераль
ный путь заражения составил 51,9%, средняя длительность употребления
инъекционных наркотиков была 6,8 лет (1–14 лет). Менее половины
(41,9%) участников исследования находились в местах лишения свободы
(МЛС). Средняя продолжительность жизни с ВИЧинфекцией у всех об
следованных пациентов, согласно предполагаемой дате их заражения из
анамнеза, была 73,5 месяцев (1–180 мес.), при этом больные с сочетанной
патологией имели более длительную историю жизни с ВИЧинфекцией,
чем пациенты без туберкулеза (118 месяцев против 55,2 месяцев, p<0,03).
Другие упомянутые выше социальноэпидемиологические характеристи
ки при их сопоставлении в группах сравнения не имели статистически зна
чимых различий. По клиническим параметрам: более половины всех паци
ентов находились на поздних стадиях ВИЧинфекции со средним числом
CD4 — 293,4 кл/мл и средним числом вирусной нагрузки 147 054,9 коп/мл,
при этом больные туберкулезом чаще имели поздние стадии ВИЧинфек
ции, чем больные без туберкулезного лимфаденита (88,9% против 45,5%,
р<0,006). Большинство пациентов были коинфицированы вирусным гепа
титом С (ХГС), около четверти обследованных имели инфекции, передаю
щиеся половым путем (ИППП) и только половина больных получали анти
ретровирусную терапию (АРВТ) в течение шести и более месяцев (51,6%).
Больные туберкулезом по сравнению с пациентами без туберкулезного
поражения достоверно чаще имели: в анамнезе контакт с источником за
болевания в течение последних двух лет (44,4% против 13,6%, p<0,036), те
211
или иные маловыраженные, атипичные рентгенологические изменения

в легких (66,7% против 9,1%, р<0,001), положительные результаты тубер
кулиновой пробы (77,8% против 9,1%, р<0,001). Позитивная бактерио
скопия мазка биоптата на кислотоустойчивые бактерии была обнаружена
только у трех больных туберкулезом (33,3%). Статистически значимого
влияния химиопрофилактики изониазидом, проведенной в течение пос
ледних трех лет, на развитие туберкулеза у обследованных пациентов мы
не установили. Тем не менее, больные без туберкулеза получали изониа
зид с профилактической целью в два раза чаще, чем пациенты с аденитом
туберкулезной этиологии (22,7% против 11,1%).
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, увеличен
ные лимфатические узлы были выявлены у 4 больных. В одном случае —
у больного без туберкулеза с локализацией увеличенных лимфатических уз
лов в эпигастральной зоне, и в трех случаях — у пациентов с туберкулезным
аденитом с локализацией изменений у ворот печени (2 случая) и ретропери
тонеально (1 случай) c достоверным различием в сопоставляемых группах
(p<0,023). Лихорадка была наиболее частым клиническим проявлением ин
токсикационного синдрома и преимущественно встречалась у больных с ту
беркулезным аденитом (77,8%), чем у пациентов без туберкулеза (45,5%,
p<0,045). Ночные поты также были обнаружены преимущественно у боль
ных туберкулезом, чем у лиц с лимфаденитом не туберкулезной этиологии
(55,6% против 4,5%, p<0,001). Потеря массы тела (16,1%) и кашель (6,5%)
встречались реже, чем другие симптомы среди всех обследованных больных
и не имели достоверных различий в сравниваемых группах.
Увеличенные лимфатические узлы у больных с ВИЧинфекцией наиболее
часто локализовывались в порядке убывания: в области шеи (54,8%), подмы
шечном регионе (22,6%) и их сочетании (16,1%), реже — в надключичной об
ласти в сочетании с областью шеи (6,5%). Туберкулезные изменения преиму
щественно были выявлены в области шейных лимфатических узлов — шесть
случаев из девяти больных с туберкулезным аденитом или 66,7%. Другие 3
больных имели туберкулезные поражения в лимфатических узлах подмыше
чной и шейной областях в сочетании с подмышечной и надключичной.
Мы представляем клинический случай, который иллюстрирует свое
временно выявленный туберкулез у больной с ВИЧинфекцией с синдро
мом периферической лимфаденопатии при диспансерном осмотре.
212
Клинический случай: А, 36 лет, женщина.

Жалобы: слабость, потеря массы тела, длительная лихорадка.
Анамнез жизни: не работает, образование — среднее специальное, ку
рильщик средней степени, с 1998 года — потребитель инъекционных нар
котиков, последнее употребление наркотиков — в 2008 году, в МЛС была
один раз в течение 3 лет (2000–2002).
Перенесенные заболевания: пневмония в детстве, хронический гаст
рит, ножевое ранение грудной клетки, поликистоз яичников, бартоло
нит, вирусный гепатит С.
Анамнез заболевания: Диагноз ВИЧинфекции был установлен при ано
нимном обследовании в 1999 году, путь заражения — парентеральный,
предполагаемый период инфицирования — 1998 год, АРВТ, начатая в мае
2003 года, прерывалась трижды: в марте 2005, январе 2008 и марте 2010 го
да. Последний раз ВАРВТ была начата в мае 2011 года. Причины плохой
приверженности к лечению — употребление внутривенных наркотиков
и побочные эффекты антиретровирусных препаратов.
Туберкулезом раннее не болела, был туберкулезный контакт в семье
в 2009 году, получала химиопрофилактику изониазидом (0,3) три раза:
в 2003 году (9 месяцев), 2007 — (6 месяцев), 2009 — (6 месяцев). В мае 2011
года гистологически выявлен туберкулез периферических (шейных) лим
фатических узлов.
Объективный осмотр: В правой шейной области пальпировались уве
личенные до 2 см лимфатические узлы, безболезненные, без флюктуа
ции, мягкой консистенции. Данные лабораторных и рентгенологических
исследований.
Корни легких структурны, не расширены, легочный рисунок не уси
лен, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Данные лабораторных и рентгенологических исследований:
Результаты биопсии.
Ткань лимфатического узла с многочисленными эпителиоднокле
точными гранулемами с фокусами казеозного некроза в центре боль
шинства гранулем, с наличием многоядерных гигантских клеток Пиро
говаЛангханса. Вне гранулематозного поражения ткань лимфатичес
кого узла с явлениями умеренно выраженного лимфоидного опустоше
ния, со слабо выраженной фолликулярностью.
213
Диагноз.
Основной: ВИЧинфекция IV B (С3), прогрессирование на фоне пре
рванной АРВТ.
Туберкулез периферических (шейных) лимфатических узлов, МБТ().
Сопутствующий: Героиновая зависимость (ремиссия),
Хронический вирусный гепатит С (ремиссия).
Заключение: У 36летней пациентки, безработной, потребителя инъекци
онных наркотиков в прошлом, с длительностью жизни с ВИЧинфекцией
более 10 лет, имевшей плохую приверженность к АРВТ и семейный туберку
лезный контакт, неоднократно получавшей химиопрофилактику изониази
дом, развился туберкулез периферических лимфатических узлов, диагности
рованный гистологически. Рентгенологическая картина органов грудной
клетки была без патологических изменений, число CD4 — меньше 200 кл/мл,
число вирусной нагрузки — меньше 150 коп/мл на момент установления ди
агноза туберкулеза. Мы предполагаем, что у больной с множеством социаль
ноэпидемиологических факторов риска могла развиться более тяжелая фор
ма туберкулеза. Возможно, благодаря неоднократно проведенной химиопро
филактике изониазидом, туберкулезный процесс был ограничен поражением
периферических лимфатических узлов и выявлен своевременно гистологиче
ским методом, при отрицательном результате бактериоскопии биоптата.
Обсуждение результатов. В исследовании, проведенном среди больных
с ВИЧинфекцией с синдромом лимфаденопатии при гистологической ве
рификации диагноза, мы установили, аналогично заключениям других ис
следований, что туберкулез, после неспецифических поражений, является
наиболее частой причиной периферических лимфаденитов. Как было от
мечено ранее у ВИЧпозитивных лиц встречаемость традиционных марке
ров скрининга туберкулеза таких, как длительный кашель и позитивная ба
ктериоскопия мазка мокроты на кислотоустойчивые бактерии очень редка.
Между тем, периферическая лимфаденопатия является одним из наиболее
распространенных синдромов среди больных с ВИЧинфекцией, включа
ющих в себя множество заболеваний, которые требуют дифференциальной
диагностики, в том числе и туберкулеза. Полученные результаты нашего
исследования, несмотря на малочисленность выборки, могут предложить
применение биопсии увеличенных периферических лимфатических узлов
как один из доступных методов раннего выявления туберкулеза и других
214
оппортунистических заболеваний среди ВИЧсеропозитивных лиц на ам

булаторном этапе при регулярных профилактических осмотрах.
Предполагается, что туберкулез у больных с ВИЧинфекцией в среднем
развивается через 7–8 лет от начала инфицирования ВИЧ, на фоне выра
женной иммуносупрессии. Выявленное в исследовании достоверное разли
чие в возрасте, где пациенты с туберкулезным аденитом оказались старше,
чем больные без туберкулезного поражения свидетельствует о более позднем
инфицировании ВИЧ последних. Это подтверждается меньшей длительно
стью их жизни с ВИЧинфекцией и меньшей частотой поздних стадий
ВИЧинфекции среди них. Иными словами, в данной группе пациентов ту
беркулез еще «не успел» развиться в силу зависимости от различных сдержи
вающих факторов, прежде всего от степени иммуносупрессии. К сожале
нию, изза малочисленности выборки мы не смогли установить какоголи
бо статистически значимого различия в степени угнетения иммунитета сре
ди сравниваемых групп. Тем не менее, у больных с туберкулезным пораже
нием при сопоставлении их с пациентами без туберкулеза преобладал ряд
других эпидемиологически и клинически значимых характеристик. Боль
ные туберкулезом закономерно имели более частый контакт с источником
заболевания ТБ, что могло способствовать и ускорить развитие специфиче
ского процесса. Лихорадка и ночное потоотделение также встречались чаще
у лиц с туберкулезным лимфаденитом, чем у пациентов без туберкулеза. Ка
шель, как классическое проявление туберкулеза и положительные результа
ты бактериоскопии мазка биоптатов на кислотоустойчивые бактерии были
отмечены редко среди обследованных больных. Такие же данные были опи
саны и в других публикациях. Рентгенологическая картина у вовлеченных
в исследование пациентов была представлена преимущественно: усилением
легочного рисунка, незначительным расширением корней легких, мелкими
фиброзными изменениями в легочной ткани и плевре и другими атипичны
ми, едва заметными изменениями в легких, которые, как и положительная
внутрикожная туберкулиновая реакция чаще встречались у больных с тубер
кулезным лимфаденитом. Проявления положительных туберкулиновых
проб в большинстве случаев регистрировались в виде папулы диаметром от
5 до 16 мм, у одного пациента был обнаружен инфильтрат размером 22 мм
с некротическими изменениями. Склонность локализации лимфаденитов
туберкулезной этиологии в шейной области было интересным обобщением
215
нашего исследования. Но с другой стороны, шейные лимфатические узлы

являются мощным коллектором лимфы, поступающей со всего тела, следо
вательно, лимфогенно распространяющиеся Mycobacterium Tuberculosis пре
имущественно оседают в шейных лимфатических узлах.
Представленный клинический случай является типичным для началь
ного развития туберкулезного лимфаденита, выявленного при целенапра
вленном профилактическом осмотре больного с ВИЧинфекцией в амбу
латорных условиях. В данном клиническом разборе присутствуют соци
альные и эпидемиологические факторы риска туберкулеза (безработица,
длительный ПИН, пребывание в МЛС, туберкулезный контакт, плохая
приверженность к АРВТ). Ниже чем 200 кл/мл число CD4, положительная
туберкулиновая проба и длительная лихорадка могут рассматриваться как
клинические предикторы развития туберкулеза. Рентгенологическая кар
тина органов дыхания была без патологических изменений и бактерио
скопия мазка биоптата — отрицательной, тем не менее, гистологически
диагностирован туберкулез периферических лимфатических узлов.
Заключение. Небольшое число больных с синдромом периферической
лимфаденопатии, у которых диагноз был верифицирован гистологически,
может свидетельствовать о том, что туберкулез периферических узлов
у больных с ВИЧинфекцией явление не редкое. Следовательно, возника
ет необходимость в более частом применении метода биопсии у ВИЧсе
ропозитивных больных с периферической лимфаденопатией с целью ран
него выявления туберкулеза и других оппортунистических заболеваний.
Исследование также предлагает обращать внимание на: наличие контакта
с источником туберкулеза, атипичные рентгенологические изменения
в легких, положительный результат туберкулиновой пробы, лихорадку,
ночное потоотделение и тенденцию к локализации туберкулезных лимфа
денитов в шейной области у больных с ВИЧинфекцией и учитывать их
как маркеры или социальные, эпидемиологические и клинические пред
посылки развития туберкулезного процесса. Крайне важно продолжение
исследования по диагностике периферических лимфаденитов у ВИЧсе
ропозитивных лиц с применением иммуногистохимических, ПЦР и бак
териологических (культуральных) методов для подтверждения гистологи
ческого заключения и сравнения полученных данных с результатами ис
следований среди больных туберкулезом, не инфицированных ВИЧ.
216
ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА

У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ*
Туберкулез и ВИЧинфекция являются распространенными социаль

нозависимыми инфекционными заболеваниями, тесно связанными
между собой патогенетически, клинически и эпидемиологически, в свя
зи с этим отмечается тенденция к неуклонному росту случаев сочетанно
го поражения. Туберкулез может развиваться на любой стадии ВИЧин
фекции, вне зависимости от степени угнетения иммунитета. Экспери
ментально было доказано, что микобактерии способствуют увеличению
скорости размножения вируса иммунодефицита.
В ряде исследований была отмечена корреляция между уровнем CD4
лимфоцитов и частотой возникновения внелегочного туберкулеза у ВИЧ
инфицированных. При ВИЧинфекции и снижении Тхелперов (CD4+)
ниже 200 кл/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, пора
жаются лимфоузлы, перикард и костносуставная система, в том числе поз
воночник. У больных без существенных нарушений иммунного статуса час
тота внелегочного туберкулеза составляет 13,5%, в то время как у больных
с резким снижением уровня CD4лимфоцитов (менее 200 кл/мл) его часто
та возрастает более чем в пять раз, и регистрируется уже в 71,8% случаев.
Целью настоящего исследования являлось изучение иммунологических
и клинических особенностей туберкулезного спондилита (ТС) у больных
с ВИЧинфекцией.
Материал и методы исследования. Проведен проспективный анализ
анамнестических и лабораторных исследований у 35 пациентов с ВИЧ
инфекцией и ТС (I группа), поступивших в отделение фтизиовертеброло
гии СПбНИИФ в период 2010–2012 г. В контрольную группу (II группа)
были включены 263 ВИЧнегативных пациента ТС. Из этого количества
пациентов методом случайных чисел были выбраны 35 больных для пос
ледующего углубленного иммунологического обследования. Таким обра
* — По материалам публикации: Е.В.Решетнева, А.А.Вишневский.

Клиникоиммунологические особенности туберкулезного спондилита у
ВИЧинфицированных пациентов // ВИЧинфекция и иммуносупрес
сии.— 2014.— Т. 6—№ 1.— С. 46–51.
217
зом, пациенты I и II группы были сопоставимы по полу, возрасту, расп

ространенности и активности специфического процесса.
Все ВИЧпозитивные пациенты до операции принимали высокоак
тивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). Основная часть пациен
тов с ВИЧинфекцией (33 пациента или 94,7%) имели 4А–4В стадии,
остальные 2ю–3ю стадию (по классификации В.И.Покровского,
2001). У 27 пациентов (в 77,1% случаев) развился генерализованный ту
беркулез, а у 31 (88,6%) пациента имелись — оппортунистические ин
фекции. Во II группе, генерализованный туберкулез встречался лишь
в 56,7% случаев (143 пациента).
Диссеминированный туберкулез является наиболее распространенной
легочной формой у пациентов в исследовании. Так, из 27 случаев генера
лизованного туберкулеза эта форма поражения легких выявлена у 18
больных (66,7%), в том числе у 10 (55,6%) в стадии распада.
Всем пациентам проведено хирургическое лечение по поводу туберкуле
за позвоночника. Диагноз туберкулеза у всех больных подтвержден гисто
логическим и /или бактериологическим методом. Выделение МБТ у боль
ных с ВИЧинфекцией, оперированных по поводу ТС, бактериологичес
кими методами (57,5%) было выше, чем у пациентов без ВИЧинфекции
(32,9%) (c2=4,884; р=0,027). Пациенты с множественной лекарственной
устойчивостью штаммов МБТ в операционном материале составляли 66%.
Иммунологическое обследование клеточного и гуморального имму
нитета проведено при поступлении и после оперативного вмешатель
ства через 2 месяца. Методом проточной цитофлюориметрии (FACS
Calibur, BD, США) с использованием набора моноклональных антител
фирмы Becton Dickinson (USA) к маркерам клеточной дифференциров
ки (CD3, CD4, CD8, CD19, CD25, CD95) проведено исследование суб
популяционного состава лимфоцитов крови. Функциональную актив
ность клеток оценивали по СD25 и лизосомальнокатионному тесту
(ЛКТ). Забор крови осуществляли до и после (через 1 месяц) хирурги
ческого лечения. Пролиферативную активность лимфоцитов крови
в ответ на туберкулин (ППД) и фитогемагглютинин (ФГА) изучали ме
тодом ДНКцитометрии в программе CellQuest.
У 35 пациентов проведено определение концентрации общих имму
ноглобулинов классов G, A, M, Е (метод иммуноферментного анализа
218
(ИФА) с применением набора «иммуноскринИФАБест», Россия). Спе

цифический гуморальный ответ оценивали по концентрации специфи
ческих антимикобактериальных иммуноглобулинов классов G, A, M ме
тодом ИФА (andaMBT Ig A,G,M, Франция).
Математическую обработку полученных результатов проводили при по
мощи программы Statplus, используя критерии Стьюдента и c2. Значимы
ми считали различия при доверительном интервале равном 95% (p<0,05).
Результаты исследования и их обсуждение. Материалы исследования
показали, что в I группе в 2,5 раза чаще, по сравнению со II группой, пре
обладали пациенты с распространенными поражениями позвоночника
(>2 позвоночнодвигательных сегментов — ПДС). В подавляющем боль
шинстве случаев в обеих группах были выявлены паравертебральные
и эпидуральные абсцессы (94,2% и 82,9% соответственно). Статистичес
ки достоверно отмечено преобладание у пациентов кифотической дефор
мации в группе I (c2=10,060; p=0,001).
В исследовании проведено ранжирование осложненных форм ТС в за
висимости от степени снижения СD4+популяции. В зависимости от
уровня иммуносупрессии (по уровню CD4+Тклеток), пациенты были
разделены на 3 подгруппы: 1я подгруппа (15 пациентов) — уровень
CD4+менее 200 кл/мкл; 2я подгруппа (13 пациентов) — уровень CD4+
от 201 до 499 кл/мкл; 3я подгруппа (7 пациентов) — уровень CD4+ 500
и более кл/мкл. Из представленных данных следует, что у пациентов с тя
желым иммунодефицитом (3я подгруппа) чаще, чем у больных 1й подг
руппы, встречались спинномозговые нарушения, преобладали пораже
ния трех и более позвонков (c2=6,128; p=0,046) и случаи множественных
локализаций в позвоночнике (3 случая из 7). Кроме того, у этих пациен
тов в 1,5–3 раза чаще, чем в других подгруппах отмечались неврологичес
кие нарушения (в 85,7% наблюдений).
Вирус иммунодефицита человека избирательно поражает и разрушает
CD4лимфоциты. При анализе субпопуляционного состава лимфоцитов
у ВИЧпозитивных и негативных больных ТС выявлена двухкратная раз
ница в количественном содержании CD4+.
Серологические реакции с туберкулином (РБТЛ с ППД) не были спе
цифичны как для ВИЧпозитивных, так и ВИЧнегативных больных
и составляли 37% и 46% соответственно. Кроме того, в проведенном ис
219
следовании не было выявлено корреляция доли CD25+клеток с уровнем

пролиферативного ответа лимфоцитов на ППД (р>0,05).
Нейтрофильные гранулоциты являются одними из ключевых клеток,
участвующих на начальном этапе в ликвидации воспалительного про
цесса любой этиологии. Для больных ТС было характерно в 2–3 раза уве
личение (норма 2–3%) ЛКТ. Этот тест определяет дефенсины
и родственные им внутриклеточные пептиды в грануляционном аппара
те лейкоцитов периферической крови, которые обеспечивают завершен
ность фагоцитоза. У крайне тяжелых больных ЛКТ резко снижался, что
могло свидетельствовать о несостоятельности у этой категории пациен
тов неспецифического иммунитета.
У большинства больных ТС отмечено повышение показателей гумо
рального иммунитета. В обеих группах было выявлено повышение уров
ня IgG по сравнению с нормой на 50–70%. Также в этих группах отмече
но в 2–3 раза увеличение уровня Ig E. Высокий уровень IgE (более 400
кЕ/л) наблюдался у пациентов ТС с обширным нагноительным процес
сом и выраженным системным воспалительным ответом. Повидимому,
этот показатель гуморального иммунитета является прогностическим по
казателем тяжелого септического состояния и осложненного течения
ТС. В иммунологическом анализе, наряду с низкой активностью Тлим
фоцитов, возрастало содержание в крови Влимфоцитов (субпопуляции
СD20+) и количество иммуноглобулинов класса G или M. В исследова
нии у ВИЧпозитивных пациентов выявлено превышение референтных
значений уровня CD95+ на 20–30% (1,240±0,67), что указывало на высо
кую степень готовности клеток к апоптозу.
Содержание IL2PPD оказалось повышенным в 2,5–3,5 раза как
у ВИЧположительных, так и у ВИЧнегативных пациентов
(38,9 пг\л и 51,0 пг\л соответственно) (p<0,05 и p<0,01). Изучение ос
тальных цитокинов показало, что у больных они зависели от стадии
и выраженности нагноительного процесса (в группах достоверной
разницы выявлено не было).
Изучение литературных данных в совокупности с учетом результатов
обследования больных ТС позволяют согласиться с представлениями об
избирательном цитопатическом воздействии ВИЧ преимущественно на
Тлимфоцитыхелперы (CD4+). В первую очередь, это влияние сказыва
220
ется на состоянии противовирусного и противомикробного иммунитета.

Сложные иммунологические механизмы взаимовлияния между MБТ
и ВИЧпрогрессирующей иммуносуппрессией, приводят к активации ла
тентной туберкулезной инфекции как в легочной ткани так и в иных ло
кализациях, включая костную ткань. Каскадный характер взаимовлия
ний ВИЧ и МБТ, по всей видимости, приводит к утрате иммунной систе
мой способности блокировать рост и распространение микобактерий,
вследствие чего развиваются диссеминированные легочные процессы
и внелегочные формы туберкулеза.
Данные об особенностях иммунитета и клинического течения тубер
кулезного спондилита у больных с ВИЧинфекцией немногочисленны
и противоречивы. Так, Г.Е.Лобанов, и Д.А.Мясников (2012) обращает
внимание на преобладание яркой клинической симптоматики с разви
тием распространенных вертебральных поражений у больных с ВИЧ
инфекцией. C.M.Anley (2012) у пациентов с ВИЧинфекцией в сравне
нии с ВИЧнегативными отмечает только локальные ограниченные
разрушения позвоночника, при достоверно более частом выявлении
паравертебральных абсцессов. Однако в обоих исследованиях авторы
не проводят сопоставления между клиническими проявлениями ТС
(показатели лабораторных исследований, лучевой диагностики)
и уровнем иммуносупрессии. Между тем, мы считаем, что иммуноло
гический мониторинг субпопуляций Тлимфоцитов у ВИЧинфициро
ванных имеет принципиальное значение в определении показаний
к проведению оперативного лечения больных ТС и оценке эффектив
ности проводимого лечения.
Рядом авторов показано, что тяжесть клинических проявлений тубер
кулеза коррелирует с уровнем CD4лимфоцитов. В проведенном иссле
довании эта взаимосвязь не выявлена. Напротив, после проведения ВА
АРТ были выявлены нормальные цифры СD4+ (в среднем
456±23 кл/мл). Этот факт может быть обусловлен тем, что по мере прог
рессирования ВИЧинфекции иммунная система теряет способность ог
раничивать распространение микобактерий, что сопровождается как
снижением сопротивляемости к экзогенному заражению, так и к реакти
вации старых остаточных посттуберкулезных очагов. С другой стороны,
МБТ провоцирует прогрессирование иммуносупрессии ВИЧ. Это,
221
повидимому, связано с действием противовоспалительных цитокинов,

индуцируемых МБТ в мононуклеарных клетках, что ускоряет реплика
цию ВИЧ. Косвенно на это может указывать то, что сочетанная инфек
ция (ТС и ВИЧ) сопровождается увеличением содержания активирован
ных лимфоцитов (HLADR+) и более высоким повышением активации
нейтрофильного звена по спонтанному HTCтесту по сравнению с ВИЧ
инфекцией без туберкулеза. Нарушение цитокиновой регуляции, кото
рое проявляется чрезмерным повышением провоспалительных цитоки
нов, повидимому, влияет на регуляторную дезорганизацию иммунной
системы, что уменьшает дифференцировку и активность цитотоксичес
ких Тлимфоцитов и препятствует их участию в противовирусном и ан
тибактериальном иммунитете.
Изменения гуморального иммунитета у больных ТС не имело специ
фичности для ВИЧинфицированных и в большей мере зависело от ста
дии заболевания и распространенности деструктивного процесса. У боль
ных с ВИЧинфекцией при ТС отмечалось превалирование экссудатив
нонекротического компонента. Повышенные показатели Влимфоци
тов и IgE у этих больных, вероятно, свидетельствовали о продолжении
антигенной стимуляции и сенсибилизации. Чрезмерная активация сис
темного воспалительного ответа обусловливала в последующем затяжное
и рецидивирующее течение заболевания с появлением многоочаговых
поражений костносуставной системы, а также способствовала формиро
ванию у пациентов полиорганной недостаточности.
Проведенное исследование показало, что на фоне иммуносупрессии
при ВИЧинфекции у большинства пациентов с ТС длительная антиген
ная нагрузка приводит к истощению Тклеточного звена иммунитета.
Чрезмерная активация гуморального звена иммунитета сопровождается
превалированием экссудативнонекротического компонента, что приво
дит к формированию клеточного апоптоза. На высокую степень готов
ности клеток к апоптозу указывало повышение доли клеток, несущих
CD95+маркер у ВИЧ (+) пациентов до 20–30%. Помимо апоптоза сни
жение антигенспецифического ответа у больных может быть связано
с функциональной анергией Тклеток.
Происходящие нарушения в системе специфической защиты прояв
ляются нарушением тканевой реакции, в то время, как на ранних стади
222
ях ВИЧинфекции, еще не происходит существенных морфологических

изменений туберкулезного воспаления (специфической грануляцион
ной ткани). Таким образом, особенностью воспалительного ответа
у ВИЧинфицированных пациентов является то, что на поздних стади
ях туберкулеза, благодаря особенностям иммунитета, специфические
гранулемы уже не формируются, а преобладает пролиферативное вос
паление. Это приводит к тому, что у ВИЧинфицированных пациентов
ТС протекает атипично. У них преобладают не только распространен
ные поражения позвоночника, но часто встречаются генерализованные
формы, которые сочетаются с экссудативными плевритами и лимфоп
ролиферативными процессами.
Заключение. Туберкулезный спондилит у ВИЧинфицированных
больных протекает атипично. В клинической картине в I группе от
мечено преобладание не только распространенных поражений поз
воночника, но и чаще, чем во II группе, встречаются генерализован
ные формы. У большинства ВИЧинфицированных больных ТС
имеется иммуносупрессия, которая определяется не только сниже
нием Тклеточной активности, но и высоким уровнем апоптических
лимфоцитов (CD95+>20–30%). При резком угнетении иммунитета
у больных ТС на фоне ВИЧинфекции (CD4+ менее 200 кл/мл) дос
товерно чаще встречаются распространенные формы и случаи мно
жественных локализаций в позвоночнике.
223
ТУБЕРКУЛЕЗ В СОЧЕТАНИИ С ВИЧИНФЕКЦИЕЙ

НА ТЕРРИТОРИИ СИБИРИ*
В течение последних 10 лет в Российской Федерации регистрируют

неуклонный рост числа больных c ВИЧинфекцией. При высокой рас
пространенности среди населения инфицирования микобактериями ту
беркулеза (МБТ), ВИЧинфекция способствует переходу инфицирова
ния в заболевание и ведет к развитию вторичной эпидемии туберкулеза.
Туберкулез в настоящее время занимает лидирующее место в струк
туре смертности больных c ВИЧинфекцией: более 50% случаев леталь
ных исходов у больных c ВИЧинфекцией обусловлено туберкулезом.
Причина такой высокой летальности заключается в преобладании ати
пичной клинической картины и отсутствии четких диагностических
критериев выявления туберкулеза у больных c ВИЧинфекцией, что
приводит к несвоевременному установлению диагноза и позднему нача
лу противотуберкулезной терапии.
Распространение ВИЧинфекции внесло радикальные изменения
в эпидемиологию туберкулеза в настоящее время. Создавшаяся ситуация
остается неуправляемой в силу нерешенных социальных, экономических
и этнических проблем, наличия значительного бациллярного ядра, выра
женной инфицированности населения и дефектов активного выявления.
Цель: оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди
больных с ВИЧинфекцией на территории Омской области за период
с 2008 по 2012 год.
Материалы и методы исследования. Для поставленной цели использо
валась учетная форма № 263/уТВ «Карта персонального учета на боль
ного туберкулезом, сочетанного с ВИЧинфекцией», зарегистрированная
на территории Омской области. Также использовались отчетные формы
№ 33 «Сведения о больных туберкулезом» и № 8 «Сведения о заболевани
ях активным туберкулезом» за период с 2008 по 2012 год.
* — По материалам публикации: А.В.Мордык, Л.В.Пузырева,

С.В.Ситникова, О.Г.Иванова. Туберкулез в сочетании с ВИЧинфекцией на
территории Омской области за период с 2008 по 2012 гг. // ВИЧинфекция
и иммуносупрессии.— 2014.— Т. 6—№ 2.— С. 106–109.
224
Статистическая обработка материала проведена с помощью методов

вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относитель
ных величин. Количественные данные в виде М±m, где М — среднее
арифметическое, m — ее стандартная ошибка. Для процентных долей
произведен расчет стандартных ошибок. Полученные данные обработа
ны с помощью программного средства Microsoft Office Word Excel 2007,
с использованием линии тренда, которая позволяет наглядно показать
тенденции изменения данных. Прямая линия тренда наилучшим образом
описывает простой линейный набор данных. Прямая линия тренда хоро
шо подходит для величины, которая возрастает или убывает с постоянной
скоростью. В данном случае использовалась как прямая, так и полиноми
нальная линия тренда, для которых рассчитывалась величина достовер
ности аппроксимации R2, значения которой свидетельствуют о степени
совпадении расчетной линии с данными.
Результаты исследования и их обсуждение. Заболеваемость туберкуле
зом населения Омской области за исследуемый период наиболее высокой
была в 2009 г. и составила 130,6 случая на 100 тысяч населения. В даль
нейшем наблюдалось снижение показателя и в 2012 г. он составил 85,5 на
100 тыс.. Заболеваемость ВИЧинфекцией на территории области наибо
лее высокой также была в 2009 г.— 60,5 случая на 100 тыс. населения.
В 2010 г. показатель снизился в 1,3 раза, однако в последующий период
заболеваемость ВИЧинфекцией снижалась незначительно и в 2012 г. со
ставила 42,5 случая на 100 тысяч населения территории.
Напротив, заболеваемость сочетанной патологией, туберкулез и ВИЧ
инфекция, в течение 5 лет увеличивалась. И если в 2008 г. она составляла 2,2
случая, то в 2012 г.— 5,9 случая на 100 тыс. населения. Темп прироста толь
ко в сравнении с 2011 г. составил 55,3%, показатель наглядности 268,2%.
Среди впервые выявленных больных с коинфекцией (ТБ и ВИЧ)
в 2012 г. 72 случая зарегистрировано в г. Омске (6,2 на 100 тыс.), 20 случа
ев — в сельской местности (2,4±2,1 на 100 тыс.) и 25 случаев зарегистри
ровано в УФСИН, что по сравнению с 2011 г. увеличилось на 38,8%.
Известно, что туберкулез и ВИЧинфекция могут сочетаться в трех ва
риантах: первое — выявление ВИЧинфекции у больного туберкулезом;
второе — развитие туберкулеза на фоне иммунодефицита при имеющей
ся (выявленной ранее) ВИЧинфекции и третье — одновременное выяв
225
ление туберкулеза и ВИЧинфекции. Больным туберкулезом регулярно

проводят обследование на наличие ВИЧинфекции. Охват обследовани
ями в среднем за 5 лет составил 96,3±2,8% в контингенте больных тубер
кулезом и 98,6±4,1% среди впервые выявленных больных туберкулезом.
За исследуемый период на территории Омской области выявление
ВИЧинфекции у больных туберкулезом снизилось в 10 раз,
с 68,2±7,02% в 2008 г. до 6,8±2,3в 2012 г. Выявление туберкулеза у ВИЧ
инфицированных лиц, напротив, увеличилось с 22,7±6,3% до 62,4±4,5%.
Одномоментное выявление двух инфекций в 2012 г. (30,8±4,2%) снизи
лось на 40% по сравнению с предыдущим годом (52,1±5,1%).
При распределении случаев сочетанной патологии туберкулез
и ВИЧинфекция по половому признаку были получены следующие
данные. Ежегодно в структуре заболевших преобладали лица мужского
пола, доля которых в среднем составляла 80,4±3,1%. Лиц женского пола
было значительно меньше, однако, если в 2010 г. доля женщин была
16,3±5,4%, то в 2012 г.— 22,2±3,2%. При оценке возрастной структуры
больных с коинфекцией выявлено, что в течение 5 лет преобладали лица
в возрасте от 25 до 34 лет 47,9±5,2%.
У каждого второго больного с коинфекцией на территории Омской
области диагностирован инфильтративный туберкулез легких. Доля дис
семинированного туберкулеза составляла 11,3±2,6%. Однотипная струк
тура клинических форм туберкулеза у пациентов с ВИЧинфекцией со
хранялось в течение 5 лет. Однако в последнее время среди этих пациен
тов возросло число больных с генерализацией туберкулезного процесса
с поражением центральной нервной системы, достигая 6,4%±2,0.
В 2008 г. распад легочной ткани у больных туберкулезом и ВИЧин
фекцией имел место в 54,6±2,3% случаев, а в 2012 г.— в 36±4%. Частота
бактериовыделения у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧинфек
ции в среднем за 5 лет составила 47,4±3,8%. При этом удельный вес па
циентов с МЛУ снизился с 26,3±4,4% в 2010 г. до 15,2±3% в 2012 г..
Общее число умерших, больных туберкулезом в сочетании с ВИЧин
фекцией, в Омской области за 5 лет составило 114 человек. При этом наи
большее количество больных умерли в 2012 г. (35), что составило 68±4,3%
от общего числа. С 2009 г. основной причиной смерти у больных с коин
226
фекцией являлось прогрессирование туберкулеза (в 2011 г.— 79,3±3,7%,

в 2010 г.— 40±4,5%, в 2009 г.— 64,3±4,4%, в 2008 г.— 86,6±3,1%).
Заключение. Анализ заболеваемости туберкулезом, сочетанным
с ВИЧинфекцией, позволил установить рост числа лиц с сочетанной па
тологией на фоне снижения заболеваемости населения туберкулезом.
Увеличивается число впервые выявленных случаев активного туберкуле
за у ранее ВИЧинфицированных лиц, при снижении удельного веса ре
гистрации ВИЧинфекции у больных туберкулезом.
Среди заболевших туберкулезом и ВИЧинфекцией преобладали лица
мужского пола в возрасте от 25 до 34 лет. Наиболее частой клинической
формой туберкулеза у пациентов с коинфекцией являлся инфильтратив
ный туберкулез легких, однако в динамике отмечается увеличение случа
ев тяжелых форм туберкулеза, генерализованных с поражением цент
ральной нервной системы. Деструкция в легочной ткани встречается
у каждого третьего, а бактериовыделение у каждого второго пациента
с туберкулезом и ВИЧинфекцией, при этом наличие МЛУ создает допо
лнительные трудности при их лечении. Основной причиной смерти боль
ных с сочетанием туберкулеза и ВИЧинфекции на территории Омской
области является прогрессирование туберкулезной инфекции.
В настоящее время обе эти инфекции — туберкулез и ВИЧ — необходи
мо рассматривать как спутники. Закономерность подобного сочетания
объясняется, прежде всего, преимущественным распространением этих за
болеваний среди одних и тех же контингентов: заключенных, наркоманов
и асоциальных групп населения. На территории региона разрабатываются
и осуществляются мероприятия, направленные на улучшение качества об
следования больных с ВИЧинфекцией на туберкулез, и на совершенство
вание лечебнопрофилактической помощи больным данной категории.
227
ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ

ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ВИЧИНФЕКЦИИ*
Сочетание туберкулеза с ВИЧинфекцией и увеличение встречаемости

лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) спо
собствуют сохранению высоких показателей заболеваемости туберкулезом.
Заболеваемость туберкулезом у заключенных многократно выше, чем
среди гражданского населения. Одновременно с трехкратным снижени
ем заболеваемости туберкулезом сравнительно с уровнем 1990х годов,
в учреждениях федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) на
шей страны наблюдается повышение встречаемости туберкулеза, вызван
ного лекарственно — устойчивыми МБТ, при этом превалентность пер
вичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ по
данным различных авторов составляет от 10% до 37,5%.
Следует отметить, что в пенитенциарных учреждениях отдельных реги
онов Российской Федерации встречаемость сочетания с ВИЧинфекцией
среди больных туберкулезом составляет от 12,2% до 22%. В то же время,
сведений о возможной взаимосвязи между сочетанием туберкулеза
с ВИЧинфекцией и лекарственной устойчивостью МБТ у пациентов из
контингента учреждений ФСИН недостаточно.
Целью исследования является изучение параметров лекарственной
устойчивости МБТ у больных туберкулезом и ВИЧинфекцией и оп
ределение возможной взаимосвязи между этими заболеваниями в ус
ловиях учреждений ФСИН.
Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное иссле
дование больных туберкулезом в период 2005–2009 гг. в областной боль
нице имени Ф.П.Гааза ФСИН (с февраля 2011 г.— больница № 1 ФКУЗ
МСЧ — 78 ФСИН России). В этот период учреждение было единствен
ным многопрофильным стационаром ФСИН в г. СанктПетербурге и Ле
* — По материалам публикации: К.Б.Владимиров, Е.В.Зайцева,

Г.Ю.Марфина, А.К.Иванов. Лекарственная устойчивость микобактерий у
больных туберкулезом и ВИЧинфекцией в пенитенциарных учреждениях
СанктПетербурга // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2014.— Т. 6—
№ 2.— С. 110–117.
228
нинградской области, с двумя отделениями для лечения осужденных,

больных туберкулезом.
Объектом исследования являлись больные туберкулезом, у которых
методом посева были выделены МБТ и определена чувствительность по
лученных культур к противотуберкулезным препаратам (ПТП).
За указанный период было выявлено 235 больных с выделением МБТ
при культуральном исследовании. Из них 211 (89,8%) были лицами муж
ского пола. Средний возраст составил — 29 (18–60) лет. У 195 (83%) паци
ентов туберкулез выявлен впервые, остальные 40 (17%) были из контин
гентов больных туберкулезом. Сочетание туберкулеза с ВИЧинфекцией
имело место у 144 пациентов (61,3%) восемь из них — женщины. Стадия
4б ВИЧинфекции определена у 55, стадия 4в — у 89 больных. Подавляю
щее большинство пациентов с ВИЧинфекцией (n=135) признавали, что
причиной заражения ВИЧ было внутривенное введение наркотических
препаратов с немедицинской целью (т.е. ПИН). Антиретровирусная тера
пия (АРВТ) до выявления туберкулеза у этих больных не проводилась, т.к.
при обследовании перед назначением АРВТ у них был выявлен активный
туберкулез. У остальных пациентов (n=91) ВИЧ выявлено не было.
Диагноз туберкулеза устанавливался на основании данных рентге
нологического обследования, наличия КУБ и/или роста микобакте
рий в исследуемом материале, а также результатов гистологического
исследования биоптатов.
Культуральные исследования выполняли в лаборатории городского
противотуберкулезного диспансера методом посева на твердых средах,
с определением чувствительности МБТ определяли методом абсолютных
концентраций к ПТП: к стрептомицину — 10 мкг/мл, изониазиду —
1 мкг/мл, этамбутолу — 2 мкг/мл, рифампицину — 40 мкг/мл, канамици
ну — 30 мкг/мл, начиная с 2007 г.— и к офлоксацину — 2 мкг/мл.
Выявление ВИЧ проводилось в лаборатории городской инфекцион
ной больницы № 31 СанктПетербурга с использованием иммунофер
ментного анализа, с подтверждением положительных результатов имму
ноблотом. У ВИЧпозитивных пациентов в той же лаборатории выполня
лось исследование уровня CD4клеток в венозной крови.
База данных пациентов хранилась в виде таблицы Microsoft Excel, с со
блюдением конфиденциальности. При статистической обработке данных
229
использовали метод статистической регрессии с ЛУ МБТ в качестве зави

симой варианты и независимых вариант (пол, возраст, ВИЧстатус, ре
жим содержания и длительность пребывания в пенитенциарных учрежде
ниях), отдельно для впервые выявленных больных и лиц из контингента.
Для оценки взаимосвязи факторов риска и развития лекарственно — ус
тойчивых форм туберкулеза в изучаемых группах применяли метод отно
шения шансов (OR). Для сравнения качественных данных применяли
критерии c2, либо Фишера–Ирвина. Применялись программы Statistica
6.0 и Excel 2003 в операционной среде Windows ХР.
Все пациенты дали письменное информированное согласие на прове
дение исследования.
Результаты исследования и их обсуждение. При изучении анамнеза те
чения туберкулеза в группах пациентов по возрасту, полу, наличию ВИЧ
инфекции обнаружилось, что больные старшей возрастной группы
и женщины чаще относились к контингентам больных туберкулезом
(p<0,05). В то же время, длительное течение туберкулеза наблюдалось
у 29,7% ВИЧнегативных больных и лишь у 7,1% пациентов с сочетанием
ВИЧинфекции и туберкулеза (p<0,001).
Анализ встречаемости лекарственноустойчивого туберкулеза среди
контингентов по туберкулезу показал предсказуемое преобладание ЛУ
форм заболевания у ранее болевших туберкулезом пациентов.
Изучена возможная взаимосвязь факторов риска и развития ЛУ форм
туберкулеза. Выявить статистически значимое влияние пола, возраста па
циентов, ВИЧ статуса, режима содержания и давности пребывания в за
ключении на выявление у больных лекарственно — устойчивых форм ту
беркулеза не удалось (р>0,05 для всех групп).
В спектре первичной лекарственной устойчивости МБТ преобладала
устойчивость МБТ к стрептомицину, изониазиду и рифампицину. Пре
валентность первичной МЛУ МБТ составила 44,6%. Все случаи МЛУ
МБТ сопровождались также устойчивостью к стрептомицину. Реже всего
наблюдалась устойчивость к офлоксацину, встречаемость широкой ле
карственной устойчивости МБТ составила 6,5%.
Профили ЛУ МБТ у пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧин
фекции и у ВИЧнегативных больных туберкулезом в целом были
идентичны. В то же время резистентность МБТ к канамицину у ВИЧ
230
позитивных пациентов наблюдалась в полтора раза чаще, чем у боль

ных туберкулезом без ВИЧинфекции (33,6% и 21,9%, соответственно).
Монорезистентность МБТ несколько чаще встречалась у ВИЧнега
тивных пациентов (4,6%).
Количество CD4лимфоцитов в крови удалось определить у 62 боль
ных с ВИЧинфекцией и впервые выявленным активным туберкулезом.
Уровень CD4лимфоцитов широко варьировал от трех до 1115 кле
ток/мкл (медиана 155 клеток/мкл, 51–420, 25–75%). При этом у 17,7%
больных (n=11) содержание CD4 было в пределах нормы, у 29% (n=18)
имелось умеренное снижение уровня CD4 в пределах от 200 до 500 кле
ток/мкл, у большинства больных 53,2% (n=33) определялось крайнее
снижение показателя — меньше 200 клеток/мкл.
Статистически достоверных различий в спектре первичной рези
стентности МБТ у больных туберкулезом и ВИЧинфекцией с различ
ным уровнем CD4лимфоцитов не получено. В то же время, в группе
пациентов с низким уровнем CD4 (менее 200 клеток/мкл) устойчи
вость МБТ к изониазиду наблюдалась несколько чаще, а к канамици
ну — в 1,4 раза реже, чем у больных туберкулезом и ВИЧинфекцией
с уровнем CD4 более 200 клеток/мкл.
Среди изученных нами пациентов лекарственноустойчивые формы
МБТ обнаружены более чем у 60% впервые выявленных больных тубер
кулезом и у подавляющего большинства (92,5%) больных из континген
тов. При этом встречаемость первичной МЛУ МБТ составила 44,6%, что
значительно отличается от данных, представленных R.Fry и соавт, 2005,
но в то же время является сходным с исследованиями, проведенными на
рубеже XX и XXI столетий в пенитенциарных учреждениях России и ря
да бывших республик СССР.
По данным отечественных и зарубежных исследователей встречае
мость лекарственно — устойчивого туберкулеза у гражданского населе
ния значительно ниже, чем в пенитенциарных учреждениях. Этому спо
собствует широкое распространение в пенитенциарных учреждениях
штамма Beijing, ассоциируемого с возникновением МЛУ МБТ. По дан
ным А.М.Пантелеева первичная МЛУ МБТ среди лиц, освободившихся
из учреждений ФСИН, составила 56,1%. В то же время, A.Skrahina et al.
сообщила о 35,3% встречаемости форм туберкулеза с МЛУ МБТ в респуб
231
лике Беларусь, при этом уровень МЛУ МБТ среди бывших заключенных
и остального населения был сходным.
Встречаемость сочетания ВИЧинфекции среди больных с впервые
выявленным туберкулезом в нашем наблюдении составила 67,2% случа
ев. Установлено, что этот показатель в других регионах Российской Фе
дерации исследовался среди всех контингентов больных туберкулезом
и в период времени, предшествовавший 2005 г., и поэтому значительно
ниже, чем данные, полученные в настоящем исследовании.
По данным литературы, мнение о влиянии ВИЧинфекции на разви
тие эпидемии туберкулеза с ЛУ МБТ до конца не сформировано. Уже
в 1990х годах в зарубежной печати появились сообщения о вспышках ле
карственноустойчивых форм туберкулеза среди ВИЧинфицированных
в тюрьмах или лечебных учреждениях закрытого типа.
V.V.Yerokhin и соавт, 2001 отмечает более частую встречаемость форм
туберкулеза с МЛУ МБТ у ВИЧинфицированных с низким уровнем
CD4лимфоцитов. Как предполагают R.Loddenkemper и соавт, 2002,
у больных с угнетением иммунитета повышена вероятность выявления
штаммов МБТ с МЛУ, как потенциально менее вирулентных. Ряд авто
ров указывают на совпадение таких групп риска по ВИЧинфекции и ту
беркулезу, как частые госпитализации в стационар и постоянный контакт
с маргинальными слоями населения.
Частая встречаемость микстинфекции, вызванной ВИЧ и МЛУ фор
мами МБТ, выявленная в данном исследовании, вероятнее всего являет
ся совпадением синхронно возникших вспышек этих двух заболеваний.
Таким образом, быстрый темп роста превалентности ВИЧинфекции
в гражданском и пенитенциарном секторе, и длительная изоляция лиц
с низким социальным статусом в неблагоприятных социальнобытовых
условиях учреждений ФСИН способствуют сложению факторов риска
по заболеванию туберкулезом и ВИЧинфекцией во временных и про
странственных пределах.
В нашем исследовании сходные спектр и встречаемость лекарственной
устойчивости МБТ среди ВИЧнегативных и ВИЧпозитивных больных
туберкулезом подтверждают, что в условиях учреждений ФСИН вероят
ность заражения лекарственночувствительным или резистентным штам
мом МБТ у них была одинаковой. Обследованные нами ВИЧпозитивные
232
пациенты до выявления у них туберкулеза не получали антиретровирусной

терапии, что делало их крайне восприимчивыми к заболеванию туберкуле
зом. Данный факт может объяснить частую встречаемость больных с соче
танием ВИЧинфекции и туберкулеза в условиях учреждений ФСИН.
Результаты определения уровня CD4 крови позволили оценить, имелось
ли влияние снижения иммунитета у больных с ВИЧинфекцией на вспыш
ки МЛУ форм туберкулеза в условиях учреждений ФСИН. В целом встре
чаемость и спектр ЛУ МБТ у обследованных нами больных туберкулезом
и ВИЧинфекцией с различной степенью иммунодефицита были иденти
чными. Таким образом, следует исключить возможное непосредственное
влияние ВИЧинфекции на патоморфоз туберкулеза с ЛУ МБТ у больных
сочетанной патологией, находящихся в учреждениях ФСИН. Сходные
данные о встречаемости ЛУ МБТ у больных туберкулезом и ВИЧинфек
цией с различным иммунным статусом сообщает А.М.Пантелеев.
Отмечено увеличение доли больных туберкулезом и ВИЧинфекци
ей с первичной ЛУ МБТ к канамицину. Возможной причиной следует
рассматривать использование у этих пациентов амикацина в качестве
антибиотика широкого спектра действия на этапе первичной диагно
стики. С учетом кроссрезистентности МБТ к канамицину и амикаци
ну, применение последнего могло привести к формированию и/или
потенцированию ЛУ МБТ к канамицину. Как уже упоминалось, ВИЧ
позитивные пациенты входят в группу риска по туберкулезу ввиду бо
лее частого посещения стационара.
Повышенная в 1,4 раза встречаемость устойчивости МБТ к изониази
ду у больных с ВИЧинфекцией с резким снижением иммунитета может
указывать на проведение этим пациентам химиопрофилактики туберку
леза незадолго до момента заболевания активным туберкулезом.
Поскольку ни один из обследованных нами больных с ВИЧинфекци
ей до выявления туберкулеза не получал АРВТ, у них имело место «есте
ственное» прогрессирующее течение ВИЧинфекции. Таким образом,
в рамках проведенной работы мы не имели возможности изучить спектр
лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом и ВИЧин
фекцией с синдромом восстановления иммунной системы вследствие
АРВТ, а так же сравнение характера ЛУ МБТ у больных туберкулезом,
впоследствии заболевших ВИЧинфекцией.
233
ШЛУ определяли как устойчивость к изониазиду, рифампицину, ка

намицину и офлоксацину. Поскольку на момент обследования боль
ных у нас не было возможности проводить исследования лекарствен
ной устойчивости к амикацину и капреомицину, а до 2007 года —
и к офлоксацину, истинная встречаемость ШЛУ форм туберкулеза
у этих пациентов могла быть выше.
В исследовании представлена выборка больных туберкулезом с поло
жительными результатами культуральных исследований, не вполне кор
ректным будет экстраполяция результатов на всех больных активным ту
беркулезом, находящихся в пенитенциарных учреждениях.
Заключение. У больных туберкулезом, находящихся в пенитенциар
ных учреждениях г. СанктПетербурга и Ленинградской области, отме
чается частая встречаемость первичной лекарственной устойчивости
микобактерий туберкулеза.
Полученные данные свидетельствуют об отсутствии прямой взаимо
связи между ВИЧинфекцией и встречаемостью лекарственной устойчи
вости микобактерий туберкулеза в пенитенциарных учреждениях.
В обследованной группе больных с впервые выявленным туберкулезом
с бактериовыделением в течение изученного периода в большинстве слу
чаев отмечалось сочетание туберкулеза и ВИЧинфекции. Однако, суще
ственных различий характера лекарственной устойчивости микобакте
рий у ВИЧинфицированных пациентов и больных туберкулезом без
ВИЧинфекции выявлено не было.
Целесообразны дальнейшие исследования эффективности химиопрофи
лактики туберкулеза у больных с ВИЧинфекцией, находящихся в учрежде
ниях ФСИН, с возможным внесением изменений длительности профилак
тики, числа и перечня применяемых для этого лекарственных препаратов.
234
ВИЧИНФЕКЦИЯ И ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

В НАЧАЛЕ XXI ВЕКА*
23 сентября 2009 г. в СанктПетербурге состоялась научнопрактичес

кая конференция «Проблемы ВИЧинфекции и вирусных гепатитов в на
чале XXI века» — Виноградовские чтения, посвященные памяти Елены
Николаевны Виноградовой, доктора медицинских наук, профессора, ру
ководителя Центра по профилактике и борьбе со СПИДом
(1999–2007 гг.).
В организации конференции наряду с Комитетом по здравоохранению
Правительства СанктПетербурга, Центром по профилактике и борьбе со
СПИДом и инфекционными заболеваниями приняли участие Клиничес
кая инфекционная больница им. С.П.Боткина и Центр медицинской про
филактики СанктПетербурга. Все организационные и технические рабо
ты осуществлял Балтийский медицинский образовательный центр.
Большой медицинский форум, каким явились Виноградовские чтения,
собрал более 250 участников, в том числе главных врачей Центров СПИДа
регионов России: ЯмалоНенецкого, Вологодского, Казанского, Мурман
ского и др., специалистов различных медицинских специальностей, пред
ставителей общественных организаций, руководителей городского и рос
сийского здравоохранения. Также в работе конференции активное участие
приняли ведущие специалисты ЛПУ, учебных и научных медицинских уч
реждений города, академики и членыкорреспонденты РАМН.
Конференцию открыл председатель Комитета по здравоохранению
Правительства СанктПетербурга профессор Ю.А.Щербук. В своем при
ветственном слове к участникам он заострил внимание на важности реше
ния вопросов, связанных с противодействием распространению ВИЧин
фекции в СанктПетербурге, проблемах, возникающих перед практичес
ким здравоохранением, на ключевой роли городского Центра СПИДа в ре
ализации планов по сдерживанию эпидемии ВИЧинфекции. Он также
почтил память рано ушедшей из жизни Е.Н.Виноградовой.
* — По материалам публикации: В.В.Рассохин. «Проблемы ВИЧ

инфекции и вирусных гепатитов в начале XXI века» Виноградовские чтения
// ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2009.— Т. 1—№ 2.— С. 110–115.
235
Первый доклад сделал Руководитель СПб Центра по профилактике

и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями академик РАМН
Н.А.Беляков. Он посвятил свой доклад памяти Е.Н.Виноградовой, ее яр
кой жизни и творческой деятельности, остановился на вопросах дальней
шего развития Центра СПИДа. Привлек внимание участников конфе
ренции к необходимости консолидировать усилия медицинских работ
ников, социальных служб, общественных организаций, учебных и науч
ных центров, интеллигенции города на решении наиболее актуальных
вопросов, касающихся заболеваемости ВИЧ.
Главный инфекционист города профессор А.Г.Рахманова в своем
докладе «Развитие службы ВИЧинфекции в СанктПетербурге» рас
сказала о становлении службы СПИДа в СССР, о том, чем была обу
словлена необходимость создания региональных центров по профила
ктике и борьбе со СПИДом. Уделила внимание совершенствованию
нормативноправовой базы ВИЧмедицины в РФ и СанктПетербурге,
усилению позиций общественных организаций в вопросах профилак
тики распространения ВИЧинфекции, развитию гепатологической
службы, формированию мультидисциплинарных подразделений в рай
онах города для повышения доступности оказываемой медицинской
помощи и социальной поддержки людям, живущим с ВИЧ, поделилась
своими планами на будущее.
Главный врач городской инфекционной больницы № 30 им. С.П.Бот
кина профессор А.А.Яковлев,— «Хронические вирусные гепатиты
и ВИЧинфекция». На основании многолетних наблюдений обосновал
общие проблемы этих двух инфекций в вопросах диагностики, эпидеми
ологии, организации лечебного процесса, акцентировал внимание на
отечественных и мировых направлениях в развитии вирусных заболева
ний, их социальной значимости. Также были освещены вопросы выявле
ния и коррекции побочных реакций у коинфицированных пациентов,
получающих противовирусную терапию. Представил данные о частоте
выявления депрессии на фоне лечения, причинах ее возникновения
и фармакологическом взаимодействии антидепрессантов и противовиру
сных/антиретровирусных средств. Обсудил проблему цитопении на фоне
терапии хронического вирусного гепатита С и сформулировал подходы
по коррекции анемии и нейтропении.
236
Заместитель главного врача по медицинской части профессор Е.В.Сте

панова сделала доклад «Реализация идей Е.Н.Виноградовой в клинике
Центра СПИДа». Остановилась на этапах становления клинической базы
Центра СПИДа, процессе объединения стационара и поликлинической
службы, создании в центре новых подразделений. Центр СПИДа ранее
объединился с Городским гепатологическим центром с целью выполне
ния задач по этапному лечению больных с хроническими вирусными ге
патитами, в том числе у больных с ВИЧинфекцией, комплексной тера
пии цирротической стадии гепатитов, включая хирургические методы ле
чения. Мультидисциплинарный подход к лечению сложных ВИЧинфи
цированных больных в отделении паллиативной медицины Центра СПИ
Да — первого в Российской Федерации отделения паллиативной медици
ны, открытого в 2002 г., стал реальной основой для работы этого отделе
ния. Отделение материнства и детства организовано в 2006 г. в связи с уве
личением числа ВИЧинфицированных беременных женщин и детей.
Большая роль отводится проведению обучения специалистов лечебной
и диагностической служб Центров СПИДа, инфекционных больниц, КИ
Зов и наркологической службы по предусмотрению возможности работы
команды специалистов. Одним из важнейших направлений работы Цент
ра СПИДа является совершенствование качества оказания медицинской
и других видов помощи больным с ВИЧинфекцией.
Заместитель главного врача по организационнометодической работе
Центра СПИДа Г.В.Волкова в докладе «Эпидемиология и статистика
ВИЧинфекции и хронических гепатитов в СанктПетербурге» сообщи
ла, что в СанктПетербурге эпидемиологическое слежение за заболевае
мостью парентеральными вирусными гепатитами, включая хронические,
ведется с 1965 года, а за ВИЧинфекцией — с 1987 года. Проведенный
анализ заболеваемости за более чем 20летний период, выявил ряд зако
номерностей и особенностей в проявлении эпидпроцесса при ВИЧин
фекции и гепатитах.
В течение всех лет слежения уровень заболеваемости острыми и хро
ническими вирусными гепатитами, а также ВИЧинфекцией значитель
но превышал среднероссийский. Динамика заболеваемости по годам от
ражает общероссийскую ситуацию, как по парентеральным гепатитам,
так и по ВИЧинфекции, и обусловлена в годы их подъема и пика
237
(1999–2002 гг.) вовлечением в эпидемию потребителей инъекционных

наркотиков. В последующие годы снижение уровня заболеваемости и от
носительной его стабилизации объясняется уменьшением значимости
внутривенной наркомании.
Официально регистрируемая заболеваемость указанными инфекция
ми существенно ниже истинного числа зараженных, т. к. у большинства из
них отсутствуют симптомы заболевания или недостаточно манифестны,
что и ограничивает обращение больных за медицинской помощью. Осо
бенностью последних 7 лет является снижение заболеваемости острыми
парентеральными гепатитами с одновременным ростом числа больных
хроническими формами, требующими противовирусной терапии.
Глава Представительства АМСЗ в Российской Федерации И.С.Юрке
вич в докладе — «Подготовка медицинских кадров по проблемам ВИЧ
медицины» поделилась опытом обучения врачей и других специалистов
на базе вузов и клиник СанктПетербурга. СПб Центр СПИДа является
основным партнером в образовательной программе наряду с СПб Госу
дарственным университетом им. И.П.Павлова и Балтийским медицин
ским образовательным центром, по международному обучению в облас
ти ВИЧмедицины. Многолетняя программа сотрудничества в 2010 г. за
вершается изданием курса лекцийруководства «ВИЧмедицина».
Почетным участником форума был Главный Государственный сани
тарный врач России академик РАМН Г.Г.Онищенко. В своем выступле
нии Г.Г.Онищенко оценил ситуацию, связанную с распространением
ВИЧинфекции в России, назвал ее «Глобальной проблемой всего чело
вечества». Он дал высокую оценку работы службы ВИЧинфекции
в СанктПетербурге и высказал теплые слова, посвященные памяти про
фессора Е.Н.Виноградовой.
Директор по управлению качеством Университетской Исследова
тельской Компании О.В.Чернобровкина в докладе «Модели организа
ции службы СПИДа в мегаполисе» рассказала о городском проекте «Ле
чение уход и поддержка пациентов с ВИЧинфекцией». Целью проекта
является оказание поддержки Российским партнерам в разработке, вне
дрении и распространении организационной модели предоставления
лечения, ухода и поддержки больных с ВИЧинфекцией на муници
пальном/районном уровне.
238
С этой целью был разработан алгоритм оказания помощи и предоста

вление ВААРТ больным с ВИЧинфекцией и результатом работы стало
значительное увеличение доли больных, состоящих на диспансерном
учете. Удалось добиться решения следующих вопросов: организация
скрининга больных с ВИЧинфекцией на туберкулез в условиях поли
клиник; создание системы подготовки тренеров и проведение обучения
персонала, консультирование больных при наличии ВИЧинфекции;
налаживается процесс обмена информацией о больных с ВИЧинфекци
ей между учреждениями.
Директор НИИ детских инфекций академик РАМН Ю.В.Лобзин —
«Детские инфекции: проблемы и пути их решения». В патологии детей
особо важное место занимают инфекционные болезни, где их доля пре
вышает 70%. Ведущими возбудителями детских инфекций являются ви
русы (до 0,7%), в первую очередь, вирусы гриппа и других респираторных
инфекций. Роль других вирусных патогенов (возбудителей гепатитов,
нейроинфекций), а также бактерий в общей заболеваемости детей значи
тельно ниже, однако с ними связано большинство случаев неблагоприят
ных исходов, тяжелого течения, осложнений и инвалидизации. В Россий
ской Федерации зарегистрировано более 600 тысяч детейинвалидов
(12,3% от общего числа), причем в 30% случаев причиной инвалидизации
являются перенесенные инфекции. Эффективность лечения детских ин
фекций определяется, в основном, организацией и преемственностью
оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, своевре
менной и достоверной этиологической диагностикой, а также наличием
средств этиотропной и патогенетической терапии.
Основным методом профилактики детских инфекций является вакци
нация. Задачей является научное обоснование расширения национально
го календаря прививок за счет включения вакцин против менингококко
вой, пневмококковой, гемофильной типа В, ротавирусной, папилломо
вирусной инфекций, а также ветряной оспы и возрастной ревакцинаций
против коклюша. Необходимо обеспечить адекватное финансирование
с использованием разных источников, совершенствовать законодатель
ную базу, налаживать мониторинг эффективности и безопасности вак
цин, внедрять автоматизированные системы и информационные сети,
создать сеть референтных диагностических лабораторий.
239
Вопросы международного сотрудничества, развития отношений с об

щественными организациями и фондами были отражены в выступлении
Шери Кеймин «Опыт взаимодействия отдела здравоохранения Агентства
США по международному развитию с СПб Центром СПИДа». Особое
внимание было уделено вопросам профилактики передачи ВИЧинфек
ции от матери к ребёнку, результатом чего явилось создание первых
в России палат «Мать и дитя» и в последующем — отделения материнст
ва и детства. Сотрудничество в этой области велось в рамках Программы
USAID «Помощь детямсиротам России». Благодаря достигнутым успе
хам, сотрудничество в области профилактики и лечения ВИЧинфекции
стало одним из приоритетов российскоамериканских отношений. Этап
ным событием в этой связи стало подписание Меморандума о сотрудни
честве между Комитетом по здравоохранению, Комитетом по социаль
ной политике Правительства СанктПетербурга и USAID. Проблема
борьбы с ВИЧинфекцией была признана очень важной на встрече Пре
зидентов России и США в июле этого года. В итоге был подписан новый
Меморандум о взаимопонимании между министерствами здравоохране
ния России и США, но первым в этой области был меморандум с Прави
тельством СанктПетербурга.
Многие авторы отмечали, что на базе СПб Центра СПИДа плодо
творно идет образовательная деятельность. Создан курс «ВИЧмедици
на» в СПб ГМУ имени И.П.Павлова, в рамках которого обучение
ведётся не только в России, но и в странах СНГ, например, в Казахста
не, Таджикистане, Узбекистане и др. В этой работе самое активное уча
стие принимают не только сотрудники Центра СПИДа, но и все веду
щие специалисты СанктПетербурга.
Главный врач «ЯмалоНенецкого окружного Центра СПИДа» к.м.н.
Л.Ю.Волова в докладе «Реализация программ вторичной профилакти
ки — как фактор сдерживания эпидемии ВИЧинфекции в условиях
Крайнего Севера России» сообщила, что создание службы по профилак
тике ВИЧ/СПИДа и оказанию специализированной медицинской помо
щи пациентам в начальный период эпидемии позволило сдержать темпы
развития и стабилизировать эпидемию ВИЧинфекции в ЯНАО. Резуль
татом эффективности работы службы и проводимых профилактических
программ в округе является стабилизация темпов развития эпидемии на
240
территории округа, показатель распространенности с 2003 года не превы

шал 25,8 на 100 тысяч населения, а в 2008 г. он составил 23,2. В течение
всего периода эпидемии не выявлена ВИЧинфекция у детей, рожденных
ВИЧинфицированными женщинами, состоявшими на учете в центре,
не зарегистрировано инфицирование ВИЧ подростков до 15 лет…
Профессор кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО
В.А.Кащенко в докладе «Хирургическая помощь больным с ВИЧинфек
цией и хроническими гепатитами» осветил эволюцию оперативных вме
шательств на базе СПб Центра СПИДа, где в течение последних лет
сформирована служба, включающая оснащенные операционные, анесте
зиологические и реанимационные отделения, эндоскопию и др. Созда
ние этой службы позволило осуществлять широкий спектр оперативных
вмешательств. Остается нерешенным вопрос о высокоспециализирован
ной хирургической помощи на фоне роста числа ВИЧинфицированных
больных и их старения.
Заведующая отделением медикопсихологической и социальной по
мощи СПб Центра СПИДа О.В.Кольцова в своем сообщении «Меди
косоциальная помощь людям, живущим с ВИЧ» обосновала необхо
димость предоставления людям, живущим с ВИЧ (ЛЖВ), специфичес
кой психосоциальной помощи на всех этапах ведения больного — при
установлении диагноза ВИЧинфекции, подготовки к противовирус
ному лечению, оказании паллиативной помощи. Социальные службы
города готовы подключиться к работе с ВИЧинфицированными мате
рями и их детьми. Сотрудники психосоциального отделения Центра
СПИДа, разработали основные направления специфической меди
косоциальной помощи ЛЖВ, которые могут быть использованы соци
альными службами города.
Ярким выступлением прозвучал доклад профессора Е.Е.Воронина
«ВИЧинфекция у детей». Он отметил, что, несмотря на все пробле
мы, связанные с протеканием заболевания в детском возрасте, в пос
ледние годы в СанктПетербурге стали чаще регистрироваться случаи
усыновления ВИЧинфицированных детей гражданами России.
Сформирована служба профилактики, диагностики, диспансериза
ции и лечения матери и ребенка, которая интегрирует возможность
федеральных и городских учреждений.
241
Большой интерес присутствующих вызвал доклад профессора

Т.Н.Трофимовой «Лучевая диагностика поражений ЦНС при ВИЧин
фекции». Выраженные изменения головного мозга, вызванные ВИЧин
фекцией, сопутствующей патологией, оппортунистическими инфекция
ми и токсическими поражениями, были наглядно продемонстрированы
многочисленными слайдами.
К.м.н. А.М.Пантелеев в докладе «Антиретровирусная терапия
у ВИЧинфицированных, больных туберкулезом» отметил, что в пос
ледние годы существенно увеличилось количество ВИЧинфицирован
ных, болеющих туберкулезом, нуждающихся в антиретровирусной тера
пии. На основе анализа результатов лечения 306 пациентов с туберкуле
зом и ВИЧинфекцией, получавших ВААРТ, было отмечено, что при
менение ВААРТ у ВИЧинфицированных больных туберкулезом, повы
шает эффективность лечения туберкулеза, снижает летальность в этой
группе больных. Также было установлено, что эффективность противо
туберкулезной терапии у больных зависела от уровня CD4 до начала ле
чения. На фоне проведения ВААРТ отмечено снижение частоты обост
рений и хронизации туберкулеза.
Актуальный доклад сделала сотрудница СПб Центра СПИДа
к.м.н. А.Н.Виноградова «Заболевания слизистой рта у больных с ВИЧ
инфекцией», в котором была отмечена взаимосвязь между тяжестью по
ражений слизистых оболочек полости рта, проводимой высокоактив
ной антиретровирусной терапией (ВААРТ) и резистентностью к препа
ратам. Опыт работы определил необходимость создания специализиро
ванного стоматологического отделения, рассчитанного на прием
10 тыс. пациентов в год с предоставлением всех видов специализиро
ванной стоматологической помощи.
Заместитель главного врача городской наркологической больницы к.м.н.
В.А.Григорьев в своем докладе «Наркопотребление и ВИЧинфекция» отме
тил тесную связь между наркопотреблением и ВИЧинфекцией, обсудил пу
ти взаимодействия этих служб для приостановления эпидемии и улучшения
результатов ВААРТ. Эти материалы от группы авторов представлены в виде
статьи в № 2 журнала «ВИЧинфекция и иммуносупрессии».
Главный врач Центра СПИДа Вологодской области Т.Н.Мельнико
ва в докладе «ВИЧинфекция в Вологодской области» сообщила, что
242
профилактическая работа: мероприятия по просвещению, волонтер

ская работа, тренинги, проект «снижения вреда» в группе потребителей
инъекционных наркотиков, проведенная среди групп риска, дала поло
жительный результат и позволила снизить заболеваемость до единич
ных случаев. Участие Вологодской области в российских и междуна
родных проектах способствовало привлечению дополнительных
средств неправительственных организаций на профилактические ме
роприятия. Активизация работы администраций муниципальных обра
зований позволила снизить заболеваемость ВИЧинфекцией в отдель
ных административных территориях.
В рамках пленарного заседания под председательством президента
журнала академика РАМН Г.Г.Онищенко состоялась презентация пер
вого номера отечественного научнопрактического журнала «ВИЧин
фекция и иммуносупрессии». Также было проведено первое организа
ционное заседание редакционного совета и редколлегии, на котором
главный редактор журнала академик РАМН Н.А.Беляков рассказал
о проделанной организационной работе по созданию журнала, путях
и перспективах его развития.
Было отмечено, что решены многие финансовые проблемы, в изда
тельский портфель продолжают поступать рукописи, начато формирова
ние следующих номеров журнала. Решено к изданию 2го номера журна
ла провести согласования по разделению редколлегии и редсовета на два
органа с учетом пожеланий каждого участника. Примечательно, что
в редколлегии пожелали работать ученые не только из СанктПетербурга,
а также из Москвы, Казани, Омска и других городов.
243
ПРИМЕНЕНИЕ ТЕЛБИВУДИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА B
Успехи внедрения в 1996 году высокоактивной антиретровирусной

терапии (ВААРТ) повлекли за собой существенное снижение заболева
емости и смертности, связанной с ВИЧинфекцией. Однако в последу
ющем заболевания печени, вызванные хроническим вирусным гепати
том (ХВГ) В и/или вирусным гепатитом С (ВГС), стали ведущей при
чиной госпитальной смертности. Действительно, текущий анализ дан
ных международной комиссии по исследованиям побочных реакций
антиретровирусных препаратов (DAD) показал, что патология печени
была самой частой причиной среди смертей, не связанных со СПИ
Дом, но достоверно связанной с иммунодефицитом и риском смерти
вследствие патологии печени.
По данным ВОЗ в мире число больных с ХВГ составляет 350–400 млн.
человек с наибольшей распространенностью в азиатском регионе. Пер
систенция репликации вируса гепатита В увеличивает риск развития цир
роза печени, гепатоцеллюлярной карциномы и глубокого нарушения
функции печени. Исследование патогенеза ХВГВ показало, что высокий
уровень ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови влечет за собой воз
растающий риск прогрессии заболевания. Эти данные легли в основу ме
ждународных рекомендаций, определяющих главную цель антивирусной
терапии у этих больных — эффективная и длительная супрессия реплика
ции вируса. В соответствии с рекомендациями обследование ВИЧинфи
цированных пациентов на наличие у них вирусов гепатитов В и С являет
ся обязательным компонентом диагностики, учитывая идентичность пу
тей передачи этих инфекций. Комплекс обследования ВИЧинфициро
ванных больных должен включать определение соответствующих марке
ров: поверхностного HBsAg, antiHBcorIgG, а также aнти HBsAb. Все па
* — По материалам публикации: Н.Г.Захарова, В.В.Рассохин. Возможность

применения телбивудина при лечении хронического вирусного гепатита В у
ВИЧинфицированных пациентов // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.—
2010.— Т. 2—№ 3.— С. 96–100.
244
циенты с наличием HBsAg должны быть обследованы также на антитела

к гепатиту дельта, антитела к гепатиту С.
Появление новых противовирусных препаратов, накопление знаний
об их патогенетическом действии вызвало необходимость разработки оп
тимальных схем лечения ВГВ и времени их применения по отношению
к ВААРТ, а также дифференцированного подхода первоочередности на
значения ВААРТ. Основной целью при лечении ХВГВ является достиже
ние клиренса HBsAg при одновременном нарастании титра HBsAb или
сероконверсии. Однако последнее может быть получено у небольшого
числа пациентов. Более реалистичной целью в настоящее время является
достижение как можно более длительной супрессии репликации вируса
гепатита для того, чтобы снизить активность воспалительного процесса
и остановить или отсрочить прогрессирование фиброза печени. Извест
но, что выбор современных препаратов для лечения ВГВ у ВИЧинфици
рованных больных ограничен. В частности это относится к пациентам,
которым в момент назначения противовирусного лечения гепатита не
требуется ВААРТ, так как при назначении большинства одобренных пре
паратов для лечения ВГВ существует реальный риск развития резистент
ности к антиретровирусным препаратам.
В настоящее время клинический алгоритм, предложенный Европей
ской ассоциацией по изучению СПИДа (EACS) для лечения коинфек
ции ВГВ/ВИЧ, включает определение следующих показателей: уровень
ДНК вируса гепатита В, АЛТ, количество в крови CD4лимфоцитов, тя
жесть течения заболевания печени, наличие показаний к назначению
ВААРТ. Первый вопрос, который необходимо ставить при определении
тактики ведения пациентов с BГВ и ВИЧинфекцией — это есть ли у па
циента показания к назначению ВААРТ.
Для больных, у которых нет показаний для начала ВААРТ, пороговым
уровнем СD4лимфоцитов может быть 350 кл/мкл и более. В ряде случа
ев при коинфекции ВГВ/ВИЧ количество СD4лимфоцитов менее
500 кл/мкл может считаться показанием для начала ВААРТ. Пациенты
с репликацией ДНК вируса гепатита В и нормальными показателями
ферментов печени могут иметь клинически выраженное поражение пече
ни. Поэтому следует провести дополнительное обследование и оценить
степень повреждения ткани печени с помощью биопсии печени или ис
245
пользуя неинвазивные методы, включающие серологические маркеры

фиброза печени или эластографию.
Большое значение при выборе терапии в настоящее время имеет оп
ределение генотипа вируса гепатита. В ряде исследований было показа
но, что различные генотипы вируса гепатита В имеют индивидуальную
степень чувствительности к современным противовирусным средствам,
в частности к интерферонам–альфа, в том числе к их пегилированным
формам. Вирусы генотипов C и D менее чувствительны к лечению по
сравнению с генотипами А и В.
Международные эпидемиологические исследования по изучению рас
пространенности различных генотипов вируса гепатита В показали, что
на территории России преобладает генотип D вируса гепатита В, как ос
новной этиологический фактор инфекции. Также при определении эф
фективности антиретровирусных препаратов нуклеозидной группы в от
ношении вируса гепатита В не было обнаружено эффективности в зави
симости от генотипов вируса. Поэтому, учитывая эти данные, препараты
из этой группы для Российской Федерации были рекомендованы, как бо
лее предпочтительные для лечения вирусного гепатита В.
Начало эффективного применения ламивудина (3TC) для лечения
ВГВ в 1998 году явилось большим достижением медицины, и до сих пор
этот препарат широко рекомендуется во всем мире. Однако в настоящее
время доказано, что монотерапия ламивудином после 5 лет лечения мо
жет вызывать развитие резистентности у 80% пациентов.
Кроме ламивудина в настоящее время в Европе и США лицензирова
ны и применяются 4 оральных нуклеозидных аналога, доступных для ле
чения ВГВ. В России недавно начали применяться энтекавир (бараклюд)
и телбивудин (себиво), тенофовир — недавно зарегистрирован на терри
тории Российской Федерации. Адефовирдепроксил на территории стра
ны не зарегистрирован. Опыт применения нуклеозидных аналогов в кли
нической практике показал, что для подавляющего числа пациентов не
обходима терапия более одного года. До недавнего времени препаратом
выбора у больных с вирусным гепатитом В, в том числе в России, являл
ся энтекавир. Однако в экспериментальных исследованиях было показа
но, что энтекавир проявлял противовирусную активность против боль
шинства клинических ВИЧизолятов (IC50 составила от 7.62 до 15.09 μM
246
и возрастала более чем в восемь раз у штаммов, имеющих мутацию

M184V). Поэтому монотерапия энтекавиром у пациентов с коинфекцией
ВИЧ/ВГВ в настоящее время не рекомендована в связи с воздействием на
ВИЧ, возможным появлением мутаций М184V/ и резистентности к анти
ретровирусным препаратам.
Телбивудин — Lнуклеозидный аналог тимидина, специфично ин
гибирующий полимеразу вируса гепатита В. In vitro была проведена
оценка активности телбивудина в отношении ВИЧ (в качестве пози
тивного контроля использовался препарат энтекавир) у 9 различных
изолятов дикого вируса ВИЧ, представлявших различные географиче
ские зоны и вирусные генотипы (Avila C., 2009). Была также изучена
чувствительность двух полирезистентных к противовирусным препара
там штаммов ВИЧ к этим же препаратам с использованием метода
PhenoSense (VR001, Monogram Sciences) путем измерения репликации
вируса через 48 часов после инфицирования. В результате исследова
ния оказалось, что телбивудин in vitro не проявлял активности в отно
шении ВИЧ (IC50 > 600 μM) ни к одному из изученных штаммов. Этим
исследованием было подтверждено, что телбивудин, в отличие от энте
кавира, не действует как на широкий спектр штаммов дикого вируса
ВИЧ, так и полирезистентных ВИЧ изолятов при IC50 > 600 μM в кон
центрациях, соответствующих при применении препарата в клиничес
кой практике, для которых также описана способность подавлять ак
тивность вируса гепатита В in vitro. Эти результаты подтвердили необ
ходимость и возможность исследования эффективности и безопасно
сти телбивудина у больных с коинфекцией ВИЧ/ХВГ, которым не тре
буется назначение лечения ВИЧ (Avila C., 2009).
В международном двухлетнем исследовании GLOBE было проведено
сравнительное изучение терапевтической эффективности ламивудина
и телбивудина. В исследовании приняли участие 1367 взрослых пациен
тов в возрасте от 16 до 70 лет с диагнозом хронический вирусный гепатит
В и компенсированной функцией печени, из них 921 человек имели
HBeAg+ и 446 пациентов были HBeAgнегативные. Всем пациентам на
значалась терапия ежедневно телбивудином 600 мг или ламивудином
100 мг в течение 104 недель. При оценке результатов лечения основным
критерием эффективности был ДНК ВГВ <5 log 10 коп/мл и/или потеря
247
НВе антигена или нормализация уровня АЛТ; так же оценивались пока

затели переносимости и безопасности.
Оказалось, что телбивудин более эффективно подавляет репликацию
ДНК и имеет меньшую способность вызывать резистентность по сравне
нию с ламивудином при лечении вирусного гепатита B, как у больных
HBeAg+, так и HBeAg. Нежелательные явления, возможно, связанные
с препаратами, встречались с одинаковой частотой в обеих группах: у 29%
больных, получавших телбивудин, и у 23% — ламивудин. В основном они
носили общий характер, были слабо выраженными и непостоянными.
Таким образом, телбивудин в настоящее время является достаточно пер
спективным для применения у больных с коинфекцией ХВГВ/ВИЧ.
Исход терапии во многом определяет знание особенностей препара
тов, особенно новых, для получения от них максимальной эффективно
сти. В данном исследовании был проведен анализ прогностических фа
кторов эффективности после 2 лет терапии. Ранее такие исследования
были проведены в отношении интерфероновальфа и ламивудина через
1 год после прекращения лечения. Как было отмечено, клиниколабо
раторные данные пациентов отличались не только до лечения, но также
по их ответной реакции в процессе лечения. Для оптимального наблю
дения за пациентами в период терапии решающее значение имели регу
лярный мониторинг уровня ДНК вируса гепатита В, так как он позво
лял проверить степень супрессии и точность соблюдения больными ре
жима приема препаратов (комплаенс), а также для того, чтобы своевре
менно изменить терапию для пациентов, имевших неполный ответ.
Среди популяции intenttotreat сравнили 458 HBeAg+ и 222 HBeAg
пациентов, леченных телбивудином. С помощью многофакторного рег
рессионного анализа, включавшего в модель все регистрируемые
у больных значимые клиниколабораторные показатели, было доказа
но, что неопределяемый уровень ДНК вируса гепатита В на 24й неделе
лечения являлся важным прогностическим фактором при оценке наи
лучшего результата через 2 года лечения для обеих групп. Уровень ДНК
достигал ко второму году терапии неопределяемого у 89%, HBeAg серо
конверсия у 52%, резистентность к телбивудину регистрировалась
у 1,8% больных при определенной статистически значимой комбина
ции исследуемых параметров до лечения в сочетании с результатами
248
24й недели лечения. Первая — для HBeAg+ пациентов включала следу

ющие условия: до лечения уровень вирусной нагрузки <9 log10 коп/мл,
превышение уровня нормальных значений АЛТ в 2 раза, в сочетании
с неопределяемым уровнем вирусной нагрузки на 24й неделе. Вторая
комбинация была значима для HBeAg пациентов. Если у них исходный
уровень ДНК ВГВ был <7 log 10 коп/мл и сочетался с неопределяемым
уровнем вирусной нагрузки в сыворотке крови на 24й неделе, то после
2 лет лечения неопределяемый уровень регистрировался у 91%, а рези
стентность к телбивудину регистрировалась у 2,3% больных. Динамика
исследуемых клиниколабораторных показателей на 12й неделе лече
ния не имела статистической значимости, как факторов долгосрочного
прогноза эффективности терапии.
Появление генотипической резистентности, связанной с мутацией
вируса под воздействием принимаемого препарата, приводит к последу
ющей неэффективности данного препарата. Признаком появления ре
зистентности является внезапное увеличение вирусной нагрузки («ви
русологический прорыв») после того, как вирус в крови уже не опреде
лялся. Появление резистентности к телбивудину на 104й неделе было
связано с мутацией М204I, которая выявлялась либо одна, либо в связи
с вторичной мутацией L80I/V или L180M. Вместе с тем, в исследовани
ях in vitro было показано, что вирус гепатита с мутацией М204I оставал
ся чувствительным к другим аналогам нуклеотидов таким, например,
как адефовир или тенофовир.
Наряду с лабораторными исследованиями описано 3 случая приме
нения телбивудина у пациентов с коинфекцией ВИЧ/ГВ. У всех паци
ентов не имелось показаний к назначению ВААРТ, число CD4лимфо
цитов оставалось у них более 350 кл/мкл на протяжении всего периода
лечения. Первому, пациенту с HBeAg+ ранее проводилась терапия пе
гилированными интерферонамиa2а, которая не позволила достичь от
вета. После назначения телбивудина было отмечено снижение ДНК
ВГВ до неопределяемого уровня за 12 недель. У второго пациента с ис
ходно высокой вирусной нагрузкой (8 log10 копий/мл) в сочетании
с биохимической активностью (АЛТ 350–450 МЕ/мл) и присутствием
HBeAg+, ранее не получавшего терапию по поводу ВИЧинфекции,
на фоне терапии телбивудином был достигнут неопределяемый уровень
249
ДНК вируса гепатита В через полгода после начала лечения. Третьему

пациенту с острым гепатитом В телбивудин был назначен в связи с дли
тельным сохранением высокой воспалительной активности (АЛТ > 2000
МЕ/мл) на протяжении трех месяцев.
У двух из трех пациентов было отмечено преходящее снижение
уровня РНК ВИЧ, который позднее возвращался к исходным значени
ям на фоне продолжения терапии телбивудином. Авторы предполага
ют, что этот феномен может быть косвенно связан с подавлением реп
ликации вируса гепатита В и последующим подавлением активации
лимфоцитов, высвобождением цитокинов и уменьшением воспали
тельного процесса в печени (Milazzo L. et al., 2009).
Таким образом, с появлением новых препаратов для лечения хрони
ческого вирусного гепатита возможности терапии пациентов
с HBV/HIV коинфекцией существенно возросли. Одним из эффектив
ных препаратов для назначения этой группе пациентов, при отсутствии
необходимости в ВААРТ, является телбивудин.
250
ПЕГИЛИРОВАННЫЕ ИНТЕРФЕРОНЫ
В СОЧЕТАНИИ С ДАРУНАВИРОМ У БОЛЬНЫХ С ХГС
И ВИЧИНФЕКЦИЕЙ*
По данным Американского международного союза здравоохранения

сочетание ВИЧинфекции и вирусного гепатита С (ВГС) встречается час
то: в США достигает 30%, а в некоторых странах Европы до 50%. Инфи
цирование ВГС лиц с ВИЧинфекцией повышает вероятность хроничес
кого течения гепатита С с более высокой вирусной нагрузкой, а также пра
ктически в три раза увеличивает риск развития цирроза, печеночной недо
статочности и гепатоцеллюлярного рака. Хронический гепатит С (ХГС)
прогрессирует значительно быстрее при выраженном иммунодефиците
и активной репликации ВИЧ. Без проведения специфического лечения
ХГС у ВИЧинфицированных пациентов увеличивается смертность, свя
занная не только с прогрессированием гепатита, но также с токсическим
влиянием на печень большинства антиретровирусных препаратов (АРВП)
и препаратов, используемых для лечения вторичных заболеваний. У боль
ных с ВИЧинфекцией и ХГС частота развития гепатотоксичности АРВП
в 6–10 раз выше, чем у пациентов, страдающих только ВИЧинфекцией.
При изучении различных АРВП доказано, что фиброз печени про
грессирует сравнительно медленнее при приеме ингибиторов протеазы
(ИП), которые обладают меньшей гепатотоксичностью.
ВААРТ приводит к снижению вирусной нагрузки РНК ВИЧ и повы
шению CD4лимфоцитов. Эффективность комбинированной противо
вирусной терапии ХГС у ВИЧинфицированных пациентов зависит от
количества CD4лимфоцитов в крови. У больных, получающих
ВААРТ, решение вопроса о лечении ХГС зависит от таких факторов,
как тяжесть поражения печени, активность ХГС, генотипа ВГС, вирус
ной нагрузки РНК ВГС, количества CD4лимфоцитов. В настоящее
время нет публикаций об опыте применения КПТ ХГС у пациентов од
* — По материалам публикации: С.Н.Собянина, Г.А.Юрганова. Обоснование

и апробация применения пегилированных интерферонов в сочетании с
дарунавиром у больных с ХГС и ВИЧинфекцией // ВИЧинфекция и имму
носупрессии.— 2010.— Т. 2—№ 3.— С. 118–122.
251
новременно получающих схемы ВААРТ, в которые входит дарунавир,

усиленный ритонавиром. Опубликованы данные международных кли
нических исследований о применении дарунавира/ритонавира
(ДРВ/РТВ) в различных линиях ВААРТ. Из этих исследований не иск
лючались пациенты с хроническим вирусным гепатитом В и С: они со
ставляли 12–15%. Отдельно проводился анализ безопасности примене
ния ДРВ/РТВ именно у этой группы. По данным исследований
POWER1&2, TITAN, ARTEMIS, DUET комбинация ДРВ/РТВ показа
ла себя как менее гепатотоксичная по сравнению с другими ИП. Хотя
среди коинфицированных пациентов нежелательные явления со сторо
ны печени (лабораторные отклонения) встречались чаще. Прием
ДРВ/РТВ у больных с хроническим гепатитом С не влиял на уровень
цитолиза. В большинстве случаев повышение печеночных трансаминаз
соответствовало 1 или 2 степени токсичности.
Цель работы: Определение эффективности и безопасности приема
дарунавира/ритонавира в составе ВААРТ у ВИЧинфицированных
пациентов с ХГС.
Материалы и методы исследования. Проанализированы данные 7
ВИЧинфицированных пациентов, получающих в течение 24 недель
ВААРТ, включающую ДРВ/РТВ одновременно с комбинированной про
тивовирусной терапией хронического гепатита С.
ДРВ/РТВ применялся в дозе 600/100 мг 2 раза в сутки. Для лечения
хронического гепатита С использовалась комбинированная противови
русная терапия пегилированными интерферонами и рибавирином.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы две
формы пролонгированного альфаинтерферона (пэгинтерферона) — пэ
гинтереферон альфа2а (пегасис, ХоффманЛя Рош) 180 мкг подкожно
1 раз в неделю, пэгинтерферон альфа2в (пегинтрон, ШерингПлау)
1,5 мкг /кг веса 1 раз в неделю. Дозу рибавирина подбирали в зависимо
сти от массы тела больного — 800–1200 мг/сутки.
С 2006 года Пермский край включен в пилотные территории, получа
ющие препараты для лечения хронических гепатитов по приоритетному
национальному проекту «Здоровье».
Продолжительность лечения ХГС у ВИЧинфицированных составля
ет 48 недель независимо от генотипа.
252
Распределение пациентов по полу: женщины составили 75%, муж

чины — 25%.
Пациенты были в возрасте от 27 до 30 лет, имели стаж инфицирования
ВИЧ от 4 до 10 лет. Заражение гепатитом С происходило одновременно
с заражением ВИЧинфекцией.
Все анализируемые пациенты находились в 4 стадии ВИЧинфекции,
фазе ремиссии на фоне ВААРТ. Вторичные заболевания проявлялись
в виде кандидоза слизистой полости рта, хронического фарингита, сину
сита, полинейропатии нижних конечностей в стадии компенсации, мета
болического синдрома.
В данной группе пациентов преобладал первый генотип вируса гепа
тита С (1в генотип — у 5 человек, 1а — у 1 человека, 3а — у 1 человека).
Уровень виремии РНК ВГС, зарегистрированный в данной группе, паци
ентов составлял от 4480 тыс. МЕ/мл до 50 000 тыс. МЕ/мл. До начала ле
чения ХГС уровень печеночных трансаминаз был повышен у всех паци
ентов (АЛТ от 78–210 ед/мл, АСТ от 167–363 ед/мл).
Результаты и их обсуждение. Анализ региональной ситуации показал
острую актуальность проблемы сочетания ВИЧ и ВГС для Пермского
края: у 75% ВИЧинфицированных в крови обнаруживают антитела
к вирусу гепатита С. При этом, в 70–85% случаев методом полимеразной
цепной реакции (ПЦР) выявляется РНК ВГС, что свидетельствует об его
активной репликации. 7 пациентам, ранее получавшим ВААРТ, перед
началом лечения ХГС в схему был введен ДРВ/РТВ в связи с отсутстви
ем прироста CD4лимфоцитов и выраженным цитолизом. Все пациенты
получали ВААРТ с 2006 года. Включение в схему ВААРТ ДРВ/РТВ про
исходило с 2008–2009 года.
Проведен анализ уровня прироста CD4лимфоцитов до начала комби
нированной противовирусной терапии ХГС.
Перед началом приема новой схемы ВААРТ с DRV/RTV средний уро
вень CD4лимфоцитов составлял 320 кл/мкл. Через 24 недели лечения
среднее количество CD4лимфоцитов составило 490 кл/мкл. Таким обра
зом, прирост CD4лимфоцитов составил 170 кл/мкл.
Комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита
С назначалась в данной группе пациентов при уровне CD4клеток более
350 кл/мкл. В течение 24 недель анализировалась динамика уровня CD4
253
лимфоцитов у пациентов получавших ВААРТ и комбинированную про

тивовирусную терапию ХГС.
На фоне одновременно проводимого лечения хронического гепатита
С и ВААРТ (DRV/RTV) к 24 неделе лечения среднее значение CD4лим
фоцитов составляло 260 клеток/мл, при этом процентное содержание
лимфоцитов оставалось высоким (31%).
Средний уровень вирусной нагрузки РНК ВИЧ до начала ВААРТ со
ставлял 100тыс. копий/мл. С началом ВААРТ уровень РНК ВИЧ снизил
ся в 100 раз. После включения в схему ВААРТ нового ингибитора проте
азы — дарунавира, усиленного ритонавиром, с 6 недели лечения наблю
далось снижение вирусной нагрузки РНК ВИЧ до 500 копий/мл.
Порог чувствительности используемой тестсистемы составляет 500
копий в мл. (Тест система «АМПЛИ СЕНС ВИЧмонитор FRT», произ
водитель ООО «ИнтерЛабСервис», Москва). Всем пациентам КПТ ХГС
была начата при вирусной нагрузке РНК ВИЧ менее 500 копий/мл.
Снижение уровня РНК вируса гепатита С у пациентов, получавших
ВААРТ с DRV/RTV, наблюдалось на 4 неделе лечения. К 12 неделе терапии
ХГС отмечалось снижение вирусной нагрузки РНК ВГС более чем в 100 раз.
Одновременное применение пегилированных интерферонов с риба
вирином и схемы ВААРТ включающей дарунавир/ритонавир показало
хорошую переносимость. Чаще всего пациенты обращали внимание на
тошноту, общую слабость, гриппоподобный синдром, миалгии, артрал
гии, головную боль, сухость кожного покрова, реже диарею. Регистриру
емые нежелательные явления носили легкую и среднюю степень тяжести,
что позволило продолжить лечение всем пациентам.
Как было отмечено ранее, все пациенты с коинфекцией имели повы
шенные трансаминазы в биохимическом анализе крови до начала тера
пии (уровень АЛТ 150 ед/мл, АСТ 350 ед/мл). Перед назначением даруна
вира/ритонавира в составе ВААРТ уровень АЛТ 98 ед/мл, АСТ 150 ед/мл.
Через 6 недель приема дарунавира/ритонавира с составе ВААРТ уровень
трансаминаз снизился — АЛТ 40 ед/мл, АСТ 37 ед/мл. Через 24 недели
приема ВААРТ с дарунавиром/ритонавиром и КПТ ХГС значение АЛТ,
АСТ в пределах нормы (34 ед/мл, 34,7 ед/мл соответственно).
Повышения уровня общего холестерина и триглицеридов не было
зарегистрировано при одновременной терапии АРВП (схемы
254
с DRV/RTV) и пегилированным интерфероном с рибавирином, пока

затели составляли максимально 4,7 моль/л и 1,61 ммоль/л соответст
венно, что не превышало норму.
Анализ показал, что применение дарунавира/ ритонавира в схемах
ВААРТ с интерферонами не вызывал повышения содержания глюкозы
в крови. Показатель был на уровне 4,9 ммоль/л.
Заключение. Отмечена хорошая переносимость одновременного
лечения ВИЧинфекции АРВ препаратами с использованием даруна
вира/ритонавира и ХГС пегилированными интерферонами с рибави
рином — хорошая. DRV/RTV не усиливает тяжести нежелательных
явлений на фоне лечения пегилированными интерферонами и риба
вирином, не вызывает значительных изменений печеночных фермен
тов, а также не меняет содержания холестерина и глюкозы в крови па
циентов. Включение дарунавира/ритонавира в схему ВААРТ при про
ведении комбинированной противовирусной терапии ХГС позволяет
удерживать уровень CD4лимфоцитов в крови более 200 кл/мкл,
а уровень РНК ВИЧ — менее 500 копий/мл. Применение схемы
ВААРТ с дарунавиром/ритонавиром позволило проводить терапию
хронического гепатита С всем пациентам без коррекции доз пегили
рованных интерферонов и рибавирина.
255
ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ
КАРЦИНОМЫ У БОЛЬНЫХ
С ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ*
Изучение гепатоцеллюлярной карциномы представляется довольно

сложным по сравнению с изучением рака других локализаций, поскольку
диагностика этой формы затруднена, а частота распространения намного
ниже, чем рак желудка, легкого и других органов. По данным мировой
литературы, по частоте гепатоцеллюлярная карцинома у мужчин занима
ет пятое место после рака легкого, желудка, предстательной железы, ко
лоректального рака и составляет 13,1 на 100 тыс. человек. Заболеваемость
раком печени у женщин находится на восьмом месте после рака молоч
ной железы, шейки матки, колоректального рака, легкого, желудка, яич
ника, тела матки и составляет 3,5 на 100 тыс. человек.
В мире ежегодно регистрируют более 600 000 новых случаев гепатоцел
люлярной карциномы. Смертность от данной формы опухоли занимает
третье место среди всех злокачественных новообразований человека.
Вирусы гепатита В и C являются наиболее важными этиологическими
факторами для развития гепатоцеллюлярной карциномы. Так, частота
выявления HBsAg среди больных гепатоцеллюлярной карциномой в Аф
рике и Азии составляет 85–95%, в Японии, Италии и Испании —
50–75%, в Западной Европе и США — 10–25%.
Частота цирроза печени среди больных, злоупотребляющих алкого
лем, составляет 10–20% и увеличивается в зависимости от стажа зло
употребления алкоголем. Поэтому особенно высок риск формирова
ния гепатоцеллюлярной карциномы в старшей возрастной группе
(старше 60 лет). Алкоголь играет кофакторную роль в канцерогенезе
у больных с циррозом печени при наличии вирусной инфекции и явля
* — По материалам публикации: М.Н.Алексеева , Т.Т.Бугаева, А.Г.Рахманова,

П.Н.Иванов. Сравнительная характеристика гепатоцеллюлярной карциномы у
больных с наличием хронических вирусных гепатитов и циррозов печени
алкогольной этиологии // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2010.— Т. 2—
№ 4.— С. 49–54.
256
ется основным и независимым фактором, индуцирующим быстрое

прогрессирование хронического гепатита до цирроза печени и разви
тие гепатоцеллюлярной карциномы.
Многими исследователями установлено, что схожесть клиникобио
химических проявлений гепатоцеллюлярной карциномы с хроническими
прогрессирующими заболеваниями печени вызывает значительные труд
ности в диагностике рака печени на ранней стадии заболевания.
Цель исследования. На основании изучения клиниколабораторных
данных выявить у больных гепатоцеллюлярной карциномой в исходе
хронических вирусных гепатитов особенности течения заболевания
с учетом наличия маркеров вирусов гепатитов.
Материалы и методы исследования. Для изучения и сравнения клини
колабораторной характеристики гепатоцеллюлярной карциномы в зави
симости от наличия или отсутствия маркеров вирусов гепатитов были об
следованы 178 больных с впервые установленным диагнозом. Больные
были разделены на две группы. В первую группу для сравнения включе
ны 53 больных раком печени, у которых маркеры вирусов гепатитов не
выявлены. Среди обследованных больных мужчин было 75,5%, жен
щин — 24,5%, в возрасте от 54 до 76 лет. Вторую основную группу соста
вили 125 больных раком печени, ассоциированным с вирусными гепати
тами В, С и D, в возрасте от 20 до 82 лет; среди них лица мужского пола
составили 60,8%, женщины — 39,2%. Проведены клинические, лабора
торноинструментальные, серологические, молекулярнобиологические
исследования по выявлению генотипов вируса и их репликации. Лабора
торные методы исследования включали определение общепринятых био
химических показателей, серологических маркеров HBV, HCV и HDV,
а также определялись aфетопротеин, алкогольдегидрогеназы (АДГ)
и альдегиддегидрогеназы (АльДГ). Гистоморфологические исследования
выполнялись преимущественно посмертно.
Результаты и их обсуждение. Гепатоцеллюлярная карцинома у боль
ных второй группы с маркерами вирусов гепатитов чаще всего диагно
стировалась среди лиц трудоспособного возраста (до 39 и 40–49 лет)
в 7,2% и 19,2% случаев соответственно. У 53 пациентов первой группы
без маркеров вирусов гепатитов рак печени часто встречался в возрас
тных группах старше 50 лет.
257
У 18,9% пациентов первой группы без маркеров гепатитов наличие

очаговых образований в печени выявили при проведении ультразвуково
го исследования во время диспансеризации. Следует отметить, что эти
больные не предъявляли никаких жалоб не имели и характерных призна
ков клинического проявления рака печени. 66% пациентов были направ
лены в онкологический диспансер при обнаружении у них новообразова
ния в печени в ходе медицинского обследования по поводу обострения
хронических заболеваний желудочнокишечного тракта. У 15,1% боль
ных, состоящих на диспансерном учете по поводу компенсированного
цирроза печени (при повторном осмотре через полгода после последнего
посещения), появились жалобы на уменьшение количества мочи, увели
чение объема живота, нарастание немотивированной слабости, сниже
ние массы тела при сохраненном аппетите. Однако эти больные обрати
лись за помощью в поздние сроки заболевания при нарастании призна
ков декомпенсации цирроза печени.
У 75,2% больных раком печени, ассоциированным с вирусами гепати
тов (вторая группа), причиной обращения в лечебнопрофилактическое
учреждение были признаки декомпенсации цирроза печени в отличие от
больных раком печени без маркеров гепатитов (первая группа). Из них
12,8% пациентов по экстренным показаниям были доставлены в стацио
нар с кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода и желуд
ка. У 24,8% больных рак печени обнаружили случайно в ходе обследова
ния при обращении в поликлинику по поводу обострения хронических
заболеваний органов желудочнокишечного тракта.
Первичный рак печени при вирусном циррозе печени наиболее часто
выявляли у больных находящихся на стационарном лечении, в то время
как без наличия маркеров — амбулаторно.
Для определения наиболее значимого фактора риска развития гепа
тоцеллюлярной карциномы, учитывая у большинства больных в анам
незе наличие многочисленных медицинских манипуляций, сыворотки
крови у всех пациентов были обследованы на маркеры вирусных гепа
титов методом иммуноферментного анализа. При этом в сыворотках
крови у больных первой группы специфические маркеры вирусов гепа
титов HВsAg, антиНВс IgM, антиНВс IgG, HBeAg, антиHDV, анти
HCV не выявили. В первой группе 54,7% больных в анамнезе указывали
258
злоупотребление алкогольными напитками. Вероятнее всего у данной

группы больных первичный рак печени развился в исходе цирроза пече
ни алкогольной этиологии.
У больных второй группы гепатоцеллюлярная карцинома развилась
вследствие исхода хронических вирусных гепатитов, что было подтвержде
но наличием у них факторов инфицирования вирусами гепатитов и обна
ружением маркеров вирусов В, С и D методом иммуноферментного анали
за. При этом HВsAg обнаружили у 56,8% пациентов. У 15,5% больных
HВsAg не выявлен, в этих случаях диагноз гепатита В подтвержден на ос
новании наличия в сыворотке крови других антител: антиНВс IgM — 20,0
и антиНВс IgG — 14,4%, антиНВс суммарных — 10,4%, HBeAg — 14,4
и антиHBeAg — 9,6%. Среди пациентов, прошедших обследования,
в 17,6% случаях выявили aHDV IgM, в 11,2% — aHDV IgG. Из общего чи
сла обследованных aHСV IgM обнаружили у 28% больных, aHСV IgG —
у 4,8% пациентов при отсутствии других серологических маркеров вирус
ных гепатитов. Таким образом, статистически достоверно чаще выявляли
маркеры HBV инфекции (более чем у половины больных).
У 2,4% больных второй группы в возрасте от 20 до 25 лет в ходе обсле
дования был впервые выявлен диагноз: хронический вирусный гепатит В.
При этом матери этих пациентов были вирусоносителями гепатита
В. Данное обстоятельство было расценено как вертикальное инфицирова
ние вирусом гепатита В, которое согласуется с литературными данными.
При сопоставлении частоты проявлений основных симптомов между
двумя группами, выявили достоверно более тяжелое течение гепатоцел
люлярной карциномы у больных циррозом печени в исходе хронических
вирусных гепатитов. Большинство больных второй группы с маркерами
вирусов гепатитов обратились за помощью при нарастании болевого син
дрома (83,2%), с признаками печеночной энцефалопатии в 33,6% случа
ев, с астеническим синдромом, проявившимся немотивированной слабо
стью, быстрой утомляемостью в 88,8% случаях. Явления раковой инток
сикации в виде снижения массы тела и субфебрильной температуры вы
явили у 68,8% больных, признаки кровотечения из ЖКТ в 28%. В дина
мике у 5 (4%) больных появились сильнейшие, распирающие боли по
всему животу с присоединением кровотечения из желудочнокишечного
тракта в виде рвоты кофейной гущей и мелены.
259
Среди больных первой группы без маркеров вирусов гепатитов основ

ным поводом для обращения к врачу были наличие астеновегетативного
(60,4%) и болевого (35,4%) синдромов. Раковая интоксикация выявлена
у 26,4% больных. При динамическом наблюдении у 18,8% пациентов ди
агностированы признаки печеночной недостаточности.
Желтуха как признак неблагоприятного прогноза и показатель обшир
ности поражения печени была обнаружена у больных второй группы
в 44,8% случаев, высокая частота гепатомегалии — в 60,8% случаев.
При этом среди больных первой группы желтуху выявили у 13,2% боль
ных, увеличение печени у 32,1% пациентов. Частота признаков декомпен
сации цирроза печени достоверно была высокой у больных второй группы
по сравнению с первой группой (спленомегалия — 24,8 и отечноасцити
ческий синдром — 35,2% против 16,9 и 9,4% соответственно, р<0,05).
Сравнительный анализ основных показателей лабораторных исследо
ваний между изучаемыми группами показал статистически значимое раз
личие по ряду показателей. У больных второй группы с маркерами виру
сов гепатитов выявили достоверное повышение активностей аминотран
сфераз, показателей общего билирубина и щелочной фосфатазы, а также
тромбоцитопению и гипоальбуминемию в сравнении с больными из пер
вой группы без маркеров вирусов гепатитов.
Важнейшим диагностическим признаком гепатоцеллюлярной карци
номы является повышение сывороточной концентрации aфетопротеи
на — белка, продуцируемого в больших количествах в фетальной печени
плода с последующим быстрым снижением. При неоднократном опреде
лении онкомаркера уровень aфетопротеина у больных второй группы
с маркерами вирусов гепатитов существенно был высоким в сравнении
с первой группой без маркеров вирусов гепатитов.
Для изучения метаболических изменений в печени, наблюдающихся
при воздействии алкоголя и вирусов гепатитов, нами была определена ак
тивность алкогольдегидрогеназы (АДГ) и альдегиддегидрогеназы
(АльДГ). Активность дегидрогеназ и их соотношение у больных раком
печени изменялись в зависимости от этиологии заболевания. У 41,5%
больных без маркеров вирусов гепатитов соотношение АДГ/АльДГ было
ниже, чем у 59,6% пациентов с вирусными гепатитами. Отмечено, что по
вышение соотношения АДГ/АльДГ приводит к увеличению вероятности
260
длительной репликации вирусов, и соответственно, более массивному

цитолизу вирусинфицированных клеток печени. Установлено, что актив
ность этих ферментов определяет высокий риск развития алкогольной
болезни печени у коренного населения Якутии.
О значительной выраженности портальной гипертензии свидетельст
вовали наличие III степени варикознорасширеных вен пищевода и асци
та у второй группы с маркерами вирусных гепатитов в сравнении с пер
вой группой без маркеров вирусов гепатитов (14,4 против 5,7% и 35,2 про
тив 9,4%). Осложнением портальной гипертензии явилось кровотечение
из ВРВП, которое привело к летальному исходу 18,4% больных второй
группы. Данные ультразвукового исследования и компьютерной томо
графии с контрастным усилением ткани печени установили злокачест
венную природу образования в печени и распространенность опухолево
го процесса. У 44,9% больных биоптаты печени подтвердили клиничес
кий диагноз. Обобщенные данные лабораторноинструментальных ис
следований показали, что достоверно чаще 3я и 4я стадии заболевания
по системе TNM выявляли у больных второй группы, а 3ю стадию рака
печени у больных первой группы.
Больные второй группы с маркерами вирусов гепатитов с момента
обнаружения злокачественного новообразования в печени наблюдались
не более 3 месяцев. Причинами ранней смерти явились декомпенсация
цирроза печени, кровотечение из ВРВП, опухолевый тромбоз воротной
и нижней полой вен и разрыв опухолевых узлов. Сроки наблюдения
больных из первой группы без маркеров вирусов гепатитов были более
продолжительными (год и 1,5 лет).
По результатам серологических и молекулярнобиологических ис
следований высокую частоту гепатоцеллюлярной карциномы отметили
у больных в исходе хронического гепатита В и С (38,4 и 32,8% соответ
ственно). Низкая частота обнаружения рака печени у больных хрониче
ским вирусным гепатитом D (28,8%) свидетельствовала о быстро про
грессирующем течении заболевания, при котором пациенты не дожива
ли до формирования рака печени.
Важно отметить, что репликация вирусов гепатитов наблюдалась
в терминальной стадии циррозарака печени. У большинства больных
гепатоцеллюлярной карциномой в исходе ХГВ и С отметили активную
261
репликацию ДНК гепатита B и РНК гепатита С. Высокую активность

проявила монорепликация РНК гепатита D среди больных раком пече
ни в исходе гепатита D и в трети случаях обнаружили микстрепликацию
двух вирусов: РНК гепатита D и ДНК гепатита B. При изучении геноти
пов вирусов гепатитов у больных гепатоцеллюлярной карциномой уста
новили высокую частоту формирования данной онкопатологии при ге
нотипе Ib вирусного гепатита С, генотипе D вирусного гепатита B и ге
нотипе I вирусного гепатита D.
Заключение. Позднее распознавание гепатоцеллюлярной карциномы
обусловлено малосимптомным течением и отсутствием выраженных
клинических проявлений в начальной стадии заболевания. У коренных
жителей республики имеется определенный риск развития рака печени
среди больных алкоголизмом в связи с низкой активностью ферментов
алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы. Проведенный срав
нительный анализ выявил более тяжелое прогрессирующее течение ге
патоцеллюлярной карциномы при наличии маркеров вирусных гепати
тов в сравнении с раковыми больными без вирусов гепатитов. Подавля
ющее большинство пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в ис
ходе вирусных гепатитов были госпитализированы в запущенной ста
дии заболевания, что предопределило степень тяжести и течение забо
левания. Полученные данные могут иметь прогностическое значение
в исходе вирусных гепатитов В, С и D с данными генотипами.
262
РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ
КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С*
Хронический гепатит С остается ведущей проблемой здравоохранения.

В мире число инфицированных вирусом гепатита С (HCV) достигло около
170 млн, а в России этим вирусом инфицированы несколько миллионов чело
век. У большинства из них развивается хронический гепатит, реже — цирроз
печени и гепатоцеллюлярная карцинома. Изза отсутствия эффективной вак
цины вряд ли стоит ожидать значительного снижения заболеваемости хрони
ческим гепатитом С, что определяет важность разработки и совершенствова
ния схем противовирусной терапии. В настоящее время хронический гепатит
С уже не считают неизлечимым заболеванием. В клинических исследованиях
при применении пегилированных интерферонов и рибавирина в дозе, подоб
ранной по массе тела, частота стойкого вирусологического ответа (т.е. авире
мии, сохраняющейся через 6 месяцев после завершения противовирусной те
рапии) составляла в среднем 50–60%. В российском многоцентровом иссле
довании у 242 больных хроническим гепатитом С частота стойкого вирусоло
гического ответа на комбинированную терапию пэгинтерфероном альфа2a
(180 мкг/нед) и рибавирином (800–1200 мг/сут) достигла 65,5%, в том числе
55,9% у больных с генотипом 1 и 81% у пациентов с генотипами 2 и 3.
Результаты длительных исследований свидетельствуют о том, что стойкий
вирусологический ответ можно считать критерием излечения от вирусной
инфекции. Например, S.Maylin и соавт. в течение до 18 лет (медиана около
3 лет) наблюдали 344 больных гепатитом С, ответивших на интерферонотера
пию. При повторных исследованиях с помощью высокочувствительного ме
тода HCV RNA не была выявлена ни в одной из 1300 проб сыворотки, что
подтвержало отсутствие рецидива виремии. Более того, элиминация вируса
сопровождалась улучшением гистологической картины печени. Например,
уменьшение стадии фиброза было отмечено более чем у половины пациен
тов. Сходные результаты приводят и другие авторы. Данные неконтролируе
* — По материалам публикации: С.В.Моисеев. Лечение хронического

гепатита С: результаты рандомизированных контролируемых исследований //
ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2010.— Т. 2—№ 4.— С. 91–97.
263
мых исследований указывают на то, что элиминация вируса снижает риск

развития поздних осложнений хронического заболевания печени, в частно
сти гепатоцеллюлярной карциномы. Параллельно с улучшением результатов
лечения хронического гепатита С расширяются и показания к противовиру
сной терапии (например, хронический гепатит с «нормальной» активностью
печеночных ферментов, гепатит С у ВИЧинфицированных и др.).
Клинические исследования противовирусных препаратов. Для лечения хро
нического гепатита С применяют два пегилированных интерферонаa, кото
рые отличаются по химическому строению (массе и длине цепи полиэтилен
гликоля, месту пегилирования), фармакокинетике, режиму дозирования.
Пэгинтерферон альфа2a (Пегасис) назначают в фиксированной дозе
180 мкг/нед, а пегилированный интерферон альфа2b (ПегИнтрон) — в дозе,
подобранной по массе тела,— 1,5 мкг/кг/нед. В последние годы были завер
шены несколько сравнительных исследований, которые позволяют сопоста
вить эффективность и безопасность двух пегилированных интерферонов.
В первое проспективное рандомизированное исследование, которое про
водилось в Италии, были включены 320 первичных больных с различными
генотипами HCV. Пациентов рандомизировали на две группы и назначали
пэгинтерферон альфа2a (180 мкг/нед) или пегилированный интерфенон
альфа2b (1,5 мкг/кг/нед). Все больные получали также рибавирин по оди
наковой схеме (1000–1200 мг/сут). Длительность лечения в обеих группах
составляла 48 недель при наличии генотипов 1 и 4 HCV и 24 недели у паци
ентов с генотипами 2 и 3 вируса. Соотношение числа пациентов с различны
ми генотипами вируса в двух группах было одинаковым (примерно у 60% оп
ределялся генотип 1). У всех пациентов, включенных в исследование, часто
та стойкого вирусологического ответа в группе пэгинтерферона альфа2а
была достоверно выше, чем в группе пегилированного интерферона альфа
2b (р=0,008). Эта разница была достигнута в основном за счет пациентов
с генотипами 1/4 и высокой вирусной нагрузкой, которые в целом хуже от
вечают на интерферонотерапию. В этих двух выборках пэгинтерферон аль
фа2а по частоте стойкого вирусологического ответа достоверно превосхо
дил пегилированный интерферон альфа2b (р=0,04 и р=0,002, соответствен
но). У пациентов с генотипами 2/3 частота стойкого вирусологического от
вета также была выше в группе пэгинтерферона альфа2а (88,1% и 74,6%, со
ответственно; р=0,046). Следует отметить, что преимущество этого препара
264
та определялось только у пациентов с генотипом 2, в то время как у больных

с генотипом 3 вируса результаты лечения оказались одинаковыми. Побоч
ные эффекты были сходными в двух группах, как и частота модификации
доз пегилированных интерферонов и рибавирина. Однако частота прекра
щения лечения оказалась выше в группе пегилированного интерферона a2b
у пациентов как с генотипами 1/4, так и генотипами 2/3.
В открытом рандомизированном исследовании MIST, которое также про
водилось в Италии, рандомизировали 431 первичного пациента с хроническим
гепатитом. 212 из них получали пэгинтерферон альфа2a + рибавирин, а 219 —
пегилированный интерферон альфа2b + рибавирин [9]. Как и в предыдущем
исследовании, длительность лечения у пациентов с генотипами 1/4 составляла
48 недель, а у больных с генотипами 2/3 — 24 недели. Дозы рибавирина в груп
пе пэгинтерферона альфа2a равнялись 1000–1200 мг у пациентов с генотипа
ми 1/4 и 800 мг у больных с генотипами 2/3, а в группе пегилированного ин
терферона альфа2b — 800–1400 мг и 800–1400 мг, соответственно. Дозу риба
вирина при необходимости снижали ступенями по 200 мг. Примерно у 40% па
циентов двух групп имелся генотип 1 HCV. По другим демографическим, кли
ническим и вирусологическим показателям две группы также были сопостави
мыми. Результаты исследования MIST оказались сходными с результатами
предыдущего исследования. У всех рандомизированных пациентов пэгинтер
ферон альфа2a по частоте вирусологического ответа достоверно превосходил
пегилированный интерферон альфа2b (66% и 54%, соответственно; р=0,02).
Преимущество пэгинтерферона альфа2a по эффективности определялось
у пациентов с генотипами 1/4 (р=0,02) и генотипом 2 (р=0,01) вируса, в то вре
мя как при наличии генотипа 3 эффективность двух схем противовирусной те
рапии была одинаковой. Независимыми предикторами повышения частоты
стойкого вирусологического ответа были генотипы 2/3 HCV (p<0,0001), воз
раст менее 40 лет (р=0,0004), лечение пэгинтерфероном альфа2a (p=0,01)
и низкая вирусная нагрузка (<600000 МЕ/мл; р=0,04). Переносимость двух
схем противовирусной терапии существенно не отличалась. Так, частота пре
кращения лечения изза нежелательных явлений составила 7% в группе пэгин
терферона альфа2a и 6% в группе пегилированного интерферона альфа2b.
Характер нежелательных реакций также был практически одинаковым.
В исследовании PRACTICE были ретроспективно проанализированы ре
зультаты лечения двумя пегилированными интерферонами и рибавирином
265
у 3470 первичных больных хроническим гепатитом С, получавших противо

вирусную терапию в обычной практике. Чтобы избежать искажения резуль
татов за счет отсутствия рандомизации, исследователи подбирали пары паци
ентов по различным показателям. Первую выборку составили больные
(n=2378), подобранные по возрасту, генотипу HCV, вирусной нагрузке, инде
ксу массы тела и др., вторую выборку — больные (n=1672), подобранные по
дозе рибавирина. В обеих выборках преобладали пациенты с генотипом 1 ви
руса (около 60%). У всех пациентов, включенных в ретроспективное исследо
вание, частота стойкого вирусологического ответа была сходной в группах
пэгинтерферона альфа2a и пегилированного интерферона альфа2b (52,9%
и 50,5%, соответственно). Однако в первой выборке пэгинтерферон альфа2a
по эффективности превосходил препарат сравнения (частота стойкого виру
сологического ответа составила 59,9% и 55,4%, соответственно, p<0,05). Час
тота стойкого вирусологического ответа у пациентов с генотипом 1 также бы
ла выше при лечении пэгинтерфероном альфа2a, однако разница не достиг
ла статистической значимости. Обратная картина наблюдалась во второй вы
борке, в которой пэгинтерферон альфа2a достоверно превосходил пегили
рованный интерферон альфа2b по эффективности у больных с генотипом 1
вируса (частота стойкого вирусологического ответа 49,6% и 43,7%, p<0,05),
в то время как во всей выборке достоверная разница между двумя препарата
ми отсутствовала. Предикторами более высокой частоты стойкого вирусоло
гического ответа были генотипы 2 и 3 вируса, низкая вирусная нагрузка и ле
чение пэгинтерфероном альфа2a, а предикторами неэффективности проти
вовирусной терапии — возраст старше 40 лет, повышение активности gглю
тамилтранспептидазы и число тромбоцитов <150 000 в мм3. Раньше срока ле
чение прекратили 21,8% пациентов группы пэгинтерферона альфа2a
и 29,6% больных группы пегилированного интерферона альфа2b. Частота
прекращения противовирусной терапии изза плохой переносимости была
сходной (18,5% и 14,5%, соответственно). Очевидным недостатком этого ис
следования является его ретроспективный характер и, соответственно, отсут
ствие рандомизации. Авторы частично нивелировали этот недостаток путем
попарного подбора пациентов двух групп по различным показателям, кото
рые могли отразиться на эффективности лечения. Это, несомненно, повы
шает информативность полученных данных. С другой стороны, преимущест
вом исследования можно считать то, что оно проводилось в обычной клини
266
ческой практике и было лишено некоторых недостатков рандомизированных

клинических исследований (например, жесткие критерии включения и иск
лючения и т.п.). Частота стойкого вирусологического ответа при лечении пе
гилированными интерферонами и рибавирином была достаточно высокой
у пациентов с различными генотипами HCV и сопоставимой с таковой в ран
домизированных клинических исследованиях. Таким образом, противовиру
сная терапия в реальной практике позволяла достичь похожих результатов.
В открытом проспективном исследовании PROBE также анализирова
ли эффективность пегилированных интерферонов в обычной клиничес
кой практике у 1351 больного с генотипом 1 HCV (167 центров в Италии).
В отличие от рандомизированных контролируемых исследований, крите
рии отбора не были жесткими, поэтому в анализ могли быть включены па
циенты старшего возраста и больные с различными сопутствующими за
болеваниями. Пациентам проводили 48недельную противовирусную те
рапию пэгинтерфероном альфа2a и рибавирином в дозе 1000/1200 мг/сут
или пегилированным интерфероном альфа2b и рибавирином в дозе
800–1400 мг/сут. Как и в Германии, частота стойкого вирусологического
ответа оказалась выше при лечении пэгинтерфероном альфа2a и рибави
рином (41% и 34%; р=0,004). С помощью логистического регрессионного
анализа были установлены 4 фактора, которые повышали вероятность
стойкого вирусологческого ответа: генотип 1а (р=0,01), отсутствие сопут
ствующих заболеваний (р=0,01), исходная вирусная нагрузка менее 1 млн
МЕ/мл (р=0,05) и лечение пэгинтерфероном альфа2a (р=0,04).
Еще одно крупное ретроспективное когортное исследование было про
ведено в США в 121 центре Администрации по делам ветеранов. Авторы
проанализировали результаты противовирусной терапии у 5944 больных
с различными генотипами вируса. 35% из них начали лечение с пэгинтерфе
рона альфа2a/рибавирина, а 65% — с пегилированного интерферона аль
фа2b/рибавирина. В целом частота стойкого вирусологического ответа
в этих двух группах составила 31% и 24%, соответственно (p<0,001), в том
числе у пациентов с генотипом 1–25% и 18% (p<0,001). Интепретировать
эти данные следует критически, так как сравнение двух препаратов не было
целью исследования. Соответственно, две группы могли значительно отли
чаться не только по числу пациентов, но и другим показателям, способным
повлиять на эффективность противовирусной терапии. Тем не менее,
267
по данным многофакторного анализа, лечение пэгинтерфероном альфа2a

у пациентов с генотипом 1 было одним из факторов (наряду с низкой виру
сной нагрузкой, повышенной активностью АЛТ), повышавших вероят
ность стойкого вирусологического ответа. У пациентов с генотипом 3 при
менение этого препарата также способствовало увеличению вероятности
стойкого вирусологического ответа, в то время как при наличии генотипа 2
HCV выбор препарата пегилированного интерферона не имел значения.
И, наконец, в американском многоцентровом исследовании IDEAL были
рандомизированы 3070 первичных больных хроническим гепатитом С (гено
тип 1). Первичной целью этого исследования было сравнение безопасности
и эффективности двух доз пегилированного интерферона альфа2b (1,0
и 1,5 мкг/кг/нед) в сочетании с рибавирином в дозе 800–1400 мг/сут. Пациен
ты третьей группы получали пэгинтерферон альфа2a в сочетании с рибавири
ном в дозе 1000–1200 мг/сут. Частота стойкого вирусологического ответа ока
залась практически одинаковой в трех группах — 38%, 39,8% и 40,9%. По без
опасности три схемы противовирусной терапии также не отличались. Частота
серьезных нежелательных явлений составляла от 8,6 до 11,7%. У пациентов,
у которых не определялся HCV RNA через 4 и 12 недель, частота стойкого ви
русологического ответа достигала 86,2% и 78,7%, соответственно. Таким обра
зом, исследование IDEAL не подтвердило преимущество какойлибо схемы
комбинированной противовирусной терапии у пациентов с генотипом 1 HCV.
Новые подходы к противовирусной терапии. Комбинированная противо
вирусная терапия пегилированными интерфероном и рибавирином — это
единственный метод, который сегодня позволяет вылечить хроническую
HCVинфекцию. Однако противовирусная терапия имеет очевидные недос
татки: она эффективна не у всех пациентов, часто вызывает нежелательные
реакции, проводится в течение длительного срока. В связи с этим на протя
жении последних лет предпринимаются попытки усовершенствования ком
бинированной противовирусной терапии. Один из возможных путей повы
шения эффективности противовирусных средств — увеличение длительно
сти их применения при наличии медленного вирусологического ответа.
В многоцентровом исследовании TeraVIC4 были рандомизированы 326
больных, у которых определялась HCV RNA, через 4 недели после начала ле
чения пэгинтерфероном альфа2a и рибавирином. Пациентам проводили
48 или 72недельный курс противовирусной терапии. У больных с геноти
268
пом 1 частота стойкого вирусологического ответа на 72недельный курс про

тивовирусной терапии достоверно превышала частоту ответа на 48недель
ное лечение (44% и 28%, соответственно; р=0,003). Это преимущество было
достигнуто за счет значительного снижения частоты рецидивов виремии по
сле завершения более длительного лечения. Потенциальными кандидатами
на более длительную противовирусную терапию считают также ВИЧинфи
цированных больных с хроническим гепатитом С и пациентов, которые не
ответили на предыдущий курс противовирусной терапии. С другой стороны,
в части случаев длительность противовирусной терапии может быть сокра
щена. Например, при наличии быстрого вирусологического ответа (авире
мия через 4 недели) у пациентов с генотипом 1 HCV достаточным считают 6
месячный курс комбинированной противовирусной терапии.
Еще один возможный подход к улучшению результатов противовирус
ной терапии — увеличение доз противовирусных препаратов. Попытки при
менения пегилированного интерферона в более высокой (индукционной)
дозе пока не увенчались успехом. В исследовании CHARIOT у 896 больных
с генотипом 1 HCV изучали эффективность пэгинтерферона альфа2а в до
зе 360 мкг/нед. Эту дозу применяли в течение первых 12 недель, после чего
пациенты продолжали лечение препаратом в дозе 180 мкг/нед. Хотя индук
ционная терапия привела к увеличению частоты быстрого и раннего вирусо
логического ответа, тем не менее, частота стойкого вирусологического отве
та достоверно не отличалась у пациентов основной и контрольной групп
(последние получали стандартную 48недельную терапию пэгинтерфероном
альфа2a и рибавирином). В то же время результаты применения более вы
соких доз рибавирина у больных хроническим гепатитом С, которые хуже
отвечают на лечение, оказались более обнадеживающими.
Нередкими препятствиями к адекватной противовирусной терапии явля
ются побочные эффекты противовирусных средств. Они вынуждают снижать
дозы или отменять препараты, что приводит к ухудшению результатов лече
ния. В связи с этим большое внимание уделяется изучению методов коррек
ции нежелательных эффектов пегилированных интерферонов и рибавирина.
К их числу относят применение стимуляторов эритропоэза при анемии, вы
званной рибавирином, колониестимулирующих факторов при нейтропении,
индуцированной интерфероном, антидепрессантов при психических рас
стройствах, развивающихся при лечении пегилированным интерфероном.
269
Адекватный контроль этих и других нежелательных реакций позволяет про

должить противовирусную терапию и повышает вероятность достижения
стойкого вирусологического ответа.
Новые противовирусные средства. В настоящее время активно изучаются
новые противовирусные средства, которые могли бы применяться в виде
монотерапии или в комбинации с пегилированными интерферонами и ри
бавирином. К ним относятся специфические ингибиторы NS3/4A протеазы
и NS5B полимеразы HCV, а также другие ингибиторы ферментов, участву
ющих в репликации вируса. В клинических исследованиях применение ин
гибиторов протеазы телапревира и боцепревира в сочетании со стандартны
ми средствами привело к увеличению частоты стойкого вирусологического
ответа у больных с генотипом 1 HCV примерно до 70%. Например, в иссле
довании PROVE1 изучалась эффективность телапревира в комбинации
с пэгинтерфероном альфа2a и рибавирином. Присоединение телапревира
к стандартной противовирусной терапии привело к увеличению частоты
стойкого вирусологического ответа с 41% до 67%. Нельзя исключить, что
тройная противовирусная терапия уже в ближайшем будущем может стать
стандартом лечения «трудных» больных хроническим гепатитом С.
Не прекращаются и попытки разработки вакцины против гепатита
С. Первые подобные вакцины уже созданы и изучаются в доклинических
и клинических исследованиях.
Заключение. Разработку эффективного метода лечения хронического гепа
тита С можно отнести к одному из наиболее важных достижений медицины XX
века. Частота стойкого вирусологического ответа, который считают критерием
излечения HCVинфекции, при комбинированной противовирусной терапии
пегилированным интерфероном и рибавирином в клинических исследованиях
составляла в среднем 60%. Изучение кинетики вирусной нагрузки позволяет
индивидуализировать противовирусную терапию (сократить или при необхо
димости увеличить ее длительность) на основании вирусологического ответа
на разных этапах лечения. Повышению приверженности больных к противо
вирусной терапии может способствовать эффективный контроль нежелатель
ных реакций, в том числе с помощью стимуляторов гемопоэза. В ближайшем
будущем станет реальной тройная комбинированная терапия интерферо
ном/рибавирином и новыми ингибиторами ферментов, участвующих в репли
кации вируса. Можно надеяться и на появление вакцины против гепатита С.
270
ПРИМЕНЕНИЕ ФОСФАЗИД В СХЕМАХ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С ВИЧИНФЕКЦИЕЙ
И ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С*
При составлении схемы антиретровирусной терапии (АРВТ) больным

с ВИЧинфекцией, которым планируется лечение хронического гепатита
С (ХГС) пегилированным интерфероном (ПегИФН) и рибавирином
(РБВ), необходимо учитывать лекарственные взаимодействия между анти
ретровирусными препаратами из группы нуклеозидных ингибиторов об
ратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и рибавирином (также являющимся
нуклеозидным ингибитором). Ряд исследователей специально выделяет
так называемые «благоприятные» и «неблагоприятные» препараты из груп
пы НИОТ для больных с сочетанной патологий (ВИЧинфекция и ХГС).
К «благоприятным» препаратам, как правило, относят тенофовир, эмтри
цитабин, ламивудин и абакавир. Оценка эффективности лечения ХГС Пе
гИФН и РБВ у больных с ВИЧинфекцией показала, что частота устойчи
вого вирусологического ответа (УВО — отсутствие РНК вируса гепатита
С в плазме крови через 24 недели после завершения курса терапии) была
существенно выше в группе больных, получавших «благоприятные» препа
раты из группы НИОТ — 47,8% (в группе пациентов, которым были назна
чены «неблагоприятные» НИОТ — 35,4%, p=0,01). К «неблагоприятным»
препаратам из группы НИОТ авторы относили зидовудин, ставудин и ди
данозин. Более низкую частоту регистрации УВО в группе больных, лечен
ных «неблагоприятными» НИОТ, авторы, в первую очередь, связывают
с существенно большей частотой прерывания лечения ХГС именно в этой
группе пациентов (54,2% и 26,1%, соответственно, p=0,003).
Большинство специалистов не рекомендуют сочетать прием рибави
рина и зидовудина, поскольку существенно возрастает частота развития
анемии, что, в свою очередь, приводит к снижению суточной дозиров
* — По материалам публикации: А.В.Кравченко, У.А.Куимова, В.Г.Канестри,

Н.Ю.Ганкина, Л.В.Серебровская. Применение препарата фосфазид в схемах
АРВТ у больных с ВИЧинфекцией и хроническим гепатитом С, получавших
лечение ХГС // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2012.—
Т. 4—№ 2.— С. 64–72.
271
ки и отмене РБВ и, соответственно, к снижению частоты УВО. Лишь

у 13% больных с ВИЧинфекцией, получавших в составе схемы АРВТ
тенофовир, доза рибавирина была в процессе лечения снижена, тогда
как у больных, леченных зидовудином,— у 23%. Поскольку, в настоя
щее время, препарат эмтрицитабин не зарегистрирован на территории
Российской Федерации, а тенофовир пока используется недостаточно
широко, выбор лекарственных средств из группы НИОТ существенно
ограничен. По возможности в период лечения гепатита C зидовудин
следует заменить другим НИОТ, например фосфазидом. Применение
фосфазида значительно реже, по сравнению с зидовудином, приводит
к развитию анемии, поэтому при одновременном назначении фосфази
да и рибавирина, вероятность уменьшения суточной дозы рибавирина
ниже. Применение инъекций рекомбинантного эритропоэтина
(10 000 ЕД 3 раза в неделю) параллельно терапии зидовудином и риба
вирином может существенно уменьшить частоту развития анемии, од
нако значительно увеличить стоимость лечения.
Назначение рибавирина одновременно с диданозином может привес
ти к увеличению внутриклеточного содержания трифосфаната последне
го и, соответственно, обусловить повышение риска развития молочно
кислого ацидоза и панкреатита, а также увеличение частоты печеночной
недостаточности у пациентов с циррозом. Поэтому больным циррозом
печени назначение диданозина противопоказано, а при менее тяжелом
поражении печени препарат надо применять с осторожностью, если па
циент одновременно получает ПегИНФ и РБВ. Противопоказан одно
временный прием ставудина и диданозина в сочетании с рибавирином.
При одновременном использовании рибавирина и абакавира отмечено
существенное снижение эффективности терапии ХГС. Так, частота УВО
на терапию ХГС ПегИФН и РБВ при одновременном применении АРВТ
на основе абакавира и ламивудина составила 29%, тогда как при включе
нии в схему АРВТ тенофовира и ламивудина или эмтрицитабина — 45%.
Если суточная доза РБВ была менее 13,2 мг/кг, то различия в частоте УВО
были еще более значимыми — 20% и 52%, соответственно (P=0,03). По
лученные результаты исследователи объясняют конкуренцией между аба
кавиром и рибавирином (оба являются нуклеозидными аналогами гуани
на) со снижением концентрации последнего.
272
Согласно рекомендациям специалистов Европейского Союза для

больных с ВИЧинфекцией и ХГС оптимальной комбинацией двух пре
паратов из группы НИОТ является сочетание тенофовира и ламивудина
или эмтрицитабина. В связи с отсутствием возможности для широкого
применения препарата тенофовир на территории России (препарат не
внесен в список жизненно важных лекарственных средств) комбинацией
выбора для больных ХГС является сочетание фосфазида и ламивудина.
В последние годы, большинство международных рекомендаций учи
тывает динамику снижения уровня РНК вируса гепатита С (ВГС) в про
цессе лечения, в особенности через 4 и 12 недель терапии ПегИФН
и РБВ. Отсутствие в крови РНК ВГС через 4 недели терапии свидетельст
вует о достижении быстрого вирусологического ответа (БВО), а через 12
недель — о полном раннем вирусологическом ответе (ПРВО). Снижение
через 12 недель терапии уровня РНК ВГС на 2 lg МЕ/мл и более от исход
ных значений, но при определяемом ее уровне, расценивают, как дости
жение частичного раннего вирусологического ответа (ЧРВО). При отсут
ствии существенного снижения уровня РНК ВГС через 12 недель лечения
(снижение менее чем на 2 lg МЕ/мл от исходных значений) терапию Пе
гИФН и РБВ прекращают.
Наличие БВО и ПРВО являются наиболее важными прогностическими
маркерами эффективности терапии. У больных с ВИЧинфекцией, получа
ющих одновременно АРВТ и лечение ХГС, частота достижения БВО
и ПРВО может зависеть от использования конкретных антиретровирусных
препаратов из группы НИОТ. Кроме того, учитывают результаты вирусоло
гического ответа в конце терапии (непосредственный вирусологический от
вет, НВО). Отсутствие репликации вируса гепатита С через 24 недели после
окончания терапии свидетельствует об устойчивом вирусологическом отве
те (УВО), который является основной конечной точкой терапии ХГС. Воз
никновение репликации вируса гепатита С в течение 24 недель после окон
чания терапии (при наличии НВО) расценивают как рецидив заболевания.
Целью данного исследования было определение частоты вирусологиче
ского и биохимического ответа, а также частоты и выраженности гемато
логических отклонений в течение терапии ХГС ПегИФН и рибавирином
у больных с ВИЧинфекцией в зависимости от комбинации препаратов
из группы НИОТ в составе схемы АРВТ.
273
Пациенты и методы. Под наблюдением находился 81 больной с ВИЧ

инфекцией и ХГС, получавший АРВТ в течение не менее 3 месяцев до на
чала терапии ХГС. Диагноз ВИЧинфекции пациентам был установлен
на основании клиникоэпидемиологических данных и подтвержден по
ложительным результатом на антитела к ВИЧ методом иммунного блот
тинга. Хронический гепатит С диагностировали на основании длитель
ной (более 6 месяцев) персистенции антител к ВГС, обнаружении РНК
ВГС, а также клиникоэпидемиологических данных.
В зависимости от схемы АРВТ пациенты были разделены на 2 группы:
1я группа (50 человек) — в состав схемы АРВТ был включен фосфазид, 2
я группа (31 человек) — получали абакавир. Кроме того, в составе схемы
АРВТ все пациенты получали ламивудин и эфавиренз или ингибитор про
теазы (ИП) ВИЧ. Выбор эфавиренза или ИП зависел от исходного уровня
АЛТ. При уровне АЛТ, превышавшем верхнюю границу нормы (ВГН)
в 2,5 раза и более (2я степень токсичности), в схему АРВТ включали ИП.
Среди пациентов было 46 мужчин и 35 женщин, медиана возраста па
циентов составила 30 лет. На момент включения в исследование у боль
шинства больных (60 человек, 74%) была установлена субклиническая
стадия ВИЧинфекция (стадия 3я по классификации ВИЧинфекции от
2006 г.), у 13 пациентов (16%) — стадия вторичных заболеваний 4А и у 8
(10%) — стадия вторичных заболеваний 4Б.
На момент начала терапии ХГС медиана количества СD4+лим
фоцитов составляла 383 и 392 клетки/мкл, а доля больных с уровнем
РНК ВИЧ<400 копий/мл — 92% и 93,5%, соответственно. У всех
больных с установленной 4 стадией ВИЧинфекции какихлибо кли
нических проявлений вторичных заболеваний перед началом тера
пии ХГС выявлено не было.
Для лечения ХГС больным был назначен ПегИФН альфа2а в дозе
180 мкг/неделя или альфа2b — 1,5 мкг/кг/неделя и РБВ. Дозу РБВ под
бирали в зависимости от массы тела больного (менее 75 кг — 1000 мг/су
тки, 75 кг и более — 1200 мг/сутки). 92% больных 1й группы получали
лечение ПегИФН альфа2а, тогда как во 2й группе четверть пациентов
получали лечение ПегИФН альфа2b.
До начала лечения медиана РНК ВГС у больных 1й группы составля
ла 5,85 lg копий и 6,13 lg копий — у 2й. У 76% и 74,2% пациентов уровень
274
РНК ВГС был выше 400 000 МЕ/мл. Генотип 1 ВГС (Г1) был обнаружен
у 50% больных 1й группы и у 51,2% — второй. У остальных больных был
выявлен 3 генотип (Г3) ВГС. До лечения ХГС у 66% и 74,2% пациентов
уровень АЛТ превышал верхнюю границу нормальных значений (ВГН),
соответственно. Повышение уровня АЛТ 2 и более степени токсичности
(і2,5 ВГН) регистрировали лишь у 28% и 35,5% больных обеих групп.
Таким образом, по полу, возрасту, стадиям ВИЧинфекции, индексу
массы тела, генотипам ВГС, уровням РНК ВГС, степени фиброза ткани
печени пациенты обеих групп достоверно не различались.
Через 4, 12 недель лечения, сразу после окончания, а также через 24 не
дели после окончания терапии ПегИФН и РБВ (72 недели после начала
лечения) оценивали динамику уровней РНК ВГС и АЛТ, а также содер
жание гемоглобина, тромбоцитов и нейтрофилов. РНК ВГС определяли
методом ПЦР (через 4, 24–48 и 72 недели — качественный тест, через 12
недель — количественный, «АмплиСенс», ФГУН ЦНИИЭ Роспотреб
надзора). При отсутствии существенного снижения уровня РНК ВГС
(менее чем на 2 lg МЕ/мл через 12 недель от исходных значений) терапию
ПегИФН и РБВ прекращали. Параметры периферической крови иссле
довали при помощи гематологического анализатора.
Мониторинг за ВИЧинфекцией включал определение уровня РНК
ВИЧ и количество CD4+лимфоцитов, которые исследовали до начала
терапии и через 12, 24–48 и 72 недели лечения. Уровень РНК ВИЧ в плаз
ме определяли методом ПЦР при помощи наборов Amplicor Roche HIV1
Monitor. Содержание CD4+лимфоцитов исследовали методом проточ
ной цитофлюорометрии (FacScan, Becton Dickinson) с использованием
моноклональных антител фирмы Becton Dickinson.
Для оценки безопасности проводимой терапии применяли общекли
нические методы исследования (осмотр пациента, сбор анамнеза, анализ
периферической крови и анализ мочи, биохимический анализ крови),
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной
железы, количественное определение тиреотропного гормона (ТТГ).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использо
ванием программ Microsoft Office Excel для Windows XP Professional, вер
сия 2007 года. Определяли среднее значение, стандартное отклонение,
медиану. Для оценки различий значений в процессе лечения применяли
275
программу Biostat, использовали критерий Стьюдента и парный крите

рий Стьюдента.
Результаты. Через 4 недели терапии ХГС ПегИФН и РБВ снижение
уровня РНК ВГС ниже порога определения тестсистемой (БВО) регист
рировали у 64% больных 1й группы и 45,2% — второй (p<0,05). Выявлен
ные различия между группами по частоте развития БВО были отмечены
у больных, как 1, так и 3 генотипом ВГС. РВО имел место у 68,8–84,0%
больных 1 и 93,3–100% больных 3 генотипом ВГС. С учетом выбывших
пациентов (5 больных в 1й группе и 4 — во второй) вирусологический от
вет в конце лечения ХГС (НВО) у больных 1й группы составил 74%
(Г1–56%; Г3–92%), у больных 2й группы — 75,9% (Г1–61,5%; Г3–87,5%).
УВО (через 24 недели после окончания лечения) у больных, получав
ших ФАЗТ, составил 62% (Г1–44%; Г3–80%), а получавших АВС —
53,3% (Г1–46,7%; Г3–60%). Рецидив репликации ВГС в течение 24 не
дель после окончания терапии ХГС наблюдали у 12% больных 1й груп
пы и 22,6% — второй (p<0,05). Если у больных обеих групп с генотипом 1
ВГС частота рецидива существенно не отличалась (12% и 14,8%), то
у больных генотипом 3 эти различия были достоверны (12% и 27,5%,
p<0,05). При длительности терапии ХГС менее 48 недель частота УВО
у больных обеих групп составила 50% и 41,1%, а при терапии в течение 48
недель — 73,1% и 71,4%, соответственно (p<0,05). При использовании
в составе схемы АРВТ ИП частота достижения УВО у больных обеих
групп была сопоставима (52% и 57%, соответственно). В то же время при
назначении EFV в составе схемы АРВТ позволило добиться УВО у 76,2%
больных группы 1й (Г1–70%; Г3–81,8%) и только у 50% (Г1–44,4%;
Г3–57.1%) больных 2й группы (p<0,05).
Наличие БВО явилось хорошим прогностическим критерием дости
жения УВО. Так у больных, имевших БВО, частота развития УВО соста
вила 74,5%, тогда как у пациентов без БВО — 39,4% (p<0,01). Высокая
частота достижения УВО была отмечена у больных с БВО, имевших как
1, так и 3 генотип — 68,9% и 76,9%, соответственно. У больных без БВО
с генотипом 1 частота УВО составила 33,3% (p<0,01 с больными с БВО),
а с 3 генотипом — 66,7%.
Даже при наличии БВО на частоту достижения УВО оказывала влияние
схема АРВТ. Если пациенты в составе схемы АРВТ получали ФАЗТ, то
276
УВО (при наличии БВО) регистрировали у 78,1% больных (Г1–77,8%;

Г3–78,3%), а при использовании АВС — 53,8% больных (p<0,05;
Г1–33,3%, Г3–60%). У больных без БВО частота УВО составила 29,4%
и 50%, соответственно.
Помимо наличия БВО на вирусологическую эффективность терапии
ХГС влияли исходный уровень РНК ВГС и длительность курса лечения.
Так у больных с БВО при длительности лечения 48 недель частота УВО
была равна 81,5%, а у пациентов с продолжительностью терапии менее 48
недель — 67,9% (p<0,05). Наиболее выраженные различия в частоте УВО
в зависимости от длительности лечения были выявлены у больных 3 гено
типом. При терапии в течение 48 недель частота УВО у этой категории
больных составила — 92,9%, а при меньшей длительности лечения — 68%
(p<0,01). У пациентов без БВО различия в частоте УВО в зависимости от
длительности терапии ХГС была еще более выраженной: при лечении
в течение 48 недель — 84,2%, менее 48 недель — 7,1% (p<0,01).
Высоким уровнем РНК ВГС считают уровень равный или превышаю
щий 400000 МЕ/л. При наличии исходно низкого уровня РНК ВГС
(<400000 МЕ/л) БВО и, соответственно, УВО был отмечен у 75% больных
(Г1–63,6%; Г3–84,6%). Длительность терапии существенно не повлияла
на частоту УВО у данной категории больных вне зависимости от геноти
па ВГС (71,4% — лечение менее 48 недель; 80% — 48 недель; Г1–60%
и 67%; Г3–78% и 100%, соответственно).
У больных с исходно высоким уровнем РНК ВГС частота БВО и УВО
составила 52% (p<0,01 по всей группе; Г1–38,5%; Г3–67%, p<0,05 с груп
пой с низкой вирусной нагрузкой). При длительности лечения 48 недель
УВО был равен 70,7% (Г1–57,7%; Г3–93,3%), тогда как при меньшей про
должительности терпи — только 29,4% (Г1–0%; Г3–47,6%; p<0,05 с дли
тельностью лечения 48 недель).
Об эффективности лечения ХГС свидетельствует снижение уровня ак
тивности АЛТ. Если до начала лечения уровни АЛТ были повышенными
у 66% и 74,2% больных 1й и 2й группы, соответственно, то через 12 не
дель лечения — у 24% и 25,8% пациентов, а в конце курса терапии —
у 8,9% и 13,3% больных, соответственно. Существенных различий в дина
мике уровней АЛТ в зависимости от применяемой схемы АРВТ (ФАЗТ
или АВС) обнаружено не было. Медиана уровня АЛТ до лечения была
277
равна 54,2 и 92 МЕ/л, через 12 недель лечения — 20 и 28 МЕ/л, а после за

вершения курса терапии — 22,5 и 26 МЕ/л, соответственно. Через 24 не
дели после окончания терапии ХГС уровень АЛТ зависел от наличия или
отсутствия УВО. При наличии УВО медиана уровня АЛТ у больных, по
лучавших ФАЗТ, составляла 15,5 МЕ/л, а АВС — 19 МЕ/л. Лишь у 1
больного 1й группы уровень АЛТ превышал ВГН. У больных без УВО
медиана уровня АЛТ была равна — 53 и 36 МЕ/л, соответственно. У 62,5%
и 38,5% больных уровень АЛТ был выше ВГН, а у 18,8% и 7,7% — превы
шал ВГН в 2,5 раза и более (2я степень токсичности).
Оценка динамики медианы количества CD4+лимфоцитов в про
цессе лечения ХГС показала, что уже через 12 недель терапии было вы
явлено снижение этого показателя у пациентов обеих групп. Вместе
с тем, у больных 1й группы (в схеме АРВТ получали ФАЗТ) снижение
медианы количества CD4+лимфоцитов составило 90 клеток/мкл (до
лечения — 383 клетки/мкл), а у больных 2й группы (получали АВС) —
147 клеток/мкл (p<0,05; до лечения — 392 клетки/мкл). К окончанию
курса лечения ХГС уменьшение медианы числа CD4+лимфоцитов
было равно 136 и 174 клетки/мкл, соответственно. Через 24 недели по
сле завершения лечения ХГС у пациентов обеих групп наблюдали по
вышение медианы количества CD4+лимфоцитов. Однако если у боль
ных 1й группы этот показатель восстановился до исходных значений
(389 клеток/мкл), то у пациентов 2й группы он оставался ниже пока
зателей, полученных до начала терапии ХГС, на 80 клеток (312 кле
ток/мкл, p<0,05). Медиана процентного содержания CD4+лимфоци
тов у пациентов обеих групп увеличивалась на 4,5–6% через 12 недель
лечения, на 5–7,5% — к концу терапии и оставалась повышенной на
1–5% через 24 недели после завершения курса лечения ХГС.
Для уточнения влияния схемы АРВТ на изменение относительного
и абсолютного содержания CD4+лимфоцитов в процессе лечении
ХГС больных с ВИЧинфекцией помимо 2 основных групп были выде
лены 2 подгруппы А и В. 21 больной (группа 1А) в составе схемы АРВТ
получал фосфазид (ФАЗТ), ламивудин (3ТС) и эфавиренз (EFV); 29
больных (группа 1В) — ФАЗТ + 3ТС и ингибитор протеазы ВИЧ (ИП),
16 больных (группа 2А) — абакавир (АВС) + 3ТС + EFV; 15 больных
(группа 2В) — АВС + 3ТС + ИП.
278
До начала терапии ХГС медиана количества CD4+лимфоцитов была

равна: 366 клеток/мкл (гр. 1А); 396 клеток/мкл (гр. 1В); 360 клеток/мкл
(гр. 2А) и 440 клеток/мкл (гр. 2В), а процентное содержание — 23, 24, 20
и 22%, соответственно. В процессе терапии ХГС у больных с ВИЧин
фекцией, получающих АРВТ, доля пациентов с неопределяемым содер
жанием РНК ВИЧ сохранялась на уровне 91–100%. Медиана количества
CD4+лимфоцитов через 12 недель терапии снизилась у больных 1А
группы на 83 клетки, 1В группы — на 98 клеток, а 2А и 2В групп — на 142
и 177 клеток. Несмотря на снижение количества CD4+лимфоцитов ни
у одного из пациентов не наблюдали клинических симптомов прогрессии
ВИЧинфекции. Процентное содержание CD4+лимфоцитов возросло
у пациентов всех групп на 3–8%.
Через 24 недели после окончания лечения ХГС медиана количества
CD4+лимфоцитов у пациентов, получавших в составе схемы АРВТ фос
фазид, восстановилась до исходных значений (гр. 1А — 386 клеток/мкл,
гр. 1В — 396 клеток/мкл), тогда как у больных, получавших АВС остава
лась ниже значений до лечения ХГС на 159 клеток (гр. 2А) и 64 клетки (гр.
2В). Если до начала лечения ХГС количество CD4+лимфоцитов было
менее 350 клеток/мкл у 61,9%, 27,6%, 43,8% и 33,3% больных, соответст
венно, то спустя 24 недели после окончания терапии — у 66,7%, 25%,
100% и 42,6%, соответственно.
Спустя 24 недели после окончания лечения ХГС медиана процентного
содержания CD4+лимфоцитов у пациентов, получавших EFV, снизилась
до исходных значений или незначительно их превышала (+1,6%), тогда
как у больных, получавших ИП, оставалась повышенной на 4,5–5,3%.
О безопасности как схем АРВТ, так и схем терапии ХГС (ПегИФН +
РБВ) судят по изменению показателей периферической крови (уровень
гемоглобина, количество нейтрофилов и тромбоцитов), оценку которых
в данном исследовании проводили до, через 4, 12 недель после начала те
рапии ХГС, после завершения курса лечения и спустя 24 недели. На мо
мент начала терапии ХГС: медиана уровня гемоглобина составляла
144 г/л и 143 г/л, абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) — 2440
и 3100×106/л, количества тромбоцитов 209 и 239×109/л, соответственно.
В процессе терапии ХГС у больных с ВИЧинфекцией, получающих
АРВТ, снижение медианы уровня гемоглобина было максимальным че
279
рез 4 недели после начала терапии ХГС — на 38 и 30 г/л (1я и 2я груп
пы). Через 12 недель лечения ХГС и к моменту его окончания снижение
медианы гемоглобина было менее выраженным — 32 и 22 г/л. Лишь у од
ного больного, получавшего ФАЗТ, терапия ХГС была отменена в связи
с выраженным снижением уровня гемоглобина (до 56 г/л). Через 24 неде
ли после окончания лечения ХГС уровень гемоглобина восстановился
почти до исходных значений (142 и 133 г/л, соответственно).
Максимальное снижение медианы АЧН также регистрировали через
12 недель после начала терапии ХГС — на 957 (1я гр.) и 1990 клеток
(2я гр.). У 6,5% больных 2й группы наблюдали снижение АЧН менее
500 клеток ґ106/л, что потребовало назначения инъекций колоний стиму
лирующего фактора. Спустя 24 недели после окончания терапии ХГС ме
диана АЧН у больных 1й группы была равна 2790 клеток ×106/л (+350
клеток от исходных значений), у больных 2й группы — также 2790 кле
ток ×106/л (310 клеток от исходных значений).
Снижение медианы количества тромбоцитов было наиболее выражен
ным через 12 недель терапии — на 77 и 112×109/л. Во всех случаях сниже
ние количества тромбоцитов было 1–2 степени токсичности и не потре
бовало какихлибо терапевтических вмешательств. Через 24 недели после
окончания терапии ХГС медиана количества тромбоцитов у больных обе
их групп приблизилась к исходным значениям (207 и 196×109/л).
Заключение. Таким образом, терапия ХГС ПегИФН и РБВ у боль
ных с ВИЧинфекцией, получающих АРВТ, эффективна в 44–47%
случаев (при генотипе 1) и в 60–80% (при генотипе 3). Продолжитель
ность терапии ХГС в течение 48 недель, даже при наличии БВО, суще
ственно увеличивает частоту УВО. Использование в схеме АРВТ пре
парата ФАЗТ повышало частоту БВО и снижало частоту развития ре
цидива репликации ВГС, особенно, у больных с генотипом 3. Предик
торами достижения УВО были наличие БВО, низкий исходный уро
вень РНК ВГС (<40 0000 МЕ/л) и длительность терапии. Вместе с тем,
даже при наличии БВО, использование в составе схемы АРВТ ФАЗТ
позволило добиться УВО у 78,1% больных, а при использовании
АВС — 53,8% больных (p<0,05). При исходно низком уровне РНК ВГС
и наличии БВО продолжительность курса терапии ХГС может быть со
кращена до 24 недель вне зависимости от генотипа ВГС. Применение
280
в составе схемы АРВТ препаратов ФАЗТ, 3ТС и EFV позволило дос

тичь максимальной частоты УВО — 76,2%.
АРВТ у больных с ВИЧинфекцией, получавших лечение ХГС была
эффективной, поскольку у 90–100% больных уровень РНК ВИЧ сохра
нялся ниже порога определения и ни в одном случае не было отмечено
прогрессии вторичных заболеваний. При использовании в составе схем
АРВТ препарата фосфазид (по сравнению с абакавиром) как в сочета
нии с эфавирензом, так и с ИП, снижение абсолютного количества
CD4+лимфоцитов в процессе терапии ХГС было менее выраженным.
Более того, у больных, получавших ФАЗТ, через 6 месяцев после за
вершения курса терапии ХГС количество CD4+лимфоцитов восста
новилось до исходных значений.
Одновременное применение антиретровирусной терапии и лечения
ХГС препаратами ПегИФН и РБВ вполне безопасно. Включение в со
став схемы АРВТ препарата фосфазид не оказывало какоголибо суще
ственного влияния на показатели периферической крови. Лишь у од
ного больного, получавшего ФАЗТ, терапия ХГС была остановлена
изза развития выраженной анемии. Препарат ФАЗТ в комбинации
с 3ТС и эфавирензом или ИП может быть назначен пациентам с ВИЧ
инфекцией и ХГС, которым необходима терапия ПегИФН и РБВ.
281
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ
В И С У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ
В АЗЕРБАЙДЖАНЕ*
Виpус иммунодефицита человека (ВИЧ), виpус гепатита В (ВГВ)

и виpус гепатита С (ВГС) способны пеpедаваться посpедством двух меха
низмов инфициpования: контактного механизма, обеспечивающего
заpажение ими естественными путями (половым, интpанатальным)
и паpентеpального или гемоконтактного механизма, опосpедующего все
возможные аpтифициальные пути заpажения этими виpусами.
Общность механизмов инфициpования, путей и фактоpов пеpедачи
этих инфекций пpедопpеделила общую эпидемиологическую особенность
этих тpех инфекций — их возбудители наиболее часто инфициpуют лиц,
относящихся к нескольким одним и тем же и, пpичем, сходным по соста
ву, социальноповеденческим гpуппам населения, называемым «наиболее
уязвимыми гpуппами» или «гpуппами с высоким pиском инфициpования»,
к числу которых относят лиц употребляющих инъекционные наркотики.
В силу этой особенности лица из таких гpупп неpедко оказываются
инфициpованными ВИЧ и ВГВ и, особенно, ВИЧ и ВГС. Между тем,
pаспpостpанение ВИЧинфекции пpодолжается, а циpкуляция в общест
ве ВГВ и ВГС сохpаняется стабильно высокой. Ясно, что в такой ситуа
ции существуют pеальные пpедпосылки для pасшиpения масштабов сме
шанного инфициpования этими виpусами и возpастания значения пpоб
лемы смешанного инфициpования.
Шиpокое pаспpостpанение смешанных инфекций, помимо эпидемио
логических вопpосов, связанных с выяснением особенностей их
pаспpостpанения, ставит на повестку и pяд клинически значимых вопpосов
и, в пеpвую очеpедь, касающихся необходимости выяснения хаpактеpа кли
* — По материалам публикации: А.А.Кадыpова, А.Э.Дадашева, М.К.Мамедов.

Эпидемиологическая характеристика и патогенетические особенности
инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С у ВИЧинфицированных лиц,
живущих в Азербайджане // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2012.—
Т. 4—№ 2.— С. 116–119.
282
никопатогенетических взаимоотношений этих инфекций и опpеделения

pациональной тактики этиотpопной теpапии пациентов со смешанными
инфекциями, вызванными ВИЧ и ВГС (или ВГВ). Между тем, сведения
о шиpоте pаспpостpанения ВГВ и ВГСинфекций сpеди ВИЧинфи
циpованных лиц, пpоживающих в Азеpбайджане все еще остаются огpани
ченными. Учитывая последнее обстоятельство, мы осуществили ла
боpатоpное исследование кpови гpуппы ВИЧинфициpованных лиц, целью
котоpого была оценка шиpоты pаспpостpанения этих инфекций сpеди жи
вущих в Азеpбайджане ВИЧинфициpованных лиц и опpеделение пpеобла
дающих у них патогенетических ваpиантов течения ВГВ и ВГСинфекций.
Материалы и методы исследования. Для выявления в кpови обследо
ванных лиц сеpологических маpкеpов инфициpования ВГВ (HBsAg)
и ВГС (antiHCV) использовался иммунофеpментный метод, воспpоиз
водимый на основе коммеpческих диагностических набоpов pеагентов,
изготовленных компанией BioRad.
С помощью этого метода были исследованы сывоpоти кpови 1320
ВИЧинфициpованных лиц, состоявших на учете в Республиканском
центpе по боpьбе с СПИД и не имевших какихлибо клиникола
боpатоpных пpизнаков иммунологической недостаточности. Были также
сеpологически исследованы сывоpотки кpови и 1541 внешне здоpовых
жителей г. Баку в возpасте от 18 до 60 лет, котоpые однокpатно сдавали
кpовь в качестве безвозмездных доноpов (контpольная гpуппа).
Кpоме того, во всех сывоpотках ВИЧинфициpованных лиц, в ко
тоpых были выявлены HBsAg или antiHCV были опpеделены активность
аланинаминотpансфеpазы (АлАТ) и концентpацяи билиpубина (БР).
Полученные pезультаты математически обpабатывали, используя ме
тоды ваpиационной статистики в стандартных пакетах программ.
Результаты и их обсуждение. Частота выявления только HBsAg, только
antiHCV и одновpеменно HBsAg и antiHCV в обследованной нами
контpольной гpуппе оказалась близкой аналогичным показателям, pанее
опpеделенным пpи сеpологическом обследовании кpови более 70 тысяч
здоpовых жителей г. Баку в той же возpастной гpуппе, котоpые оказались
pавными 2,8%, 3,7% и 0,6%, соответственно.
В гpуппе ВИЧинфициpованных лиц частота изолиpованного выявления
HBsAg оказалась меньше аналогичного показателя у здоpовых лиц из
283
контpольной гpуппы. В то же вpемя, частота изолиpованного выявления у них

antiHCV более, чем в 12 pаз пpевышала таковую у здоpовых лиц. Кpоме того,
у ВИЧинфициpованных лиц частота одновременного выявления этих
маpкеpов почти в 15 pаз превосходила аналогичный показатель у здоровых лиц.
Последний факт объясняет пpичину низкой частоты изолиpованного
выявления HBsAg тем, что большая часть этих лиц была инфициpована
ВГВ в сочетании с ВГС. Иначе говоpя, общая частота выявления HBsAg
сpеди ВИЧинфициpованных лиц составила 10,2%, что более, чем в 3
pаза выше аналогичного показателя у здоpовых лиц.
И, наконец, взяв за основу величину суммаpного показателя инфи
циpованности ВГВ и ВГС, опpеделенного как сумма частот выявления HBsAg
и antiHCV, мы пpишли к выводу о том, что сpеди обследованных нами лиц
с ВИЧинфекцией более половины из них оказались инфициpованными ВГВ
или ВГС. Это позволяло полагать, что данная гpуппа лиц и на теppитоpии
Азеpбайджана могут игpать важную эпидемиологическую pоль в качестве кол
лективного источника не только ВИЧ, но и гепатотpопных виpусов.
Hе pасполагая pезультатами детального клиникоинстpументального
и моpфологического обследования указанных лиц, мы были лишены воз
можности достаточно обоснованно опpеделить у ВИЧинфициpованных
лиц те или иные фоpмы течения указанных гепатотpопных инфекций,
пpедусмотpенные совpеменной классификацией хpонических гепатитов.
Именно поэтому, мы попытались, путем pетpоспективного анализа
pезультатов только биохимического исследования их кpови опpеделить
лишь соотношение у этих лиц основных клиникопатогенетических
ваpиантов течения инфекций, вызванных ВГВ и ВГС.
Сопоставив pезультаты опpеделения активности АлАТ и кон
центpацию билирубина (БР) в сывоpотке каждого из ВИЧинфициpован
ных индивидов, мы опpеделили тот патогенетический ваpиант течения
соответствующей инфекции, котоpый имелся у него в момент взятия
кpови для пpоведения лабоpатоpного исследования.
В частности, мы идентифициpовали четыpе таких ваpианта течения
этих инфекций: 1) «инаппаpантный ваpиант», пpи котоpом в сывоpотке
отсутствовали изменения указанных биохимических показателей; 2) «ги
пеpфеpментемический ваpиант», сопpовождавшийся синдромом цито
лиза повышением активности АлАТ, но без повышения уpовня билиру
284
бина; 3) гипеpбилиpубинемический ваpиант (синдром холестоза), пpи

котоpом, наpяду с повышением активности АлАТ, выявлялось повыше
ние уpовня БР, но до уpовня 50 ммоль/л, пpи котоpом желтуха обычно
визуально не пpоявляется и 4) желтушный ваpиант, пpи котоpом выявля
лось значительное повышение, пpевышающее 50 ммоль/л.
Опpеделив частоту pегистpации этих ваpиантов течения ВГВ и ВГСин
фекций, мы пpиняли во внимание тот факт, что сpеди обследованных лиц
отмечалась относительно высокая частота одновpеменного выявления
HBsAg и antiHCV в одних и тех же сывоpотках. Поэтому, пpи анализе мы
в отдельности опpеделили частоту pегистpации этих ваpиантов течения обе
их инфекций в 3 подгpуппах обследованных лиц: пеpвую подгpуппу состави
ли лица с наличием в сывоpотке только HBsAg («моноинфекция», вызванная
ВГВ), втоpую подгpуппу — лица с наличием в сывоpотке только antiHCV
(«моноинфекция», вызванная ВГС); а тpетью подгpуппу — лица с наличием
в сывоpотке как HBsAg, так и antiHCV («смешанная» инфекция).
Во всех тpех подгpуппах ВИЧинфициpованных лиц в абсолютном боль
шинстве случаев как «моноинфекции», вызванные ВГВ и ВГС, так и «смешан
ная» инфекция пpотекали в инаппаpантном ваpианте, не сопpовождавшемся
появлением биохимических пpизнаков гепатоцеллюляpной дисфункции.
Данный факт мы связали с тем, что даже пpи субклиническом течении
ВИЧинфекции у инфициpованных лиц удается выявить пpизнаки их имму
нокомпpометации. Веpоятно в силу этого интенсивность иммунозависимой
деструкции гепатоцитов была пониженной, что и выpазилось в пpеоблада
нии у этих лиц инаппаpантного ваpианта течения гепатотpопных инфекций.
Частота pегистpации этого патогенетического ваpианта у лиц, инфи
цированных только ВГС и у лиц, инфициpованных только ВГВ, оказа
лась достаточно близкой. Данный факт мы связали с существованием
опpеделенного сходства тех звеньев патогенеза ГВ и ГС, котоpые связаны
с иммуноопосpедованными механизмами повpеждения гепатоцитов.
Заключение. Таким обpазом, ВИЧинфициpованные люди, живущие
в Азеpбайджане, как и в дpугих pегионах миpа, хаpактеpизуются высокой
инфициpованностью ВГВ и ВГС. Пpи этом, в абсолютном большинстве
случаев эти инфекции пpотекали в субклинической фоpме, не сопpовож
давшейся изменением биохимических показателей кpови, указывающим
на pазвитие гепатоцеллюляpной дисфункции.
285
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГОЛОВНОГО

МОЗГА ПРИ ВИЧАССОЦИИРОВАННОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИИ*
По частоте поражения органов и систем при ВИЧинфекции нервная

система стоит на втором месте после иммунной. Так, клинические про
явления поражений нервной системы встречаются у 40% пациентов на
различных стадиях ВИЧинфекции.
Рассматривая вероятность инфицирования вирусом иммунодефицита
человека клеток различных тканей, необходимо учитывать основное усло
вие — наличие на поверхности клетки двух рецепторов — CD4 и одного из
двух корецепторов — CCR5 и CXCR4. Этому условию удовлетворяют
клетки центральной нервной системы, задействованные в иммунном от
вете: микроглиальные клетки, астроциты, олигодендроциты, клетки ка
пиллярного эпителия. У ВИЧинфицированных больных в нейронах ви
рус не обнаруживается, однако в результате различных иммунопатологи
ческих механизмов они претерпевают функциональные и структурные из
менения. Их повреждение может быть опосредовано действием нейрото
ксических веществ (возбуждающих аминокислот, цитокинов и др., обра
зующихся при распаде вирусов или выделяемых макрофагами и глиаль
ными клетками). При ВИЧассоциированной энцефалопатии происходит
активная репликация ВИЧ в макрофагах, астроцитах и клетках микроглии
головного мозга. Все эти рассматриваемые патогенетические процессы
приводят к различным нарушениям центральной нервной системы, среди
которых основными неврологическими проявлениями являются двига
тельные нарушения и дефицит когнитивных функций, развивается так
называемый ВИЧассоциированный когнитивномоторный комплекс.
* — По материалам публикации: О.Е.Гурская, А.В.Трофимова,

В.В.Рассохин, А.Л.Спирин, Г.В.Катаева, Т.Н.Трофимова, А.Д.Коротков,
А.В.Гайсина, С.В.Медведев, Н.А.Беляков. Особенности изменений
функционального состояния головного мозга при ВИЧассоциированной
энцефалопатии // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2012.—
Т. 4—№ 1.— С. 82–87.
286
В настоящее время остается малоизученным вопрос о ранней диагностике

энцефалопатии, развивающейся на субклинических стадиях ВИЧинфекции.
Цель исследования: изучение особенностей электрофизиологических
изменений в функциональном состоянии головного мозга в субклиниче
ских стадиях ВИЧассоциированной энцефалопатии.
Материалы и методы исследования. В Институте мозга человека им.
Н.П.Бехтеревой РАН было обследовано 20 ВИЧинфицированных больных,
находящихся под наблюдением в СанктПетербургском Центре
СПИД. Из них женщин было 15, мужчин — 5, средний возраст больных со
ставил 31,7±6,7 лет и не отличался между группами. В 1ю группу вошли 12
больных с 2–3 стадиями ВИЧинфекции, во 2ю группу — 8 больных, име
ющих 4АВ стадии (прогрессирование заболевания — 4 больных, ремис
сия — 4 больных). Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ)
на момент исследования проводилась 6 больным. Длительность заболевания
в 1й группе составила 1,9±1,2 лет, во 2й группе — 5,6±2,5 лет. Контроль
ную группу составили 19 испытуемых (средний возраст 33±12 лет, мужчин —
10, женщин — 9), которые отбирались в соответствии со следующими крите
риями: отсутствие перинатальной патологии, отсутствие черепномозговой
травмы в анамнезе, отсутствие неврологических и психических заболеваний,
отсутствие судорожных припадков, нормальное умственное и физическое
развитие, отсутствие приема препаратов на момент обследования.
В обеих группах больным проводилось комплексное обследование: ре
гистрировались электроэнцефалограмма (ЭЭГ), когнитивные вызванные
потенциалы мозга Р300, проводились магнитнорезонансная томография
(МРТ) и позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга.
Электроэнцефалограмма регистрировалась в 19 отведениях по стандарт
ной методике на электроэнцефалографе НейронСпектр 3 (Нейрософт,
Россия). Электроды располагались в соответствии с международной систе
мой 10–20. В качестве референта использовались ипсилатеральные ушные
электроды, заземляющий — в точке Fpz системы 10–20. Сопротивление
под электродами не превышало 5 кОм. Проводился визуальный анализ
диффузных и локальных изменений на ЭЭГ, далее кодировалась степень
распространенности локальных изменений на ЭЭГ: 0 — отсутствие локаль
ных изменений, 1 — локальные изменения в одной области, 2 — локальные
изменения в двух областях, 3 — локальные изменения в трех и более обла
287
стях. Когнитивные вызванные потенциалы мозга Р300 регистрировали на

миографе НейроМВП4 (Нейрософт, Россия). При предъявлении слухо
вых стимулов вероятность предъявления девиантного и стандартного сти
мулов составляла 30% и 70% соответственно, частота девиантного стимула
была 2 кГц, стандартного стимула — 1 кГц, интенсивность обоих стиму
лов — 85 дБ SPL. Активный регистрирующий электрод при записи слухо
вых когнитивных вызванных потенциалов располагался в точке Pz, рефе
рентные электроды накладывались в области сосцевидных отростков, зазе
мляющий электрод — в точке Fpz. Оценивались амплитуда (Амп) волны
Р300, которая измерялась от негативного пика N2 до позитивного пика P3
(Р300), и латентный период (ЛП) волны Р300. Нормативные значения ЛП
Р300 рассчитывали у каждого больного индивидуально по формуле: ЛП
Р300 = (1,25 × возраст) + 285, мс; Амп Р300= 11,9 — (0,09 × возраст), мкВ.
МРТ головного мозга выполняли на магнитнорезонансном томогра
фе Philips, Achieva 3.0 Т. Протокол исследования включал получение Т2
ВИ и FLAIR ИП в аксиальной плоскости, 3D Т1ВИ, диффузионновзве
шенных изображений (DWI), диффузионнотензорных изображений
(DTI), многовоксельной спектроскопии 2D PRESS H1 на суправентрику
лярном уровне и одновоксельной спектроскопии SV PRESS H1 на уров
не гиппокампов. Кроме того, всем пациентам проводилось внутривенное
контрастирование с получением 3D Т1ВИ+С. Анализ результатов МРТ
проводился на рабочей станции Extended MR Workspace.
Во время ПЭТ исследования голова пациента фиксировалась при помощи
индивидуальной маски в поле зрения ПЭТ/КТкамеры (Philips Gemini TF).
За 30 мин до сканирования в вену локтевого сгиба вводился радиофармпрепа
рат (18FФДГ). Длительность сканирования составляла 20 минут. Обработку
данных ПЭТ проводили с помощью визуального и полуколичественного ана
лиза (значения накопленной активности в области интереса сопоставляли
с контралатеральным участком или другой референтной областью интереса).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась
с использованием пакета программ Statistica for Windows (версия 6.0) в со
ответствии с общепринятыми стандартами математической статистики.
Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. При поступлении в стационар больные
1й группы жалоб не предъявляли, при осмотре неврологическая симпто
288
матика не определялась. Во 2й группе двое больных предъявляли жало

бы на общую слабость, головокружение, двигательные расстройства. Вы
раженная очаговая неврологическая симптоматика присутствовала у од
ного больного с двигательным дефицитом.
В 1й группе больных диффузные изменения на ЭЭГ были выявлены у 11
(85%) больных, которые характеризовались преимущественно нарушением
зонального распределения и повышением синхронизации альфаритма, что
статистически значимо отличалось от частоты встречаемости диффузных
изменений на ЭЭГ в контрольной группе (42%) (pЈ0,05). В 1й группе у од
ной больной регистрировалась низкоамплитудная дезорганизованная био
электрическая активность c преобладанием высокочастотной компоненты,
у 5 больных регистрировались генерализованные стволовые вспышки q
волн и эпизоды замещения aритма тетаритмом, преимущественно на фо
не функциональных нагрузок. Локальные изменения БЭА на ЭЭГ в 1й
группе были зарегистрированы у 11 больных (92%), что статистически дос
товерно отличалось от частоты встречаемости локальных изменений на
ЭЭГ в контрольной группе (31%) (pЈ0,05). Локальное замедление ритма на
блюдалось у 5 (38%) больных 1й группы и у 2й (10%) человек в контроль
ной группе. Редуцированная эпилептиформная активность регистрирова
лась в 54% случаев в 1й группе (редуцированные формы острых волн
и комплексов ОВМВ), в контрольной группе редуцированные формы ост
рых волн встречались в 31% случаев. Типичная эпилептиформная актив
ность на ЭЭГ не выявлялась ни в группе больных, ни в группе контроля.
Во 2й группе больных в 100% случаев наблюдались диффузные и ло
кальные изменения БЭА на ЭЭГ. Также у всех больных 2й группы реги
стрировалась локальная эпилептиформная активность на ЭЭГ, из них ти
пичные формы эпилептиформной активности (высокоамплитудные ост
рые волны) были выявлены у 3 (43%) больных, у остальных больных вы
являлись редуцированные формы острых волн и комплексов ОВМВ.
Больные 2й группы характеризовались большей распространенно
стью локальных изменений на ЭЭГ.
В обеих группах больных при оценке локальных изменений БЭА на ЭЭГ
с высокой частотой было отмечено вовлечение височных областей: в 1й груп
пе у 85% больных, во 2й группе у 100% больных, в группе контроля подобные
изменения регистрировались только у 21% человек. Частота регистрации ло
289
кальных изменений в височных областях у больных в обеих исследуемых груп

пах статистически достоверно отличалась от контрольной группы (pЈ0,05).
У больных 1й группы со значительно меньшей частотой регистриро
вались локальные изменения в лобных и теменнозатылочных областях
по сравнению со 2й группой, а во 2й группе частота встречаемости ло
кальных изменений в лобных, теменных и затылочных областях стати
стически достоверно отличалась от группы контроля.
При исследовании когнитивных слуховых вызванных потенциалов P300
изменения временных (латентный период) и/или амплитудных параметров
были выявлены у 12 (60%) из 20 обследованных больных. Увеличение ЛП
компонента Р300 было выявлено у 58% больных 1й группы и 63% больных
2й группы. У больных с измененным латентным периодом компонента
Р300 степень его увеличения статистически достоверно не отличалась в 1й
и 2й группах и в среднем составила + 11% от индивидуальной возрастной
нормы в обеих группах. Максимальное увеличение ЛП компонента Р300 от
индивидуальной возрастной нормы составляло 16,5% в 1й группе и 21 % во
2й группе. Изменения амплитудных параметров Р300 носили более разно
направленный характер. Снижение амплитуды Р300 наблюдалось у 5 из 20
обследованных больных и составило в среднем 45% от индивидуальной воз
растной нормы. Увеличение амплитуды Р300, отражающее гиперсинхрони
зацию процессов возбуждения в слуховой коре, подтвержденное данными
ЭЭГ исследования, регистрировалось у 6 из 20 обследованных больных
и практически в 2 раза превышало нормативные показатели.
По данным ПЭТ исследований в 1й группе гипометаболизм глюкозы
отмечался у 11 больных (85%) и у всех больных 2й группы. Из 18 больных,
у которых был выявлен гипометаболизм глюкозы, наибольшая частота
встречаемости изменений наблюдалась в височных долях и в стволе мозга
в равной степени в 13 (72%) случаях. Односторонний гипометаболизм глю
козы височной локализации был выявлен у 9 (69%) больных, с меньшей ча
стотой определялся гипометаболизм глюкозы в мозжечке — у 7 больных
(38%) и в других структурах головного мозга: в лобных долях — у 3 (17%),
в теменных долях — у 2 (11%), в подкорковых ядрах — у 3 (17%) больных.
При проведении МРТ исследования головного мозга отсутствие стру
ктурных изменений наблюдалось у 5 (25%) больных в 1й группе. Грубые
очаговые изменения вещества мозга на МРТ в 1й группе не были выяв
290
лены, во 2й группе только у двух больных выявлялось распространенное

вторичное поражение головного мозга, обусловленное токсоплазменным
энцефалитом и лейкоэнцефалопатией. У остальных пациентов обеих
групп определялись единичные субкортикальные очаги в лобных долях
сосудистого генеза (n=6), в одном случае был выявлен мелкий очаг глио
за в лобной доле, расширение височных рогов боковых желудочков было
отмечено у 6 больных, начальная наружная или внутренняя заместитель
ная гидроцефалия — у 3 больных.
По результатам комплексного обследования ПЭТ, ЭЭГ, ВП исследова
ния, ориентированные на выявление функциональных нарушений головно
го мозга оказались наиболее информативными в диагностике субклиничес
ких стадий ВИЧассоциированной энцефалопатии. Позитронноэмиссион
ная томография выявила нарушения энергетического метаболизма глюкозы
на уровне коры головного мозга, подкорковых и стволовых структур у 85%
больных 1й группы и в 100% случаев во 2й группе, с преимущественной ло
кализацией зон гипометаболизма глюкозы в височных долях (72%) и в ство
ле (72%) головного мозга. Выявленные нарушения энергетического метабо
лизма глюкозы тесно коррелировали с изменениями биоэлектрической ак
тивности головного мозга. Диффузные изменения биоэлектрической актив
ности на ЭЭГ на фоне дисфункции срединных стволовых структур наблюда
лись у 85% больных 1й группы и в 100% случаев во 2й группе. Локальные
изменения БЭА на ЭЭГ присутствовали у 92% больных 1й группы и в 100%
случаев во 2й группе, с наибольшей частотой — в височных областях коры
головного мозга в обеих группах. Распространенность локальных изменений
на ЭЭГ коррелировала с длительностью заболевания и стадией ВИЧинфек
ции и была выше у больных 2й группы по сравнению с 1й группой. Сте
пень выраженности эпилептиформной активности (острые волны) также
преобладала во 2й группе больных (1я группа — редуцированные формы
у 54%, 2я группа — редуцированные формы у 57%, типичная локальная
эпилептифморная активность — у 43% больных).
Известно, что формирование эпилептогенного очага недостаточно для
возникновения эпилептического приступа. Дальнейшим этапом в эпилепто
генезе является формирование эпилептической системы, т.е. вовлечение
в эпилептический разряд определенных путей и образований мозга. Однако
эпилептогенный очаг формирует и систему антиэпилептической защиты,
291
в которую входят мозжечок, ретикулярное ядро моста, хвостатое ядро, фрон

тоорбитальная кора. По механизму отрицательной обратной связи через
указанные структуры эпилептогенный очаг оказывает подавляющее влияние
на эпилептогенез, в результате чего он может быть полностью блокирован.
Баланс между эпилептической системой и системой противоэпилептической
защиты в значительной степени зависит от базового функционального состо
яния мозга — баланса активирующих и синхронизирующих влияний.
Мы предполагаем, что у обследованных нами больных, имеющих субкли
нические стадии ВИЧассоциированной энцефалопатии, сохраняется ба
ланс между эпилептической системой и системой противоэпилептической
защиты мозга, что обуславливает отсутствие судорожных пароксизмов в кли
нической картине. Зона функционального дефицита в эпилептогенном очаге
в межприступный период характеризуется энергетическим гипометаболиз
мом при проведении ПЭТ, что позволяет нам на основе данных ЭЭГ и ПЭТ
диагностировать формирование зон функционального дефицита (область ко
ры, функция которой отличается от нормы в межприступный период) и ир
ритативной зоны (область коры, в которой при ЭЭГ регистрируется эпилеп
тическая активность) эпилептогенного очага у ВИЧинфицированных боль
ных на субклинических стадиях ВИЧассоциированной энцефалопатии.
В ряде исследований было показано, что судорожным пароксизмам
различного генеза подвержено от 2 до 20% ВИЧинфицированных, и эти
пароксизмы в основном обусловлены вторичным поражением ЦНС оп
портунистическими инфекциями. В исследованиях S.Sinha (2005) у 93,9%
обследованных больных оппортунистические инфекции лежали в основе
вторичного поражения ЦНС и судорожных приступов: туберкулез —
у 44%, криптококкоз — у 41% и токсоплазмоз — у 23% больных. При ис
следовании 100 ВИЧинфицированных больных с судорожными паро
ксизмами M.C.Wong (1990) среди основных оппортунистических инфек
ций сообщил о герпетическом энцефалите (46%), токсоплазмозе (26%),
бактериальном менингите (10%). По данным D.M.Holtzman (1989) среди
оппортунистических инфекций, которые привели к развитию эпилепти
ческих приступов у ВИЧинфицированных больных, герпетический эн
цефалит составил 45,7%, токсоплазмоз — 15,7%, бактериальный менин
гит — 10%. Идиопатические судорожные пароксизмы у ВИЧинфициро
ванных больных наблюдались в 23–30,7% случаев.
292
Полученные нами данные подтверждают результаты, полученные

S.Sinha (2003) при проведении электрофизиологического и нейропсихо
логического исследования ВИЧинфицированных больных в субклини
ческих стадиях ВИЧинфекции. Из 19 больных у 8 (42%) авторы отмеча
ли изменения БЭА головного мозга на ЭЭГ: диффузные изменения БЭА,
вспышки медленноволновой активности и острые волны.
W.Enzenberger и соавт. (1985) нашли в 50% случаев неспецифические из
менения на ЭЭГ у 26 ВИЧ инфицированных, у 5 из них впоследствии раз
вилась подострая энцефалопатия. Однако в литературе существует мнение,
что, несмотря на то, что легкие и неспецифические изменения на ЭЭГ на
ранних стадиях имеют тенденцию к нарастанию на фоне прогрессирова
ния заболевания, невозможно спрогнозировать вероятность развития
ВИЧассоциированной энцефалопатии или судорожных пароксизмов.
Заключение. Таким образом, электрофизиологические изменения
в функциональном состоянии головного мозга у ВИЧинфицированных
больных в субклинических стадиях заболевания, были выявлены на фоне
отсутствия первичных структурных нарушений, не были связаны с втори
чным поражением ЦНС вследствие оппортунистических инфекций
(больные 1й группы) и имели определенные особенности. Диффузные
и локальные изменения БЭА на ЭЭГ сочетались с нарушением энергети
ческого метаболизма глюкозы и локализовались на ранних стадиях ВИЧ
инфекции (2–3 стадии) преимущественно в области височных долей
и ствола головного мозга, что подчеркивает первичный тропизм ВИЧ
к данным областям. У больных умеренно снижалась скорость когнитив
ных процессов при дифференциации слуховых стимулов, в среднем в 60%
случаев. На 4 стадии заболевания была выявлена более выраженная рас
пространенность локальных изменений на ЭЭГ и зон нарушения энерге
тического метаболизма глюкозы, а также большая степень проявлений
эпилептиформных изменений на ЭЭГ, что позволило нам предположить
формирование ирритативной зоны и зоны функционального дефицита
эпилептогенного очага у ВИЧинфицированных больных на субклини
ческих стадиях ВИЧассоциированной энцефалопатии. Тем не менее,
вопрос о возможности прогнозирования вероятности развития ВИЧас
социированной энцефалопатии или судорожных пароксизмов попреж
нему остается открытым для дальнейших исследований ВИЧ.
293
ВААРТ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ

ОСТРОЙ СТАДИИ ВИЧИНФЕКЦИИ С ПОРАЖЕНИЕМ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ*
Клиническая картина первичной (острой) ВИЧинфекции характери

зуется неспецифической клиникой, описываемой как «мононуклеозопо
добный синдром». Указанный симптомокомплекс, включающий лихо
радку, слабость, сыпь, язвенное поражение слизистых оболочек, лимфа
денопатию, диарею, фарингит и артралгии, был впервые описан в 1985
году. Позже было показано частое вовлечение в процесс нервной систе
мы в виде асептического менингита, менингоэнцефалита, периферичес
кой нейропатии, радикулопатии, синдрома ГийенаБарре, плексита пле
чевого сплетения, когнитивных нарушений и психоза.
Имеются отдельные клинические описания оппортунистических за
болеваний, отражающих стадию СПИДа в период первичной ВИЧин
фекции — пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, токсоплаз
моз, цитомегаловирусная инфекция.
Выраженность и продолжительность клинической картины первич
ной ВИЧинфекции является предиктором быстроты развития клиниче
ски значимых проявлений ВИЧинфекции, включая стадию СПИДа.
Лимфаденопатия является характерным клиническим проявлением
любой стадии ВИЧинфекции, кроме стадии инкубации. При объектив
ном обследовании лимфоузлы умеренно увеличенные (до 3 см в диамет
ре), мягкоэластичные, безболезненные, не спаянные с кожей и между со
бой, без изменения цвета кожи над лимфоузлами.
Отличие от вышеуказанной характеристики лимфаденопатии у паци
ентов является основанием для проведения дифференциального диагно
за с другими клиническим состояниями (лимфопролиферативные забо
левания, туберкулез, атипичный микобактериоз и другие). Проведение
* — По материалам публикации: В.Б.Мусатов, А.В.Колобов, В.Е.Карев. ВААРТ

при тяжелом течении острой стадии ВИЧинфекции с поражением центральной
нервной системы // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2012.—
Т. 4—№ 3.— С. 66–70.
294
морфологического исследования биоптатов лимфоузлов позволяет вери

фицировать конкретную патологию, в том числе — ВИЧинфекцию.
Тяжелое течение первичной ВИЧинфекции с множественными бакте
риальными и микотической инфекциями, наличие неврологической сим
птоматики, проведение дифференциального диагноза между вирусной
лимфаденопатией и лимфомой, включая выполнение биопсии лимфоузла,
явились основанием представления данного клинического случая.
Описание клинического случая. Пациент С., 20 лет, поступил в инфек
ционный стационар на 15й день болезни (03.11.2008). Заболел остро
с повышением температуры до 38,8° С, слабостью, головной болью, на
сморком. Лечился амбулаторно, получал амоксициллин и нестероидные
противовоспалительные средства. При рентгенологическом обследова
нии на 9й день болезни: органы грудной клетки — без патологии, выяв
лено затемнение в проекции левой гайморовой пазухи.
В анализе периферической крови наряду с лейкоцитозом (19,7×109/л)
выявлены атипичные мононуклеары (25%).
Эпиданамнез: употребление наркотических средств отрицает, в тече
ние последнего года имелись незащищенные сексуальные контакты.
При поступлении отмечались жалобы на слабость, головную боль, на
сморк, боли в горле при глотании. Состояние средней тяжести, темпера
тура 38,0° С. На коже верхних конечностей и туловища была обильная
бледнорозовая сыпь, на груди — с шелушением.
При фарингоскопии выявлена яркая гиперемия, небные миндалины
увеличены до I степени, в лакунах — гной. Были увеличены шейные, под
мышечные, затылочные лимфоузлы, при пальпации плотноватые, разме
ром до 0,5–1,0 см, безболезненные. Со стороны сердечнососудистой
и дыхательной систем без особенностей.
Печень и селезёнка выступали на 1,0 см изпод края реберной дуги.
Менингеальных и очаговых симптомов нет.
В анализе периферической крови: лейкоциты — 19,7×109/л, нейтро
филы — 14%, лимфоциты — 53%, атипичные мононуклеары — 26%. Ре
акция ГоффБауэра — отрицательная.
При первичном обследовании (16й день болезни) выявлены антитела
к ВИЧ в реакции ИФА и антитела к отдельным белкам ВИЧ в реакции
иммуноблота (gp160+, gp120+, p55+,p40+, p24+, p68+, p52+, p34+).
295
Иммунный блот сохранялся неопределенным вплоть до 45го дня болез

ни. Минимальный уровень CD4лимфоцитов — 5% (670 кл/мкл), макси
мальная вирусная нагрузка ВИЧРНК — 242 515 копий/мл.
В соскобе со слизистой полости рта обнаружены грибки рода Candida,
в посеве с миндалин — Str.viridans.
Рентгенография грудной клетки выявила очаговую инфильтрацию
в проекции нижней доли левого легкого. При ультразвуковом исследова
нии отмечены спленомегалия, хронический холецистит и полилимфаде
нопатия в воротах печени.
При поступлении в стационар назначена антибактериальная тера
пия (цефтриаксон), патогенетическое и симптоматическое лечение.
На этом фоне сохранялись лихорадка до 38,5° С и жалобы общеинток
сикационного характера, появились клинические проявления орофа
рингеального кандидоза.
В течение 10 дней наблюдалось дальнейшее нарастание явлений поли
аденита — увеличение лимфоузлов до 1,5–2,0 см, которые стали умерен
но чувствительными при пальпации. На этом фоне отмечено быстрое
увеличение размеров печени и селезенки — к 26му дню болезни печень
выступала ниже края реберной дуги до 6 см, селезенка — до 5 см, край се
лезенки плотный при пальпации.
Учитывая лихорадку, общеинтоксикационные жалобы, нарастаю
щий полиаденит, выраженную гепатоспленомегалию на 35й день бо
лезни была произведена биопсия шейного лимфоузла с последующим
морфологическим исследованием его структуры, дополненным имму
ногистохимическим анализом экспрессии белков с использованием
моноклональных антител к CD4 (Novocastra, 1:40), CD8 (Novocastra,
1:40), CD31 (Novocastra, 1:100), CD68 (1:50, клон КР1, Dako), р24 ВИЧ
(1:10, клон Kal1, Dako).
В результате исследования было отмечено, что капсула и структура
лимфатического узла сохранены. Фолликулярность слабо выражена за
счет диффузной убыли CD4+ лимфоцитов и преобладания CD8+ лимфо
цитов. Фолликулы мелкие, с размытыми контурами. Отмечается выра
женная пролиферация CD68+ ретикулоэндотелия с позитивной слабо
выраженной реакцией с антителами р24.
296
Морфологическая картина соответствует исходу острого вирусного

лимфаденита с признаками выраженного лимфоидного опустошения.
С 4й недели болезни наблюдалось усиление головной боли на фоне
сохраняющейся лихорадки фебрильного характера, с 36го дня болезни —
нечеткость зрения при взгляде вправо, появление положительных ме
нингеальных симптомов (положительный симптом ригидности затылоч
ных мышц, неяркий симптом Кернига с обеих сторон). Проведена люм
бальная пункция — цитоз 536/3, лимфоциты 100%, белок 1,3 г/л.
Наблюдалась медленная положительная динамика ввиде регресса
клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей —
прекращение головной боли только к 42му дню болезни, исчезновение
менингеальных симптомов — к 53му дню болезни. Невысокий лимфо
цитарный цитоз (76/3) сохранялся вплоть до 86го дня болезни. Умерен
но выраженная лимфоаденопатия и незначительная гепатоспленомега
лия сохранялись до выписки.
С 67го дня болезни назначена антиретровирусная терапия (зидову
дин, ламивудин и бустированный атазанавир) с четкой положительной
лабораторной динамикой. Наблюдались увеличение относительного
и абсолютного числа CD4 клеток (через 4 недели — 22%/959 кл/мкл, 32
недели — 24%/737 кл/мкл) и быстрая супрессия ВИЧ вплоть до неопре
деляемой (вирусная нагрузка ВИЧ через 4 недели — 2385 коп/мл, через 32
недели — менее 50 коп/мл).
Окончательный диагноз: ВИЧинфекция, стадия 2В (А1 по CDC) — се
розный менингит, орофарингеальный кандидоз, мононуклеозоподобный
синдром, острый правосторонний гайморит, левосторонняя очаговая ни
жнедолевая пневмония, острый двусторонний тонзиллит, ремиссия на
фоне АРBТ. Сопутствующая патология: Отрубевидный лишай.
Обсуждение. Относительная невысокая специфичность симптомов
при первичной ВИЧинфекции затрудняет постановку указанного диаг
ноза врачами. Довольно частыми ошибочными диагнозами являются
следующие — инфекционный мононуклеоз, вирусная инфекция, герпе
тическая инфекция и другие.
Обычно симптомы при острой (первичной) ВИЧинфекции разрешают
ся в течение 2–3 недель от начала заболевания. Удлинение периода выздо
297
ровления, медленная динамика развертывания иммунного блота может

свидетельствовать о более быстром темпе иммунодефицита в последующем.
Биопсия лимфоузла с последующим морфологическим исследовани
ем является высокоинформативным методом диагностики различных
клинических состояний, протекающих с синдромом лимфаденопатии.
При обследовании 1066 пациентов с ВИЧинфекцией установлено на
личие лимфаденопатии, являющейся основанием для проведения био
псии, у 126 больных (11,8%). По данным морфологического исследова
ния наиболее часто выявлялся туберкулез (60 случаев), на втором месте —
неспецифическое вирусное поражение (56 случаев), также были диагно
стированы лимфома, атипичный микобактериоз, грибковое поражение.
Большинство авторов в настоящее время считают, что в период перви
чной ВИЧинфекции отмечается выраженное падение уровня CD4кле
ток. При этом в работе T.Schacker и соавт., выполненной на небольшой
выборке пациентов (46 человек), показано, что только 7% из них имели
уровень CD4клеток ниже 300 кл/мкл.
В соответствии с российским протоколом лечения больных с ВИЧ
инфекцией (2011) антиретровирусная терапия (АРТ) показана больным
на стадии 2А и 2Б при уровне CD4клеток ниже 200 кл/мкл, при 2В ста
дии — при наличии инфекций и заболеваний, соответствующих 4Б и 4В
стадиям, независимо от уровня CD4клеток, а если они соответствуют
4А стадии, то при CD4клеток ниже 350 кл/мкл. Бактериальные и гриб
ковая инфекции, имеющиеся у пациента, соответствовали 2В стадии.
Однако, несмотря на относительно высокое абсолютное содержание
CD4клеток (670 кл/мкл), больному была назначена комбинированная
ВААРТ. Основанием для этого явилось выраженная и длительная кли
ническая картина, вовлечение в патологический процесс центральной
нервной системы с формированием асептического менингита, низкий
уровень относительного содержания CD4клеток и «медленное» разво
рачивание полного иммунного блота.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано более
12 лекарственных препаратов, что позволяет индивидуализировать
АРТ, в том числе для пациентов с поражением нервной системы. В пе
риод первичной (острой) стадии ВИЧинфекции отмечается высокая
концентрация вируса в спинномозговой жидкости. Шкала, оцениваю
298
щая степень проникновения препаратов в спинномозговую жидкость,

позволяет оптимизировать их назначение и использовать средства с ма
ксимальным проникновением через гематоэнцефалический барьер, что
укладывается в современную концепцию механизмов повреждения го
ловного мозга при ВИЧинфекции.
Преимущества и недостатки назначения ранней ВААРТ продолжают
оставаться одним из острых вопросов. Теоретическим обоснованием ран
него старта является сохранение функциональной характеристики им
мунной системы, предупреждение ее «истощения» в процессе естествен
ного течения ВИЧинфекции, предупреждение клинического прогресси
рования и развития оппортунистических заболеваний. Потенциальным
недостатком раннего старта является возможность формирования побоч
ных (токсических) реакций, отсутствие до настоящего времени клиниче
ских рекомендаций, основанных на полноценных хорошо спланирован
ных исследованиях, имеющих высокую степень доказательности.
Заключение. Таким образом рассмотрен клинический случай тяжелого
течения острой ВИЧинфекции (2В), характеризующийся множественны
ми инфекциями бактериальной и грибковой этиологии в сочетании с пора
жением центральной нервной системы. Заболевание характеризовалось
длительным сохранением клинической симптоматики (более 85 дней), про
грессирующей с максимумом к концу 4й недели лимфоаденопатией и ге
патоспленомегалией. С целью проведения дифференциальной диагностики
произведено морфологическое исследование лимфоузла, при котором вы
явлена картина острого вирусного лимфоаденита в сочетании с признаками
лимфоидного опустошения. Выраженность и длительность клинической
картины, специфическое ВИЧ поражение центральной нервной системы,
изменения в иммунограмме обусловили раннее начало ВААРТ.
299
СКРИНИНГОВАЯ ОЦЕНКА ДИСТРЕССА И

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
ВИЧинфицированные пациенты часто испытывают состояние пси

хофизиологического напряжения, связанное с их хроническим заболева
нием и сопутствующими жизненными событиями, которые, в свою оче
редь, отягощают и усложняют взаимодействие больных с окружающей
средой. Стресс, связанный с ВИЧинфекцией, может быть обусловлен не
только получением положительного результата теста на антитела к ВИЧ,
но и такими причинами как необходимость открытия диагноза своему су
пругу (партнеру), ограничения в сексуальной жизни, страх перед клини
ческими проявлениями ВИЧинфекции, неопределенность в планирова
нии своего будущего и другими.
По общим представлениям стресс является реакцией целостного орга
низма на определенные события и может быть обусловлен как внешни
ми, так и внутренними факторами. Стресс приводит к изменениям в про
текании психических процессов, эмоциональным сдвигам, трансформа
ции мотивационной структуры деятельности, нарушениям двигательного
и речевого поведения. Вместе с тем, действие стресса может оказывать
мобилизующее влияние. В результате действия на человека нескольких
стрессогенных факторов истощаются ресурсы по их преодолению, и воз
никает состояние дистресса (от англ. distress — горе, страдание, сильное
недомогание, истощение), при котором снижается физическая и соци
альная активность, ухудшается здоровье, падает интерес к жизни, что
в совокупности приводит к нарушению психосоциальной адаптации
и дезорганизации поведения. У ВИЧинфицированных больных дист
ресс утяжеляет бремя болезни, ослабляет приверженность к специфичес
кому лечению и способность решения сопутствующих проблем.
* — По материалам публикации: О.В.Кольцова, А.В.Гайсина, В.Ю.Рыбников,

В.В.Рассохин. Скрининговая оценка уровня дистресса и выраженности
психопатологических симптомов у ВИЧинфицированных пациентов //
ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2013.—Т. 5—№ 2.— С. 35–41.
300
Проблемы психического здоровья людей, живущих с ВИЧ, в России ста

ли активно изучаться в последние 10 лет, что было продиктовано возрастани
ем количества пациентов с нейрокогнитивными и психическими расстрой
ствами, необходимостью изучения факторов, препятствующих формирова
нию приверженности к ВААРТ и непрерывному наблюдению и лечению.
Больные с ВИЧинфекцией не всегда могут осознавать угрозу для сво
его психического здоровья со стороны инфекционного заболевания и,
в связи с этим, самостоятельно не обращаться к психологу, считая себя
«психически нормальным». В связи с этим, согласно современным реко
мендациям, предусмотрены обязательные направления лечащим врачом
пациентов с ВИЧинфекцией на консультации к психологу при поста
новке на диспансерный учет в Центре СПИД, при подготовке к началу
противовирусного лечения и при планировании семьи. В случае диагно
стирования психопатологической симптоматики пациенту предлагается
психологическая коррекция, которая представляет собой совокупность
способов активной профилактики психических нарушений путем устра
нения предболезненных дисфункций, дисгармоний и своевременного ре
шения психологических проблем. При выраженных симптомах пациент
направляется к психиатру и/или психотерапевту.
Целью проведенного исследования явилась оценка уровня дистресса
и выраженности психопатологических симптомов у больных с ВИЧин
фекцией с учетом возраста, пола, опыта наркопотребления и состояния
соматического здоровья для выявления пациентов, нуждающихся в кри
зисном консультировании и психологической коррекции.
Материалы и методы исследования. При использовании клиникомет
рических шкал опросника SCL90R в 2012–2013 гг. были обследованы
119 ВИЧинфицированных пациентов, находящихся под диспансерным
наблюдением в СПб Центре СПИД. Во время тестирования все пациен
ты находились вне наркотического или алкогольного опьянения или аб
стинентного синдрома, что оценивалось по отсутствию внешних призна
ков. Для дальнейшего анализа результаты тестирования были сопостав
лены с данными медицинских карт для уточнения иммунологического
статуса и наркопотребления в анамнезе.
Для скрининговой оценки глубины психологических нарушений,
изучения психологического состояния и терапевтической динамики
301
соматических больных и пациентов с неврозами в амбулаторной пра

ктике широко применяется «Опросник выраженности психопатоло
гической симптоматики» (SCL90R, Symptom Check List), который
был создан Дерогатис в 1974 г. и адаптирован к отечественной попу
ляции. Опросник содержит 9 шкал, показатели по каждой из шкал
рассматриваются по отдельности, т.е. ни одна шкала существенно не
влияет на другую, и для каждой шкалы есть свой нормативный пока
затель. Выраженность признака определяется при его сопоставлении
с «нормой» или средними показателями в сравниваемых группах. Он
позволяет оценить психологический симптоматический статус широ
кого спектра индивидов, начиная от лиц из группы «норма» и разли
чных типов пациентов: от больных общего профиля до людей, страда
ющих психическими расстройствами.
Результаты обрабатывались по 9 шкалам: SOM (Somatization) — сома
тизация, O–C (ObsessiveCompulsive) — обсессивностькомпульсивность,
INT (Interpersonal Sensitivity) — межличностная тревожность, DEP
(Depression) — депрессивность, ANX (Anxiety) — тревожность, HOS
(Hostility) — враждебность, PHOB (Phobic Anxiety) — фобии, PAR
(Paranoid Ideation) — паранояльность, PSY (Psychoticism) — психотизм.
Из шкал второго порядка измерялся общий индекс тяжести GSI (Global
Severity Index), являющийся индикатором текущего состояния и глубины
расстройства как наиболее информативный показатель, отражающий
уровень психического дистресса индивида.
Опросник включает 90 симптомов или ощущений, испытуемому не
обходимо указать из 5 предложенных вариантов тот, который наиболее
точно отражает степень выраженности или отсутствия в его состоянии
перечисленных симптомов. Пациенты обычно тратят на ответы 12–15
минут. Этот многомерный диагностический инструмент пригоден для
определения симптоматологии психических расстройств и оценки эффе
ктивности лечения у больных с разной нозологией — посттравматическое
стрессовое расстройство, рекуррентная депрессия, соматоформные рас
стройства, наркомания и другое.
Результаты SCL90R интерпретировались на 2х уровнях: общая
выраженность психопатологической симптоматики; выраженность
отдельных шкал.
302
Учитывая неоднородность популяции ВИЧинфицированных больных,

мы сравнили обследованных, условно разделив их на подгруппы по полу,
возрасту, опыту наркопотребления и состоянию соматического здоровья.
Для выявления различий между подгруппами использовали tкрите
рий Стьюдента. Различия рассматривались как статистически значимые
при p<0,05. Для статистических расчетов использовалась компьютерная
программа SPSS Statistics 17.01.
Результаты исследования и их обсуждение. Для того чтобы понять, на
сколько ВИЧинфекция может влиять на психическое здоровье, нами
было проведено сравнение средних (М) по каждой шкале в обследован
ной группе больных с нормативным показателями и с показателями, рас
считанными для больных, наблюдающихся у психиатра.
Пациенты с ВИЧинфекцией в среднем по всем шкалам SCL90R
имеют показатели выше нормы, то есть их психологические симптомы
отличаются в сторону большей выраженности по сравнению с психоло
гической симптоматикой здоровых людей («не пациентов»).
Результаты обследования ВИЧинфицированных пациентов, за иск
лючением шкалы «соматизации», отличаются от среднего показателя для
больных, наблюдающихся у психиатра, в сторону меньшей выраженно
сти психопатологических симптомов.
При использовании tкритерия был проведен сравнительный анализ
результатов тестирования по SCL90R с учетом пола, возраста, стабильно
сти соматического здоровья и опыта употребления наркотиков в анамнезе.
Среди обследованных было 68 женщин (57%). Значимых различий
в выраженности психопатологической симптоматики по половой прина
длежности не выявлено.
Возраст пациентов варьировал от 20 до 55 лет, средний возраст со
ставил 33 года. По результатам нашего исследования у ВИЧинфици
рованных пациентов в возрасте 31 года и старше в сравнении с паци
ентами в возрасте от 20 до 30 лет отмечены более высокие показате
ли по шкалам «соматизация», «обсессивность — компульсивность»,
«депрессия» и «психотизм».
Среди обследованных пациентов по данным анамнеза 50 (42%) че
ловек являются потребителями инъекционных наркотиков (ПИН).
Наркологический статус и ремиссия каждого пациента были подтвер
303
ждены заключением психиатранарколога в медицинской карте. Ре

зультаты тестирования ВИЧинфицированных пациентов по SCL90
R показали взаимосвязь между наркопотреблением в анамнезе и бо
лее высокими по сравнению с теми, кто не употреблял наркотики, по
казателями по шкалам «межличностная сензитивность», «депрессия»,
«враждебность» и «психотизм».
Группу «соматически стабильных» пациентов, т.е. тех, которые не име
ли показаний к ВААРТ и по состоянию соматического здоровья на момент
обследования, включая иммунный статус, не нуждались в медицинском
вмешательстве, составил 51 (43%) пациент. «Соматически нестабильными»
признавались пациенты, у которых количество CD4лимфоцитов поддер
живалось с помощью ВААРТ, либо они имели показания к началу специ
фической терапии ВИЧинфекции. В эту группу было включено больше
половины обследованных пациентов — 68 (57%) человек.
У «соматически нестабильных» больных по сравнению с «соматичес
ки стабильными» были отмечены более высокие показатели по шкалам
«соматизация» и «депрессия», нарастал общий индекс тяжести психопа
тологической симптоматики.
Необходимо отметить, что мы пользовались нормативными показате
лями по шкалам, приведенным в инструкции по использованию методи
ки. Там же представлены средние показатели у больных, находящихся
под наблюдением у психиатра (амбулаторные и стационарные). Однако
нет данных, на какой выборке получены эти показатели, не указаны кри
терии включения в группу «нормы», что осложняет дальнейшие сравне
ния результатов исследований у больных с ВИЧинфекцией.
Полученные результаты проведенного исследования свидетельствуют
о наличии у ВИЧинфицированных пациентов психологического небла
гополучия, которое в зависимости от степени выраженности требует до
полнительной дифференциальной психиатрической диагностики. Изме
нения, повидимому, носят приобретенный характер и в основном зани
мают промежуточное положение между состоянием, условно принимае
мым за «норму» и психическими нарушениями. Это может быть связано
с хронической психотравмирующей ситуацией, воспалительным процес
сом, обусловленной самой болезнью и возникающими вместе с ней раз
личными стрессами. При адаптации методики применения опросника
304
SCL90R, Н.В.Тарабрина (2001) изучала посттравматический стресс.

Было обследовано 1466 человек не инфицированных ВИЧ, которые в си
лу профессии, жизненной ситуации или болезни подвергались стрессам.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что среди изучаемых разли
чных групп, не оказалось ни одной, которую можно было бы считать
«нормой» здоровья. Вместе с тем, А.Б.Холмогорова и соавт. сравнивали
показатели тестирования по шкалам опросника SCL90R у больных с со
матоформными заболеваниями с показателями группы «здоровых испы
туемых» (n=30), которые по большинству шкал совпадают с показателя
ми «норма». На основании полученных данных авторами были сделаны
выводы, что в индивидуальной работе с пациентом сравнение результа
тов обследования с «нормой» помогает сориентироваться, какие психо
логические симптомы более выражены, а приближение их по величине
к показателям «психиатрических» больных настораживает в отношении
развития психопатологии на фоне течения ВИЧинфекции.
В проведенном нами исследовании достоверное влияние на неоднород
ность психологической симптоматики у ВИЧинфицированных пациен
тов, как показал сравнительный анализ средних значений по шкалам SCL
90R, влияли возраст, актуальное или анамнестическое наркопотребление,
состояние здоровья и сопутствующие соматические заболевания.
Постепенное увеличение возраста пациентов, старение популяции
ВИЧинфицированных людей на фоне развития эпидемии и системного
применения ВААРТ, в первую очередь, определяют статистически досто
верные различия внутри группы ВИЧинфицированных пациентов, что
позволяет интерпретировать данные в тесной связи с состоянием здоро
вья. Так, показано, что различные соматические дисфункции повышают
тревогу у ВИЧинфицированных больных в зрелом возрасте (31–55 лет),
в то время как больные в возрасте 20–30 лет в меньшей степени фиксиро
ваны на проблемах соматического здоровья (pЈ0,01). У больных в возрас
те старше 31 года увеличивается вероятность развития непрерывных, не
преодолимых и чуждых «Я» мыслей, импульсов и действий, они имеют
высокие показатели по шкале «обсессивности — компульсивности»
(рЈ0,01). С возрастом у ВИЧинфицированных пациентов нарастает деп
рессивная симптоматика: потеря интереса к жизни, недостаток мотива
ции, снижение общей активности, пессимизм.
305
Для соматически нестабильных пациентов, как и для людей, употреб

лявших наркотики, было характерно нарастание дистресса по шкале деп
рессии. У больных в возрасте старше 31 года по сравнению с более моло
дыми людьми чаще проявлялся шизоидный стиль жизни (рЈ0,01).
Из опубликованных в последнее время результатов проводимых ис
следований психопатологических состояний у ВИЧинфицированных
больных обращает на себя внимание исследование уровней общего здо
ровья с акцентом на выявление преморбидной психиатрической симпто
матики непсихотической этиологии. Наиболее выраженные изменения
были отмечены по шкале депрессии, соматизации и тревоги, тем самым
было показано, что специфической особенностью психических реакций
непсихогенной этиологии среди ВИЧинфицированных является нали
чие малого депрессивного синдрома.
Высокие показатели по шкале межличностной сензитивности у ВИЧ
инфицированных наркопотребителей в сравнении с лицами, не употреб
ляющими ПАВ, показывают, что наркопотребители в большей степени
испытывают чувство личностной неадекватности и неполноценности.
Для этих людей в большей мере характерны самоотчуждение, повышен
ное чувство беспокойства и дискомфорта в процессе межличностного
взаимодействия (pЈ0,001).
Высокие показатели по шкале враждебности у наркопотребителей
свидетельствуют, что для них в большей мере типичны повышенная раз
дражительность, злость и легко возникающие вспышки гнева. Для ВИЧ
инфицированных ПИН отмечаются выраженные трудности понимания
их другими людьми, а также подозрительность, враждебность, непред
сказуемость поступков, своеобразие восприятия, что выявляется повы
шенными показателями по шкале «паранойяльные симптомы» (р>0,05).
Выявленные межгрупповые различия позволяют дополнительно оце
нить такие значимые с медицинской и социальной точек рассмотрения
характеристики ВИЧинфицированных пациентов как возраст, состоя
ние соматического и психического здоровья, наркопотребление. Их со
вокупность, взаимное отрицательное влияние в большинстве случаев оп
ределяют трудности, возникающие у врачей и психологов, при формиро
вании у пациентов приверженности к ВААРТ, непрерывной диспансери
зации и выполнении рекомендаций специалистов. Особенностью оценки
306
психического статуса ВИЧинфицированных пациентов является комор

бидность эндогенной депрессии, что приводит к необходимости исполь
зования для ее диагностики широкого спектра психометрических шкал.
Заключение. Выявление психопатологических симптомов и оценка
их выраженности с помощью клиникометрической шкалы SCL90R
позволяет психологу, психиатру или психотерапевту сориентироваться
в выборе направления оказываемой пациенту помощи. Экспрессдиаг
ностика психопатологической симптоматики с использованием SCL
90R позволяет определить мишени психокоррекции для каждого инди
вида. Особенно важно проводить психодиагностический скрининг для
выявления дистресса у лиц старше 30 лет, наркопотребителей, больных
с нестабильными соматическими показателями, так как их психика
наиболее уязвима, и они нуждаются в первоочередной психологической
помощи или направлении к психиатру, неврологу и другим специали
стам. Психодиагностический скрининг может быть использован в каче
стве одного из инструментов в комплексе психопрофилактики, поэтому
его целесообразно проводить при постановке пациента на диспансер
ный учет, проведении амбулаторного наблюдения, подготовке к началу
и в процессе ВААРТ в Центре СПИД, перед профилактическим осмот
ром у невролога и психиатра, а также при вмешательствах по усилению
приверженности терапии не только в области лечения ВИЧинфекции,
но и в наркологии и фтизиатрии.
307
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
С ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ*
Актуальность изучения цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) обуслов

лена широкой циркуляцией цитомегаловирусов в популяции и высокой часто
той передачи их от матери к плоду. Цитомегаловирусная инфекция рассматри
вается как одна из ведущих причин мертворождаемости, самопроизвольных
выкидышей, преждевременных родов, заболеваемости новорожденных и мла
денческой смертности. Значимое место в защите новорожденных от цитомега
ловирусной инфекции занимает иммунная система. Известно, что течение
ЦМВИ сопряжено с иммунодепрессией, в частности, со снижением функцио
нальной активности Тлимфоцитов. Выраженность иммунного ответа может
определять клиническое течение и исход заболевания при ЦМВИ, поэтому
изучение механизмов иммунодепрессии при данном заболевании является
чрезвычайно важным. Исследованиями последних лет идентифицированы пу
ти передачи клеточных и межклеточных сигналов, осуществляемых с участием
молекул костимуляции, усиливающих пролиферативную активность Тлим
фоцитов и повышающих способность к синтезу цитокинов. Однако в доступ
ной литературе имеются единичные работы по изучению молекул костимуля
ции (CD28 и CD40) у детей первых месяцев жизни. Причастность апоптоза
к формированию иммунодепрессии при ЦМВИ недостаточно изучена. Усиле
ние экспрессия CD95 на лимфоцитах периферической крови может обуслов
ливать дальнейшее развитие программированной клеточной гибели.
Целью данной работы явилось изучение костимулирующих молекул
(CD28, CD40), маркеров активации (CD69, CD71) и маркера готовности
к апоптозу (CD95) на лимфоцитах периферической крови у новорожден
ных с клиническими проявлениями цитомегаловирусной инфекции
и определение прогностических критериев исхода церебральной патоло
гии к концу первого года жизни у детей, перенесших цитомегаловирус
ную инфекцию (ЦМВИ) в периоде новорожденности.
* — По материалам публикации: Л.В.Кравченко, А.А.Афонин.

Неврологическая симптоматика у новорожденных детей с цитомегаловирусной
инфекцией // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.— 2013.—Т. 5—№ 3.— С. 53–58.
308
Материалы и методы исследования. Изучены иммунологические показате

ли у 106 новорожденных с цитомегаловирусной инфекцией, находившихся на
стационарном лечении в отделении патологии новорожденных ФГБУ «Рос
товский научно — исследовательский институт акушерства и педиатрии» Ми
нистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
В зависимости от тяжести заболевания дети были разделены на группы:
1я группа — Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), типичная ге
нерализованная форма (тяжелая) — 54 человека;
2я группа — ЦМВИ, типичная генерализованная форма с неполной
клинической симптоматикой (среднетяжелая) — 52 человека.
Контрольную группу составили 15 условно здоровых детей обоего по
ла в возрасте до одного месяца, не инфицированных герпесвирусами.
Всем детям на первом месяце жизни проводили комплексное клиникола
бораторное обследование, включавшее использование молекулярнобиологи
ческого (ПЦР) метода определения вируса цитомегалии. В качестве материа
ла для исследования служили периферическая кровь и моча. Использовали
набор реагентов производства «АмплиСенс» (ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ)
и оборудования, включающего многоканальный амплификатор ДНК «Тер
цик» (производство ДНКТехнология г. Москва) с компьютером и программ
ным обеспечением «Sigmagel» (Швеция). Определение специфических анти
тел классов IgG и IgM в сыворотке крови к цитомегаловирусу (CMV) прово
дилось непрямым твердофазным иммуноферментным методом с использова
нием стандартных наборов реактивов фирмы «ВекторБест», г. Новосибирск.
Диагностика цитомегаловирусной инфекции основывалась на комплексной
оценке клинической картины заболевания и результатах лабораторных иссле
дований. Диагноз цитомегаловирусной инфекции ставился при выявлении
ДНК цитомегаловируса, в крови и в моче и нарастании титров специфических
антител класса IgG в сыворотке крови к цитомегаловирусу в динамике в пос
ледующие сроки наблюдения либо при наличии специфических антител
IgM в сыворотке крови у ребенка. Содержание лимфоцитов, экспрессирую
щих CD28, CD40, СD3+, СD4+, СD8+, СD69+, СD71+, СD95+,
СD3+СD28+, СD3+ СD28, СD3 СD28+, СD20+СD40+ периферической
крови определяли на проточном лазерном цитофлюориметре «Beckman
COULTER» Epics XL II (США) с помощью моноклональных антител к класте
309
рам дифференцировки СD3+, СD20+, СD4+, СD8+, СD69+, СD71+СD28+,

СD40+ СD95+ фирмы IMMUNOTECH (Франция).
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета
программ «STATISTICA6». В связи с тем, что распределение данных не подчи
нялось нормальному закону, для оценки статистической значимости различий
между сравниваемыми группами использовался непараметрический критерий
Вилкоксона. Для представления результатов использованы медиана и интер
квартильный размах. Различия сравниваемых величин признавались статисти
чески достоверными при уровне значимости р<0,05. Пересечение интерквар
тильных интервалов не говорит об отсутствии достоверных различий сравни
ваемых групп. Анализ многомерных нелинейных зависимостей проведен с по
мощью пакета «PolyAnalist 3.5. Pro». Применены также методы логистической
регрессии и «деревья решений» с использованием пакета ППП Deductor 5.
Результаты исследования. Проведена сравнительная оценка содержания
абсолютного и относительного количества лимфоцитов с маркерами кости
муляции СD3+CD28+, CD20+CD40+ в периферической крови на первом
месяце жизни у детей с различными формами герпесвирусной инфекции.
У детей с тяжелой формой ЦМВИ отмечалось достоверное (p<0,04) сниже
ние относительного количества клеток с маркерами костимуляции
CD3+CD28+ на фоне достоверного снижения CD 28 в общей популяции
в сравнении с детьми контрольной группы.
Наряду с этим достоверно возрастало (p<0,01) количество
CD3+CD28. При среднетяжелой форме ЦМВИ также отмечалось сни
жение относительного и абсолютного количества лимфоцитов с маркера
ми костимуляции CD3+CD28+ при снижении количества лимфоцитов,
экспрессирующих CD 28, при этом не отмечалось возрастания числа T
лимфоцитов без маркеров костимуляции CD28 (CD3+CD28).
В наших исследованиях с целью более глубокого понимания нарушений
в гуморальном звене иммунитета было проведено определение молекул CD 40.
Полученные данные сравнивались с данными контрольной группы.
При этом в группе детей с ЦМВИ, генерализованной формой необходи
мо отметить достоверное увеличении активированных лимфоцитов
с маркерами костимуляции CD20+CD40+.
В результате динамического наблюдения за обследуемыми детьми
в течение первого года жизни выявлено, что к концу первого года жизни
310
у части детей с ЦМВИ имела место задержка психомоторного развития

(44,8%), которая сочеталась в ряде случаев с глухотой (5,9%), эпилепсией
(11,9%), спастическим тетрапарезом (32,2%) и слепотой (13,4).
Нами обследованы в возрасте трех месяцев 122 ребенка, перенесших
ЦМВИ в периоде новорожденности, из них 35 человек с сохраняющейся нев
рологической симптоматикой к концу первого года жизни и 87 — с отсутст
вием неврологической симптоматики к концу первого года жизни. Примене
ние методов логистической регрессии и «деревья решений» с использовани
ем пакета ППП Deductor 5 выявило уточняющие критерии прогноза сохране
ния церебральной патологии у обследованного контингента детей.
При использовании в качестве исходных параметров для прогнози
рования сохранения неврологической симптоматики при ЦМВИ
к концу первого года жизни значения лимфоцитов с рецепторами
CD3+, СD4+, CD8+, CD20+, CD28, CD40, CD3+CD28+, CD3+CD28
, CD3CD28+, CD20+CD40 в результате процедуры отсеивания было
обнаружено, что статистически значимым для сохранения неврологи
ческой симптоматики при ЦМВИ к концу первого года жизни являет
ся определение в периферической крови функциональной активности
Тлимфоцитов CD3, CD4, лимфоцитов, экспрессирующих CD28,
CD3CD28+ в общей популяции,Тлимфоцитов без маркера костиму
ляции CD28 (CD3+CD28) и молекул CD40.
Для лучшей интерпретации и представления полученных данных на
ми были применены методы логистической регрессии и ROC — анализа.
Используя коэффициенты логистической регрессии рассчитана фор
мула прогноза сохранения неврологической симптоматики:
((CD3–CD28+ * 0,074)+ CD4+ * (–0,182) + (CD3+CD28– *0,035) +
CD40*(–0,2862) + CD3 * 0,1062)+ (CD28 * 0,1952)) – 0,4588.
Если результат расчета по формуле >0,39 у ребенка будут церебраль
ные нарушения к концу первого года жизни. При значении <0,32 у ребен
ка к концу года церебральные нарушения выявляться не будут. Чувстви
тельность — 71,43%, специфичность — 88,89%.
Прогностическая ценность положительного результата 32,3. Для визу
альной оценки полученной формулы построена ROCкривая.
Показатель AUC, отражающий площадь под кривой, равный 0,873,
свидетельствует о хорошем качестве прогностической модели.
311
При использовании для прогноза сохранения церебральной патологии

к концу года у детей, перенесших цитомегаловирусную инфекцию в перио
де новорожденности, в качестве исходных параметров уровней Тлимфоци
тов с рецепторами CD69, CD71, CD95 в результате процедуры отсеивания
была обнаружена статистическая значимость всех трех показателей.
Для лучшей интерпретации и представления полученных данных на
ми были применены методы логистической регрессии и ROC — анализа.
Используя коэффициенты логистической регрессии рассчитана фор
мула прогноза сохранения неврологической симптоматики: (CD69* (
9,0761) + CD71*4,1389+ +CD95*2,8098) – 8,4271.
Если результат расчета по формуле >0,32 у ребенка будут церебраль
ные нарушения к концу первого года жизни. При значении <0,32 у ребен
ка к концу года церебральные нарушения выявляться не будут. Чувстви
тельность — 97,37 %, специфичность — 97,37%.
Прогностическая ценность положительного результата 645. Для визу
альной оценки полученной формулы построена ROCкривая.
Показатель AUC, отражающий площадь под кривой, равный 0,996,
так же свидетельствует о хорошем качестве прогностической модели.
Обсуждение результатов. Проведенными исследованиями установлено, что
при ЦМВИ у новорожденных детей выявлялось иммунодефицитное состоя
ние, характеризующееся нарушениями кооперации Т и Влимфоцитов и пре
обладанием процессов негативной активации (апоптоз). Изучение экспрессии
молекул костимуляции привело к пониманию механизмов, лежащих в основе
развития ЦМВИ, и позволило поновому взглянуть на их патогенез. Сигналы,
поступающие в T клетку недостаточны для индукции экспрессии генов акти
вации и пролиферации. Эти процессы усиливаются, благодаря сигналам, запу
скаемым через молекулу CD28. Отсутствие одного из компонентов комплекса
костимуляции приводит к дефектам иммунной защиты. При ЦМВИ, тяжелой
форме более высокий, чем в других группах больных, уровень абсолютного
и относительного количества клеток без маркеров костимуляции СD3+CD28
и более выраженное снижение числа клеток с маркерами CD3+CD28+, через
которые проводятся в клетку костимулирующие сигналы, необходимые для ак
тивации Тхелперов, вызвало угнетение клеточного звена иммунитета на вне
дрение патогена. Это являлось одной из причин более тяжелого течения забо
левания у пациентов этой группы. Как и при взаимодействии антигенпредста
312
вляющей клетки с Тхелперами, при TB кооперации имеется двусторонняя

направленность сигналов, однако преобладающее направление их в этом слу
чае происходит от T к Bклетке, и при этом активируется Bлимфоцит.
Высокая значимость определения повышенного содержания Вкле
ток, экспрессирующих на своей поверхности рецепторы CD 40
(CD20+CD40+), отражает важность прямого контакта между Т
и Вклетками, которые осуществляются через эту молекулу. Сигнал, воз
никающий в результате участия клеток CD20+CD40+, является основ
ным костимулирующим сигналом при включении ответа Влимфоцитов,
что, в конечном итоге, обеспечивает пролиферацию Bлимфоцитов.
Изменения в иммунном статусе пациентов со среднетяжелой формой
ЦМВИ носили однонаправленный характер, но по некоторым парамет
рам были менее выраженными, чем при тяжелой форме ЦМВИ.
Статистическая значимость Тлимфоцитов без маркера костимуляции
CD 28 свидетельствует о специфичности CD3+CD28 Тлимфоцитов для
ЦМВИ. Тлимфоциты CD3+CD28 появляются как следствие ЦМВИ,
коррелируют обратно пропорционально с CD3+CD28+ Тлимфоцитами,
что указывает на важность отсутствия молекулы костимуляции CD28 для
прогноза неблагоприятного течения ЦМВИ в виде сохранения невроло
гических нарушений к концу первого года жизни.
Заключение. Развитие цитомегаловирусной инфекции у детей обусловле
но нарушением противовирусного иммунитета с иммунологическими сдви
гами в Тклеточном (снижение CD3+CD28+) и в Вклеточном (увеличение
CD20+CD40+) звеньях иммунной системы. Тяжелая форма ЦМВИ характе
ризуется достоверно более выраженным снижением экспрессии
CD3+CD28+ и увеличением CD20+CD40+. Дети, перенесшие ЦМВИ в пе
риоде новорожденности, в 44,8% случаев имеют сохранение неврологичес
кой симптоматики к концу первого года жизни. Статистически значимым
для сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни
является определение в периферической крови функциональной активности
Тлимфоцитов CD3, CD4, CD40, лимфоцитов, экспрессирующих CD28,
CD3CD28+ в общей популяции, Тлимфоцитов без маркера костимуляции
CD28 (CD3+CD28), а также Тлимфоцитов, экспрессирующих на своей по
верхности маркеры активации CD69, CD71 и готовности к апоптозу CD95.
313
КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ,

ЖИВУЩИХ С ВИЧ*
Условия когнитивного развития ВИЧинфицированных детей отлича

ются сочетанием нестабильной социальной ситуации, повреждающим
влиянием ВИЧинфекции, трудностями соблюдения режима приема по
жизненного противовирусного лечения, и определяют высокий риск на
рушения психического развития.
Под когнитивными функциями принято понимать наиболее сложно
организованные функции головного мозга, с помощью которых осущест
вляется процесс рационального познания мира и поведения в социаль
ной среде. К ним относятся:
— гнозис как способность воспринимать и распознавать информацию
различной модальности;
— праксис как способность планировать и осуществлять последова
тельность действий, необходимых для осуществления поставленной цели;
— память как способность запечатлевать, сохранять и в нужный мо
мент воспроизводить необходимую информацию;
— внимание как способность поддерживать оптимальную активность
умственной деятельности, умение выделять нужную информацию и кон
центрироваться на наиболее актуальных задачах;
— мышление как способность анализировать информацию, выявлять
сходства и различия между ее составными частями, умение выносить су
ждения и умозаключения;
— речь как способность понимать и выражать мысли с помощью слов.
Показано, что при ВИЧинфекции поражения ЦНС могут быть перви
чными и характерными для детского возраста. При этом нарушения нер
внопсихического развития этих детей в раннем возрасте являются недо
статочно изученными, хотя определяют развитие ребенка на многие го
ды. У детей раннего возраста наиболее часто диагностируются острый
* — По материалам публикации: Е.Д.Глухова, А.В.Гайсина, О.В.Кольцова,

Е.Б.Ястребова. Когнитивные функции у детей, инфицированных ВИЧ,
воспитывающихся в домашних условиях // ВИЧинфекция и иммуносупрес
сии.— 2013.—Т. 5—№ 4.— С. 62–72.
314
и хронический энцефалит, менингит и другие воспалительные пораже

ния головного мозга. Кроме этого на когнитивные способности детей мо
гут влиять врожденные аномалии, родовые травмы, генетические и иные
особенности родителей, принадлежащих к группам риска (алкоголизм,
накромания, психические заболевания и др.). Исследования ВИЧинфи
цированных младенцев указывают на существенное снижение умствен
ного и моторного развития по сравнению с контрольной группой неин
фицированных, что настораживает в аспекте последующего обучения,
выбора профессии и риска инвалидизации.
Нейрокогнитивный дефицит может выявляться у ВИЧинфицирован
ных детей как в дошкольном, так и школьном возрасте. В исследовании
детей 6–12 лет показано, что 79% из них имеют сниженный интеллект.
Когнитивные функции детей, инфицированных ВИЧ, отличаются от та
ковых у здоровых сниженной кратковременной памятью, нарушением
мелкой моторики, более низким словарным запасом. Родители чаще от
мечают проблемы с обучением детей, психосоматические симптомы, им
пульсивность и гиперактивность в поведении.
Нарушения когнитивных функций у детей школьного возраста объяс
няются различными причинами. К ним можно отнести низкий социаль
ноэкономический статус семей, воспитывающих ВИЧинфицирован
ных детей, недостаточное питание, нехватка времени на стимулирование
когнитивной деятельности, дефицит детскородительского взаимодейст
вия, что препятствует эффективному развитию и воспитанию детей. За
болевание оказывает решающее влияние на психомоторное развитие де
тей еще в первые годы жизни, в дальнейшем ослабляя когнитивные воз
можности за счет активации ВИЧинфекции, повторяющихся оппорту
нистических заболеваний.
В ряде исследований было показано, что ВААРТ не приводит к улуч
шению когнитивных процессов, даже при нормализации показателей
иммунитета и неопределяемой вирусной нагрузке. По данным Puthanakit
когнитивные процессы не улучшались после 3 лет ВААРТ, состоящей из
нуклеозидных и ненуклеозидных ингибиторов транскриптазы.
В других исследованиях отмечены улучшения в когнитивном развития
детей с ВИЧ. В обзорной статье Le Doare K. et al. (2012) отмечается воз
растание средних баллов моторных и когнитивных оценок у младенцев,
315
получающих лечение до 12 недель, а у детей более старшего возраста, по

лучавших ВААРТ, выявлены близкие к нормальным результаты нейро
когнитивной оценки, но при этом не отмечены изменения тонких нару
шений речи, памяти и поведения. Показано увеличение словарного запа
са после 48 недель ВААРТ, содержащей ингибитор протеазы. S.Koekkoek
и соавт. (2008), выявили, что у детей школьного возраста, более высокое
CD4 % при начале ВААРТ и более длительный срок лечения связаны
с улучшением рабочей памяти и внимания.
Таким образом, данные о влиянии патогенных факторов, связанных
с ВИЧинфекцией, на когнитивное развитие инфицированных детей
не полны или противоречивы. Особенности когнитивного развития
детей, перинатально инфицированных ВИЧ, остаются недостаточно
изученными во взаимодействии с их физическим развитием и состоя
нием соматического здоровья.
Цель исследования: выявление особенностей когнитивных функций ВИЧ
инфицированных детей, воспитывающихся в семьях, с учетом возраста, раз
вивающей среды, течения основного заболевания и проводимой терапии.
Материалы и методы исследования. Основу исследования нейрокогни
тивных функций у ВИЧинфицированных детей составили осмотр врача,
результаты лабораторных анализов, данные нейропсихологического об
следования 74 детей, находящихся на диспансерном наблюдении в СПб
Центре СПИД.
Состояние иммунной системы определялось по показателям СD4
лимфоцитов и наличия оппортунистических инфекций, вирусологичес
кая активность — по содержанию РНК ВИЧ в крови.
Для обеспечения однородности выборки в анализ не включены дети
с тяжелыми психическими и неврологическими нарушениями и дети,
воспитывающиеся в детских домах.
В исследовании использовались клиникопсихологический метод
(клиникопсихологическое интервью родителей, изучение медицинских
карт ВИЧинфицированных детей), методики нейропсихологической ди
агностики. Нейрокогнитивное функционирование оценивалось по сово
купности исследования высших психических функций у детей, а именно:
— памяти — слуховой (запоминание дошкольниками серии 7 слов; за
поминание школьниками 2 групп слов за три предъявления); зрительной
316
(запоминание дошкольниками 2 серий из 3 реальных фигур, запомина

ние школьниками 4 невербализуемых зрительных стимулов); моторно
двигательной (кулакреброладонь), долговременной логической (запо
минание рассказа);
— внимания (таблицы Шульте для детей школьного возраста и корре
ктурная проба для дошкольников);
— гнозиса — предметного (узнавание реалистических, перечеркнутых,
наложенных и незавершенных изображений); зрительнопространствен
ного (самостоятельный рисунок и копирование фигуры, стола, дома; ку
бики Коса); слухового (пробы на воспроизведение и оценку ритмов);
— узнавание эмоций;
— праксиса (пробы на реципрокную координацию для детей старше
4 лет, на динамический праксис — кулакреброладонь и графическая
проба; пробы Хэда на пространственную организацию движений для
школьников);
— мышления («исключение лишнего», невербальный вариант для
дошкольников, вербальный — для школьников; логика в событиях —
серия картинок);
— речи (оценка спонтанной речи — диалог, писание сюжетных карти
нок; называние предметных изображений; понимание логикограммати
ческих конструкций; ассоциативные ряды).
Для оценки выполнения каждой пробы использовалась 6балльная
оценка, организованная как система штрафов. В основу балловой оценки
в каждом тесте положены нормативные данные дифференцированного
обследования дошкольников (правильно выполняли пробы не менее 70%
здоровых детей). В школьном возрасте дополнительно использовался ко
личественный анализ продуктивности выполняемой пробы, за норматив
ные данные принимались результаты выполнения проб контрольной вы
боркой здоровых детей в исследовании Н.Н.Полонской (2007).
Для статистического анализа использовалась программа SPSS Statistics
(17.0): метод описательной статистики, критерии МаннаУитни, Хиква
драт Пирсона, точный критерий Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение. Все обследованные дети,
проживают в семье, из них большинство воспитывается биологичес
кими родителями.
317
По стадиям заболевания согласно Российской классификации, дети рас

пределялись следующим образом: 6 детей (8%) — в 3й стадии, 48 детей (65%)
— в 4А стадии, 18 детей (24%) — в 4Б стадии и 2 ребенка (3%) — в стадии 4В.
Получали ВААРТ 52 ребенка (70%) из обследуемой группы. Из них в 36%
случаев в анамнезе выявлено колебание непрерывности и приверженности
к ВААРТ (перерывы в приеме, несоблюдение режима, резистентность).
Продолжительность применения ВААРТ была в интервале от 6 меся
цев до 4,6 лет. Схемы ВААРТ у детей использовались следующие:
ddl+3TC+LPV/r — 12 детей (23%), AZT+3TC+ LPV/r — 19 детей (37%),
ABC+3TC+ LPV/r — 21 ребенок (40%).
В группе, получающих ВААРТ, среднее количество CD4лимфоцитов
составило 2440±420 кл/мкл и уровень РНКВИЧ — 1832±20 коп/мл;
в группе, не получающих ВААРТ, среднее количество CD4хелперов со
ставило 1054±311 кл/мкл и уровень РНКВИЧ — 145 936±2059 коп/мл.
В исследуемой группе на первом году жизни диагностированы следую
щие нервнопсихические нарушения: синдром двигательных нарушений
(11% детей), гипертензионногидроцефальный синдром (5% детей), за
держка темпов психомоторного развития (47% детей).
Каждый возрастной период в детском возрасте имеет свои специфические
закономерности развития, что требует отдельного рассмотрения группы детей
дошкольного (от 3 до 7 лет) и младшего школьного возраста (от 7 до 11,5 лет).
Когнитивные функции ВИЧинфицированных детей дошкольного возрас
та. Группу ВИЧинфицированных детей дошкольного возраста (от 3 до
7,5 лет) составил 31 ребенок, из них 14 не посещали дошкольные образо
вательные учреждения и развивающие занятия.
Для большинства обследованных ВИЧинфицированных детей до
школьного возраста была характерна низкая умственная работоспособ
ность, несформированность избирательного внимания, трудности регу
ляции динамики в произвольных движениях, сниженная продуктивность
запоминания зрительной информации и нарушение узнавания простых
пространственных фигур.
Общая осведомленность у обследованных детей в целом была снижена,
поведение в ситуации обследования импульсивное, критика собственных
ошибок существенно отличается от нормы в 42% случаев. Дети непра
вильно называли (показывали на пальцах) свой возраст, не знали назва
318
ний времен года, адреса; самостоятельно не исправляли ошибки при на

водящих вопросах и помощи психолога.
Изучение гнозиса. Зрительное предметное восприятие было нарушено
только у 14% обследованных нами дошкольников. В условиях, затрудня
ющих распознавание изображений (проба наложенные и перечеркнутые
контуры изображений), у детей в возрасте от 4 до 7 лет наблюдаются сло
жности восприятия изображений — 36% детей.
При обследовании слухового гнозиса дети в возрасте старше 4 лет пра
вильно оценивали простые ритмические структуры, но в 22% случаев испы
тывали заметные затруднения при их предъявлении в быстром темпе.
При этом выполнение заданий отличалось: у одних детей наблюдалась ярко
выраженная импульсивность, у других — слабость акустического внимания.
Узнавание простых пространственных фигур было затруднено у 52%
детей дошкольного возраста и характеризовалось ошибками восприятия
пространственных признаков зрительных стимулов, при этом организо
ванная помощь не приводила к улучшению результатов.
Идентификация эмоций у данной группы детей не вызывала ника
ких затруднений.
Исследование праксиса. Межполушарное взаимодействие, как показыва
ет проба на реципрокную координацию, различается в зависимости от воз
растных темпов его формирования. У 44% детей, при выполнении инст
рукции «одновременно сжимать одну кисть и разжимать другую», наблю
дались одинаковые движения обеими руками, которые не корректирова
лись как самостоятельно, так и при совместном выполнении задания.
Произвольная регуляция собственной деятельности (в пробе реакции
выбора) была существенно затруднена у 19 обследованных детей данной
возрастной группы (38%). Трудности выражались в импульсивных реак
циях без попыток самокоррекции, сложностях удержания выполнения
заданной программы.
В исследовании двигательного праксиса (проба на динамический пра
ксис и графическая проба) отклонения от возрастной нормы наблюда
лись в 60% случаев, из них вербальная регуляция и сопряженное с ней вы
полнение не способствовали улучшению результатов в 9% случаев.
Кинестетический праксис, оцениваемый в пробе «поза пальцев», был
существенно снижен относительно возрастной нормы в 28% случаев. Ко
319
пирование затруднено у 47% детей. Трудности определялись дизметриче

скими и топологическими ошибками, сопровождались затруднением
в регуляции внимания.
Исследование памяти у дошкольников. Слуховая память у 1/3 обследо
ванных детей четырехлетнего возраста и старше снижена. Нарушение
проявлялись в том, что только половина всех предъявленных стимулов,
соответствующих возрастной норме, доступно запоминанию. Часто на
блюдалось снижение запоминания при повторении, что, вероятно, было
связано с истощаемостью внимания. Ошибки характеризовались семан
тическими заменами, вплетениями непредъявленных элементов.
Зрительная память ниже возрастной нормы в 50% случаев и выража
лась низкой продуктивностью запоминания, перцептивными заменами
и пропуском элементов.
У детей 5–6 лет сложности в запоминании логически представленной
информации наблюдались в 8 % случаев и характеризовались недостато
чной концентрацией внимания при первом предъявлении рассказа.
Двигательная память в основном у всех соответствовала возрасту, как
и запоминание движений особых трудностей не вызывала.
Внимание у детей с ВИЧ дошкольного возраста. Внимание у обследованных
детей старше четырех лет отличалось несформированностью избирательно
сти а также трудностями концентрации. Более низкая умственная работо
способность, в сравнении с возрастной нормой, наблюдалась в 53% случаев.
Изучение процесса мышления. В развитии мыслительных процессов на
блюдалась низкая спонтанность в интеллектуальной деятельности, фор
мирование базовых составляющих мышления (причинности, обобще
ния, исключения понятий) доступно при усиленной внешней помощи.
При выполнении пробы «исключение лишнего» 38% детей демонстри
ровали выраженную неспособность выполнять операции по обобщению
и исключению, которые по уровню сложности соответствуют возрасту.
Формирование аналогий было затруднено, преобладали инертные реак
ции. Тест на понимание сюжетных картинок позволил выявить у каждо
го пятого ребенка явные сложности с выстраиванием умозаключений,
объяснении причинности событий.
Изучение речи. Речевая деятельность большинства обследованных де
тей дошкольного возраста отличалась отставанием в сроках созревания,
320
неразвернутостью, бедностью, нарушением грамматического оформле

ния. Выраженные трудности в спонтанной экспрессивной речи имелись
у 26% детей. Трудности понимания выявлены у 9% детей, а трудности при
подборе слов и назывании предметов отмечались у 40% детей. При этом
воспроизведение автоматизированного речевого ряда (числовые ряды)
вызывало сложности у 23% детей.
Когнитивные функции у детей младшего школьного возраста. Группу
ВИЧинфицированных детей младшего школьного возраста (от 7,5
до 12 лет) составили 43 ребенка, из них один мальчик находился на
домашнем обучении в связи с трудностями в усвоении школьной
программы, трое детей (9,3%) посещали школу для детей с задержкой
психического развития.
У детей с ВИЧинфекцией наблюдалось нарушение кинетической ор
ганизации движений, не было сформировано межполушарное взаимо
действие, присутствовали выраженные трудности произвольной регуля
ции движений, нарушение кинестетического и динамического фактора
произвольных движений, а также низкая продуктивность внимания.
Изучение гнозиса у детей. Восприятие реальных изображений вызвало
затруднения только у 12% детей младшего школьного возраста. Исследо
вание зрительного восприятия в условиях, затрудняющих построение об
раза, позволило выявить ошибки левополушарного типа, трудности ана
лиза зрительной информации (пробы «перечеркнутые и наложенные
изображения») у 18% детей, и правополушарные трудности, нарушение
синтеза информации у 44% детей. При этом значительно меньшую про
дуктивность узнавания в пробе «недорисованные изображения» демонст
рировали дети более старшего возраста, 3 и 4 класса обучения.
Зрительнопространственные представления и зрительномоторная
координация существенно затруднена у 55% детей, у которых преоблада
ли топологические ошибки при копировании.
Пространственный гнозис (проба «кубики Коса») у 47% детей исследу
емой группы характеризовался несформированностью, что в первую оче
редь касалось первоклассников.
В акустическом невербальном восприятии были выявлены сложности
в 36% случаев. Воспроизведение слуховых стимулов имели выраженное
снижение у 46% наблюдаемых детей.
321
В восприятии эмоций нарушений выявлено не было.

Изучение праксиса у детей. При обследовании двигательных функций
выявлено нарушение межполушарного взаимодействия в 58% случаев.
Темп выполнения задания на реципрокную координацию был замедлен,
движения распадались при увеличении темпа выполнения.
Кинестетический праксис (проба позы пальцев) был затруднен у 68%
школьников при выполнении задания правой рукой и у 77% — при вы
полнении задания левой рукой.
Исследование пространственно организованных движений показало
нарушение произвольной регуляции движений сопряженное с простран
ственными ошибками только у 28% детей.
Усвоение двигательной программы и формирование кинетического
механизма организации движений было выраженно затруднено у 3/4
младших школьников. Выполнение графических серийных движений за
труднено в 53% случаев.
Целенаправленная деятельность, программируемая речевой инструк
цией нарушена у 46% детей. Выполнение пробы «реакция выбора» суще
ственно затруднено у 58% детей, что указывало на трудности регуляции
произвольной деятельности.
Исследование памяти у школьников. Исследование процессов запоми
нания слухоречевой информации позволило выявить выраженное сни
жение кратковременной слуховой памяти в 35% случаев и долговремен
ной памяти — в 52%. Эффективность запоминания при повторении улуч
шалась у большинства детей.
Кратковременная зрительная память была снижена у 40% детей, нару
шения в ее долговременном аспекте выявлены в 28% случаев. У всех де
тей 4 класса обнаружены более низкие показатели запоминания зритель
ной информации, чем у детей более младшего возраста.
У большинства детей двигательная память не нарушена.
Логическая память отличалась выраженным разбросом у обследован
ной возрастной группы. У половины детей наблюдались трудности запо
минания, которые в большинстве случаев при повторении стимульного
материала нивелировались.
Изучение внимания. Низкий уровень продуктивности внимания с неус
тойчивостью и плохой врабатываемостью выявлен у 70%. При этом нару
322
шения внимания у части детей характеризовались низкой устойчивостью

и трудностями сосредоточения.
Изучение мышления. Способность выделять категориальные различия
и производить вербальные обобщения была нарушена в 46% случаях у детей
с ВИЧ. При диагностике конструктивного мышления в 47% случаев выяв
лены трудности анализа пространственной фигурыобразца, выделении ча
стей и синтеза в целостный образ. Анализ ситуации, выявление важных эле
ментов и установление связей между ними затруднены у 35% детей.
Исследование речи у детей школьного возраста. Понимание речи со
хранно у всех детей, но называние как невербальных, так и вербальных
ассоциативных стимулов вызывало затруднение у 42% детей. Такие дети
с трудом подбирают словообозначение, перебирают функции. Объем
словарного запаса был несколько ограничен, наблюдались трудности ле
ксикограмматической ориентации при выборе слов.
Участие детей в образовательных программах и влияние последних на
развитие когнитивных функций у ребенка. Семейная ситуация у обследо
ванных детей, неоднородна и, как правило, нестабильна. Дети, воспиты
ваясь несколько лет в семье сначала родителями, потом опекунами из чи
сла родственников, могут попасть в детский дом и/или в приемные се
мьи. Большое значение имеет стремление значимого для ребенка лица
(родителя или опекуна) организовать для него развивающую среду в со
ответствии с его познавательными и возрастными особенностями.
Страх стигматизации со стороны общества, трудности социальной
адаптации у взрослых, воспитывающих ВИЧинфицированного ребен
ка, препятствуют реализации поведения, направленного на когнитив
ное развитие ребенка.
Сравнение детей дошкольного возраста, посещающих и не посещаю
щих детские образовательные учреждения (ДОУ), указывает на положи
тельное влияние организованной развивающей среды. Дети, не посеща
ющие ДОУ, хуже усваивали «двигательную программу». У ВИЧинфици
рованных детей, не посещающих ДОУ, чаще определяются инертность
при назывании и соотнесении слов с изображением на картинке, дли
тельный поиск номинации, они имеют суженный словарный запас по
сравнению с детьми, занимающимися в ДОУ. Регулярное обучение фор
мирует мыслительный процесс, позволяет осваивать операции обобще
323
ния, выделения существенных признаков. Продуктивность запоминания

слуховой информации, объем памяти выше у детей, посещающих ДОУ.
В младшем школьном возрасте, посещение дополнительных занятий
способствует улучшению функции произвольного восприятия как зри
тельного, так и пространственного. Эти данные можно объяснить постоян
ным стимулированием умственной активности на дополнительных заня
тиях (в большинстве случаев дети посещают танцы, рисование, музыку).
Влияние течения и лечения ВИЧинфекции на когнитивное развитие детей.
Специфической особенностью развития когнитивных функций детей с ВИЧ
дошкольного и младшего школьного возраста является снижение кинесте
тического праксиса с усугублением стадии заболевания (рЈ0,05). Нарушает
ся развитие тонких и точных движений рук, затрудняется тонкое дифферен
цированное воспроизведение по заданному образцу позы пальцев руки.
Так же выявлено снижение способности регулировать собственное по
ведение по инструкции (рЈ0,05). С утяжелением стадии заболевания де
тям с 5 до 12 лет трудно воспроизвести простое речевое задание: «постучи
по три раза», «постучи как я».
Сравнение группы детей, имеющих выраженную иммуносупрессию,
с группой детей без иммунодефицита с легкой степенью снижения имму
нитета показало, что наличие выраженного иммунодефицита негативно
влияет на формирование межполушарного взаимодействия, связано с на
рушением произвольного зрительного восприятия, трудностями речево
го воспроизведения и сложностями запоминания зрительных образов.
Для определения влияния вирусной нагрузки на когнитивные функ
ции детей был применен корреляционный анализ Спирмена. Выявлено,
что повышение вирусной нагрузки связано со снижением произвольного
зрительного восприятия в дошкольном возрасте (rs=0,505, р=0,030).
Снижение логической памяти коррелирует с высокой вирусной нагруз
кой у детей младшего школьного возраста (rs= 0,358, р=0,029).
Влияние ВААРТ на когнитивное развитие детей требует отдельного обсу
ждения. Сравнение групп детей, принимающих и не принимающих антире
тровирусные препараты, позволило выявить лучшую работоспособность
у лечащихся детей. Находящиеся на ВААРТ дети отличались меньшей исто
щаемостью внимания. Полученные данные подтверждаются и наблюдени
ями некоторых родителей по их самоотчетам о поведении ребенка.
324
Дальнейшее сравнение групп детей показывает, что показатели произ

вольной регуляции поведения по речевой инструкции и выполнение
функциональных проб на кинестетический праксис ниже в группе детей,
находящихся на ВААРТ, что подтверждено статистически (рЈ0,05). По
добная тенденция наблюдается по мере утяжеления заболевания. Это по
зволяет предположить, что наблюдаемые нарушения связаны с течением
болезни и не всегда корректируются ВААРТ.
Трудности произвольной зрительной памяти в группе детей, находя
щихся на ВААРТ, более выражены по сравнению с теми, кто еще не на
чал лечение (рЈ0,05).
Понимая особенности детского возраста, такие как гетерохронность раз
вития, высокая пластичность, целесообразно рассматривать нарушения ког
нитивного функционирования ВИЧинфицированных детей как тенденции,
поскольку имеем дело с множеством зависимых друг от друга переменных.
ВИЧинфицированные дети относятся к группе высокого риска нару
шения полноценной познавательной деятельности. Результаты данного
исследования показывают, что у большинства ВИЧинфицированных
детей без выраженных психических и неврологических расстройств на
блюдается парциальное или общее снижение когнитивных функций. На
рушение когнитивных функций подтверждается всеми исследователями,
рассматривающими динамику развития ВИЧинфицированных детей.
Дети с нейрокогнитивным дефицитом, чаще всего характеризуются
нарушением произвольной регуляции движений, низкой продуктивно
стью внимания, что подтверждается R.J.Jeremy и соавт. (2005), отмечаю
щим достоверно более частые жалобы родителей на трудности в освоении
учебных навыков, импульсивность и гиперактивность в поведении детей.
В дошкольном возрасте преимущественно выявляется задержка форми
рования экспрессивной речи и мышления, снижение зрительного запо
минания, нарушение узнавания простых пространственных фигур,
а в школьном возрасте к данным нарушениям присоединяется снижение
кинестетического праксиса. Трудности речевой деятельности описыва
ются в работе R.J.Jeremy и соавт. (2005) и E.BrackisCott (2009), наруше
ние мелкой моторики рук также ранее уже отмечалось исследователями.
Дополнительная развивающая среда в дошкольном возрасте улучшает
динамический компонент произвольных движений, мыслительные и ре
325
чевые функции, а также повышает слуховую память. В школьном возрас

те дополнительные занятия улучшают зрительное и пространственное
восприятие. Как показано в исследовании C.J.Hochhauser (2008), недос
таточное стимулирование когнитивной деятельности препятствует эффе
ктивному развитию и воспитанию детей с ВИЧ.
Ухудшение клинического течения ВИЧинфекции связано с наруше
ниями кинестетической основы движений, а также затрудняет регуляцию
собственного поведения согласно заданной речевой инструкции. Выра
женная иммуносупрессия затрудняет формирование межполушарного
взаимодействия, произвольное зрительное восприятие, зрительное запо
минание и вызывает трудности называния знакомых изображений.
В школьном возрасте у обследованной группы детей снижается запоми
нание слуховой информации. Общая тенденция не противоречит выво
дам исследователей, которые отмечают, что дети со сниженным иммуни
тетом имеют большие риски снижения когнитивных функций.
Повышение вирусной нагрузки, отражающей выраженность инфекцион
ного процесса, поразному сказывается на когнитивном развитии детей: вы
зывает нарушение зрительного произвольного восприятия в дошкольном
возрасте и затрудняет запоминание логической информации в школьном
возрасте. Эти данные не согласуются с результатами, полученными в иссле
довании R.J.Jeremy и соавт. (2005), по которым сделан вывод, что высокая ви
русная нагрузка в анамнезе ассоциирована с нарушением мелкой моторики.
Заключение. Таким образом, представленные результаты исследования по
казывают, что на когнитивное развитие ВИЧинфицированных детей влия
ют множество факторов, каждый из которых требует углубленного анализа.
ВААРТ улучшает внимание детей, инфицированных ВИЧ, нивелируя
истощаемость, улучшая способность к длительному сосредоточению.
При этом терапия ВИЧинфекции не снижает трудности кинестетичес
кой организации движений и регуляции собственного поведения, даль
нейшего нарушения зрительного восприятия.
Психодиагностика детей, позволяет выявлять нарушения когнитивных
функций, связанные с прогрессированием ВИЧинфекции, а также оценить
возможность их восстановления на ВААРТ, что в целом позволит найти стра
тегии вмешательств (в том числе психологических), чтобы ослабить негативное
влияние заболевания на развитие высшей нервнопсихической деятельности.
326
ВЫСОКОАКТИВНАЯ АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ
ТЕРАПИЯ ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ*
Современные представления о нейротропных свойствах ВИЧ позволяют

оценивать симптомы нарушения функций центральной нервной системы
(ЦНС) у ВИЧинфицированных больных, как патогномоничные, связанные
с повреждением клеток головного мозга вирусом. В то же время ВИЧинфек
ция может развиваться у людей с уже имеющимися психическими нарушени
ями, что усложняет развитие основного и сопутствующих заболеваний.
Данные о различной способности антиретровирусных препаратов
(АРВП) проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) определя
ют необходимость изучения клинической значимости этого фактора для
оценки эффективности терапии при нарушении деятельности ЦНС,
а также возможных нейротоксических реакций. Адекватность назначе
ния высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) больным
с психическими заболеваниями сопряжена с необходимостью, в первую
очередь, клиникофармакологической оценки взаимодействия АРВП
и психотропных препаратов. Адекватное и своевременное назначение ле
чения всем категориям больных с нарушением нервнопсихической дея
тельности позволит улучшить приверженность к лечению, а также повы
сить адаптивные способности пациентов к условиям их повседневной де
ятельности, в том числе к социальной адаптации.
Кинические проявления нарушения деятельности ЦНС у ВИЧинфи
цированных пациентов относятся к расстройствам когнитивной (позна
вательной) функции. ВИЧассоциированные нейрокогнитивные рас
стройства (HIVassociated neurocognitive disorders — HAND) выявляются
по различным данным от 30 до 60%.больных. Эти расстройства при кли
* — По материалам публикации: Н.Г.Захарова, С.Э.Торопов, С.И.Пархоменко,

В.В.Рассохин, Н.А.Беляков. Особенности назначения высокоактивной
антиретровирусной терапии ВИЧинфицированным больным с нарушением
функции центральной нервной системы // ВИЧинфекция и иммуносупрес
сии.— 2014.—Т. 6—№ 1.— С. 28–39.
327
ническом обследовании диагностировались более чем у 50% больных

в ранней стадии развития симптомов ВИЧ при достаточно высоком со
держании CD4лимфоцитов. Без учета больных, принимающих наркоти
ческие или психостимулирующие препараты, нейрокогнитивные нару
шения могут выявляться у больных в стадии отсутствия клинических
симптомов ВИЧинфекции. Связь этих расстройств с ВИЧинфицирова
нием подтверждалась отчетливыми признаками нарушения биоэлектри
ческой активности головного мозга у 65% обследованных, число которых
увеличивалось до 86%. через 1 год, если лечение им не было назначено.
При снижении уровня CD4лимфоцитов нарушение функции головного
мозга прогрессирует до развития ВИЧассоциированной деменции (HIV
associated dementia — HAD) с комплексом симптомов подкоркового типа.
У большинства степень прогрессирования и развивающиеся признаки
HAD усиливаются в связи с присоединением СПИДиндикаторных забо
леваний. Субкортикальный тип проявления деменции характеризуется
замедлением психомоторных процессов, невнимательностью, снижени
ем памяти, нарушением процессов анализа информации, что затрудняет
работу и повседневную жизнь больных. Кроме этого можно отслеживать
метаболические и структурные изменения посредством современных ра
диологических методов.
Симптомы, развивающиеся при воздействии ВИЧ на ЦНС, могут соп
ровождаться также психическими расстройствами, проявляющимися
в первую очередь тревогой и депрессией у 15–40%, суицидальными мыс
лями и выраженными ипохондрическими тенденциями. Часто именно по
поводу депрессивных нарушений больные обращаются в психиатричес
кие учреждения, где у них и выявляется ВИЧинфекция. Появление этих
расстройств препятствует со стороны больного назначению им терапии,
а при ее назначении больные не верят в ее успех, не выполняют пол
ностью предписания врача, что приводит к нарушению комплаенса в пе
риод приема ВААРТ и неэффективностью терапии. Вследствие этого
ВИЧинфекция прогрессирует, что углубляет психические расстройства.
Современные знания о репликации ВИЧ в головном мозге позволяют
исследователям с большой определенностью полагать, что особенности
психоневрологических расстройств обусловлены непосредственным воз
действием ВИЧ на клетки головного мозга.
328
Репликация ВИЧ в ЦНС в основном происходит в субкортикальных об

ластях головного мозга (в базальных ганглиях и примыкающем к ним белом
веществе), где обычно наблюдается наибольшая активность ВИЧ. Это объяс
няет особенности клинических симптомов, наблюдаемых при HAND. Пос
кольку нейроны обладают наименьшей чувствительностью к ВИЧинфекции
среди всех клеток головного мозга, их дисфункция, вероятно, связана с ин
фицированием ВИЧ соседних клеток — макрофагов и микроглии, которые
выполняют иммунную функцию головного мозга. Инфицирование этих кле
ток приводит к образованию вирусных белков, обладающих способностью
повреждать синапсы в месте соединения их с нейроном. Эти вирусные белки
способны активировать неинфицированные макрофаги, клетки микроглии,
астроциты и олигодендроциты, которые приведут к выработке различных
воспалительных молекул (цитокинов) и нейротоксинов, приводящих к даль
нейшему повреждению нейронов. В астроцитах вирус может находиться в ла
тентной форме, создавая резервуар ВИЧ.
Другие факторы — использование наркотических веществ (метамфета
мин) и коинфекция вирусным гепатитом С могут усиливать поврежде
ния, вызванные ВИЧ, особенно путем активации неинфицированных
макрофагов и клеток микроглии.
HAND остаются трудными при лечении ВИЧинфекции. ВААРТ мо
жет улучшить и часто нивелировать нейрокогнитивную дисфункцию
и подавить вирусную нагрузку в спинномозговой жидкости (СМЖ). Ус
пех терапии, однако, различается у разных пациентов. Даже при супрес
сии РНК ВИЧ в СМЖ на неопределяемом уровне могут присутствовать
легкие формы нейрокогнитивной дисфункции, а маркеры интратекаль
ной иммуноактивации часто остаются повышенными. Применение
ВААРТ снижает риск возникновения HAD и поражений ЦНС при оп
портунистических инфекциях.
Знание общих механизмов фармакокинетического действия лекарств
позволит осуществить оптимальный выбор необходимых для лечения та
ких больных. Это дает врачу возможность осуществить индивидуальный
подбор лекарственной терапии данному больному, исходя из особеннос
тей функционирования его организма. Знание фармакодинамики препа
рата позволяет предвидеть появление нежелательных эффектов, а также
выбрать оптимальный режим дозирования для того, чтобы обеспечить те
329
рапевтическую концентрацию лекарственного вещества в ЦНС. В боль

шинстве случаев распределение лекарственного средства по органам
и тканям организма происходит неравномерно и одной из причин явля
ется наличие в организме так называемых тканевых барьеров. Тканевые
барьеры защищают от попадания ксенобиотиков (в том числе и ле
карств), предотвращая повреждение ими тканей. Наиболее важными яв
ляются гематоэнцефалический барьер, препятствующий проникновению
лекарственных препаратов в ЦНС.
Способность АРВП достигать терапевтических концентраций в ЦНС
является определяющим условием для повышения эффективности по
давления высокой репликации ВИЧ в СМЖ при HAD и также может сок
ратить продолжающуюся вялотекущую репликацию вируса, возможно
предотвращая генетическое разнообразие ВИЧинфекции, развитие ре
зистентных вирусов и необратимые психоневрологические нарушения.
Различная эффективность ВААРТ относительно восстановления
функций ЦНС, измененных вследствие ВИЧинфекции, не исключает
взаимосвязи со степенью проникновения и особенностями механизмов
пенетрации АРВП через ГЭБ, концентрация которых должна быть доста
точной для эффективного подавления репликации вируса в СМЖ.
В то время как вирусная нагрузка в сыворотке крови быстро снижает
ся до неопределяемого уровня после начала лечения, в СМЖ вирусный
ответ часто задерживается, следовательно, ВААРТ не так эффективна
в СМЖ, как в плазме крови и возникает проблема недостаточности про
никновения антиретровирусных препаратов через ГЭБ.
Лекарственные препараты могут преодолевать ГЭБ с помощью нес
кольких механизмов: простой диффузии через мембраны клеток по гра
диенту концентрации, облегченной диффузии с помощью белковпере
носчиков и активного транспорта с затратой энергии.
На пассивный транспорт через ГЭБ влияют химические и физические
свойства препарата. Определяющими факторами являются ионизация
молекулы, молекулярная масса, липофильность и способность связы
ваться с протеинами плазмы. Высокая молекулярная масса, например,
у многих ингибиторов протеазы (ИП), может задерживать пассивный
транспорт лекарства через биологические мембраны, тогда как липо
фильность, напротив, усиливает диффузию лекарств и пропорциональна
330
скорости переноса лекарства через липидную мембрану. Однако высоко

липофильные препараты могут быть захвачены внутри мембраны. Связы
вание с протеинами плазмы ограничивает проникновение лекарства че
рез ГЭБ, так как его прохождение лимитируется несвязанной фракцией.
Ряд АРВП проникает через ГЭБ путем активного транспорта с по
мощью различных белковпереносчиков. Транспорт осуществляется
в двух противоположных направлениях. Индукция или подавление
транспорта может быть связано с влиянием сопутствующих препаратов.
Точный путь проникновения нуклеозидных ингибиторов обратной тран
скриптазы (НИОТ) в ЦНС не ясен: какие неспецифические анионные и ка
тионные переносчики могут вносить вклад в этот процесс, какова роль со
судистых сплетений и т.д. Вероятно, в проникновении тенофовира в СМЖ
играют роль процессы отличные от пассивной диффузии, так как не было
сильной взаимосвязи между концентрациями его в СМЖ и плазме. Степень
связывания с протеинами плазмы, обычно низкая для НИОТ, колеблется от
0,7% для тенофовира до 50% для абакавира и не должна существенно вли
ять на количество препарата, доступного для проникновения в ЦНС.
Абакавир среди НИОТ имеет наиболее заметные липофильные свой
ства и наибольшее сродство к протеинам плазмы. Около 50% абакавира
связано с протеинами плазмы, и, таким образом, недоступно для транс
порта в ЦНС, существенная липофильность, однако, повышает его спо
собность проходить через клеточные мембраны и проникать в ткани тела,
включая мозг. Измеренные концентрации абакавира говорят о значи
тельном проникновении его в ЦНС.
Проникновение невирапина в СМЖ, представляющего класс ненукле
озидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), в основном
достаточное, возможно, благодаря липофильным свойствам этого препа
рата. Ввиду обширного связывания препарата этравирина из той же груп
пы с протеинами, крови (99,9%) не следует ожидать в СМЖ.
Ингибиторы протеазы (ИП) обладают определенными физическими
и химическими свойствами, которые могут препятствовать пассивной
диффузии в ЦНС. Распространенное свойство препаратов этого класса —
их сильное сродство к протеинам плазмы. Связанные с белками фракции
в плазме составляют 86% для атазанавира, 90% для фосампренавира и бо
лее 98% для саквинавира, лопинавира, ритонавира и нельфинавира. Та
331
ким образом, только лишь малая часть препарата в плазме свободна для
того, что бы пройти через мембрану.
Высокая молекулярная масса ИП также может дополнительно ограни
чивать проникновение, вместе с тем, высокая липофильность ИП обыч
но благоприятно влияет на пассивный транспорт препаратов, но проник
новение может быть ограничено «улавливанием» их мембраной. Конце
нтрации в СМЖ большинства ИП ниже, чем свободных фракций, изме
ренных в плазме, что позволяет предположить участие активных пере
носчиков через ГЭБ. Низкие их концентрации в СМЖ не свидетельству
ют о низкой эффективности в ЦНС. Ограниченное проникновение мо
жет быть компенсировано активностью некоторых ИП. По сравнению
с индинавиром, доля лопинавира, проникающего в СМЖ, ниже, но более
близка к концентрации несвязанного препарата, измеренного в плазме.
Кроме того, концентрации лопинавира в СМЖ более стабильны и оста
ются в диапазоне IC50 в конце 12часового интервала после приема дозы.
Низкая молекулярная масса маравирока и относительно слабое связыва
ние с протеинами (около 76%), вероятно, облегчают проникновение в ЦНС.
На основании метаанализа исследований при измерении концентра
ции АРВП в СМЖ, было показано, что уровень активности АРВП
в СМЖ влияет на подавление вирусной нагрузки в СМЖ и улучшает ког
нитивные функции у больных. По степени проникающей способности
и активности в СМЖ АРВП были разделены на четыре категории (1–4).
Более высокая категория, в которой находится препарат, соответствует
лучшему проникновению в СМЖ и эффективному действию на ЦНС.
Клинические исследования показали высокое проникновение в СМЖ
для зидовудина, абакавира и эмтрицитабина (НИОТ). Концентрации те
нофовира в СМЖ, напротив, были относительно низкими с медианой от
ношения концентраций СМЖ/плазма около 5%.
В отличие от хорошо проходящего через ГЭБ невирапина (ННИОТ) про
никновение в СМЖ эфавиренза составляет менее 1% от соответствующих
концентраций в плазме (свободной и связанной). Однако низкая степень про
никновения в СМЖ эфавиренза не является показателем фармакологической
или вирусологической неэффективности в ЦНС. Измеренные концентрации
несвязанного эфавиренза в СМЖ приближаются к свободной фракции
в плазме и превышают 95% концентрацию ингибирования (IC95). Косвенны
332
ми доказательствами того, что эфавиренз достигает достаточных концентра

ций, являются широко известные побочные реакции со стороны ЦНС.
Бустированные ритонавиром лопинавир и дарунавир (ИП) превосхо
дят ингибиторные концентрации в СМЖ, тогда как саквинавир и ритона
вир не достигают там достаточных концентраций.
Энфувертид, ингибитор слияния, не определяется в СМЖ и не может
способствовать супрессии ВИЧ в ЦНС.
Ингибитор CCR5 маравирок достигает концентраций в СМЖ, превы
шающих 90% эффективную концентрацию (EC90), необходимую для по
давления вирусной репликации.
Медиана концентраций ралтегравира, ингибитора интегразы, в СМЖ
ниже в 4 раза, чем концентрации несвязанного препарата в плазме, но пре
восходит верхнюю границу 95% ингибиторной концентрации (IC95) при
мерно у половины пациентов. Концентрации ралтегравира в СМЖ у всех
пациентов в исследованиях превосходили ингибиторные концентрации,
требуемые для подавления дикого типа вируса in vitro на 50% (IC50).
Многие лекарственные средства, широко используемые при лечении ВИЧ
инфекции и оппортунистических заболеваний, могут вызывать побочные ней
ропсихические реакции, изменяя психический статус пациента или усугубляя
его психическое состояние. Особенно широко известны побочные реакции со
стороны ЦНС, вызываемые эфавирензом, препаратом, входящим в первую
линию ВААРТ. Яркие дисфорические переживания, особенно в течение пер
вых недель лечения — это наиболее частые симптомы, на которые жалуются
больные. Последнее ограничивает его применение у больных ряда профессий,
а также достаточно часто является причиной замены на другие препараты.
Другие препараты, также широко назначаемые больным, в том числе для лече
ния оппортунистических заболеваний, могут вызвать определенные наруше
ния психического состояния больного, что необходимо учитывать во врачеб
ной практике для своевременной замены этих препаратов другими.
До настоящего времени нет заключительных данных, показывающих,
что другие АРВП, кроме диданозина, ставудина, ламивудина и зидовуди
на могут оказывать непосредственное токсическое действие на ЦНС.
Увеличение обращений из психиатрических клиник города для назна
чения терапии ВИЧинфицированным больным может являться косвен
ным показателем увеличения числа ВИЧинфицированных среди паци
333
ентов с психическими заболеваниями. Существенной проблемой являет

ся сочетанное использование ВААРТ и психотропных препаратов. Специ
алисты часто не имеют полной информации о клинических проявлениях
психических расстройств на момент назначения ВААРТ, как и последую
щей возможности контроля за их эффективностью. Выбор эффективной
и безопасной комплексной терапии затрудняет полипрагмазия при необ
ходимости одновременного использования пяти и более препаратов.
Одной из задач работы являлось изучение основных клиникофарма
кологических свойств препаратов ВААРТ, определяющих их антиретро
вирусное действие в ЦНС, механизмов их взаимодействия с психотроп
ными препаратами, наиболее часто применяющимися для лечения паци
ентов, и возможных побочных эффектов для обеспечения оптимального
лечения ВИЧинфицированных больных.
Проведен анализ 230 медицинских карт при назначении ВААРТ боль
ным, находящимся на лечении в различных психиатрических клиниках
СанктПетербурга, у которых ВИЧинфекция была выявлена впервые.
С помощью электронных баз данных (Epocrates online, hivdruginterac
tions, drugs.com) были проанализированы взаимодействия АРВП и лека
рственных средств, используемых в психиатрических клиниках.
Чаще всего назначались препараты следующих групп: противосудо
рожные (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, вальпроат
натрия), антипсихотики/нейролептики (левопромазин, галоперидол,
хлорпромазин, клозапин, перициазин, тиоридазин, флуфеназин, риспе
ридон, палиперидон), анксиолитики/транквилизаторы (феназепам).
Взаимодействие препаратов этих групп с ВААРТ может вызывать кли
нически значимые побочные реакции, требующие обязательной смены
схемы терапии. Эти побочные реакции проявляются усилением или ос
лаблением действия психотропных препаратов, а также снижением про
тивовирусной эффективности.
Клинические проявления побочных реакций, требующих замены схе
мы терапии, проявлялись в усилении судорожного синдрома, лаборатор
ных признаков гематотоксичности, миелосупрессии, нарушении функ
ции печени с повышением активности трансаминаз (АЛТ, АСТ, ГГТП,
ЩФ). Следует учитывать потенциальную возможность увеличения ин
тервала QT на ЭКГ, что вызывает клинически значимые аритмии, вплоть
334
до развития полиморфной желудочковой тахикардии «Torsade des pointes»

и внезапной смерти. Эта серьезная побочная реакция может быть вызва
на вследствие аддитивного эффекта антипсихотических и АРВП.
Характер взаимодействия препаратов, получаемых больными, определяет
ся особенностями их метаболизма, который начинается в желудочнокишеч
ном тракте (ЖКТ) и осуществляется в печени у большинства лекарственных
средств. При приеме внутрь в просвете ЖКТ под влиянием желудочного со
ка, пищеварительных ферментов и ферментов микрофлоры может происхо
дить инактивация лекарственного препарата. После всасывания препарат по
падает в систему воротной (портальной) вены и затем в печень, где он может
подвергнуться первичной биотрансформации. Доля дозы лекарства введен
ного внутрь, которая поступает по верхней полой вене в системный кровоток
в активной форме, соответствует определению биодоступности лекарства.
Лекарственный препарат в крови находится в двух фракциях: свобод
ной и связанной. Связываются лекарства, в основном, с альбуминами,
в меньшей степени — с кислыми alгликопротеидами, липопротеинами,
гаммаглобулинами и форменными элементами крови (эритроцитами).
Таким образом, концентрация лекарства в плазме крови определяется
свободной и связанной с белками фракциями. В некоторых случаях свя
зывание с белками может уменьшаться:
— при заболеваниях печени, почек, сепсисе, ожогах, белковом голода
нии (уменьшается синтез или увеличивается потеря белка);
— при повышении в крови уровня билирубина, остаточного азота,
жирных кислот или одновременном введении нескольких препаратов
(одно лекарство вытесняет другое из связи с белком);
— у недоношенных новорожденных, новорожденных и пожилых лю
дей (онтогенетически обусловленный низкий уровень белка).
Связывание с белками плазмы крови оказывает влияние на распределе
ние лекарственных средств в организме. В ткани и клетки поступает толь
ко свободная фракция, именно она и оказывает фармакодинамическое
действие. Важно обращать внимание на связывание с белками плазмы
крови, если оно превышает 70–80% (эфавиренз, ИП), так как при умень
шении связанной фракции лекарства на 10–20% свободная фракция уве
личивается на 50–100%, что может привести к нежелательным реакциям
со стороны организма (токсическое действие, побочные реакции и др.)
335
Имеет значение не только процент связывания, но и степень сродства

(аффинитет) лекарственного вещества к белку. На распределение влияют
и другие факторы: соотношение ионизированной и неионизированной
фракции вещества, наличие лигандинов (эндогенных веществ, связываю
щих лекарства в клетках печени — гепатоцитах), относительная масса мы
шечной ткани, жира, внеклеточной жидкости, скорость суточного обмена
во внеклеточной жидкости, общее содержание воды в организме и т.п.
Метаболизм подавляющего числа АРВП и психотропных препаратов
происходит в печени с помощью ферментов цитохрома P450, а биотранс
формация ННИОТ и ИП обеспечивается изоферментом 3A4.
При стимуляции или угнетении ферментных систем, принимающих
участие в метаболизме лекарственных средств, может изменяться ско
рость выведения (клиренс) препарата и, соответственно, его уровни
в плазме крови. ННИОТ являются индукторами 3A4, ИП — ингибитора
ми. Ритонавир, кроме того, является ингибитором цитохрома Р450 2D6,
субстратом которого служат такие препараты для лечения психических
расстройств у ВИЧинфицированных больных, как флуфеназин, галопе
ридол, хлорпромазин и рисперидон.
Карбамазепин выступает одновременно в качестве субстрата и ин
дуктора фермента CYP450 3A4. Кломипрамин, напротив, является его
ингибитором. При анализе взаимодействия карбамазепина с ННИОТ
указывается на возможность снижения концентрации в крови обоих
препаратов. Одновременно, концентрация в плазме и фармакологичес
кое действие карбамазепина может значительно увеличиться при сов
местном применении с ИП. Хотя нет абсолютных противопоказаний,
карбамазепин используется реже у пациентов с ВИЧ изза его способ
ности вызывать лейкопению или апластическую анемию). Следует из
бегать этого риска у пациентов с иммунодефицитом. Рекомендуется
тщательный мониторинг за концентрацией карбамазепина.
Кломипрамин может повышать концентрацию АРВП и, как следствие,
увеличить количество и степень тяжести побочных эффектов на фоне тера
пии. Аналогично, концентрация кломипрамина в крови и его эффективность
могут быть снижены при приеме ННИОТ и повышена при приеме ИП.
Совместное применение ритонавира с флуфеназином, галоперидолом,
хлорпромазином или рисперидоном может увеличить концентрацию
336
последних. Рисперидон вызывает желудочнокишечные расстройства

и повышение ферментативной активности печеночных ферментов.
Применение лопинавира/ритонавира при исследованиях концентра
ции снижало до 50% действие ламотриджина, что требовало увеличение
дозы этого препарата. Совместное назначение ламотриджина с атазана
виром/ритонавиром (300/100 мг один раз в день) не оказывало сущест
венного влияния на Cmax ламотриджина, но снижало AUC на 32%.
Не менее важными взаимодействиями обладают лекарства, метаболизиру
емые путем глюкуронизации в печени с помощью УДФглюкуронилтрансфе
раз (УДФГТ, UGT), которые катализируют глюкуронидацию с помощью
ферментов двух семейств UGT1 и UGT2, имеющих каждое по восемь изофер
ментов. Глюкуронизация является механизмом клиренса многих препаратов,
в том числе используемых для лечения ВИЧинфицированных больных.
Сочетанное применение вальпроевой кислоты, являющейся
субстратом и ингибитором UGB 2B7, с АЗТ приводит к увеличению
концентрации АЗТ до 80%, что может привести к токсическому
действию зидовудина. Кроме того следует учитывать, что снижение
концентрации вальпроата при совместном применении ритонавира,
последнее потребует увеличение дозы вальпроата.
В современных условиях основной целью при лечении больных с ВИЧ
инфекцией является улучшение качества жизни больных и их адекватная
социальная адаптация. Высокая пораженность ВИЧинфекцией в Санкт
Петербурге приходится на социально активную категорию больных
23–45 лет, имеющих высокий социальноэкономический статус. До насто
ящего времени не было обращено должного внимания на особенности из
менения личности больного в раннем периоде развития ВИЧинфекции.
Основными показателями при назначении ВААРТ до сих пор остаются сте
пень репликации вируса и состояние иммунной системы по количеству
CD4лимфоцитов в крови. Изменение характера личности у большинства
ВИЧ инфицированных наступает задолго до проявления первых клиничес
ких признаков ВИЧ инфекции и снижении содержания CD4лимфоцитов.
В то же время нарушения функций головного мозга, вызванные ВИЧин
фекцией в виде нейрокогнитивных расстройств, не могут не оказывать не
гативного влияния на повседневную трудовую деятельность пациента. Усу
губляется этот процесс развитием психических расстройств в виде депрес
337
сивных состояний. Расстройства со стороны ЦНС вызывают снижение мо

тивации к лечению и приверженности к терапии, а наличие депрессии —
отказ от нее. Несвоевременно начатое лечение у таких больных способству
ет прогрессии ВИЧинфекции и углублению HAND до степени деменции.
Симптомы нарушения функций ЦНС вызывают необходимость оценки
специалистами степени нарушения ее функции не только клиническими
методами, основываясь на жалобах пациентов, но и дополняя их инструмен
тальными и нейрофизиологическими методами обследования. При подтве
рждении диагноза HAND необходимым будет предложить пациенту иссле
дование СМЖ для оценки количества ПЦР ВИЧ. Необходимость выполне
ния люмбальной пункции больному может встретить этические трудности
со стороны пациента, так как в раннем периоде отсутствуют показания для
выполнения данной процедуры. Вместе с тем, необходимость ее исполнения
для больного основывается на возможности наличия определяемого или вы
сокого уровня репликации вируса в СМЖ, при низком или неопределяемом
в крови. Важность исследования СМЖ вызвана также выбором соответству
ющей терапии. Выбор схемы ВААРТ будет основываться на современных
знаниях особенностей проникновения АРВП через ГЭБ, которые могут соз
давать достаточную концентрацию в СМЖ для подавления репликации ви
руса. Кроме того развитие симптомов, затрагивающих психоэмоциональную
сферу больного, требует необходимости совместного наблюдения не только
врача инфекциониста, но и психолога и психиатра, который может назна
чить необходимые лекарства с антидепрессивным действием, чтобы подго
товить больного для основного лечения ВААРТ.
Другая категория пациентов, которая требует назначения ВААРТ — это
больные, находящиеся на лечении в психиатрических клиниках, у которых
впервые выявлена ВИЧ инфекция. Возникает необходимость комплексного
приема психотропных препаратов и ВААРТ — более 5–6 препаратов однов
ременно (полипрагмазия). Единый механизм метаболизма большинства
этих лекарств, осуществляющийся в печени через ферментную систему ци
тохрома Р450, определяет необходимость клиникофармакологической
оценки их взаимодействия для предупреждения развития побочных реакций
организма и контроля противовирусной эффективности. В связи с отсут
ствием возможности непосредственного мониторинга за больными, находя
щихся в психиатрических клиниках города, необходима коммуникация вра
338
чей психиатров и инфекционистов для адекватного назначения препаратов

и возможностью своевременного осуществления коррекции терапии. Одна
ко дополнительные трудности в эффективности терапии связаны с психиат
рическими диагнозами, которые непосредственно влияют на комплаенс
и приверженность к лечению. У некоторых ВИЧинфицированных больных
психиатрических лечебниц возникает необходимость определить этиологи
ческую связь первичности психических расстройств и ВИЧ, как этиологи
ческого фактора. Это определяется временным разрывом между первичным
инфицированием ВИЧ и клиническими симптомами нарушения
ЦНС. В таких случаях возможно также обсуждать вопрос о выполнении
этим больным люмбальной пункции для подтверждения или исключения
ВИЧ, как основного этиологического фактора психического заболевания.
Широкий выбор современных АРВП позволяет осуществить подбор
оптимальной схемы терапии у различных категорий ВИЧинфицирован
ных больных с психоневрологическими заболеваниями, в том числе, на
ходящихся в психиатрических клиниках.
Для оптимизации лечения ВИЧинфицированных больных с HAND
на ранних стадиях ВИЧинфекции, не связанных с употреблением пси
хоактивных веществ, необходимо изменение тактики терапии по ранне
му назначению ВААРТ и препаратов, корригирующих нарушение психо
эмоцинональной сферы.
При назначении ВААРТ больным с HAND предпочтительно в схему
терапии включать препараты с высокой проникающей способностью че
рез ГЭБ и высокой противовирусной активностью в ЦНС.
При выборе АРВП больным психиатрических клиник необходимо
учитывать их фармакологическую совместимость с психотропными пре
паратами с целью предупреждения развития побочных реакций и неэф
фективности терапии.
Необходимо также принятие ряда решений по оптимизации оказания ме
дицинской помощи больным в психиатрических лечебницах, для которых
ВИЧинфекция является сопутствующим вновь выявленным заболеванием.
Изложенное вызывает необходимость обоснования тактики терапии
ВИЧинфицированных амбулаторных больных с психическими наруше
ниями или расстройствами личности и стратегии назначения ВААРТ
у больных психиатрических клиник.
339
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ВИЧинфекция относится к числу наиболее распространенных и опа

сных вирусных инфекций человека. Среди наиболее актуальных проб
лем, связанных с этим заболеванием, важнейшее место занимают пора
жения центральной нервной системы (ЦНС), прежде всего головного
мозга. Существенное значение имеет тот факт, что в основе этих пораже
ний могут лежать различные причины:
1) непосредственное поражение мозговой ткани вирусом иммунодефи
цита человека;
2) связь повреждений головного мозга с цитокинами, вырабатываемыми
инфицированными периваскулярными макрофагами;
3) воздействие возбудителей ряда вторичных инфекций;
4) новообразования, прежде всего изолированные Вклеточные лимфомы.
Очевидно, что правильная и своевременная расшифровка природы
наблюдаемой у многих больных неврологической симптоматики имеет
определяющее значение для разработки оптимальной тактики лечения.
Несмотря на весьма значительное число исследований, посвященных
структурным изменениям при ВИЧинфекции на аутопсийном материа
ле, особенно в первые годы изучения этой инфекции, многие вопросы
морфогенеза изменений, связанных с самим вирусом, остаются не вполне
ясными. В большинстве как отечественных, так и зарубежных исследова
ний морфологические изменения описываются суммарно без учета их
этиологии. Впервые критерии морфологической диагностики поражений,
обусловленных ВИЧ, были описаны в ряде работ А.В.Цинзерлинга. Наи
более полные и систематизированные данные по патологической анато
мии ВИЧинфекции на современном отечественном материале приведе
ны В.А. Цинзерлингом и соавт., а также Ю.Г.Пархоменко с соавт..
* — По материалам публикации: В.А.Цинзерлинг. Поражения центральной

нервной системы при ВИЧинфекции // ВИЧинфекция и иммуносупрес
сии.— 2014.—Т. 6—№ 1.— С. 40–45.
340
По данным многочисленных исследований в настоящее время рас

сматриваются следующие пути проникновения ВИЧ в ЦНС.
I. Вирус может транспортироваться в ЦНС в составе клеток крови —
лимфоцитов и макрофагов. В моноците репликация вируса ограничена,
однако, при проникновении в ткань, где происходит созревание моноци
та до макрофага, его репликация усиливается. Вновь образованные ви
русные частицы вызывают изменения клеток и повреждение ткани. Зара
женные ВИЧ моноциты играют роль «троянского коня», транспортируя
вирус в ЦНС и обеспечивая его контакт с нейронами и нейроглией.
II. ВИЧ может проникнуть в ЦНС по нервным волокнам. Глиальные
клетки инфицируются благодаря их мембранному лизису белком gp120.
Проникновение в спинномозговую жидкость растворенного gp120, так
же, может запустить аутоиммунный процесс против клеток ЦНС.
III. ВИЧ может проникнуть в ЦНС через щели между эндотелиальными
клетками капилляров и инфицировать, таким образом, клетки нейроглии.
Не окончательно решен вопрос и о клетках мишенях для ВИЧ. В нас
тоящее время общепризнанна способность этого вируса реплицировать
ся в периваскулярных макрофагах и клетках микроглии, о чем можно су
дить по экспрессии антигена р24 при иммуногистохимическом исследо
вании. По поводу способности ВИЧ находиться и реплицироваться в дру
гих клетках ЦНС, данные литературы противоречивы. Показана возмож
ность первичного вирусного (ВИЧ) поражения эндотелия сосудов голов
ного и спинного мозга.
Поражения ЦНС непосредственно ВИЧ полиморфны и обозначаются
в литературе преимущественно терминами: ВИЧэнцефалит, ВИЧэнцефа
лопатия, ВИЧассоциированная деменция. В силу тесной взаимосвязи меж
ду ними, а также вследствие не до конца изученного нейропатогенеза ВИЧ
инфекции, встречаются разные трактовки вышеперечисленных процессов.
Основными клиническими проявлениями ВИЧэнцефалита являют
ся общемозговые расстройства, при этом очаговые симптомы могут отсу
тствовать. Патоморфология включает воспалительную периваскулярную
инфильтрацию, пролиферацию клеток сосудистой стенки; диффузную,
очаговую пролиферацию олигодендро и микроглии разной степени вы
раженности. Весьма характерными считаются ВИЧгигантские многоя
дерные клетки, образовавшиеся из резидентных макрофагов.
341
Понятие «ВИЧэнцефалопатия» следует рассматривать шире понятия

«ВИЧдеменция», при этом последняя является ее составной частью.
ВИЧэнцефалопатия не имеет стадий, рассматриваются лишь ее ранние
и поздние симптомы. Клиническими проявлениями ВИЧэнцефалопа
тии являются когнитивномоторные нарушения различной степени вы
раженности. Для патоморфологии характерно преимущественное пора
жение белого вещества при относительной сохранности коры, демиели
низация и губчатая трансформация белого и серого вещества, сходная
с описываемой при медленных нейроинфекциях.
При ВИЧдеменции клинически отмечается одновременное рас
стройство нескольких когнитивных функций — памяти, внимания, речи,
праксиса, гнозиса, мышления. Микроскопически характерна диффузная
бледность белого вещества; инфильтрация представлена, наряду с много
ядерными клетками, макрофагами, лимфоцитами, лейкоцитами. Имеет
ся выраженный реактивный глиоз с гибелью крупных нейронов. Меха
низмы развития таких поражений остаются не вполне ясными.
Необходимо отметить, что ВИЧ, также как и многие другие вирусы,
способен вызывать хронический инфекционный процесс в ЦНС, что мо
жет быть объяснено как свойствами возбудителя, так и иммунологичес
кими особенностями мозга.
Патоморфологические изменения нервной системы выявляются по
данным разных авторов в 10–90% вскрытий. Представляется, что столь
большой разброс связан с разными критериями, используемыми для
оценки наличия поражений ЦНС.
Одновременная циркуляция штаммов вируса с генетическими разли
чиями, изменчивость вирулентности ВИЧ могут повлиять на течение
и исходы ВИЧассоциированных заболеваний ЦНС.
По представлениям автора характерные изменения в ткани головного
мозга присутствуют у подавляющего большинства умерших, даже на ран
них сроках заболевания. Мы практически не наблюдали гигантоклеточ
ного метаморфоза периваскулярных макрофагов. В подавляющем боль
шинстве наблюдений поражения головного мозга имеют смешанную
природу, но расшифровать их удается не всегда.
Были специально изучены поражения головного мозга, обусловлен
ные криптококками на фоне ВИЧинфекции. По данным А.М.Констан
342
тиновой преобладающими морфологическими изменениями при крип

тококкозе у умерших от ВИЧинфекции в стадии СПИДа являются про
явления альтерации с минимально выраженной клеточной реакцией
(в ткани головного мозга криптококки вызывают образование микро
кист). Реже воспаление носит гранулематозный характер. Установлена
взаимосвязь вирулентности штаммов с характером структурных измене
ний при криптококкозе, скоростью диссеминации возбудителя и наступ
лением летального исхода. При ВИЧинфекции и экспериментальном
криптококкозе слабо вирулентные штаммы вызывают генерализацию
инфекции на более поздних сроках по сравнению с сильно вирулентны
ми. Применение противогрибковых и антиретровирусных препаратов
при криптококкозе у ВИЧинфицированных лиц сопровождается изме
нением размера криптококков (толщины капсулы и диаметра клетки),
но не влияет на их форму:
— у умерших, не получавших при жизни антимикотической и противови
русной терапии, размер криптококков в ткани легких достоверно
больше, чем в мозговых оболочках;
— у получавших противогрибковую терапию размер клеток микромице
тов в мозговых оболочках больше, чем в отсутствии терапии, а в лег
ких, напротив, меньше;
— у умерших, получавших ВААРТ и противогрибковые препараты, толщина
капсулы возбудителя в мозговых оболочках была значительно больше,
чем у получавших только антимикотики, а диаметр клетки — меньше.
Целью исследования явилась характеристика поражений головного
мозга у умерших от ВИЧинфекции на аутопсийном материале в услови
ях полноценной прижизненной и посмертной диагностики.
Материалы и методы исследования. В настоящей работе проанализи
рованы 122 летальных исхода (71 мужчина и 51 женщина) при ВИЧин
фекции, произошедшие в КИБ им С.П.Боткина в 2012 г. и подвергшихся
патологоанатомическому вскрытию. Возраст умерших колебался от 20 до
63 лет, но основная часть больных (101 чел.— 82,8%) умерли в возрасте до
40 лет. В подавляющем большинстве наблюдений в медицинской доку
ментации имелись указания на наркоманию, алкоголизм, социальную
дезадаптацию, высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) ли
бо не проводилась, либо прерывалась пациентами.
343
Длительность ВИЧинфекции колебалась от нескольких месяцев до

12 лет. В 21 случае заболевание было выявлено при последней госпитали
зации, либо непосредственно перед ней. Прогрессирование заболевания
на фоне ВААРТ, которая проводилась не менее месяца, было отмечено
лишь у 9 умерших. Вскрытия производились с детальным гистологичес
ким, вирусологическим и бактериологическим исследованиями.
Результаты исследования и их обсуждение. В клинических диагно
зах различные варианты поражений ЦНС фигурировали в 81 наблю
дении. Чаще всего это были энцефалопатии смешанной природы, все
остальные варианты клинических диагнозов чаще всего были альтер
нативные и со знаком вопроса.
В патологоанатомический диагноз поражения ЦНС были вынесе
ны прозекторами в 52 (46,2%) наблюдениях. Следует отметить, что
в этот период времени отсутствовала возможность выявлять пораже
ния, вызванные хламидиями, которые по результатам нашего выбо
рочного исследования являются нередкими. Кроме того, не учитыва
лись умеренно и слабо выраженные поражения, обусловленные не
посредственно ВИЧ.
Среди диагностированных поражений наиболее часто выявлялись
туберкулёзные поражения (4 базальных менингита, 4 энцефалита и 8
менингоэнцефалитов). Следует отметить, что всего по патологоанато
мическим данным признаки различных клиникоморфологических ва
риантов туберкулеза были представлены в 63 наблюдениях (т.е у 51,6%
умерших больных с ВИЧинфекцией).
Следует отметить целый ряд особенностей туберкулеза у подавляющего
большинства больных этой категории:
1) крайне быстрое прогрессирование патологического процесса;
2) резкое преобладание альтеративного компонента воспаления над про
дуктивным;
3) слабая выраженность гигантоклеточной трансформации в эпителиоид
ноклеточных гранулемах;
4) распространение туберкулезного процесса всеми известными путями
(часто — с сочетанием разных механизмов распространения у одного
больного);
5) обильное бактериовыделение, осуществляемое самыми разными путями.
344
Туберкулез может, как предшествовать, так и вновь развиваться уже

на фоне ВИЧинфекции. В исследовании наблюдалось поражение всех
групп периферических и висцеральных лимфатических узлов — средос
тения, брюшной полости, шеи и других. Они лежали в виде крупных па
кетов, состоящих из многих узлов. При этом отмечались и признаки ге
нерализации туберкулёза с вовлечением почек, селезенки, печени и дру
гих органов. Обращает на себя внимание, что внелегочные поражения
прижизненно практически не диагностируются. Довольно часто (до по
ловины случаев) отмечается поражение кишечника в виде язвенного иле
околита. Клиническая диагностика туберкулеза, даже в условиях наблю
дения пациентов высококвалифицированными фтизиатрами, объектив
но затруднена и во многом базируется на предположениях.
При исследовании мазков и срезов, окрашенных по методу Циля
Нельсена, обычно выявляется значительное количество кислотоустойчи
вых палочек. Необходимо также помнить о вероятности развития морфо
логически очень сходных с туберкулёзом поражений, обусловленных ати
пичными микобактериями, например, M. avium/intracellulare, которые
в анализируемый период были диагностированы у одного умершего.
В проанализированном материале туберкулез на фоне ВИЧинфек
ции привел к поражению ЦНС в 25,4% наблюдений.
В 10 наблюдениях были диагностированы токсоплазменные энцефа
литы, заметно участившиеся в последнее время. Возбудителем этого забо
левания является облигатный внутриклеточный паразит Toxoplasma
gondii. При ВИЧинфекции для токсоплазмоза наиболее характерны по
ражения головного мозга. При остром течении процесса, как в нервных
клетках, так и внеклеточно при PAS реакции или с помощью иммуногис
тохимической реакции обнаруживаются токсоплазмы. Возникают некро
тические изменения при слабо выраженной экссудативной, преимущест
венно микроглиальной реакции. В кровеносных сосудах отмечается стаз,
набухание эндотелия, разрастание клеток адвентиции и нередко тромбоз.
При этом возможен вторичный очаговый асептический колликвацион
ный некроз. Очаги некроза могут быть одиночными и множественными,
располагаясь в коре больших полушарий и в субэпендимарной зоне боко
вых желудочков, как в сером, так и белом веществе. В дальнейшем некро
тизированная ткань рассасывается с образованием кист. В полостях нахо
345
дится спинномозговая жидкость, а на их стенках обнаруживаются макро

фаги, содержащие в цитоплазме продукты распада мозговой ткани. Участ
ки некроза отграничены глиальным валом. Весьма характерным для ток
соплазмоза является закономерно определяемый в зоне поражения каль
циноз, который может быть как пылевидным, так и довольно массивным.
Кроме головного мозга при токсоплазмозе могут поражаться также
лимфатические узлы, печень и другие органы, но на нашем материале
они были исключительно редки.
В 6 наблюдениях были диагностированы криптококковые менингоэн
цефалиты, а в 4 случаях — на фоне генерализованного криптококкоза,
при этом в одном наблюдении были одновременно выявлены и пораже
ния, обусловленные вирусом герпеса. Характер выявленных изменений
соответствовал нашим ранее опубликованным данным.
ВИЧэнцефалит в качестве ведущей (или одной из ведущих) причин
смерти был выявлен в 4 наблюдениях. Наиболее выраженные морфоло
гические изменения в наших наблюдениях этого и предшествующих лет,
связанные с ВИЧ, локализовались в белом веществе, в том числе периве
нтрикулярно и в оболочках мозга. Отмечается увеличение степени неспе
цифических изменений (отек мозговых оболочек, коры, эпендимы желу
дочков, губчатая трансформация белого и серого вещества; сателлитоз,
нейронофагия) параллельно нарастанию тяжести заболевания.
В изученных случаях, были также весьма характерны вирусиндуциро
ванные васкулиты головного мозга, наиболее часто определявшиеся
в оболочках и сосудистых сплетениях желудочков.
В большинстве наблюдений имелись сосуды с частично слущенным
эндотелием, периваскулярным отеком, наличием «ВИЧевских» клеток.
Типичные по литературным данным многоядерные гигантские клетки
на нашем материале не определялись. Тяжесть поражения эндотелия со
судов в большинстве случаев коррелировала со степенью ВИЧэнцефало
патии, что подтверждают имеющиеся в литературе данные о прямом по
ражении эндотелиоцитов ВИЧ.
В отдельных наблюдениях поражение головного мозга, обусловлен
ное непосредственным воздействием ВИЧ, было подтверждено при
иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании с выявлением вирус
специфичного антигена р24.
346
Некротические энцефалиты герпетической и вероятно герпетичес

кой этиологии наблюдались в 7 случаях. У умерших от ВИЧинфекции
людей, у которых в разных отделах головного мозга были документиро
ваны различные сочетания процессов, обусловленных вирусами просто
го герпеса 1го и 2го типов, характер структурных изменений, которые
можно было бы связать с этими возбудителями, был сходным. Он заклю
чался в весьма умеренно выраженном гиперхроматозе отдельных ядер
нервных и глиальных клеток.
Менингоэнцефалиты неуточненной этиологии, по морфологической
картине не укладывающиеся в вышеперечисленные наблюдения, были
обнаружены в 6 случаях; эмболические бактериальные поражения (при
эндокардитах) — у 2 умерших ВИЧинфицированных больных.
Следует отметить, что в 2012 году ни в одном из наблюдений не выяв
лялись первичные лимфомы и цитомегалические поражения головного
мозга, которые ранее были нередкими патологическими процессами.
Заключение. Поражения ЦНС как клинически, так и морфологичес
ки выявляются у большинства умерших от ВИЧ инфекции и имеют важ
ное танатологическое значение. Возможности их прижизненной вери
фикации в реальной практике ограничены. Посмертная диагностика
поражений ЦНС при ВИЧ инфекции требует специальной подготовки
патологоанатомов, широкое взятие материала для гистологического ис
следования из различных отделов головного мозга и использование им
муногистохимических сывороток.
Многие аспекты, связанные с этиологией, частотой возникновения,
пато и морфогенезом поражений ЦНС при ВИЧ инфекции, нуждаются
в дальнейшем изучении. Среди наиболее актуальных вопросов следует
указать на необходимость расшифровки механизмов спонгиоформной
трансформации белого вещества, уточнение природы поражения сосу
дов, установление частоты и морфологических особенностей поражений,
обусловленных вирусами ЭпштейнаБарр и другими из группы герпеса,
а также хламидиями. Не исключена роль и других микроорганизмов, воз
можности диагностики которых отсутствуют.
347
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕЙРОКОГНИТИВНЫХ
РАССТРОЙСТВ ПРИ ВИЧИНФЕКЦИИ*
В современный период применения высокоактивной антиретровирусной

терапии (ВААРТ) ВИЧобусловленные поражения центральной нервной
системы (ЦНС) более чем в половине случаев инфицирования вирусом им
мунодефицита человека препятствуют длительному сохранению высокого
качества жизни, профессиональной и социальной активности пациентов.
ВИЧ является нейротропным вирусом, который проникает в ЦНС
в скором времени после заражения и инфицирует клетки, содержащие
CD4рецепторы и корецепторы CCR5 или CXCR4.
Остается нерешенным вопрос о том, на какой стадии ВИЧинфекции
начинают развиваться психоневрологические нарушения. У многих лю
дей после длительного течения ВИЧинфекции развивается деменция,
однако недавние исследования показали, что более тонкие нарушения
встречаются у 50% ВИЧинфицированных больных даже в период приме
нения ВААРТ, а также в первый год ВИЧинфекции до начала терапии.
Вместе с тем, значительное снижение количества случаев ВИЧассоции
рованной деменции при системном использовании антиретровирусной те
рапии может свидетельствовать о ее вкладе в лечение и профилактику пора
жений ЦНС, о чем свидетельствуют результаты многоцентровых исследо
ваний: чем ниже минимальный уровень CD4лимфоцитов, наблюдавший
ся у пациента, тем выше риск возникновения неврологических нарушений.
Таким образом, было предложено начинать ВААРТ как можно раньше, не
дожидаясь снижения количества CD4лимфоцитов до 200 кл/мкл.
Известны самые разнообразные проявления мозговых нарушений при
ВИЧинфекции, начиная от минимальных, не распознаваемых и непризнава
емых самими пациентами, до тяжелых, приводящих к ранней инвалидизации.
Согласно Международной статистической классификации болезней
десятого пересмотра (МКБ10) В22.0 и проблем, связанных со здоровьем,
* — По материалам публикации: А.В.Гайсина, В.В.Рассохин,

Н.Е.Дементьева, Н.А.Беляков. Патофизиология ВИЧассоциированных
нейрокогнитивных расстройств // ВИЧинфекция и иммуносупрессии.—
2014.—Т. 6—№ 2.— С. 25–40.
348
для регистрации представлена только одна форма поражения ЦНС —

«Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии» (вызванное
ВИЧ слабоумие). К наиболее часто встречающимся клиническим прояв
лениям энцефалопатии относятся когнитивные и некогнитивные (эмо
циональные, двигательные, вегетативные).
ВИЧассоциированные нейрокогнитивные расстройства (HIVassoci
ated neurocognitive disorders — HAND) являются серьезной проблемой
и в дебюте заболевания, и на фоне комбинированной ВААРТ, и в период
иммунологического и вирусологического благополучия.
Наиболее часто употребляемая классификация ВИЧассоцииро
ванных нейрокогнитивных расстройств была предложена в 2007 г.
и включает 3 категории:
— бессимптомные HAND (ANI), которые мало влияют на повседнев
ную жизнь и проявляются лишь при выполнении сложной профессио
нальной деятельности;
— легкие HAND (MND), которые существенно мешают профессио
нальной деятельности и осложняют выполнение бытовой работы и пове
дение в социуме;
— тяжелые HAND — ВИЧассоциированная деменция (HAD), кото
рая делает человека инвалидом, требующим за собой ухода.
По данным Samanta Simioni и соавт (2010) общая распространенность
всех HAND у больных с неопределяемой вирусной нагрузкой ВИЧ (ВН)
составляет 69%, распространенность асимптомных расстройств — 50%,
легких — 17% и деменции — 2%.
В исследовании CHARTER из полутора тысяч человек при включении
в исследование 1/3 имели проявления HAND. И.Грант и коллеги обнару
жили, что люди с ANI имели повышенный относительный риск прогрес
сирования до появления симптомов HAND. Авторы предположили, что
легкие нейрокогнитивные расстройства, которые протекают бессим
птомно, могут отражать активный процесс в головном мозге при ВИЧ
инфекции, который переходит к более существенным неврологическим
нарушениям. Однако примерно 30% пациентов с ANI в исследовании не
получали ВААРТ, и неясно, в какой степени у пациентов с ANI с полным
подавлением репликации вируса могут возникнуть прогрессирования
HAND во время продолжения лечения.
349
Однако принятая на согласительной комиссии классификация и гра

дация HAND по степени тяжести (бессимптомная, легкая, деменция) не
в полной мере удовлетворяет клиницистов, в том числе врачей, определя
ющих факт и степень снижения дееспособности пациентов. В этой связи
в СанктПетербургском Центре СПИД при оценке тяжести HAND на ос
новании имеющейся симптоматики у пациентов все изменения разделя
ются на 4 степени тяжести: бессимптомные, легкие, выраженные, тяже
лые когнитивные нарушения.
Бессимптомная форма, или стадия, подразумевает работоспособ
ность человека в полном объеме при условии приверженности к дис
пансерному наблюдению и лечению. У многих пациентов эта стадия
развивается постепенно и протекает достаточно долго, люди не меняют
род своей деятельности и полностью справляются со всеми производ
ственными и бытовыми нагрузками. По опыту наблюдения за сотруд
никами СанктПетербургского Центра СПИД, медицинские сестры,
ранее инфицированные ВИЧ, способны в течение нескольких лет вы
полнять свои функциональные обязанности после постановки диагно
за и стабилизации иммунитета с подавлением вирусной активности по
сле назначения ВААРТ. Поскольку этот диагноз в коллективе часто не
открывается, их невозможно отличить по поведенческим и когнитив
ным проявлениям от остального персонала. Выявить бессимптомные
расстройства когнитивных функций можно либо при специализиро
ванном тестировании, либо при возникновении сложных или обост
ренных производственных и бытовых условий.
В ряде случаев когнитивная сфера пациентов с ВИЧ не претерпевает
значимых ухудшений, главным образом у больных с минимально выра
женной активностью вируса и сохранным иммунитетом. В то же время
наличие вирусологически эффективной ВААРТ не всегда останавливает
ухудшение когнитивных процессов или (и) дестабилизацию психоэмоци
онального состояния, в результате которых медицинские сестры начина
ют хуже справляться со своими должностными обязанностями.
Важным прогностическим признаком здесь является время начала
специфического противовирусного лечения. Существенное снижение
количества CD4лимфоцитов, высокие показатели вирусной нагрузки
ВИЧ в крови и наличие оппортунистических заболеваний у пациентов на
350
этапе начала ВААРТ могут быть факторами риска развития у них наруше
ний когнитивной и психоэмоциональной сферы.
Легкие формы когнитивных нарушений проявляют себя в обычной
жизнедеятельности, чаще всего пациент жалуется на утрату способности
быстро соображать, снижение работоспособности (на рабочем месте
и дома), уменьшение социальной активности. Наш опыт показывает, что
медицинские сестры с двигательными и когнитивными нарушениями,
осознавая нарастающие профессиональные проблемы, постепенно ухо
дят из профессии, находя место работы с более простыми функциями.
В качестве примера можно привести описание одной пациентки
32 лет, которая с рождения страдает ВИЧинфекцией. Она в свое вре
мя получила профессиональное образование, но со временем утрати
ла навыки и в последнее время, по мере необходимости, устраивается
на работу в качестве уборщицы. Мы проследили у нее в течение трех
десятилетий, переход когнитивных нарушений от легких к выражен
ным. Попытка вовлечь ее профессионально в работу общественных
организаций не удалась, поскольку пациентка, отдавая себе отчет
в том, что эта работа потребует от нее значительного умственного
и физического напряжения, от этой работы отказалась. В связи с дан
ными обстоятельствами, пациентке была оформлена инвалидность,
фактически в момент перехода от стадии легких проявлений HAND
к более тяжелым формам. При обследовании пациентки в возрасте
29 лет, она предъявляла жалобы на трудности запоминания новой ин
формации, трудности сосредоточения, лабильность эмоциональной
сферы, быструю утомляемость. Результаты экспериментальнопсихо
логического тестирования когнитивных процессов показали значи
мые нарушения продуктивности внимания и врабатываемости, уме
ренное снижение памяти, легкую истощаемость мыслительных про
цессов, клинически выраженный уровень тревоги, нарушение реци
прокной координации и легкое снижение зрительного гнозиса. Нача
ло значимых ухудшений когнитивных процессов пациентка связыва
ет по времени с формированием иммунодефицитного состояния на
фоне прерывания и длительного отсутствия ВААРТ. На момент об
следования пациентка восстановила лечение ВИЧинфекции и про
должала его непрерывно в течение 3 лет.
351
До конца не решен вопрос о ранней диагностике первых проявле

ний HAND, выборе наиболее эффективных систем тестов и шкал
в клинической практике.
Патофизиология мозговых нарушений при ВИЧ и факторы риска нейро
когнитивных расстройств. Проведено большое количество исследований,
направленных на изучение патофизиологии мозговых нарушений при
ВИЧинфекции и факторов риска появления неврологических и когни
тивных нарушений.
На пути свободной циркуляции вируса между ЦНС и кровью находит
ся гематоэнцефалический барьер. Эта уникальная биологическая струк
тура защищает мозг от проникновения химических и биологических суб
станций, способных нарушить его гомеостаз. Механизмы преодоления
ВИЧ гематоэнцефалического барьера изучены не полностью и остаются
предметом дискуссий. Наиболее вероятно, что вирус пересекает гемато
энцефалический барьер с инфицированными моноцитами и лимфоцита
ми (механизм «троянского коня). В головном мозге клеткамимишенями
ВИЧ становятся в первую очередь клетки микроглии и периваскулярные
макрофаги. Способность ВИЧ инфицировать другие клетки нервной тка
ни (астроциты, эндотелиоциты и др.) активно изучается, и в литературе
встречаются противоположные мнения о возможности заражения этих
клеток. Инфицированные вирусом клетки ЦНС продуцируют медиаторы
воспаления, обладающие цитотоксическими свойствами, что может при
водить к разрушению тесных клеточных контактов эндотелиоцитов и по
явлению брешей в гематоэнцефалическом барьере. Положение усугубля
ется при присоединении оппортунистических инфекций.
В основе молекулярных и клеточных механизмов поражения ЦНС мо
гут лежать циркулирующие токсичные или передаточные молекулы, ко
торые могли бы непосредственно вызывать или модулировать токсичес
кие эффекты в головном мозге при ВИЧинфекции.
Было обнаружено, что основным источником факторов, обладающих
нейротоксическими эффектами, являются стимулированные и инфици
рованные моноциты. Описаны причины, способствующие проникнове
нию инфицированных моноцитов и ВИЧ через ГЭБ: токсические и иные
повреждения эндотелия ГЭБ (наркотики, травмы, воспаления); сопутст
вующие заболевания, обусловливающие эндотоксикозы (почечная, пече
352
ночная недостаточность, туберкулез и др.); тяжелая иммуносупрессия

и высокая ВН ВИЧ в крови.
Нейротоксический эффект вирусных белков (gp 120, Tat) и ряда моле
кул иммунной активации (TNFa, интерлейкины, глутамат, хинолевая
кислота) приводит к снижению количества нейронов и разрушению ми
елиновых оболочек. Наиболее частым патоморфологическим субстратом
инфицирования головного мозга ВИЧ является энцефалит, который ле
жит в основе нейрокогнитивных расстройств у пациентов.
Репликация ВИЧ в ЦНС с образованием новых квазивидов происходит
в некоторой степени обособленно от гемолимфатической системы, что мо
жет способствовать формированию отдельного вирусологического ком
партмента в организме. Данное обстоятельство определяет значительные
трудности в подборе специфической терапии, поскольку ВААРТ может не
останавливать эти процессы изза недостаточно эффективного проникно
вения препаратов через гематоэнцефалический барьер, или, с другой сто
роны, сама оказывать токсическое действие на мозг и провоцировать ког
нитивные нарушения у длительно принимающих терапию пациентов.
Y.Cantres и соавт. выявили более высокие уровни лизосомальных про
теаз катепсина В его ингибитора цистатина B в моноцитах у пациентов
с HAD по сравнению с пациентами с нормальными когнитивными функ
циями или с ANI, предполагая, что катепсин B может быть важным меди
атором повреждения нейронов при ВИЧинфекции.
К повреждающим факторам ЦНС также можно отнести и другие пато
генетические процессы. В большинстве случаев развиваются неспецифи
ческие воспалительные макрофагальные поражения астроцитов путем
воздействия ВИЧ. Также происходит активная супрессия и повреждение
клеток микроглии и нейронов посредством воздействия различных цито
кинов (TNFa, IL1b, IFNg и др.), хемокинов (CCL2, CCL7, CXCL5)
и других веществ (VCAMфактор межклеточной адгезии, NO, арахидоно
вой и хинолиновой кислот и др.), нарушается целостность жидкостных,
электролитных и белковых взаимоотношений в тканях мозга. Нейроны
крайне чувствительны к неблагоприятным воздействиям и быстро под
вергаются некрозу и апоптозу. Связывание gp120 с хемокиновыми реце
пторами CXCR4, представленными на мембранах нейронов, через цепь
межмолекулярных взаимодействий инициирует апоптоз клетки.
353
Белок Tat и gp 120 активируют металлопротеиназы, которые разруша

ют белковые связи в ГЭБ, приводят к деградации миелина и индуцируют
смерть нейронов. В мозге пациентов, которые умерли с диагнозом «ВИЧ
энцефалит», была обнаружена фрагментация окклюдина и ZO1, двух ва
жных структурных белков, ответственных за «сшивание» мембран сосед
них эндотелиоцитов, обеспечивающих целостность ГЭБ.
Известно, что оппортунистические инфекции, нарушения микроцир
куляции тканей, которые приводят к гипоксемии, отекам, внутричереп
ной гипертензии, менингоэнцефалитам и другим патоморфологическим
процессам, изменяют симптоматику, способствуют развитию неврологи
ческих нарушений и, соответственно, ухудшают прогноз заболевания.
При отсутствии системной ВААРТ у пациентов с ВИЧассоциированной
деменцией описывалось развитие корковой атрофии. Результаты некото
рых исследований свидетельствуют о снижении объема мозга в корковых
и подкорковых областях даже у ВИЧинфицированных больных на бессим
птомной стадии и у пациентов, находящихся на стабильном лечении.
Нейропатологические исследования выявляют вовлечение белого ве
щества головного мозга в патологический процесс на асимптоматической
стадии ВИЧинфекции (ВИЧ1). Диффузные изменения белого вещест
ва описываются как наиболее частое «событие» при ВИЧ1 инфекции
и могут отличаться на разных стадиях заболевания. Инфицированные
макрофаги и многоядерные гигантские клетки предпочтительно прони
кают в полушария головного мозга, мозолистое тело и внутреннюю кап
сулу. В некоторых исследованиях сообщается о преобладании продуктив
ной ВИЧинфекции внутри базальных ганглиев, стволе мозга и в белом
веществе глубоких отделов мозга.
По данным мультиконтрастной МРТ была выявлена потеря структур
ной целостности и микроотек в белом и сером корковом веществе, а так
же в зрительном бугре и базальных ядрах у ВИЧинфицированных паци
ентов с мягкими когнитивными расстройствами, получающих ВААРТ (17
человек), в сравнении со здоровыми людьми (19 человек). Множествен
ный регрессионный анализ показал значимое влияние деформации под
корковых ядер на исполнительный индекс этих пациентов.
При помощи диффузионной тензорной МРТ была показана связь ме
жду изменениями в белом веществе и когнитивными нарушениями у па
354
циентов с ВИЧ. Общая мозговая фракционная анизотропия (ФА) была

снижена у пациентов с ВИЧ и была ассоциирована со степенью демен
ции. Некоторые авторы указывают на связь между изменениями в скор
лупе и зрительной памятью, рабочей памятью, словарной памятью и об
щим когнитивным снижением, а также между изменениями в хвостатом
ядре и зрительной памятью. В дальнейшем была показана ассоциация ме
жду изменениями в белом веществе валика мозолистого тела и степенью
деменции и скоростью движений. Показано наличие гипертрофии ба
зальных ганглиев, особенно скорлупы.
Было выявлено значимое снижение ФА в мозолистом теле, височной,
задней области и лобной доле у ВИЧинфицированных пациентов с ког
нитивными нарушениями по сравнению со здоровыми людьми. ФА в мо
золистом теле была снижена у пациентов с ВИЧ и нейрокогнитивными
нарушениями по сравнению с пациентами без снижения когнитивных
функций. Не было найдено различий в степени фракционной анизотро
пии между пациентами с наличием и отсутствием нейрокогнитивных на
рушений и депрессии. Не было отмечено связи между длительностью
ВИЧ и ФА у пациентов, получающих ВААРТ, и без лечения, также не вы
явлено различий среди пациентов с опытом и без опыта ПИН, наличием
или отсутствием гепатита С. Вместе с тем, была найдена корреляция ме
жду количеством CD4лимфоцитов в спинномозговой жидкости, уров
нем амилоидного бета протеина и степенью ФА в стволе мозга, а также
между моторными функциями и ФА в лобной доле. Фракционная анизо
тропия во фронтальной области была ассоциирована со временем сокра
щения указательного пальца, что указывало на замедление моторики. Не
большой моторный дефицит, связанный с ВИЧ, является ранним при
знаком клинической манифестации ВИЧинфекции.
Пациенты с HAND имели значительно более редуцированную ФА без
привязки к анатомической области головного мозга, по сравнению с па
циентами без когнитивных нарушений. У пациентов с депрессией в отли
чие от пациентов без депрессии и здоровых людей значительное повыше
ние ФА было отмечено в вентральной области покрышки, прилежащем
ядре, вентральной медиальной префронтальной коре обоих полушарий.
У ВИЧинфицированных пациентов с определяемыми по данным МРТ
неспецифическими изменениями было показано снижение ФА в ассоци
355
ативных путях: в заднем лобнозатылочном (inferior frontooccipital), ниж

нем продольном (Inferior longitudinal, соединяет височную и затылочную
доли) и крючковидном пучке (uncinate fascicule, соединяет орбитальную
поверхность лобной доли и височную кору). Снижение ФА также наблю
далось в задней ножке внутренней капсулы, кортикоспинальном, корти
кобульбарном и кортикомостовом трактах (нисходящие пути управле
ния движениями). У пациентов без структурных изменений головного
мозга и нейропсихологических нарушений было выявлено снижение ФА
в этих же областях, но менее значительные, чем у пациентов с неспецифи
ческими структурными нарушениями и когнитивным дефицитом.
Дефицит исполнительных функций был описан у пациентов с ВИЧ без
лечения, как следствие развития ВИЧинфекции в базальных ганглиях
и глубоких слоях белого вещества. В предыдущих исследованиях было
показано, что лобностриарный путь, соединяющий латеральную пре
фронтальную кору со скорлупой и бледным шаром, играет главную роль
в исполнительных функциях, скорлупа участвует в формировании рабо
чей памяти. Расширение вовлечения подкорковых структур при HAND
может быть связано с такими клиническими признаками, как замедление
скорости восприятия, двигательных и психомоторных функций; дис
функциями в области участия, планирования и выполнения многоком
понентных задач. С точки зрения поведения, больше страдает мотиваци
онная активность, что часто клинически проявляется как апатия.
R.Melrose и соавт. (2008) исследовали целостность лобностриарного
пути. У пациентов с ВИЧинфекцией отмечалось снижение активности
в вентральной и левой дорсолатеральной префронтальной коре. Показа
но редуцирование связи между хвостатым ядром и вентральной префрон
тальной и дорсолатеральной префронтальной корой по сравнению со
здоровым контролем. Кроме того, отмечено снижение активности хво
статого ядра левого полушария. На здоровом контроле была показана
связь между активностью хвостатого ядра левого полушария и когнитив
ным уровнем. Показано нарушение функциональной связи между левым
хвостатым ядром и бледным шаром (базальные ганглии). В этом же ис
следовании отмечено некоторое повышение активности теменной доли
у ВИЧинфицированных пациентов по сравнению со здоровым контро
лем. Возможно, ВИЧ вызывает реорганизацию нервной сети, приводя
356
щую к нейрокогнитивным нарушениям. Повышение активности темен

ной доли может быть следствием компенсаторного механизма, запускае
мого при нарушении функционирования фронтостриарного пути. По
вреждение лобностриарного пути может быть связано с развитием ней
рокогнитивных нарушений.
Другим следствием нарушения фронтостриарного пути является поя
вление трудностей в распознавании эмоции страха, которые были также
отмечены у ВИЧинфицированных пациентов. Префронтальная область
и связанные с ней подкорковые структуры (головка хвостатого ядра, ме
диодорсальное ядро зрительного бугра) предположительно отвечают за
сложные когнитивные и поведенческие функции, эмоции, исполнитель
ные функции, оценивание обстановки и принятие решений, чувство так
та, контроль импульсов и абстрактное мышление.
Позитивный эффект ВААРТ на нарушения, вызванные ВИЧ, был по
казан по данным МРТ. Вместе с этим, в ряде случаев описывается разви
тие нейрокогнитивных нарушений у пациентов, получающих иммуноло
гически и клинически эффективное лечение. Данные нарушения согла
суются с повреждением подкорковых структур головного мозга.
Для изучения влияния ВААРТ на объем мозга Sammet и соавт. (2012)
использовали воксельную морфометрию (ВБМ) при сравнении объема
серого вещества у пациентов, получающих ВААРТ (n=25), и нелеченных
(n=25) пациентов с первичной ВИЧинфекцией, а также у ВИЧсероне
гативных добровольцев (n=20) в сопоставимом возрасте. Они наблюдали
достоверное уменьшение островной коры у ВИЧположительных паци
ентов с ВААРТ по сравнению с ВИЧсеронегативными людьми. Лечение
ВИЧинфицированных пациентов привело к достоверному уменьшению
объема передней части поясной извилины, островной коры, предклинья,
височной извилины, и височного полюса по сравнению с нелеченными
ВИЧинфицированными пациентами. Результаты могут отражать токси
чность ВААРТ или результаты повреждения вследствие иммунной рекон
ституции или обеих причин.
В исследованиях Т.Н.Трофимовой и соавт. (2012) при использовании
позитронноэмиссионной томографии (ПЭТ) и электроэнцефалографии
(ЭЭГ) удалось выявить нарушения энергетического метаболизма глюко
зы на уровне коры головного мозга, подкорковых и стволовых структур
357
у 85% больных с 2–3 стадиями ВИЧинфекции и в 100% случаев у боль

ных с 4й стадией, с преимущественной локализацией зон гипометабо
лизма глюкозы в височных долях (72% всех обследованных больных)
и в стволе (72%) головного мозга. Выявленные в результате ПЭТ исследо
вания нарушения энергетического метаболизма глюкозы тесно коррели
ровали с изменениями в биоэлектрической активности головного мозга.
Диффузные изменения биоэлектрической активности на ЭЭГ на фоне
дисфункции срединных стволовых структур наблюдались у 85% больных
в начале заболевания и в 100% случаев — на продвинутых стадиях ВИЧ
инфекции. Распространенность локальных изменений на ЭЭГ коррели
ровала с длительностью заболевания и стадией.
ВИЧ и старение головного мозга. Увеличение частоты случаев легких
нейрокогнитивных расстройств у ВИЧинфицированных пациентов свя
зано, в том числе, и с увеличением продолжительности жизни на фоне
ВААРТ и увеличением доли людей среднего и старшего возраста среди
ВИЧинфицированных пациентов, у которых возрастные изменения отя
гощают состояние ЦНС. Эти данные поднимают вопрос раннего начала
ВААРТ для предупреждения ухудшения функций ЦНС, либо определения
перечня клинических или лабораторных маркеров нейрокогнитивной ди
сфункции, требующих назначения антиретровирусной терапии.
Наблюдаемые изменения в головном мозге могут свидетельствовать
о значительном ухудшении кровообращения даже у молодых людей, ин
фицированных ВИЧ совсем недавно. Изменения в параметрах мозгового
кровообращения при решении задачи на зрительное восприятие ярче
проявлялось у людей, живущих с ВИЧ, следовательно, поиск решения
становился для них более серьезной проблемой. Ухудшение кровообра
щения с возрастом — вполне естественный процесс, но действие ВИЧ
или лекарственных препаратов, используемых для борьбы с ним, ускоря
ет его, увеличивая «возраст» тела сразу на 15–20 лет, предполагают
B.Ances и соавт. (2012).
B.Ances и соавт. изучали воздействия ВИЧ и старения с использовани
ем объемных измерений. Выполнялась нейровизуализация у 84 ВИЧин
фицированных мужчин и 76 ВИЧнеинфицированных мужчин. Исследо
ватели наблюдали независимое воздействие ВИЧ и старения на серое
и белое вещество без достоверных различий. Дальнейшие исследования
358
включали в себя обследования, как мужчин, так и женщин с ВИЧинфек

цией. Обследовано 52 ВИЧинфицированных пациента и 26 ВИЧсеро
негативных человека. Оценивали влияние ВААРТ и старения на голов
ной мозг. У ВИЧположительных пациентов без ВААРТ и на фоне лече
ния были обнаружены статистически значимые снижения объема мозга
миндалины, хвостатого и мозолистого тела по сравнению с ВИЧотрица
тельными людьми. Таким образом, ВИЧ, как и старение, может самосто
ятельно вызывать атрофию хвостатого тела.
Морфологические и функциональные параллели. I.Mocchetti и соавт.
(2013), изучая головной мозг умерших ВИЧположительных пациентов,
у которых отмечалась ВИЧассоциированная деменция, обнаружили со
кращение размеров нейронов и низкий уровень нейротропного фактора
мозга, значительную утрату нейронов. Снижение уровня зрелого нейро
тропного фактора мозга приводит к укорочению аксонов и других отро
стков нервных клеток, благодаря которым нейроны контактируют друг
с другом. Без этих контактов нейроны погибают. ВИЧассоциированная
деменция имеет место почти у трех процентов ВИЧинфицированных,
которые получают антиретровирусную терапию и в остальном здоровы,
и у 30 процентов ВИЧположительных пациентов, которые не принима
ют никаких препаратов.
В норме нейроны производят длинную форму белковой цепочки ней
ротрофического фактора, затем определенные ферменты укорачивают ее
до зрелой формы, которая подпитывает клетки головного мозга. Незре
лая длинная форма токсична, она связывается с рецептором p75NTR
и вызывает таким образом укорочение аксонов. Как показали исследова
тели, ВИЧ препятствует процессу превращения длинной формы в неток
сичную зрелую форму.
Показана связь между депрессией и отсутствием зрелого нейро
тропного белка мозга, также как связь этого фактора с процессами
обучения и памятью.
Полученные группой I.Mocchetti (2013) результаты показывают также,
что ВИЧассоциированная деменция обусловлена вирусом, но не препа
ратами антиретровирусной терапии.
Биомаркеры ВИЧассоциированных неврологических нарушений в спин
номозговой жидкости.
359
Ни один из биомаркеров до сих пор не предложен для широкого

применения в клинической практике, информативность и критерии
интерпретации результатов определения этих субстратов в СМЖ до сих
пор не установлены.
Проведено немного исследований HAND с одновременным определе
нием уровня РНК ВИЧ в спинномозговой жидкости (СМЖ) и плазме
крови. E.Lee и соавт. показали, что в когорте нелеченных пациентов
с первичной ВИЧинфекцией РНК ВИЧ в СМЖ не обнаруживается при
мерно в 15% случаев в среднем через 3 месяца после передачи. Кроме то
го, незначительные признаки воспаления в СМЖ, ассоциированные
с неопределяемой РНК ВИЧ в начале исследования, не сохраняются в те
чение 1 года, что предположительно обусловлено связанными с ВИЧ ме
ханизмами иммунной активации в ЦНС и скорее всего являются уни
кальными для ранних стадий ВИЧинфекции.
В исследовании Т.Mellberg и соавт. (2012) изучение биомаркеров, ассо
циированных с хронической ВИЧинфекцией при HAND, показало, что
уровень маркера аксональных нарушений в СМЖ — легкой цепи нейро
филаментов (NFL), сократился после начала ВААРТ у бессимптомных
наивных пациентов или после перерыва в терапии минимум 6 месяцев со
средним уровнем CD4лимфоцитов в 190 кл/мкл. Этот факт позволяет
предположить, что при низком уровне нарушений в ЦНС высока вероят
ность прогрессирования HAND до явных симптомов когнитивных нару
шений, и что NFL можно рассматривать как маркер неврологических из
менений даже у пациентов без симптоматики.
В нескольких исследованиях проведено изучение клинического значе
ния измерения РНК ВИЧ в СМЖ при проведении ВААРТ. S.L.Letendre
и соавт. исследовали корреляции РНК ВИЧ в СМЖ и крови у пациентов,
получающих ВААРТ. В исследовании CHARTER они изучали парные об
разцы СМЖ и крови у 413 пациентов. В мультивариантной модели, опи
сывающей предикторы уровня РНК ВИЧ в СМЖ во время 2207 визитов
пациентов, максимальная зависимость была от уровня РНК ВИЧ в плаз
ме крови с отношением шансов [ОШ] 18,0. Использование ИП также бы
ло статистически значимым предиктором обнаружения РНК ВИЧ
в спинномозговой жидкости с ОШ 3,3. Индекс проникновения препара
тов в ЦНС имел низкую степень корреляции (ОШ 0,7).
360
В проведенных нами исследованиях были изучены некоторые вирусо

логические маркеры поражения ЦНС при ВИЧинфекции. В частности,
было проведено изучение клинической информативности определения
вирусной нагрузки ВИЧ в СМЖ у пациентов, не принимавших ранее ан
тиретровирусных препаратов. У лиц с клиническими признаками пора
жения ЦНС уровень вирусной нагрузки ВИЧ в СМЖ был в среднем на
1,4 lg копий РНК/мл выше, чем у пациентов без нарушения функций
ЦНС (4,8 и 3,4 копий РНК/мл соответственно, однофакторный диспер
сионный анализ, p<0,0001). Разница между вирусной нагрузкой ВИЧ
в крови и СМЖ при наличии нейрокогнитивных нарушений сокраща
лась до 0,8 lg копий РНК/мл по сравнению с 1,9 lg копий РНК/мл в груп
пе лиц без нейрокогнитивных расстройств (однофакторный дисперсион
ный анализ, p<0,0001). Было установлено, что при выявлении вирусной
нагрузки ВИЧ в СМЖ, равной или большей 4,00 lg копий РНК/мл, шан
сы обнаружить у пациента ВИЧассоциированное поражение ЦНС
в 17 раз выше, чем при меньшей концентрации вирусов в СМЖ (отноше
ние шансов, p<0,0001). Выявление уровня вирусной нагрузки ВИЧ
в СМЖ, равного или превышающего 4,00 lg копий РНК/мл у не получав
ших ВААРТ больных обладало диагностической чувствительностью 76%
и диагностической специфичностью 84% в отношении наличия у паци
ента ВИЧассоциированного поражения ЦНС.
Нами также была проведена оценка генетической компартментализации
ВИЧ в тканях ЦНС. При сравнении консенсусных нуклеотидных последо
вательностей гена pol ВИЧ, полученных при анализе парных образцов кро
ви и СМЖ, были обнаружены признаки генетической дивергенции виру
сов, циркулирующих в СМЖ и крови. Количество однонуклеотидных за
мен в парных нуклеотидных последовательностях гена pol ВИЧ росло с уве
личением продолжительности заболевания ВИЧинфекцией (робастная
регрессия, p<0,0001). У ряда пациентов профили лекарственной устойчиво
сти ВИЧ в СМЖ, отличались от результатов, полученных при исследовании
крови. Выявленные закономерности свидетельствуют о том, что гематоэн
цефалический барьер препятствует перемешиванию генетических вариан
тов ВИЧ между кровью и тканью ЦНС. Вирусологические исследования
в СМЖ могли бы быть особенно актуальны для мониторинга эффективно
сти ВААРТ у пациентов, демонстрирующих отсутствие положительной ди
361
намики нейрокогнитивных нарушений на фоне терапии, так как ее эффек

тивность в ткани ЦНС может быть уменьшена изза пониженной проница
емости препаратов через ГЭБ или формирования фармакорезистентного
варианта ВИЧ в ЦНС. Выполнение этих исследований возможно с исполь
зованием широко применяемых тестсистем для определения количества
РНК ВИЧ и профиля лекарственной устойчивости в плазме крови.
Факторы, способствующие развитию HAND. Cтруктурные изменения,
вызванные выраженным иммунодефицитом в прошлом, могут повышать
уязвимость ЦНС и способствовать появлению нейрокогнитивных нару
шений, аналогичных результату преждевременного старения. Риск кор
тикальной атрофии в исследовании был связан с длительностью заболе
вания и надиром. Характерно, что R.A.Cohen и соавт. (2010) не нашли
значимой связи между возрастом пациентов и риском развития мозговой
атрофии. Авторы также предполагают, что продолжительность инфици
рования вне зависимости от других клинических факторов (уровень ви
русной нагрузки, иммунный статус, когнитивный статус) может влиять
на изменение объема головного мозга.
Также показано влияние количества CD4лимфоцитов в крови на риск
развития мозговой атрофии. Увеличение ВН ВИЧ в крови повышало
риск изменения объема базальных ганглиев и снижения объема белого
вещества головного мозга.
Когнитивные нарушения были также связаны со снижением объема
теменной доли и увеличением мозговых желудочков. Подобные мозговые
нарушения отмечают у пациентов с болезнью Альцгеймера.
Изменения в белом веществе являются прогностическими показателя
ми развития клинических симптомов, таких как HAND, двигательные
нарушения или депрессия; эти изменения могут быть обнаружены у па
циентов до развития клинических симптомов.
Показано увеличение рисков развития демиелинизации при снижении
Тклеточного иммунитета у пациентов с рассеянным склерозом без ВИЧ.
В работе C.G.Filippi и соавт. показано влияние высокой вирусной на
грузки ВИЧ в крови (более 400 000 копий/мл) на изменения в белом ве
ществе головного мозга.
L.Cysique и соавт. (2012) провели сравнение показателей метаболизма
у пациентов с хронической ВИЧинфекцией (n=90) и у ВИЧсеронегатив
362
ных людей (n=25). В группе ВИЧинфицированных пациентов было отме

чено повышение уровня воспалительных маркеров в лобной доле белого
вещества и снижение нейрональных взаимодействий в caudate. Не наблю
далось связи между ВИЧ и возрастом, тем не менее, продолжительность
ВИЧинфекции и наличие факторов риска ССЗ были связанны с наруше
ниями в головном мозге у ВИЧинфицированных пациентов. Проявления
HAND чаще всего усиливаются в процессе болезни, особенно при недос
таточной приверженности к ВААРТ или действия сопутствующих факто
ров (наркотики, травмы, коинфекции, возраст и др.). Интересно отметить,
что различные проявления HAND не всегда коррелируют с длительностью
заболевания, содержанием CD4лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови, геноти
пом ВИЧ, сложностью профессии и приемом ВААРТ.
Выявление HAND. Большинство случаев HAND первоначально проте
кает бессимптомно, поэтому пациенту сложно отчетливо определить на
рушение восприятия. Существующие диагностические методики не в со
стоянии с одинаковой эффективностью и точностью охарактеризовать
все клинические и нейропсихологические нарушения, которые возника
ют у ВИЧинфицированных пациентов на разных стадиях заболевания.
В ряде случаев речь идет о проведении стандартного нейропсихологичес
кого тестирования, которое нацелено на выявление дефицита в оператив
ной памяти и внимании. Повышенный уровень депрессии может вносить
дополнительные погрешности при анализе результатов, и в таких случаях
необходимы повторные встречи с психологом и другими специалистами.
На сегодняшний день предложено большое количество различных
подходов к диагностике HAND: клинические, лучевые, морфологичес
кие, вирусологические, иммунологические, генетические, эксперимен
тальные, математические и др.. Также были предложены многочислен
ные и разнообразные по сложности нейропсихологические тесты для
оценки у пациентов HAND. Однако ни одна из существующих систем те
стов и шкал для диагностики не является достаточно чувствительной для
HAND, которые могут иметь различную степень тяжести.
C.A.Смит и коллеги сообщили об использовании IHDS (International
HIV Dementia Scale) в качестве скринингового инструмента для более
легких форм HAND. IHDS представляет собой метод, который не требу
ет никакого оборудования, с помощью которого было достигнуто около
363
72% чувствительности и 44% специфичности для диагностики всех форм

HAND, в том числе ANI и MND. Люди с HAND имели более низкий ин
декс IHDS, чем лица без HAND. Исследователи пришли к выводу, что,
несмотря на то, что IHDS была разработана для выявления деменции,
этот инструмент может быть использован для быстрой диагностики лег
ких форм HAND.
Лучевая диагностика мозга может выполняться разнообразными неин
вазивными методами, которые помогают понять патофизиологические
изменения, наблюдаемые при HAND. К числу методов относятся магнит
норезонансная морфометрия, магнитнорезонансная спектроскопия
(МРС), диффузионное тензорное изображение (ДТИ), позитронноэмис
сионная томография (ПЭТ). МРС позволяет оценить метаболические из
менения, рано развивающиеся в головном мозге при ВИЧинфекции.
Электрофизиологические исследования состояния головного мозга
используются с целью выявления ранних диагностических признаков
развития НАND. Для этого часто применяются достаточно чувствитель
ные электрофизиологические исследования, такие как электроэнцефало
графия (ЭЭГ), вызванные потенциалы (ВП), которые тестируют измене
ния в ЦНС, проявляющиеся в течение первых лет еще до клинически
значимых когнитивных и неврологических расстройств.
ПЭТ также ориентирована на выявление функциональных нарушений
головного мозга, и эти исследования наиболее информативны в диагно
стике субклинической стадии ВИЧэнцефалопатии с преимуществен
ным расположением в различных участках головного мозга, что оценива
ется по снижению метаболизма, характерному для уменьшения функци
ональной активности.
Наряду с проведением нейровизуализационных исследований с целью
изучения патогенеза поражений ЦНС на разных стадиях инфекции целе
сообразно выполнять анализ СМЖ. Не существует четких рекомендаций
по поводу оценки СМЖ, однако большинство авторов предлагают произ
водить люмбальную пункцию в случаях появления сомнений в отноше
нии риска развития или прогрессирования HAND, особенно при острых
или подострых случаях развития HAND или их быстром прогрессирова
нии, при появлении новых психоневрологических симптомов, а также
при невозможности исключить другие инфекционные причины для по
364
ражения ЦНС (например, сифилис) при изучении данных анамнеза,

при использовании только исследования сыворотки, или изображений
лучевой диагностики головного мозга. При оценке СМЖ следует опреде
лять не только содержание РНК ВИЧ, но и клеточный состав, маркеры
воспаления (IgG, белки воспаления, цитокины и др.) в каждом конкрет
ном случае — целенаправленный поиск возбудителей инфекции.
В каждом конкретном случае необходимо учитывать ряд признаков,
указывающих на отсутствие необходимости в проведении исследования
СМЖ, например, длительность и выраженность когнитивных наруше
ний, особенно если их длительность составляет пять лет и более. В неко
торых ситуациях оценка СМЖ возможна и даже целесообразна у пациен
тов с HAND, у которых планируется изменить ВААРТ или уже были про
изведены изменения в антиретровирусной терапии с целью контроля за
ответом на терапию по уровню РНК ВИЧ, а также чувствительности ВИЧ
в СМЖ к назначаемым или используемым препаратам.
Тем не менее, остается открытым вопрос о возможности прогнозиро
вания вероятности развития HAND, энцефалопатии, синдрома невроло
гических нарушений, судорожных пароксизмов и других скрытых или яв
ных клинических проявлений повреждения ЦНС при ВИЧинфекции.
Своевременная и адекватная ВААРТ способна отодвинуть во времени
или снизить выраженность повреждений головного мозга. Однако не суще
ствует единых рекомендаций по терапии ВИЧинфицированных пациен
тов, у которых развились неврологические нарушения. Следовательно, под
ходы к пациентам с HAND должны быть индивидуальными и необходимы
дальнейшие клинические исследования по изучению данной проблемы.
Отсутствие в Российской Федерации крупных когортных исследова
ний в области изучения ВИЧассоциированных неврологических рас
стройств; имеющиеся различия и некоторые противоречия в результатах
исследований множества научных групп ставят вопрос о стандартизации
алгоритмов диагностики и лечения этой патологии. Для выработки под
ходов к решению проблемы HAND в 2011 году была создана международ
ная экспертная рабочая группа The Mind Exchange Working Group. По ре
зультатам работы этой группы в 2012 году был опубликован отчет, содер
жащий рекомендации для скрининга, диагностики, мониторинга, лече
ния и профилактики ВИЧассоциированных нейрокогнитивных рас
365
стройств (Antinori, 2013). Отчет экспертной группы включает в себя сле

дующие положения:
— введение обязательного скрининга для диагностики нейрокогнитив
ных расстройств у всех ВИЧинфицированных пациентов;
— определение факторов риска относительно развития нейрокогнитив
ных расстройств;
— перечень рекомендуемых психологических тестов для скрининга и мо
ниторинга нейрокогнитивных расстройств;
— периодичность мониторинга нейрокогнитивных функций в соотвест
вии с принадлежностью пациента к определенной группе риска по
развитию нейрокогнитивной дисфункции;
— перечень дополнительных клинических, инструментальных и лабора
торных методов диагностики для установления этиологических при
чин и степени тяжести поражения ЦНС;
— подходы к оптимизации терапии в случае отсутствия положительной ди
намики или ухудшения нейрокогнитивных функций на фоне ВААРТ.
Актуальным представляется также введение единой классификации
нейрокогнитивных расстройств и детализированных алгоритмов их диаг
ностики. Стандартизация алгоритмов диагностики нейрокогнитивных
расстройств, введение мониторинга (периодичности тестирования)
и широкое внедрение этих подходов в клиническую практику способно
значительно улучшить понимание патофизиологии поражения ЦНС при
ВИЧинфекции и выработать единые клинические рекомендации для
диагностики, лечения и профилактики этой патологии.
366
367
Редакторы: М. В. Русанова
Оригиналмакет: К. Н. Жевняк
Издательство «Балтийский медицинский образовательный центр»

191014, СанктПетербург, Литейный пр, д. 55а, лит. А
Подписано в печать 03.10.2014 г. Формат 60×841/16. Бумага офсетная.

Гарнитура Литературная. Печать офсетная. Печ. л. 23. Тираж 2000 экз.
Отпечатано в ООО «РИПСПБ», СанктПетербург

ВИЧ инфекция 2014

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

ВИЧ инфекция 2014

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ВИЧинфекция,

ВИЧинфекция, вторичные и сопутствующие заболевания. Под ред.

Ответственный секретарь и составитель: К.А.Фадеев

В издании собраны материалы, обобщающие статьи по вопро

В ТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НА ФОНЕ ВИЧ ИНФЕКЦИИ

ВИЧ ИНФЕКЦИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗ

Л ЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ

ВИЧ ИНФЕКЦИЯ И ГЕПАТИТЫ *

* — Ранее были опубликованы работы по этой тематике в разделе Медицинский

П ОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

* — Ранее были опубликованы работы по этой тематике в разделе Медицинский

Герпесвирусные инфекции являются широко распространенными

* — По материалам публикации: Е.В.Степановой. Герпесвирусные заболева

в условиях полноценно функционирующей иммунной системы, а также

грационным болезням. Если в зараженной клетке происходит размноже

Группы риска такие же, как при вирусном гепатите В и ВИЧинфекции.

вать внимание медицинских работников на искусственных путях переда

фоцитов, подавляется активность естественных киллеров, цитотоксичес

Первичный генитальный герпес возникает в более позднем возрасте

клетчатки, гиперемия. Это может привести к диагностическим ошибкам

имеющие часто рецидивирующий, распространенный характер, длитель

ми простого герпеса. Герпетическими кератитами обусловлено более 60%

В то же время, по мере рецидивирования, выраженность местных из

Одним из наиболее чувствительных и специфических методов для ус

с иммуносупрессией терапия только в период рецидива не окажет в целом

Препараты для перорального и парентерального использования обяза

Особенно интенсивным должно быть лечение пациентов с различны

Ацикловир является препаратом, который лучше всего изучен у беремен

ставляет 0,4%, если заболевание развивается в первые 12 недель гестации,

Помимо кожных изменений, вирус при ОГ вызывает острую воспа

путей. Сыпь может приобретать буллезный, геморрагический характер,

ний, но у части больных сохраняются несколько месяцев и даже лет, что

раста. Поражения кожи могут сопровождаться развитием язвеннонекро

рый некроз сетчатки наблюдается у больных с различными иммунодефи

ВИЧинфицированные пациенты, больные с другими формами им

анилиновых красок, уходу за полостью рта. По показаниям проводится

Эффективными могут быть физиотерапевтические методы лечения.

Необходимо, как можно раньше назначать ВААРТ.

ется от матери к плоду. Известны искусственные пути передачи вируса

У людей с иммуносупрессией встречается фатальный инфекционный

ары могут быть атипичными, причем их количество коррелирует

Неходжкинская лимфома (НХЛ) — чаще это диффузная крупноклето

оболочка вульвы, реже очаги локализуются на головке полового члена

нием внутренних органов и центральной нервной системы. Развиваются

ния и иммунологическим статусом матери. Риск внутриутробного зара

на вирус. При тяжелой иммуносупрессии развиваются генерализованные

тинную частоту и клинический облик манифестных форм ЦМВИ чрезвы

Колит развивается у 5–10% больных СПИДом и ЦМВИ. Наиболее ча

в первые недели или месяцы жизни, чаще всего от присоединяющих

Диагностика ЦМВ поражения легких: выявление интерстициальных

Внутриглазной имплантант ганцикловира + валганцикловир 900 мг внутрь

Ганцикловир или фоскарнет внутривенно в течение 21–28 дней или до

Показания для лечения ЦМВИ у беременных должны быть такими

Механизм и пути передачи изучены недостаточно. В естественных ус

Внезапная экзантема — распространенное детское заболевание в воз

— лихорадка неясного генеза;

Эпидемиология. Вирус герпеса человека8 (ВГЧ8) широко распростра

цирована, как СПИДиндикаторная болезнь, склонная к генерализа

Альтернативная терапия MCD: Rituximab 375 мг/м2 1 раз в неделю,

Валацикловир — FDA В категория — отсутствие тератогенности

ТЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Герпесвирусы широко распространены в человеческой популяции,

* — По материалам публикации: О.В.Азовцева. Особенности течения

В связи с отсутствием в нашей стране обязательной регистрации забо

ВИЧинфекция,

ВИЧинфекция, вторичные и сопутствующие заболевания. Под ред.

В издании собраны материалы, обобщающие статьи по вопро

В ТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НА ФОНЕ ВИЧ ИНФЕКЦИИ

ВИЧ ИНФЕКЦИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗ

ВИЧ ИНФЕКЦИЯ И ГЕПАТИТЫ *

* — По материалам публикации: Е.В.Степановой. Герпесвирусные заболева

грационным болезням. Если в зараженной клетке происходит размноже

Группы риска такие же, как при вирусном гепатите В и ВИЧинфекции.

вать внимание медицинских работников на искусственных путях переда

фоцитов, подавляется активность естественных киллеров, цитотоксичес

имеющие часто рецидивирующий, распространенный характер, длитель

В то же время, по мере рецидивирования, выраженность местных из

Одним из наиболее чувствительных и специфических методов для ус

Препараты для перорального и парентерального использования обяза

Особенно интенсивным должно быть лечение пациентов с различны

Ацикловир является препаратом, который лучше всего изучен у беремен

Помимо кожных изменений, вирус при ОГ вызывает острую воспа

раста. Поражения кожи могут сопровождаться развитием язвеннонекро

рый некроз сетчатки наблюдается у больных с различными иммунодефи

ВИЧинфицированные пациенты, больные с другими формами им

Неходжкинская лимфома (НХЛ) — чаще это диффузная крупноклето

ния и иммунологическим статусом матери. Риск внутриутробного зара

тинную частоту и клинический облик манифестных форм ЦМВИ чрезвы

Колит развивается у 5–10% больных СПИДом и ЦМВИ. Наиболее ча

в первые недели или месяцы жизни, чаще всего от присоединяющих

Механизм и пути передачи изучены недостаточно. В естественных ус

Внезапная экзантема — распространенное детское заболевание в воз

Эпидемиология. Вирус герпеса человека8 (ВГЧ8) широко распростра

цирована, как СПИДиндикаторная болезнь, склонная к генерализа

В связи с отсутствием в нашей стране обязательной регистрации забо

в развитие, течение и исход многих заболеваний, включая вирусные, так

Несмотря на значение микроспоридий в развитии СПИДа, продемон

ривали под микроскопом Leica DM 2500, оснащенным насадкой для эпи

меры MSP2A и MSP4А узнавали Encephalitozoon spp., и некоторых дру

дартное отклонение», проверка гипотез о равенстве двух средних произ

больных с уровнем CD4+ Тлимфоцитов <100 кл/мкл был достоверно вы

и частота стула), жалобы пациентов (боли в животе, тошнота, рвота, от

На основании этих наблюдений можно предположить, что микроспо

никновения данных жалоб достоверно не различалась у больных с микро

Проблема профилактики, диагностики и лечения одонтогенных флег

Существуют клинические особенности течения флегмон челюстноли

Одонтогенная инфекция у пациентов была вызвана бактериями, насе

бывает далеко не у всех больных. Это зависит от механизма развития вос

с грудиноключичнососцевидной мышцей кнаружи. Этот доступ по

давляющего большинства — УЗИ органов брюшной полости. При неэф

Поражение нижних дыхательных путей у пациентов 1й группы с не

у больных 3й группы был диагностирован достоверно чаще, чем у паци

(13,6%), ЦМВИ (2,16%) и пневмоцистозом (3,6%), при этом в 31,9% слу

Среди клинических проявлений в 1й группе у 50% больных отмечался

мально выраженным бронхолегочным синдромом, снижением массы те

о развитии туберкулеза на фоне ВИЧинфекции как оппортунистическо

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий является одной из са

в структуре ВИЧинфицированных, причем преимущественно репро

Онкогенные типы ВПЧ были выявлены у 91 ВИЧинфицированной

коактивной антиретровирусной терапии (35,4% участниц исследова

САРКОМА КАПОШИ НА ФОНЕ ВИЧИНФЕКЦИИ*

Саркома Капоши (ангиосаркома Капоши, множественная идиопати

* — По материалам публикации: В.В.Рассохин. ВИЧинфекция и саркома

СК болеют ВИЧинфицированные мужчины, вступающие в сексуальные

детельствует о том, что на силу иммунного ответа против ВГ8го ти

ломких тонкостенных сосудов, которыми пронизана опухоль, при малей

ми синюшного цвета и бугристым кровянистогангренозным дном, раз

холь распространяется далее видимых изменений и локальная травма мо

Status localis: высыпания носят распространенный характер. Локализуют

CD4лимфоциты: 1% — 1 кл/мкл. Вирусная нагрузка: ВИЧ 529 000 ко

У больных с ВИЧинфекцией злокачественные новообразования раз

ных с ВИЧинфекцией, старения этой популяции людей, вовлечения об

количества CD4лимфоцитов (239,6±120,7 и 247,2±175,1 кл/мкл соответст

венными заболеваниями без наркотической зависимости до 44,8%, а так

временно с этим, по степени иммуносупрессии были выявлены выражен