Lampiran 1

LAPORAN PENDAHULUAN ( TUGAS INDIVIDU )

I. Latar Belakang
II.
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

III. Diagnosa Keperawatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

IV. Tujuan Umum

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

V. Tujuan Khusus
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………
……..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………
……..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………
……..
Serta dengan kriteria hasi ……………

VI. Rancangan Kegiatan

Sebutkan kegiatan yang akan dilakukan selama interaksi dengan klien, mulai tahap
pra interaksi, orientasi, kerja dan terminasi dengan mencatumkan metoda dan
media yang digunakan serta jelaskan pembagian tugas jika kegiatan dilakukan
berkelompk
 Lampiran 2
FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi
1. Indentitas Diri Klien

Nama lengkap : Pendidikan terakhir :

Tempat / tgl lahir : Diagnosa Medis ( bila ada ) :
Jenis kelamin :
Status perkawinan : Alamat :
Agama :
Suku bangsa :

2. Keluarga atau orang lain yang penting / dekat yang dapat dihubungi
 Nama :
 Alamat :
 No. telepon :
 Hubungan dengan Klien :
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
 Pekerjaan saat ini :
 Pekerjaan sebelumnya :
 Sumber pendapatan :
 Kecukupan pendapatan :
4. Aktifitas rekreasi
 Hobi :
 Berpergian / wisata :
 Keanggotaan organisasi :
 Lain – lain :
5. Riwayat keluarga

Nama Keadaan saat ini Keterangan

B. Pola Kebiasaan Sehari – hari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan :
 Nafsu makan :
 Jenis makanan :
 Kebiasaan sebelum makan :
 Makanan yang tak disukai :
 Alergi terhadap makanan :
  Pantangan makanan :
 Keluhan yang berhubungan
Dengan makanan :
2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu :
 Kebiasaan BAK pada malam
Hari :
 Keluhan yang berhubungan
Dengan BAK :
b. BAB
 Frekuensi dan waktu :
 Konsistensi :
 Keluhan yang berhubungan
Dengan BAB :
 Pengalaman memakai laxantif
Pencahar :
3. Personal hygiene
a. Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi :
 Pemakaian sabun ( ya/tidak ) :
b. Oral hygiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi :
 Mengunakan pasta gigi :
c. Cuci rambut
 Frekuensi :
 Pengunaan shampo ( ya/tidak) :
d. Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku :
 Kebiasaan mencuci tangan
Pakai sabun :
4. Istirahat dan tidur
 Lama tidur malam :
 Lama tidur siang :
 Keluhan yang berhubungan dengan
Tidur :
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga :
b. Nonton TV :
c. Berkebun / memasak :
d. Lain – lain :
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis / frekuensi / jumlah / lama pakai )
a. Merokok ( ya / tidak ) :
b. Minuman keras ( ya / tidak ) :
c. Ketergantungan terhadap obat :
 7. Uraian kronologis kegiatan sehari – hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam satu tahun terakhir :
b. Gejala yang dirasakan :
c. Fakor keluhan : ( ) Mendadak ( ) bertahap
d. Waktu mulai timbulnya keluhan :
e. Upaya mengatasi
( ) Pergi ke RS / klinik pengobatan / dokter praktek
( ) Pergi ke bidan / perawat
( ) mengkonsumsi obat sendiri
( ) mengkonsumsi obat – obatan tradisional
( ) lain – lain sebutkan…………………………
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Riwayat alergi :
c. Riwayat kecelakaan :
d. Riwayat dirawat di rumah sakit :
e. Riwayat pemakaian obat :
3. Pengkajian / pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi )
a. Keadaan umum ( TTV ) :
b. BB/TB :
c. Rambut :
d. Mata :
e. Telinga :
f. Mulut, gigi dan bibir :
g. Dada :
h. Abdomen :
i. Kulit :
j. Ektermitas atas :
k. Ektermitas bawah :
D. Hasil Pengkajian Khusus
1. Masalah kesehatan kronis :

N Keluhan kesehatan atau gejala yang Selalu Sering Jarang T.Pernah

O dirasakan klien dalam waktu 3 bulan (3) (2) (1) (0)
terakhir berkaitan dengan fungsi - fungsi
A Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
B Fungsi Pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging
C Funsi Paru
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak napas
8. Berdahak / sputum
D Fungsi jantung
9. Jantung berdebar – debar
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada
E Fungsi pencernaan
12. Mual / muntah
13. Nyeri ulu hati
14. Makan dan minum banyak
( berlebihan )
15. Perubahan kebiasaan buang air
besar ( mencret atau sembelit )
F Fungsi pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pingang atau tulang belakang
18. Nyeri persendian / bengkak
G Fungsi persarafan
19. Lumpuh / kelemahan pada kaki
atau tangan
20. Kehilangan rasa
21. Gemetar / tremor
22. Nyeri / pegal pada daerah tekuk
H Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada malam
hari
25. Tidak mampu mengontrol
pengeluaran air kemih ( ngompol )

Analisis Hasil
 Skor
<25 : tidak ada masalah kesehatan kronis
26 – 50 : masalah kesehatan kronis sedang
>51 : masalah kesehatan kronis berat

2. Fungsi kognitif :

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ?
2 Tahun berapa sekarang ?
3 Kapan Bapak / Ibu lahir ?
4 Berapa umur Bapak / Ibu sekarang ?
5 Dimana alamat Bapak / ibu sekarang ?
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak / Ibu ?
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak /
ibu ?
8 Tahun berapa hari Kemerdekaan Indonesia ?
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1

Analisis Hasil
Skore Benar : 8 – 10 : tidak ada gangguan
Skore Benar : 0 – 7 : ada gangguan

3. Status fungsional :

No Aktifitas Mandiri Tergantung

( Nilai 1 ) ( Nilai 0 )
1 Mandiri di kamar mandi ( mengosok,
membersihkan dan mengeringkan badan )
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan
mengenakanya
3 memakan makanan yang telah disiapkan
4 memilihara kebersihan diri untuk penampilan
diri ( menyisir rambut, mencuci rambut,
mengosok gigi, mencukur kumis )
5 buang air besar di WC ( membersihkan dan
mengiringkan daerah bokong )
6 dapat mngontrol pengeluaran feses ( tinja )
7 buang air kecil di kamar mandi ( membersihan
dan mengeringkan daerah kemaluan )
8 dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9 berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke
luar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 menjalankan ibadah sesuai agama dan
kepeercayaan yang dianut
11 melakukan pekerjaan rumah seperti merapikan
 tenpat tidur, mencuci pakaian, memasak dan
membersihkan ruangan
12 berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau
kebutuhan keluarga
13 mengelola keuangan ( menyimpan dan
mengunakan uang sendiri
14 mengunakan sarana tranportasi umum untuk
berpergian
15 menyiapakan obat dan meminum obat sesuai
dengan aturan ( takaran obat dan waktu minum
obat tepat )
16 merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal pengunaan
uang, aktifitas social yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan
17 melakukan aktifitas di waktu laung ( kegiatan
keagamaan, social, rekreasi, olah raga, dan
menyalurkan hobi )
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis Hasil :
Point : 13 – 17 : Mandiri
Point : 0 – 12 : Ketergantungan

4. Status psikologis ( skala depresi ) :

NO Apakah Bapak / Ibu dalam satu minggu terakhir Ya Tidak
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? ya Analisis Hasil :
2 Banyak meninggalkan kesenagan / minat dan aktivitas tidak
anda ?
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa ? tidak
4 Sering merasa bosab ? tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? ya
7 Diganggu oleh pikiran – pikiran yang tidak dapat tidak
diungkapan?
8 Merasa bahagia disebahagian besar waktu ? ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ? tidak
10 Sering kali merasa tidak berdaya ? tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup ? tidak
12 Memilih tinggal dirumah dari pada pergi melakukan sesuatu tidak
yang bermanfaat ?
13 Sering kali merasa kuatir akan masa depan ? tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat tidak
dibandingkan orang lain ?
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? ya
16 Sering kali merasa merana ? tidak
17 Merasa kurang bahagia ? tidak
18 sangat khawatir terhadap masa lalu ? tidak
19 Merasakan hidup ini sangat mengairahkan ? ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? ya
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang lain yang lebih baik dari pada tidak
anda ?
24 Sering kali merasa kesal dengan hal yang sepele ? tidak
25 Sering kali merasa ingin menangis ? tidak
26 Merasa sulit untuk berkosentrasi ? tidak
27 Menikmati tidur ? ya
28 Memilih menghindar dari perkumpulan social ? tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU
Terganggu Nilai 1

Normal Nilai 0

Nilai : 6 – 15 : Depresu ringan sampai sedang

Nilai : 16 – 30 : Depresi berat
Nilai : 0 – 5 : Nomal
5. Dukungan keluarga :

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan :
 2. Penerangan :
3. Sirkulasi udara :
4. Keadaan kamar mandi dan wc :
5. Pembuangan air kotor :
6. Sumber air minum :
7. Pembuangan sampah :
8. Sumber pencemaran :
9. Penataan halaman ( kalau ada ) :
10. Privasi :
11. Risiko injuri :

F. Data Fokus
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
G. Analisa Data
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
H. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. Intervensi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

J. Implementasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
K. Evaluasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

RESUME
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..

Lampiran 3

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

keperawatan Umum Khusus
Lampiran 4

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

TT/ Tgl / Waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

 Lampiran 5

KOMPETENSI

NO KOMPETENSI I II III KET

membina hubungan dengan komunikasi terapeutik
 Fase pra interaksi /Membuat kontrak
 Fase kerja
 Fase terminasi sementara / akhir
1 Melakukan asuhan keperawatan lansia dengan
demensia
• Melakukan Pengkajian
• Riwayat psikososial
• SPMSQ (short portable Mental Status Quesioner)
• MMSE (Mini Mental State Examination)
• Mengelompokan data ke dalam tingkat :
i. Tidak ada ganguan
 ii. Gangguan Ringan
iii. Gangguan Sedang
iv. Gangguan Berat
• Menentukan intervensi khusus untuk lansia
• Melakukan bimbingan Rekreatif dengan
(Modalitas):
i. Menyiapkan acara : (quis, puzzle, drama, humor)
ii. Menyediakan alat dan tempat
iii. Melibatkan lansia dalam kegiatan
2 Melakukan Asuhan Keperawatan pada Lansia
dengan Inkotinensia
• Mengidentifikasi lansia mengalami inkontinensia
• Melakukan penatalaksanaan lansia dengan
inkotinensia (Kegel Exercise)
Melakukan Asuhan Keperawatan pada Lansia
dengan gangguan pernapasan
3  Mengidentifikasi lansia mengalami gangguan
pernapasan
 Melakukan penatalaksanaan lansia dengan
gangguan pernapasan
4 Melakukan Asuhan Keperawatan pada Lansia
dengan Immobilisasi
• Mengidentifikasi tingkat kemandirian lansia
dengan menggunakan KATZ Indeks
• Mengklasifikasi tingkat ADL
• Membantu memenuhi ADL Lansia
• Melakukan Pencegahan komplikasi immoblisasi
5 Melakukan Asuhan Keperawatan pada lansia
dengan sakaratul maut, kehilangan
dan berduka (loss and griefing)
• Mengidentifikasi lansia mengalami sakaratul maut
: Perubahan TTV, Tingkat kesadaran berubah,
Fungsi tubuh menurun, Keadaan Emosi
• Memenuhi kebutuhan fisik lansia yang mengalami
sakaratul maut :
o membantu Menjaga kebersihan anggota badan,
o mengontrol nyeri
o Memberikan pernafasan
o Memenuhi kebutuhan Psikologis
o Mengidentifikasi kematian lansia
o Melakukan pemulasaraan jenazah
o Melakukan pendampingan lansia berduka
6 Memberikan Herbal Remedies pada Lansia
• Mengidentifikasi jenis tanaman obat
• Membuat ramuan obat tradisional
• Memberikan ramuan obat tradisional
• Melakukan observasi pemberian ramuan obat
7 Melakukan Asuhan Keperawatan pada lansia
dengan gangguan tidur
• Mengidentifikasi lansia mengalami gangguan
 tidur
• Menentukan intervensi untuk memenuhi
kebutuhan tidur lansia
• Melakukan evaluasi tidur terpenuhi

8 Gangguan Pemenuhan Nutrisi.

 Mengevaluasi makanan yang disajikan
 Memotivasi lansia agar menghabiskan
makanan yang disajikan.
9 Gangguan Seksualitas.
 Memberikan informasi perubahan sistem
seksual pada laki dan perempuan.
 Membantu menyelesaikan masalah yang
dihadapi.
10 Gangguan Keamanan
 Melakukan pencegahan terjadinya kecelakaan.
 Mengatur lingkungan klien agar aman.
11 Gangguan Kesehatan Mental.
 Pencegahan gangguan kesehatan mental.
 Mendidik mekanisme koping
 Managemen stress.
 Mengenali gejala-gejala gangguan jiwa.
12 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri.
 Mengukur tingkatan nyeri.
 Membantu menemukan penyebab nyeri.
 Managemen nyeri
13 Infeksi.
 Memeriksa sistem immune.
 Mengidentifikasi sistem immune berkaitan
dengan Lansia.
 Meningkatkan immunitas Lansia.
13 Promotif ( penyuluhan kesehatan, demonstrasi
atau pelatihan bagi petugas panti
Masalah gizi dan diet
Perawatan dasar kesehatan
Keperawatan kasus darurat
Mengenal kasus gangguan jiwa
Olah raga
14 Preventif
Pemeriksaan berkala
Melakukan olah raga
Mengelola diet dan makanan lansia
Meningkatkan ketakwaan kepada Tuhan Yang
Maha Esa
Pengenalan terhadap lingkungan sekeliling dengan
lansia
15 Kuratif
Pengobatan jalan di puskesmas
 Perawatan kesehatan jiwa
Perawatan kesehatan gigi dan mulut
Perawatan kesehatan mata
Rujukan kerumah sakit
16 Upaya rehabilitative
Psikodrama
Terapi aktifitas kelompok
Terapi music
Terapi berkebun
Terapi dengan binatang
Terapi okupasi
Terapi kognitif
Life review terapi
Rekreasi
Terapi keagamaan

Lampiran 6

FORMAT PERENCANAAN TAK

( Terapi Aktivitas Kelompok )

A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS
C. KRITERIA PEMILIHAN ANGGOTA TAK
D. WAKTU DAN TEMPAT
E. METODE TAK
F. PENGORGANISASIAN
 a. LEADER :
Tugas :
b. CO – LEADER :
Tugas :
c. FASILITATOR :
Tugas :
d. OBSERVER :
Tugas :
G. PELAKSANAAN
1. Persiapan alat
2. Langkah – langkah kegiatan
H. ANTISIPASI MASALAH
1. Klien tidak aktif
2. Klien meninggal ruangan tanpa pamit
I. EVALUASI

Lampiran 7

FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK ( TAK )

Kelompok :……………………………………………………………………………………………
Nama Mahasiswa : 1. ………………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………………….
3…………………………………………………………………………………………
4………………………………………………………………………………………….

No Aspek yang dinilai Skor KET

 4 3 2 1
1 Rumusan tujuan umum dan khusus dari
aktivitas yang akan dilakukan
2 Perencanaan waktu dan tempat untuk
kegiatan
3 Langkah – langkah perencanaan kegiatan
4 Media dan metode yang digunakan
5 Memilih klien untuk bergabung dengan
kelompok
6 Mendorong klien untuk berperan serta
aktif dalam aktifitas
7 Mengimplementasikan aktifitas yang
direncanakan
8 Kerja sama kelompok
9 Mengatasi masalah yang timbul dalam
aktifitas
10 Menerima ide . masukan dari klien,
teman dan pembimbing
JUMLAH

Nilai = (…x 4 ) + (…x 3 ) + ( …x 2 ) + (…x 1 ) =

10

Lampiran 8

EVALUASI KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MEMIMPIN TAK

Nama Perawat :………………………………………………………………………………………………………..

Ruang Praktik :…………………………………………………………………………………………………………
Jenis TAK :…………………………………………………………………………………………………………
Hari, Tangggal :…………………………………………………………………………………………………………
No Kriteria Evaluasi Skor
4 3 2 1
A Fase Orientasi
1. Mengucapkan salam terapeutik
2. Mengevaluasi / menvalidasi kondisi pasien
3. Membuat kontrak, topic, waktu dan tempat TAK
4. Menjelaskan aturan main TAK
B Fase Kerja
1. Urutan kegiatan sesuaoi dengan pendoman
2. Mengarahkan peserta untuk mengikuti sesuai
rencana
3. Mengatasi masalah – masalah yang timbul yang
muncul dengan pendekatan terapeutik
4. Mengunakan teknik komunikasi terapeutik
5. Memberikan reinforcement positif pada klien
C Fase Terminasi
 1. Mengevaluasi kesan dan pencapaian peserta
TAK
2. Menyampaikan tindak lanjut untuk pasien
3. Membuat kontrak TAK berikutnya ( topic, waktu
dan tempat
TOTAL SKOR

Nilai = (…x 4 ) + (…x 3 ) + ( …x 2 ) + (…x 1 ) =

12

Lampiran 9

EVALUASI UJIAN KASUS INDIVIDU

NO KOMPONEN BOBOT NILAI KET

1 Kognitif 30
a. Kemampuan analisa masalah
b. Kemampuan rasional tindakan
c. Mengunakan dasar teori / konsep
2 Psikomotor 50
a. Pengkajian
- Tepat sesuai kebutuhan
- Mengali data subjektif dan objektif
yang sesuai
b. Persiapan alat yang tepat
c. Perencanaan
- Menganalisa dengan tepat
- Menyusun prioritas dengan cara tepat
- Melibatkan klien dalam perencanaan
d. Implementasi
- Keterampilan dalam prosedur
- Melakukan tindakan aseptic /
antiseptic
- Memperhatikan respon klien selama
tindakan
 - Berkolaborasi jika diperlukan
- Menciptakan lingkungan terapeutik
e. Evaluasi
- Menilai efektifitas asuhan
- Menilai respon klien
3 Afektif 10
a. Persiapan
b. Pakaian
c. Etis pada klien
4 Pencacatan asuhan keperawatan 10
a. Membuat pencacatan dengan sistematis
dan akurat
Jumlah 100

Nama dan tandatangan Nama dan tandatangan

Mahasiswa Pembimbing

( ) ( )
Lampiran 10

FORMAT PENILAIAN RENPRA DI PANTI

No TUGAS BOBOT NILAI KET

1 Menetapkan data dasar secara lengkap berdasrkan 30
format pengkajian
2 Analiasa data dan menetapkan diagnosa 20
keperawatan
3 Menyusun prioritas diagnosa keperawatan 10
4 Menyusun perencanaan dengan masalah 30
5 Membuat laporan dengan baik berdasarkan 5
panduan
6 Teliti, rapi, tepat dalam mengumpulkan tugas 5
JUMLAH 100