Demande de visa Schengen PHOTO Ce formulaire est gratuit Nowa (oam) de Fale PARTIE RESERVEE A ‘Non de aan (poms) de Tae areTCUT SD OD ate intoxdetion dela fiemanse mero dela demande Prema st Ppenandeinodute Da de aisanee Qourmois anne) Lieu de asa atonal apes dune fmbessadeid un consust Pays de maisance (ational la nisance,scitfrene:F aupres du CAC ups d'un pestataire de See Fatt apres dun intermediice sommersil « Masculin © Feminin 5 Celibaaive © Manet) o Separte) 2 Divree(e) Be ects 5 Veuf Veuve) Aut (veullez precise) [d-Pour Tes incurs Nom, prtnon, ares (5 Girone Ge ele du Temandeu) ct maoTis de Tao prenaleGs ove esa cesponsabe du dossier J Namcro atonal dentist as Cohan Pocuments justia Document de voyage Jit Tope de document de vosage Majens de sutssance < Pasepot ordinate « Pasepotdiplamatique c Passepot de service Passept officiel Passport spat Moyen de transport = Ate document de voyage a priser Assurance-maladi en oye [iy Namero de document de voyage [ft Date de Rance JS Dave Texpiation lO DAare par ppecision concernant evs [7 Adrese da domicile er adresse leeronique da demaneur [Namera(s de Wepre Reise Deliv: a ¢ vit Jt Residence dans un pays autre que eeu de Ta manaliastuele Volable: = Non n Oui Autorisation de sour ou equivalent W Date expiration lombre dere 1, Profesional To's Multiples ome de jours * Les ubriquesasortios Cun * ne doivent pase remplies pr ls membres dela failed essorisants de TUE, de FEE ou dela Confédration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dependant) dans Texereie de eur rot la ibe ieulaton Les memes ela famille de ressotsans de "UE. de TEE ‘de Ta Confederation suisse doivent presente es Jocumens qui prouent ce lien de pene emplisant es eases a” M e35. (6) Les données des eases 13 doivent comesponire aux données fgurant sur le document de voyage 11 Nombre Tentes demandes Darke du stout ou du Wane pov iniquele nombre de ours «Une entrée Deas enirges © Enirées multiples Wiss Soong GEES a COS Ges Ws Tere TEES 5 Date Tanne pve dans espace SORTS ‘De de pan prove de Fespace Schemas TT None prtnon de i ou des personnes quiet dans sou Tes Eats membres A GST mom Gano des italy oF ese cadres Cectronsque dei ou des personnes qur nvienau ou des ]TSiphone et eopicur self ou des heux dhebergementtmporare "R_Nom arene et namo de eephone de Templayeor Pour les fadans adresse de Teabiasement Tenscigement [Une os lademande devas spose fe demandcr se voit remetre une cope ta Ponnée dps formule uriguren dt tle ew erection Le cas cham, est conven vee edema cur es moses wies pour ote les demas de modieaton oud app de ocuments fates Objet) pranepalaun) da voyage ru les rendezvous tes isons reds “Tourisme c Affires = Visite la fail ow 8 des amis = Culture © Spor Visite oficele Les prises de rendez-vous et Reasons médicales cs demandes informations © Ftudes © Transit Transit aéropotaie 0 Ate (précis) bu pce suplementares Sot realises par eephone Fs) mens) de desaion 3 iat membre dea renee eee up fx, ax mds for spr Titres ou pars reprsctae egal Si aucune reponse est btene elles sont ackeses par eri adresse gu gue sur la de onde de vis te do eandeu devant ols towement server dans a ercanscpion ensulaie La céponse aux demandes de rendervous 00 nformstions ou pes Non npplemertaes dt re Out Dates) de vaidié du severe dan on dat imum de i ours, sul enc depresene Personnel olga, fe leant lors de que ours Silesmoyens de noicaton 7 preva digiales levies prtclemmen aux fins Fane demande de via Schengen simenionés reste sane eet Ia noueaton est Non pubis pendant dx jous su Ou Date sleet conn panne J alichase da poste consulate 5 Ratorisation dare Gans Te pays de destination nae, ees heat Sis demandes de renee sous a informations de Ppetvece par valle du a Pecessuplementaires eset sans reponse au teme iia fie fe demander est repute» ve dese et expt ue noicaton Ten ioc La diction rive dune send prise dans ress) emportes) dans leo les Etats membres fooets ec eeee comptes dela date de son ftedicton Dans desc Pater notimment organ exten plas approved ea demande es recess ou, sly eeoultation des uot de Fat mentee peste, = at pot Bue polnge ct cine 30 jours calendaires maim cep nneleen, ree es documents spleens Soa necesaes pour des cs Parser led pss Gre prolongs et ateinr 0 jours lenges at mara Le visa acon dite rire danse dl dan mois Sil vise pas ret dans ee dl, iatesa et epae renonce at vsn accede ee dower et elas * Les ubriguesassorties dun * ne doivent pas ere remples pr les membres del fame de essrtssants de TUE, de TEEE ou de Confederation suisse (conjoint, enfant ou ascendant dependant) dans Tenereie de eur droit la ibe ieulaton. Les membres ela famille de ressortsants de TUE. de EEE. (aud la Confederation suisse dowvent presente es docunens qui provent ce lien de parent et empisent le cases a3 et 35. 2Tephone el Wesopiear de cnrepescorgansaion BE Nowe adie de Torgaston eaepine Pe om, prom, area, Waphone, aeopieure adres eTecvonnue de Ta personne de Sonia! dans Fein ganiaton| 13, Les ins de voyage ot de substance durant votre séjour sont fnaneés = par vous-méme ‘par un grant hte, eneprise, organisation), veuillez pein vist dans la case 31 on 32 ates (pads) Moyens de subsistance Moyens de subsistance Agent guide 1 Argent iuide ‘Cheques de voyane [Hebergement four ‘Cane de crt {Tous ls fas sont fnancés pendant jour Hubergement prépaye Transport prepay Transport pepaye 1 utes (precise) Aes (a pecs) 8. Doones personnes da membre de a Faille qui est ressrtissant de UE, de HEEE ou de a Condération suisse a EOS Pate de rarsance Finan Tamera da document de voyage oud Ti fare didenite 3 ie Te paren aver SOTTST Ge TUE, Ge EEE ou Ta ConRaeaton SuSE = Conjoint = Enfant = Petits ou ptit-fille = Ascendant charge fs Crewe de 7 Signature (por Ts ineurs gnatre de Tar arene tter leg) Jesus informné que le dais de visa me soot pas rembourst fe vsn et refs. \pplicaeen eas de demande de visa entrées multiples (case n° 16) Je suis informs de Ia nécessité de disposer dune assurance-alade en voyage adequate pour mon premier séjour et lors de voyages ultiews sur le estore des Eats memes, * Les ubrgues asses dun * ne doivent pase replies par ls membres de la famille de ressorissants de UE, de FEE ou dela Contération suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans Texceie de eu ota la ie cieulaton Les memlves de la fale deressotssans de TUE. de TEE fu de Ta Confération suisse doivent présente es documents qui prouvent ce lien de paren et rempisent es cases? et 35 3IEn connaissance de cause, j/aecepte ce qui suit: aux fins de examen de ma demande de visa, il y a lie le recueillir les données requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas échéant, de prendr mes empreintes digitales. Les données a caractére personnel me concernant qui figurent dans le présent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquée: fux autorités compétentes des Etats membres et traitées par elles, aux fins de la décision relative a m: femande de visa, Ces données ainsi que celles concernant la décision relative a ma demande de visa, ou toute décisior tannulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conservées dans le systém information sur les visas (VIS)' pendant une période maximale de cing ans, durant laquelle elles eront accessibles aux autorités chargées des visas, aux autorités compétentes chargées de contrdler le sas aux frontiéres extérieures et dans les Etats membres, aux autorités compétentes en. matier immigration et dasile dans les Etats membres aux fins de la vérification du respect des condition entrée et de séjour réguliers sur le territoire des Etats membres, aux fins de identification des rsonnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de 'examen d'une demande d'asile e le la détermination de I'autorité responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donnée: eront aussi accessibles aux autorités désignées des Etats membres et a Europol aux fins de |: pprévention et de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ains jaux fins des enquétes en la matiere. L'autorité compétente pour le traitement des données en} lEspagne est le poste consulaire oii la demande est introduite. je suis informé(e) de mon droit dobtenir auprés de n'importe quel Etat membre la notification des jonnées me concernant qui sont enregistrées dans le VIS ainsi que de I'Etat membre qui les fransmises, et de demander que les données me concernant soient rectifiges si elles sont erronées 01 flacées si elles ont été traitées de fagon illicite. A ma demande expresse, l'autorité qui a examiné m jemande m'informera de la maniére dont je peux exercer mon droit de vérifier les données a caractér personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prévues f'cet égard par la législation nationale de I'Etat concerné, L'autorité de contrdle nationale dudit Eta jmembre [dans le cas de I’Espagne, |’Agencia Espafiola de Proteccién de Datos ; rue Jorge Juan, uméro 6, Madrid (C.P. 28001) — wwwaagpd.es} pourra étre saisie des demandes concernant la protection des données a caraetére personnel je déclare qu’a ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complétes. J suis informé(e) que toute fausse déclaration entrainera le rejet de ma demande ou l'annulation du vi ‘il a déja été délivré, et peut entrainer des poursuites pénales & mon égard en application du droit di Etat membre qui traite la demande je mlengage a quitter le territoire des Etats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci mest délivré. ‘ai été informé(e) que la possession dun visa n'est que l'une des conditions de l'entrée sur le territoire furopéen des Etats membres. Le simple fait qu'un’ visa m’ait été accordé n'implique pas que j‘aurai droit fi une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises a l'article 6, paragraphe 1, du cod fironti¢res Schengen et que l'entrée me soit refusée. Le respect des conditions dentrée sera vérifié houveau au moment de l'entrée sur le territoire européen des Etats membres. [Generac ature (pou Tes ines, Satur de Turon prenale/du ter Tea) Dans la mesure ob le VIS est opérationnel