Dietas Enterais Artesanais e Semiartesanais: Vantagens e Desvantagens Selma Freire Carvalho Cunha + Roseli Borghi “+ Maria Carolina Gongalves Dias Objetivos © propésito deste capitulo & discorrer sobre os critérios para selecao das dietas enterais ar- tesanais e semiartesanais para pacientes no do- miei, dados sobre a sue composigéo quimica, fisica ¢ microbiologica, as possiveis complicagses relacionadas & sua composigto e a necessidade de profissionais envolvidos na orientegaa de alta e fo seguimento domiciliar dos pacientes sob esta mnodalidade de terapéutica, Introdugao Ha décadas se discute sobre a alta prevalén- cia da desnutrigéo e 0 seu impacto na evolugao clinica € na qualidade de vida dos pacientes. A partir do desenvolvimento de iniimeros protocolos de triagem nutricional,"* a desnutrigéo e 0 risco nutricional podem ser facilmente diagnostica dos & admiss4o em hospitais, em instituigoes de longa permanéncia ou na comunidade. Uma vez diagnosticada, a desnutricao pode ser reversivel e tratada com 0 estabelecimento de objetivos para a terapia nutricional adequada as necessidades nutricionais e condigées clinicas do paciente, planejamento ¢ a intervencéo nutricional devem, ser individualizados, incluindo a modificagio na composigdo, na consisténcia e no fracionamento de dietas orais, a adigdo de suplementos nutricio. nais, a nutrigéo enteral e a nutricéo parenteral parcial ou total A terapia nutricional enteral (TNE) desponta como possibilidade terapéutica de manutengao elou recuperagéo do estado nutricional tantoTERAPIA DE NUTRIGAO ENTERAL PARTE 7 990 no ambiente hospitalar quanto no domiciliar, A conscientizagdo da prevaléncia de nutrigéo enteral domiciliar representa o primeiro passo na valori- zacao dessa modalidade terapéutica. A prevaléncia da nutricéo enteral domiciliar varia entre diversos paises,’ Nao ha informagées oficiais sobre a preva- Jeneia de nutri¢do enteral domiciliar no Brasil. No ano de 2006, estudo desenvolvido com pacientes sob nutricéo enteral domiciliar no Distrito Federal estimou incidéncia (novos casos) de 148 e prevalén- cia (total de casos) de 176 por milhao de habitan- tes, por ano. Nos Estados Unidos, a prevaléncia anual de nutrigéo enteral domiciliar foi de 415 por 100,000 habitantes entre 1989 ¢ 1992.5 Em um estudo multicéntrico desenvolvido em varios paises da Europa, a incidéncia média de nu- trigdo enteral domiciliar foi de 163 por um milhao de habitantes, variando entre 62 e 457 Em estudo italiano, a ineidéncia média de nutrigdo enteral do- miciliar foi de 308 pacientes por 1 milhao de habi- tantes por ano,’ Apés regulagao regional especifica, ‘© ntimero de casos de nutriggo enteral domiciliar no sul da Italia aumentou 321% entre 2005 e 2012" A fim de garantir a qualidade nutricional e mi- crobiolégica, a legislagdo brasileira atual exige que 08 pacientes hospitalizados recebam apenas dietas enterais industrializadas” Para atender a essa de- manda, 0 comércio nacional conta com um grande numero de opgées de formulas enterais,""" desenvol- vidas para atender as exigéncias legais, equiparando a terapia nutricional em nosso pais com aquela feita ‘em paises desenvolvidos. Genericamente, as formu- las industrializadas so classificadas como padréo ou modificadas, e tém como objetivo prover o aporte nutricional de pacientes hospitalizados que sejam incapazes de suprir as necessidades nutricionais por via oral, em situagées elinicas diversas. Por outro lado, 0 Paragrafo 3° do Artigo 8° da Portaria 120 de 2009 define que “As dietas artesanais e/ou semiarte- sanais deverdo ser incentivadas naqueles pacientes sob cuidados e/ou internacéo domiciliar”."* Dietas denominadas caseiras, manipuladas ou artesanais so preparagdes & base de alimentos in natura, Quando acrescidas com produtos industria- lizados especificos para uso enteral ou com médulos de nutrientes, as dietas enterais séo denominadas de dietas semiartesanais."*" Considerando a neces- sidade de uso prolongado ou indefinido da nutrigio enteral, 0 baixo poder aquisitivo dos pacientes da rede piblica e 0 custo das dietas enterais indus- trializadas,"* varios servigos tém utilizado formulas caseiras ou semiartesanais. Muito se discute sobre ‘a empregabilidade do preparo caseiro ou artesanal de dietas enterais, com a utilizacao de alimentos in ‘natura combinados ou néo com produtos industriali- zados. Hé escassez de dados referentes & composigéo centesimal das dietas enterais artesanais ou semiar- tesanais, que gera incertezas quanto a sua quelidade nutricional,"* as propriedades fisicas que alteram sua fluidez™* e a inseguranga microbiolégica = Perfil dos pacientes e sua i na selegao da dieta enteral A indicagio da nutrigéo enteral domiciliar obe- dece aos mesmos preceitos dessa modalidade tera- péutica no ambiente hospitalar. Pacientes incapazes de manter o estado nutricional pela via oral e que nao possuem indicagéo de internagio hospitalar devem ser considerados para a terapéutica enteral domiciliar. Em 7 anos de seguimento, o aumento de casos de pacientes sob nutri¢go enteral domiciliar no sul da Italia foi a custa do maior nimero de do- encas neurolégicas e cancer*, Nos Estados Unidos da América, as maiores indicagées para a nutrigéo enteral domiciliar foram a disfagia e a anorexia no cancer, além das doengas neuromusculares.® Klek et al. (2011) documentaram que 80% dos pacien- tes poloneses sob nutricdo enteral apresentavam desordens de deglutigio por doengas neuromuseu- lares, 14% por disfagia relacionada ao cancer e 0 restante por outras causas, incluindo fibrose cistica. A disfagia é a indicagéo mais comum para a nutrigso enteral domiciliar** e pode resultar do acidente vascular encefilico, sequela de radioterapia pare cancer de cabega e pescogo ou mediastinal, podendo essa terapéutica ser temporaria ou permanente. A anorexia pode ser um problema em pacientes om aumento das necessidades energéticas, tais como no cdncer e na SIDA, mas pode ocorrer também em idosos, pessoas com deméncia em grau moderado ou grave, doencas mentais, pacientes pés-ciringices ¢ em estégio vegetative permanente. A nutrigéo en teral domiciliar ocasionalmente pode ser usads em pacientes com condigées de mé absorgio intestinal.* ‘A Tabela 61.1 mostra as principais indicagoes da nutrigdo enteral domiciliar em servigo ambulatorial especializado do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto.* A compreensio da doenca de base ¢ a anélise da previsio da duracdo da terapia nutricional so fatores essenciais na selegdo da dieta enteral. Po cientes com desordens no trato gastrointestinal © mumente se tornam capazes de retornar ao aporte nutricional por via oral. Pacientes com cancer tratamento oncolégico podem apresentar anorexi® durante periodos especificos, além de eventual que da da imunidade por efeito colateral da terapeutic®- Em algumas situagoes (neoplasia de cabeca © Pes” Go submetidos & radioterapia, neoplasia de ou estémago sob quimio ou radioterapia vante), a disfagia e a saciedade precoce tam podem limitar a ingestao alimentar. plicagao bemqottuto #1 DIETAS ENTERAIS ARTESAWAIS E SEMIARTESANAIS: VANTAGENS & DESVANTAGENS 991 ‘Desordens neurologicas: doengas neurodegeneratvas, acidente vascular cerebral (AVC) ou doengas neuromusculares 63. Awcgoes de cavidedo oral: neoplasios de cabeca e pescogo e complicagbes do tratamento cinitgico ou da raditerania 13 psugto do rato digestivo alto: neoplasia de esa compo estranho no esdfago 190 € estbmago, estenose céustica de esbfago, megaesbfago. Inadequagdo ds ingestdo aimentar por doencas sistémicas: DPOC, ICC, SIDA 2 Ingesto alimentarinsuficiente por desordens psiqustrcas: transtomo alimentar, depressdo grave Em alguns pacientes esses sintomas ocorrem por um periodo limitado, quando as sondas transnasais séo indicadas até que os sintomas sejam minimi- zados ¢ a via oral seja restabelecida. Entretanto, a evolugio para 0 bito é a principal razao para a in- terrupgio da nutrigéo enteral domiciliar em pacien- tes com cincer’, Na doenca neoplasia, os sintomas associados, 0 tempo necessério para treinamento e adaptagio aos procedimentos relacionados ao prepa- rodas dietas enterais, o risco de contaminagio dian- te da imunodepressdo e a necessidade de cuidados especificos geralmente causam anguistia e sobrecar- 2 de atividades ao paciente e/ou familiares. Em tal cenério, as dietas enterais industrializadas podem ser preferenciais mesmo no domicilio. Por outro lado, as dietas enterais artesanais & semiartesanais podem ser indicadas em pacientes com sequelas de doencas neurol6gicas’, disfagia irre- versivel apés cirurgia e radioterapia para neoplasia de cabeca e pescoco e esofiigica, além de intimeras sutras doengas em que a terapia nutricional enteral ¢realizada por periodo prolongado ou definitivo, até © dbito, Nessa situagao, as ostomias so indicadas. O maior calibre das sondas de ostomia permite a infusio de dietas com maior viscosidade, ampliando 8 opgoes de alimentos ou produtos utilizados na composigéo das formulas, Em pacientes poloneses ‘ob nutrigéo enteral domiciliar, o acesso enteral pre~ ferencial foi a gastrostomia endosedpica percutanea (61%), seguida de sonda nasal (21%), gustrostomia Grirgica (15%) e jejunostosmia cirirgica (3%). nosso meio, a gastrostomia endoscdpica tem se ° cada vez mais frequente, 0 que tem propor- Gionado maior flexibilidade na composigao de dietas nterais artesanais e semiartesanais. Os profissionais devem considerar os fatores cli ‘leds, sociais e financeiros que permeiam as necessi- dedes dos pacientes em nutrigéo enteral domiciliar Além disso, a selegdo da dieta enteral no domicilio deve considerar og aspectos relacionados aos habitos { Preferéncias do paciente e da familia. Em estudo te, Hurt et al, (2015) aplicaram um questio- ° Para avaliar 0 uso de dietas artesanais em 54 ciontes que faziam uso de nutrigio enteral domi- » ciliar. Embora as dietas enterais industrializadas tenham sido prescritas para todos os voluntérios, 30 pacientes usaram dieta artesanal isolada ou com- binada com dietas industrializadas. Os familiares argumentaram preferéncia pela dieta enteral arte- sanal por ser mais natural (43%), mais bem tolerada (30%), por rejeigéo aos ingredientes das formulas comerciais (30%), por alergias alimentares (6%) ou outras razées (2%)*. Dentre os 24 pacientes com uso exclusivo das dietas industrializadas havia a preocupagéo quanto a segurana da dieta artesanal (12%), 0 desconhecimento sobre essa possibilida- de terapéutica (4%) ou sobre os procedimentos do seu preparo (12%), falta de tempo para preparar a dieta artesanal (25%) e outras razées (37%)*. Os autores coneluiram que a dieta artesanal pode ser uma alternativa aceitével para os pacientes; os pro- fissionais devem discutir sobre essa possibilidade ao elaborarem o plano nutricional para os pacientes sob nutrigéo enteral domiciliar®. Entretanto, na presen- ¢a de disfuncéo absortiva e necessidades especiais de algum tipo de nutriente, a formula nutricional industrializada deve ser recomendada para atender as demandas especificas.” Caracteristicas fisico-quimicas das dietas enterais artesanais e semiartesanais objetivo final da terapia nutricional enteral no domicilio é promover a manutengio e a melhora do estado nutricional, assim como o bem-estar do individuo; em tal situacdo, os valores pessoais, as crengas © os padrées alimentares devem ser respei. tados. No domicilio, as dietas enterais artesanais ou semiartesanais podem ser preferidas por razoes econémicas e culturais, ou pela flexibilidade de ajustar os ingredientes e o contetido nutricional, Independentemente de qualquer consideragao, 6 essencial que a composigéo da dicta entoral seja adequada as recomendacées, tenha baixa viscosida. de, ndo resulte em manifestagoes gastrointestinais, seja economicamente vidvel, seja composta porPARTE 7 TERAPIA DE NUTRICAO ENTERAL 992 produtos ou alimentos acessiveis e seu preparo seja relativamente facil. _ © principio fundamental para 0 emprego de formulas para nutri¢do enteral 6 que essa modali- dade de terapia nutricional atenda aos requisitos de composicao para macro e micronutrientes estabele- cidos com base nas recomendagées para a populacao saudavel. Recomenda-se que a distribuicéo do valor energético total (VET) de dietas enterais seja seme- Ihante aquela recomendada para a dieta oral, sendo 45 a 75% de carboidratos, 10 a 20% de proteinase 15 a 85% de lipfdios."' Em nosso Pais ha caréncia de informagées sobre a estabilidade, composi¢éo quimi- ca e efeito osmético das dietas enterais artesanais © semiartesanais. © Brasil é um pais continental, cuja disponibilidade de alimentos e 0 padrao alimen- tar diferem entre as macrorregides e mesmo entre populagées de uma mesma regiao. Existe uma infi- nidade de opedes de ingredientes que resultam em composicio e caracteristicas fisico-quimicas distin- tas. Além disso, a composigéo nutricional do alimen- to pode variar de acordo com sua origem geogrdfica, estéigio de maturidade na colheita, estagdo do ano, métodos de processamento, condigées de estocagem fe métodos de cocgéo. Ocorre também falta de pa- dronizagao nos procedimentos e técnicas utilizadas no preparo das dietas artesanais, como no tempo de cozimento dos alimentos" e no processo de peneira- mento". A andlise das dietas artesanais de quatro hospitais das Filipinas mostrou que estas amostras apresentam indices de micro e macronutrientes abaixo dos valores calculados.® ‘A maioria das opgées de dietas enterais artesa- nais apresenta composicao estimada a partir de tabe- las de composigao de alimentos,"* que pode resultar em um importante fator de erro quando se conside- ram diferencas maiores que 20% entre as andlises bromatologicas e os célculos feitos a partir de tabelas de composigéo de nutrientes. A anélise bromatolé- ggica das dietas permite comparar a composicéo real das frmulas com os célculos obtidos em tabelas de ‘composicao e também com os valores de recomenda- edo para cada nutriente. Idealmente, uma formula padrao normocalérica contém 0,9 a 1,2 keal/mL. ‘Algumas propostas de dietas enterais artesanais néo atingem a densidade energética minima, mas ou- tras, podem ser classificadas como normocaléricas* ou mesmo hipercaléricas.'* Nas dietas artesanais, fonte proteica pode ser obtida a partir da soja,” da carne bovina,* da carne de frango,” da farinha de peixe”* ou de mistura de carne bovina, leite e pé de dietas enterais industrializadas." Em geral, as dietas enterais artesanais utilizadas ‘em nosso pais atingem ou excedem as recomenda- oes proteicas.#*" A composigéo centesimal de trés dietas enterais artesanais & base de hidrolisado proteico de carne (bovina, frango ou peru) acrescida de arroz, cenoura, beterraba, amido de milho, glicose de milho e éleo de soja mostrou teor proteico varian. do entre 2,1 e 2,5 g/100 g." O contetido proteico foi varidvel em trés diferentes dietas enterais elaboradas: a) com cenoura, beterraba, dleo de soja, farinha de soja e maltodextrina (2,0 g/100 mL); b) leo de soja, farinha de soja, maltodextrina, ameixa preta, amido de milho e figado bovino (3,1 g/109 mL); ©) éleo de soja, farinha de soja, maltodextrina, ameixa preta, amido de milho, glicose de milho, fari nha lactea® e ovo (1,8 g/100 mL). Machado de Souza et al. (2014) analisaram a composicao de dieta enteral contendo sopa prepara. da com carne, cenoura, leite, maltodextrina e éleo vegetal (duas vezes ao dia), leite com maltodextrin e frutas ou Mucilon® (trés vezes ao dia) e suco de frutas (uma ver. ao dia). A andlise bromatolégica isolada das fases mostrou que a sopa teve baixo percentual de adequacao para as proteinas (22% em relagéo ao calculado), 0 que refletiu negativamente na adequacio proteica do plano dietético total (44% ‘em relaco ao calculado).* Além disso, a sopa teve baixa concentracdo de carboidratos (53% em relacéo a0 caleulado) e de lipidios (50% em relagéo ao caleu- lado), 0 que resultou em inadequacéo do contetido energético total e desequilfbrio na distribuigio de ‘macronutrientes.* Entretanto, algumas opgées de dietas artesanais apresentam baixa concentracio em carboidratos e alta em lipidios,"* o que pode ser inadequado para uso prolongado. Existe difi- culdade em elaborar dietas com concentragio ade- quada de carboidratos devido & maior viscosidade conferida por alimentos ricos neste nutriente. Por outro lado, a dieta enteral elaborada com alimentos regionais da Regiao Amazdnica apresentou baixo percentual lipidico (14,3%),"* 0 que pode afetar & biodisponibilidade de vitaminas lipossohiveis. Com relagéo aos micronutrients, os dados d8 literatura sobre as dietas artesanais e semiarte- sanais apontam para a deficiéncia de nutrientes isolados ou agrupados, especialmente do ferro, do célcio, 32" do magnésio e da vitamina C* Tais dados indicam a necessidade de reajustes nas formulas para a adequagdo na sua composicéo nu tricional. Machado de Sousa et al. (2014) sugerem™ que as dietas enterais sejam elaboradas a partir da mistura de dietas comerciais com alimentos in natura, devido & dificuldade em estabelecer # ade quacéo nutricional de dietas artesanais. ‘A maioria das dietas enterais industrializadas contém 20% de sélidos, embora as formulas con tendo proporgées maiores de solutos nao cause ¢ i wat A prejuizo na fluidez pelo equipo e sondas."" 1 fluidez foi adequada em concentracio de 25% ¢ sélidos de trés diferentes dietas enterais artesanais contendo combinagdo de alimentos como cenours beterraba, éleo de soja, farinha de soja, maltode atcaniTuLo 61 DIETAS ENTERAIS ARTESANAIS E SEMIARTESANAIS: VANTAGENS E DESVANTAGENS 993 ameixa preta, figado bovino, amid i vive de milho, farinha lictea* © ovo ae eresanal contendo alimentos regionais do Rstado fp Amazonas, a concentragéo de 37,5% de solidos do titou em fluidez adequada para o esconmen jamento gravitacional. © "A densidade energética das dietas enterais in- quencia na viscosidade da frmula. Durante an mazenamento por 24 horas em refrigeradon a homogeneidade e a estabilidade das solugoes so aspectos relevantes na anélise da dieta artesanal > ‘A formagdo de fases pode resultar em maior visco- sidade com obstrucdo da sonda e aumento da osm. laridade. Apesar da fluidez adequada, Menegasei et al. (2007)* contraindicaram uma dicta artesanal contendo cenoura, beterraba, éleo de soja, farinha de soja e maltodextrina devido a separacao de fases. De acordo com a Agéncia Nacional de Vigilancia Sanitaria, a concentragéo osmolar inferior a 500 mOsm/kg H,O ¢ considerada adequada para uma formula enteral.” A andlise da osmolaridade/os- molalidade das dietas enterais artesanais e semiar- tesanais 6 pouco disponivel na literatura," mas alguns estudos documentam férmulas hiperténicas, atingindo 536 mOsm/kg.” Santos et al. (2013)" elaboraram uma dieta enteral com osmolaridade em torno de 450 mOsm/kg H,0, além de atingir as recomendagdes de macro e micronutrientes. Andlise microbiolégica das dietas enterais A definigéo de contaminagao de dietas enterais depende dos limites méximos de unidades for- madoras de colénias (UFC) estabelecidos para a Presenca de microrganismos, sendo maior ou igual 810° UFC/mL pela British Dietetic Association’ e maior que 10* UFC/mL segundo as recomendagoes da Food and Drug Administration.? No ambiente italar, 0 crescimento de microrganismos em amostras de dietas enterais artesanais tem sido demonstrado ha décadas."*# A presenca de macro © micronutrientes e o pH em torno de 7 propiciam 4 multiplicagéo de microrganismos,"* motivo pelo qual a contaminagao das dietas enterais é documen- {ada em varios estudos. A contaminacéo das dietas resultar em manifestagoes gastrointestinals como vémitos, distensio e dor abdominal ou diar- Teia, com evolugdo desfavordvel para 0 paciente. Em alguns paises havia a possibilidade do em- Prego tanto de dietas industrializadas quanto de 4itas artesanais no ambiente hospitalar** Em mostras de dieta enteral artesanal coletadas em {és hospitais da Arabia Saudita houve crescimento de bactérias aersbicas, especialmente 4 horas apos 9 ; @ eontaminagao por coliformes variou entre 08 diferentes hospitais, com 100% de contaminagao em um local e auséneia de contaminagao nos demais locais do estudo. Nao houve crescimento de Salmo- nella e Staphylococcus aureus (< 10 UFCig), mas foram identificados alguns patégenos comumente associados a doenca clinica. Os autores concluem que hé alta prevaléneia de contaminagdo microbiana e, em alguns casos, presenga de bactérias aerdbicas © coliformes acima dos limites aceitaveis.”? Houve contaminacao em 68,7% das amostras de quatro tipos de dietas enterais artesanais feitas no domicilio, indicando que do ponto de vista micro- biolégico estas dietas nao séo to seguras quanto as formulas industrializadas.* Em nosso meio, Bento (2010) realizou a anélise microbiolégica de uma dieta enteral semiartesanal elaborada de acordo com as boas prdticas de higiene, em condigdes ideais de um laboratério de técnica dietética. Em tais condigdes nao houve crescimento dos microrga- nismos avaliados (Salmonella sp, microrganismos aerdbios meséfilos, Bacillus cereus, Coliformes C, Escherichia coli, Staphylococcus aureus e Clostri- dium sulfito-redutor) imediatamente apés o prepa- ro das dietas, mas houve crescimento de coliformes apés 8 horas em amostras mantidas a 35°C. Daf a importancia de se enfatizar que as dietas artesa- nais devem ser administradas logo apés 0 preparo e com o minimo de manipulacéo a fim de reduzir os riscos de contaminagéo.* Quando as dietas fo- ram elaboradas conforme o sistema de Andlise de Perigos e Pontos Criticos de Controle (APPCC), nao houve erescimento de microrganismos nos dife- rentes tempos de armazenamento.* Bento (2010)* também coletou amostras de dietas artesanais e industrializadas preparadas e armazenadas no pro- prio domicilio dos pacientes. Tanto nas dietas in- dustrializadas quanto nas artesanais, os resultados estavam de acordo com os padrdes microbiolégicos para E. coli, Staphyococcus aureus, Salmonella spp. e L. monocytogenes. Entretanto, foram encontradas quantidades acima dos padrées para os coliformes, bactérias aerébias meséfilas, bolores, leveduras Bacillus cereus tanto em amostras de dietas arte- sanais quanto nas industrializadas em diferentes tempos apés o preparo das dietas.™* ‘Antes da implantagdo do sistema APPCC, a ade- quagéo da qualidade mierobiol6gica em relagio as recomendagées da Anvisa (2001)* foi documentada em 50% tanto das dietas artesanais quanto daquelas industrializadas em p6; apés a pratica do sistema APPCC estes valores aumentaram para 57% e 97%, respectivamente.® As dietas enterais prontas para uso mantiveram-se 100% adequadas nos dois mo- mentos do estudo. A presenca de Staphylococcus aureus em dietas enterais industrializadas e artesa- nais correlacionou-se com a contaminacdo de maos e narinas de manipuladores antes da implantagio doPARTE 7 TERAPIA DE NUTRIGAO ENTERAL 994 sistema APPCC. Esta bactéria foi ausente nas amos- tras de dieta apés a pratica do sistema APPCC.* Indmeros estudos mostram a importancia do treinamento e aplicagdo da APPCC, seja em am- biente hospitalar ou domiciliar, seja no preparo de dietas artesanais ou industrializadas. Tem sido mostrado que a higienizacéo e desinfeccdo de utensilios, equipamentos e embalagens, o tempo de preparo, a temperatura do produto final e do ambiente, a qualidade da agua e 0s cuidados de higiene e antissepsia de manipuladores foram os pontos eriticos de controle no preparo e na distri- buigdo de dietas enterais.° O liquidificador tem sido apontado como o responsével pela clevada ‘contaminacdo, sendo este o principal ponto eritico de controle no preparo de dietas enterais."* Mesmo apés a implantacéo da APPCC, a contaminacao das dietas artesanais manteve-se relativamente alta de- vido a impossibilidade de excluir o liquidificador no processo de preparo das dietas ea ineficdcia das téc- nicas padronizadas de sua higiene e sanificagio."" Complicagées da nutri¢ao enteral domiciliar relacionadas 4 composigao das dietas A nutrigdo enteral ¢ relativamente segura e suas complicagées podem ser evitadas ou corrigidas. A taxa geral de complicacdes da nutri¢ao enteral do- miciliar é cerca de 0,4 por paciente por ano.’ Além das complicagées relacionadas a insergao do tubo de alimentagéo, séo relativamente comuns as compli- cagées mecanicas (ocluséo, deslocamento, sangra- mento e ruptura das sondas), infecciosas (infeccio do estoma da ostomia), gastrointestinais (diarreia, constipacdo, néusea, flatuléncia, distenséo abdo- minal, refluxo/aspiragdo) e metabélicas (distirbios hidroeletroliticos e sindrome de realimentacao).” ‘A constipacao intestinal e a diarreia, que repre- sentam dois extremos do funcionamento intesti- nal, sio problemas comuns associados & nutrigéo enteral domiciliar®'. Em nosso meio, a constipagéo intestinal € a complicagdo gastrointestinal mais frequente em pacientes sob nutricéo enteral do- miciliaz® A baixa frequéncia evacuatéria pode ser acompanhada de distenséo e dor abdominal difusa. A imobilidade fisica, 0 uso de medicamen- tos obstipantes (relaxantes musculares, opioides, anticonvulsivantes, antidepressivos, antidcidos que contenham célcio e alum{nio), 0 aporte hfdrieo insuficiente, a diminuigéo da motilidade intestinal pela degeneracéo neuromotora do tubo digestivo séo algumas causas da constipacdo intestinal em pacientes gob nutricdo enteral domiciliar.”* ‘A composicéo das dietas enterais influencia na consisténcia das fezes e no tempo de trénsito intes a ee tinal. Tradicionalmente, as f6rmulas enterais nao continham fibras devido ao risco de obstrugao da sonda, pelo aumento da viscosidade e sedimentagi da formula. O reconhecimento das fungées biol6gi. cas e dos efeitos benéficos das fibras para o intes. tino modificou os conceitos sobre a composig&o das dietas enterais.*!* O avango tecnol6gico possibil- tou a inclusao desses elementos nas formulas sem © isco de obstrucdo da sonda, de forma que nos Uiltimos 30 anos as fibras tém sido recomendadas como componentes essenciais nas dietas enterais Algumas dietas enterais industrializadas eontém um mix de fibras, cuja composigéo varia entre 50 a 70% de fibras soltveis."* Devido a possibilidade de ajustes na composicéo das dietas enterais artesanais e semiartesanais, ¢ possivel aumentar a oferta de alimentos fontes de fibras insoliveis, desde que sejam infundidas em sondas de ostomias. Em tais situagdes, podem ser inclufdos a dieta enteral artesanal ou semiartesanal alimentos como feijéo e folhosos, além de sucos de frutas e fontes de fibras como farelo de trigo, linha- a, aveia em focos,” além da utilizagéo de médulos de fibras comercialmente disponiveis no mercado nacional. Aratijo e Menezes (2010) avaliaram 0 emprego da adicéo de fibras de frutas e hortalicas as formulagSes para nutrigdo enteral para pacien- tes no domicflio. A berinjela, a cenoura, a goiaba eo tamarindo foram os alimentos mais adequados para serem dissolvidos em dgua e devem ser infundidos imediatamente apés o preparo.™ Porém, se a etiologia da constipagéo intestinal estiver associada & alteragdo da inervacdo intestinal, ‘comumente observada em doengas neurolégicas, © uso de fibras pode causar ou piorar 0 quadro de dor e distenséo abdominal.” A constipacdo intestinal foi documentada em 77% dos pacientes com esclerose lateral amiotréfiea apés o inicio da nutrigéo enteral domiciliar, embora essa condigéo jé existisse em 60% dos casos antes do inicio dessa terapia.® Inde pendentemente da composigdo da dieta enteral, ® constipagéo intestinal pode ser uma manifesta clinica da doenca de base, especialmente em pacien- tes neurolégicos. As medidas dietéticas usuais geral- mente néo sio eficazes e muitos pacientes requere™ laxativos e enemas para alivio dos sintomas. Em pacientes sob nutricéo enteral domiciliar, a diarreia néo 6 uma complicagio comum, t quando as dietas enterais artesanais e semiartes®- nais so empregadas. O Quadro 61.1 mostra as prin- cipais causas de diarreia em pacientes com nutrighe enteral domiciliar.™ A possibilidade de cont da dieta enteral durante o preparo ou armazens, mento e os desajustes da formulagéo da diets devem ser prontamente excluidos ¢ corridos. (© profissionais devem identificar a contaminagéo © matéria-prima, de utensilios (especialmente liqucaniruto 61 DIETAS ENTERAIS ARTESANAIS & SeMiaRTes Anais VANTAGENS £ DESVANTAGENS afeador, bancadas e méos dos manipuladores, A toutaminagéo da dieta enteral também pode ocorrer Gorante o armazenamento (que deve ser feito sob ) ou quando hd longo perfodo entre o prepara e a sua administracéio.™ 061. eco arc rs so de antbidlicos ou outras medicagdes com eletto laxatwo «Quadro infeccioso ou parasitose intestinal «Subnutrigdo proteica (particularmente se aibumina sérica <3mgidl) «Enos na administragdo da dieta enteral +Sonda distal ou jejunostomia Contarinagao da dieta enteral ‘A composi¢éo da dieta enteral artesanal ou semiartesanal pode resultar em diarreia devido a presenga de lactose ou oferta excessiva de sacarose ou leo, Se houver suspeita de intolerancia a lactose prévia ou transitéria, o profissional deve substituir oleite de vaca por produtos a base de soja ou uti- lizar leite isento de lactose. Quando hd suspeita de diarreia hiperosmolar, a sacarose pode ser substitu- ida por maltodextrina, que implica em menor osmo- laridade das solugdes.® Uma estratégia que tem se nostrado eficaz.no controle da diarreia é 0 aumento 1a oferta de fibras soltiveis (gomas e mucilagens) na dieta enteral.* Em extensa metanalise, Elia et al. (2008)* concluiram que as fibras resultam em beneficio clinico significante por reduzirem a incidéneia de diarreia em pacientes com risco para desenvolver esse distirbio gastrointestinal. Tais sugerem 0 emprego de dietas industrializa- que contenham fibras dietéticas ou 0 uso de ‘Médulos especializados acrescidos a dieta enteral. Mesmo nos dias de hoje ainda observamos que, em casos de diarreia, geralmente a terapia nutricio~ nal enteral é descontinuada ou o volume infundido ¢ reduzido, 0 que acarreta prejuizo da eficicia da ‘erapia nutricional. Embora as causas da diarreia am indmeras, a dieta enteral tem sido conside- como vilé, Entretanto, a auséncia de fibras na ula da dieta enteral tem sido apontada como uma das causas da diarreia e constipacio intestinal "08 pacientes sob terapia nutricional enteral. Importdncia da orientacao de alta py adesao a terapia nutricional @ ramento continuado mops ae entfundo undo a Diretris Brasileira de Terapia Nu ; © Fetorno para casa 995 de alegria, mas ¢ também uma fonte de estresse ansiedade." A familia vé-se diante da necessidade de dar continuidade ao tratamento, do impacto da doenga cronica, além do receio de reinternagées hospitalares.* No contexto do servigo de saide, a reinternagao néo planejada dentro de 30 dias apés @ alta hospitalar é considerada um sinal de néo conformidade aos padrées de qualidade. A reducéo das taxas de reinternacéo tem atraido a atencéo das instituigdes de satide, como forma de melhorar a qualidade do atendimento e reduzir custos. A reinternagao foi observada em mais de 50% dos pacientes usudrios de terapia nutricional enteral domiciliar nas Unidades de Satide de Curitiba no Perfodo de margo a agosto de 2008." Muitos fatores associados A reinternacdo séo inerentes & doenca ‘ou as condigdes do préprio paciente. Entretanto, a rientagio de alta é um fator abordével que deve ser enfatizado, conforme documentado por Marcantonio et al. (1999)."' Em idosos, os fatores associados a reinternacao hospitalar nao planejada dentro de 30 dias foram: a) idade maior ou igual a 80 anos; b) admisséo hospitalar prévia nos 30 dias anteriores @ alta hospitalar; c) cinco ou mais comorbidades; d) histérico de depressao; e) falta de registro de orienta- cdo de alta para o paciente ou para a familia.‘ As estratégias terapéuticas estabelecidas seguem_ as informagées referidas pelos familiares durante a orientagao feita no ambiente hospitalar. Entretanto, nem sempre os profissionais da satide conhecem o panorama que envolve a vida do paciente, que pode influenciar na adesdo a terapia, limitando a eficién- cia da assisténcia nutricional.® O treinamento aos procedimentos e técnicas relacionadas deve iniciar- -se no ambiente hospitalar e ser monitorado durante ‘0 periodo em que o paciente estiver recebendo a tera- pia nutricional enteral no domicilio. O paciente e/ou familiar deve receber orientagées claras, objetivas e adequadas & sua escolaridade. O proceso de ensino/ aprendizagem deve ser interprofissional e multidis- ciplinar e abranger varios aspectos,““ conforme ‘mostrado no Quadro 61.2. Quadro 61.2 ie aprendizagem na nutrigao Encorajar 0$ curdadoresftarnlares a adquyem conhecimentos visando 0 cuxdado integral & saiide ‘uni 0 curdadorMamsiar a compreender as condigbes de saude dos pacientes. 28 opgbes de cuidado e 0 nscos beneficios da terapéutica ‘Aumentar @ habiidade do cuddadoritamlsr para exocvtae procedimentos tEcncOS que resultem na evlucso tavoréval das condicbes de saide Cvientar a adequads aquisicho de alimentos © equipamentos ST ee re ToPARTE 7 TERAPIA DE NUTRICAO ENTERAL 996 Em um extenso estudo de reviséo que incluiu pacientes que recebiam nutri¢ao enteral domiciliar, Majka et al. (2014) documentaram a utilizagao simultanea de varias estratégias para aperfeioar a terapia nutricional. Embora sem poder estatistico, esta metanélise sugeriu uma associacao entre as estratégias da equipe e a reducao das complicagées, da incidéncia de infecgées e do tempo de hospita- lizagio. As intervengoes inclufram a educagéo dos pacientes e familiares pelo emprego de livretos e vi- deos sobre t6picos relacionados, a modernizagdo de equipamentos, a existéncia de uma equipe treinada e coordenada por um comité de direcio, a atuagéo de um grupo de gerenciamento de risco ao paciente, auditoria continua e uma equipe de apoio aos fa- miliares por via telefonica, entre outros. Os auto- res concluiram que a abordagem multiprofissional coordenada influencia na redugio de custos e na qualidade da assisténcia ao paciente sob nutrigao enteral domicilian.™ A explicacdo detalhada, a verificagdo da compre- ensdo e o esclarecimento das dtividas sao fatores fundamentais no proceso de adesdo & orientacéo nutricional. Assim, do ponto de vista prético, o profissional deve solicitar que o acompanhante, fa- miliar ou cuidador tome ciéncia da orientagao, pois na maioria das vezes o paciente est incapacitado de assimilar as informacées e instrugées recebidas, As orientaces devem ser verbais e também forne- cidas em impressos préprios; no caso de pacientes analfabetos, sugerimos que algum familiar ou vizi- nho faga a leitura em easos de diividas. O material impresso deve ser apresentado em papel timbrado, contendo informagées atualizadas, claras, nao con- flitantes, sem erros, rasuras ou manchas.® A partir de entrevistas estruturadas enviadas por correio para 77 nutricionistas, dez empresas de home care ¢ 80 cuidadores, foi documentado que os nutricionistas eram os responséveis pela orientacao de alta, mas o estudo enfatizou a necessidade de uma maior integracéo entre o cuidado do paciente no ambiente hospitalar e domiciliar, bem como o monitoramento adequado no domicilio". A orienta- gio e o treinamento adequado no preparo das dietas enterais artesanais e semiartesanais demandam tempo e requerem profissionais familiarizados com as técnicas de preparo das dictas enterais. Essa orientagéo visa evitar inadequagées nutricionais, substituig6es inadequadas de alimentos, desperdi- cio de produtos e de tempo, além de imimeros erros que implicam em complicagées da terapia. responsavel pelo preparo das dietas enterais deve ser orientado para a aquisicao de produtos de boa qualidade e o armazenamento adequado dos alimentos in natura e demais produtos, O tamanho das porgées © as técnicas de cozimento e homo- geneizagéo das dietas devem ser rigorosamente treinados, Em nosso meio, 880 comuns 03 erro ng diluigao da dieta ou na substituicdo de alimentos oe produtos, as vezes por questées financeiras ¢ outra, vezes por falta de conhecimento sobre a composica nutricional do alimento/produto substituido.» 0, cuidados de higiene durante o preparo da dieta de. vem ser enfatizados a cada contato com os familie res e sempre que houver suspeita de contaminagig ‘com ou sem manifestagées clinicas. O envolvimento e 0 treinamento do cuidador influenciam na eficécia da terapia nutricional en. teral domiciliar em idosos, 0 que requer monitors, mento mais frequente, reavaliagdo e intervencao de uma equipe multiprofissional altamente tre nada. Klek et al. (2011) conduziram um estudo que avaliou a evolucao clinica de 203 pacientes an. tes e apés a criagdo de um programa especializado em nutrigdo enteral domiciliar. Durante 12 meses, a avaliagdo foi retrospectiva e os pacientes rece. biam dietas enterais artesanais liquidificadas. Nos 12 meses seguintes, o estudo foi prospectivo e os pacientes recebiam cuidado nutricional orientados Por equipe composta por médicos, enfermeiros, uma nutricionista, uma fisioterapeuta e um psi- célogo. Além desses procedimentos, os pacientes passaram a receber dieta enteral industrializada e visitas domiciliares, feitas de rotina a cada 2.a3 meses ou em casos de emergéncia. A implantagio deste programa especializado foi associada com a redugéo significativa na prevaléncia de pneumo- nia, insuficiéncia respiratéria, infecgdo do trato urindrio, anemia e necessidade de hospitalizagio, © que resultou na redugao dos gastos relacionados ao tratamento hospitalan™ E evidente que 0 sucesso da nutrigéo enteral do- miciliar depende do suporte e do acompanhamento do paciente. A equipe multiprofissional deve reavaliar periodicamente as necessidades energéticas e prote cas, ajustar a composigao da dieta e abordar precoce- mente complicagées da nutricdo enteral domiciliar. Consideragoes finais Como vantagens da dieta artesanal podemos destacar a facilidade de individualizagao da formula quanto & composicao nutricional e o volume, além do custo aparente menor que aquele da dieta simi- lar industrializada. Como desvantagens, as dietas artesanais e semiartesanais apresentam instabi dade bromatolégica, mierobiolégica e organoléptica do produto final, que pode acarretar em custo real maior que o da dieta industrializada. ‘A composicio das dietas enterais néo 6 nutricio- nalmente definida e existe a dificuldade em se for mular uma dieta com algum grau de especializagao, como as férmulas que contém hidrolisados proteicos 7 tcarituto 61 DIETAS ENTERAIS ARTESANAIS E SEMIARTESANAIS: VANTAGENS E DESVANTAGENS ou aquelas suplementadas com nutrientes imuno- oduladores. Além disso, o fornecimento adequado os micronutrientes pode estar prejudicado nas dietas enterais artesanais. Na necessidade da utili. zacéo da dieta artesanal, uma boa opeio seria a dieta mista, ou aquela que contenha parte dos nutrientes fornecidos a partir de produtos industrializados es. pecificos para uso em nutricéo enteral. Apesar de as vantagens no emprego da nutrigao enteral domiciliar serem mundialmente reconh das, existem diferencas no sistema de provisio de insumos relacionados a esta terapéutica entre os varios paises.” Dentre os fatores que influenciam. na eficéeia da terapia nutricional enteral domici- liar, Ojo (2015) cita o financiamento, o nivel de organizacio, a caréncia de protocolos e de infraes- 997 truturas nacionais e internacionais, os problemas nna aquisicéo de dietas, de bomba de infusio e de itens auxiliares, além da organizagdo da gestdo de Pacientes e de complicagées. A fim de minimizar estes problemas, o autor sugere 0 desenvolvimento nacional e internacional de normas, diretrizes Politicas para provisdes de nutricéo enteral no do- micilio, aumento do financiamento do governo em todos os niveis, o desenvolvimento de servigos espe- cializados que incliam um ambiente propicio para equipe de trabalho multidisciplinar, auditoria clini- ca e de pesquisa, com recrutamento e incluséo de pessoal especializado. Além disso, so necessérias mais pesquisas para estabelecer 0 custo/eficacia do servigo de nutrigdo enteral domiciliar, especialmen- te nos paises em desenvolvimento." Referéncias 1. Raslan M, Gonzalez MC, Torrinhas RSMM, Ravacci GR, Pereira JCR, Waitzberg DL. Complementarity of Subjective Global Assessment (SGA) and Nutritional Risk Sereening 2002 (NRS 2002) for predicting poor clinical ouzomes in hospitalized patients. Clin Nutr 2011;30:49-53. 2 Huhmann MB, August DA. Reviewot American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPE.N) Clin cal Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: Nutrition Screening and Ascesement. Nutr Clin Pract. 200823: 182-8, 3. Cawsey SI, Soo J, Gramlich LM. Home enteral nutri- tion: outcomes relative to indication, Nutr Clin Prac. 2010,28.296-300. 4. Zaban ALSR & Novaes MRCG. Impact of the Home Enter- ‘1 Nutrition regulation issue in public hospitals in Distrito Federal, Brazile-SPEN, the European e-Journal of Cinical Nutrition and Metabolism, 2009;¢199-¢198. 5, Howard L, Ament M, Fleming CR, Shike M, Steiger B Current use and elinial outcome of home parenteral and ‘enteral nutrition therapies in the United States. Gastroen terology. 1995;109:355:65. 6. Hebuterne X, Bozzetti F Moreno Villares JM, Pertkiewice M, Shaffer J Staun Metal; ESPEN-Home Artificial No- trtion Working Group. Home enteral nutrition in adults: 4 European multicentre survey. Clin Nutr. 2008:22:261-6. Paccagnella A, Baruff C, Pizzolato D, Favaro ¥ Marcon ML, Morello Metal. Home enteral nutrition in adults: & five year (2001-2005) epidemiological analysis. Clin Nutr. 2008;27:578-85. 8 SamarpiaL, Pagano MC, Pasanisi | Contaldo F Home ar tical nutrition: an update seven yoars after the region al regulation, Cin Nutr 2014;93:872-8. Bros, Agincin Nacional de Vigilancia Sanitria de Alimentos + Anvis, Reslugio RDC nt 63, de 6 de jlo de 2000. Aprovs © rogulamento téenieo para trapin de nutricio enter Didro Oficial da Unido, Bras, p- 8, 7 jul 2000, Sovto 10. Baxter YC, Waitzberg DL, Rodrigues JJG et al. Criterion de decisio na selegao de diotas enterais. In Waltzbers D> ‘e. Nutrigho oral, enteral e parenteral na prética clinica 3a ed, S60 Paulo: Athenew; 2000. p. 669-76 e Cunha SFC, Ferreira, CR, Braga CBM. Formulas onterais ‘0 mereado brasileiro: classificagbo e desericto osigio nutricional Int J Nutrology. 20114716. 12 Brasil, Agéncia Nacional de Vigilancia Sanitéria de Ali- ‘mentos (Anvisa). Ministério da Satide: Portaria n? 120 de 14 de abril de 2009, Assisténcia de Alta Complexidade de ‘Torupia Nutricional. Didrio Oficial da Unido. 13, Baxter YC. Dietas enterais, composicao, variedade e dis- ponibilidade no mercado nacional. In: Pinotti HW. Nu- ‘trigio enteral em cirurgia. Sao Paulo: BKY; 1997. p. 149-61 14, Mitne C. Preparagées nio industralizadas para nutrigio en- teral. In: Waitzberg DL. Nutrigéo oral, enteral e parenteral ‘na prtica clinica, 8.ed, So Paulo: Atheneu; 2000. p, 629-40. 15, Lima VS, Souza FCA, Aguiar JPL, Yayama LKO. Com- posigio nutricional de dieta enteral artesanal a partir de alimentos convencionais do Municipio de Coari, Estado do Amazonas, Brasil. Rev Pan-Amaz Satide. 2015:6:29-36. 16. Von Atzingen MCBC, Ribalta M, Santinho MAR, Fontes R, Castro M, Pinto 0 Silva MEM. Caracteristicas fsico- quimicas de dietas enterais artesanais com hidrolisado proteico de carne. Alim Nutr Araraquara. 2007:18:183-9, Von Atzingen MC, Garbelotti ML, Araijo RFC, Soares RM, Pinto e Silva MEM. Composigio centesimal « teor de rminerais de dietas enterais artesanais, Revista Brasileira de Tecnologia Agroindustrial. 2007;1:37-47 18, Folieio BA, Pinto ROM, Pinto NAVD, Silva DF: Food and nutritional safety of hospitalized patients under treatment ‘with enteral nutrition therapy in the Jequitinhonha Valley, Brazil. Nutr Hosp. 2012;27:2122.9, 19, Araijo EM, Menezes HC. Formulagées com alimentos ‘convencionais para nutrigdo oral ou enteral. Ciane Teenol ‘Aliment. 2006;26:593-8 20, Borghi R, Araijo TD, Vieira RIA, Souza TTT, Waits. berg DLILSI Task Force on enteral nutrition; estimated composition and costs of blenderized diets. Nutr Hosp, 20185;28:2033-8, 21, Henriques GS, Rosado GP Formulagio de dietas enterais artesanais e determinagio da osmolalidade pelo metodo crioscdpico. Rev Nutr Campinas. 1990;12:226-92, 22, Mokhalalati JK, Druyan ME, Shott SB, Comer GM. Mi ‘robjal, nutritional and physical qualityot commercial and hhospital prepared tube feedings in Saudi Arabia. Saudi Med J 2004;25:331-41, 28, Rona MSS, Matioli G, Herrero F. Contaminagao microbi- lana em dietas enterais artesanal, industrializada em pd « industrializada liquida, Rev Bras Nutr Clin. 2005,20.111-6,PARTE 7 TERAPIA DE NUTRICAO ENTERAL 998 2m 28, 29, 30, 32, 34. 35, 39, 40. Navajas MFC, Chacon DJ, Solvas JFG, Vargas RG. Bac- torial contamination of enteral feeds as a possible risk of ‘nosocomial infection. J Hosp Infect. 1992; 21:111-20. Di Baise JK, Scolapio JS. Home parenteral and enteral nutrition. Gastroenterol Clin North Am, 2007;36:123-44 Kick 8, Szybinski P, Sierzega M, Szczepanek K, Sumlet M, Kupiec M et al. Commercial enteral formulas and nu- trition support teams improve the outcome of home en- teral tube feeding. JPEN J Parenter Enteral ‘Nutr 2011;35:380-5. Elia M, Russell C, Shaffer J, Micklewright A, Wood S, Wheatley Cet al. Annual report of the British Artificial ‘Nutrition Survey (BANS) 1998. British Associationof Par- ‘enteral and Enteral Nutrition. Disponivel em: http:/www. bbapen.org.uk/pdfivbans_reports/bans_98.pdf. Acessado em: Cunha SFC, Miola AC, Lima CMM, Unamuno MRDL, “Marchini JS. Protocolo Clinico e de Regulagio para Adul- tos e Idosos sob Nutrigio Enteral Domiciliar. In: Santos 48, Pereira Jr GA, Bliacheriene AC, Forster AC. Protocolo Clinicos e de Regulaglo: Avesso a Rede de Sade. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. p. 1121-83 Hurt RT, Varayil JE, Epp LM, Pattinson AK, Lammert LM, Lintz JE et al. Blenderized ‘Tube Feeding Use in ‘Adult Home Enteral Nutrition Patients: A Cross-Sectional Study. Nutr Clin Pract, 2015;30:824.9. Brasil. Ministério da Saiide. Secretaria de Atengio & Saiide. Departamento de Atengio Basica. Cuidados em terapia nutricional/Ministério da Saude, Secretaria de At- ‘engio & Satie, Departamento de Atencio Basica. 1. ed., 1. reimpr. Brasilia: Ministério da Sade, 2015, Brasil, Agéncia Nacional De Vigilancia Sanitéria ~ Anvisa. Diretoria Colegiada Resolugio - RDC No - 21, de 13 de ‘aio de 2015. Dispde sobre o regulamento téenico de for- mules para nutrigdo enteral. Disrio Oficial da Uni ‘Menegassi B, Sant'ane LS, Coelho JC, Martins AO, Pinto SPAN, Braga-Costa TM et al. Caracteristicas fisco-quimi- fas e qualidade nutricional de diotas enterais néo-indus- trilizadas. Revista Alimentos e Nutrigio, 2007;18:127-82. Sullivan MM, Sorreda-Esguerra P Platon MB, Castro CG, Chou NR, Shott S et al. Nutritional analysis of blender- ied enteral diets in the Philippines. Asia Pac J Clin Nutr, 2004;13:385-90, Bento APL. Elaboragto de dietas enterais manipuladas, andlise de sua composigéo nutricional e qualidade micro- bioldgica (dissertagio]. Ribeirdo Preto: Universidade de ‘Sao Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeiréo Preto; 2010, Cirqueira NA, Poltronieri F, Caramico D, Frangella VS. Estudo bromatologico de férmulas artesanais e proposta de protocolo ambulatorial de assisténcia nutricional enteral Mundo Satide. 2009;33:467-79. Ferreira RS, Elaboracio de formulas enterais artesanais de bbaixo custo adequadas em Quidez e osmolalidade (disserta- gio}. Vigosa (MG): Universidade Federal de Vigosa; 2009. Santos VEN, Bottoni A, Morais TB. Qualidade de dietas centerais artesanais padronizadas preparadas nas residén- cias de pacientes em terapia nutricional domiciliar. Rev ‘Nutr Campinas, 2013;26:205-14 Sousa LRM, Ferreira SMR, Schieferdecker MEM. Physi- cochemical and nutritional characteristics of handmade enteral diots. Nutr Hosp. 2014;29:568-74, Waitzberg DL, Pinto Junior PE, D:Albuquerque LAG, Cio- ‘sak SI, Gomes MLC, Imakado CS et al. Eficicia e tolerdn- ‘cia de uma nova formulagio dietética enteral em doentes Brasil. Agéncia Nacional de Vigilancia Sanitéria (Anvisa) RDC n? 449, de 9 de setembro de 1999. Regulamento téc- nico sobre padrées de identidade e qualidade de produtos de nutrigéo enteral. Disrio Oficial da Unido. 41 42. 43, 44, 48, 49. 50, 51 82, 53, [Anderton A, Howard JP Scott DW. Microbiological contro} in enteral feeding, Summary of a guidance document pre pared on behalf of the Committee of the Parenteral an Enteral Nutrition Group of the British Dietetic Associa. tion, Hum Nutr Appl Nutr. 1986:40:163-7, Food and Drug Administration (FDA): Compliance pro- gram guidance manual, Washington, DC, 1995, chapter 21, Programme 2321.002,p.. Gallagher-Allred CR. Comparison of institutionally and commercially prepared formulas. Nutritional Support Services, 1989;9:32-4. Costa GE Silva MLT, Ferrini MT, Bottoni A, Moreiradr. JC, Coppini LZ. otal. Estudo comparativo da contaminagio mi crobiana das dietas enterais em sistema aberto e fechado, Rev Bras Nutr Clin, 1998;13:180-8, Medina JM, Nascimento GGE Oliveira MRM. Contamina ‘gio microbioldgica de dietas enterais. Rev Bras Nutr Cin. 2008; 23:262-9 Waitzborg D. Nutrisaber 2. Cap.5. Composigio, caracter- fsticase clasificagio das dietas enterais. 2003. CD-ROM, Brasil. Ministério da Saude. Secretaria de Vigiliacia fem Satide (Anvisa). Resolugio ~ RDC n? 12 de 02 de janeiro de 2001. Aprova o Regulamento Téenico sobre padres microbiolégicos para alimentos. Diério Oficial da Unito. Muniz CK. Andlise de perigos e pontos critics de contrla fem dietas enterais manipuladas no Hospital de Clinicas da Universidade Federal de Uberlindia. (disertagio). Uber. india, Universidade Federal de Uberlandia; 2006, Carvalho MLR, Morais TB, Amaral DF. Hazard Analysis ‘and Critical control point system approach in the evalu: ation of environmental and procedural sources of con- tamination of enteral feedings in three hospitals. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000;24:296-303. Kessler FR Cardoso VA, Santos AB, Wady MTB, Farage 8 Tortora ICO. Avaliagio microbiologica de dietas enters artesanais utilizadas no hospital universitario Antinio Pedro. Rev Bras Nutr Clin. 2000;16:426-95. Elia M, Engfer MB, Green C3, Silk DB. Systematic re view and meta-analysis: the clinical and physiological ef fects of fibre-containing enteral formulae. Aliment Phar ‘macol Ther. 2008;27:120-45. Lochs H, Allison SB Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider § et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr. 2006; 25:180.6, Nakao M, Ogura ¥, Satake S, Ito I, Iguchi A, Takagi K e al. Usefuiness of soluble dietary fiber for the treatment of diarthea during enteral nutrition in elderly patients Nutrition. 2002;16:35-9 Araijo EM, Menezes HC. Estudo de fibrasalimentares = frutas e hortaligas para uso em nutrigéo enteral ou orl Ciéne Tecnol Aliment. [Internet]. 2010 Disponivel em: Ittp:/wwwacielo.br/pdffcta'v30a1/aop_2946 pa. Puerta RR, Ossorio EY, Galdé SN, Iagulerdo NP Maldonado LE Amyotrophye lateral sclerosis; gastrin testinal complications in home enteral nutrition. Nutt Hosp. 2018;28:2014-20. Barrett JS, Shepherd SJ, Gibson PR. Strategies to manage gastrointestinal symptoms complicating enteral feeding ASPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:21-6. Green Ci. Fibre in enteral nutrition. Clinieal Nutrition 2001;20 (Suppl. 1):23-39. Van Aanholt DPJ, Dias MCG, Marin MLM, Silva MFB. (Cruz MELF, Fusco SRG et al. Terapia nutricional ia Projeto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nutricle Parenteral ¢ Enteral. 2011. Disponivel em: wwwsbnP® com.br Aceesado em:gapiTULO 61 OIETAS ENTERAIS ARTESANAIS E SEMIARTESANAIS: VANTAGENS E DESVANTAGENS 59, Delval M, Duval V. Education dés familles et de l'enfant em mutritionartificelle & domicile. Nutrition Clinique et ‘Métabolisme, 2005;19:265-8, 60, Schieferdecker MEM. Elaboragio e validagio de protocolo eletrénico para terapia nutricional enteral domiciliar em pacientes atendidos pela Secretaria Municipal da Sade de Curitiba.Tese de Doutorado. Curitiba: Universidade Federal do Parané, 2008 61. Marcantonio ER, McKean 8, Goldfinger M, Kleefield 8, YYurkofsky M, Brennan TA, Factors associated with unplanned ‘hospital readmission among patients 65 years of age and older ina Medicare managed areplan Am J Med. 1999;107:13-7. 62, Dias MCG. Orientagéo Dietética Ambulatorial. In: Wait- borg DL. Nutrigéo Oral, Enteral e Parenteral na prética Clinica 4.ed. Séo Paulo: Atheneu; 2009. p. 619-29. 63. Silver HJ, Wellman NS, Galindo-Ciocon D, Johnson P Family caregivers of older adults on home enteral nutri- 67. tion have multiple unmet task-related training needs and low overall preparedness for caregiving. J Am Diet Assoc. 2004;104:48.50, Majka AJ, Wang Z, Schmitz KR, Niesen CR, Larsen RA, Kinsey GC et al. Care coordination to enhance man- agement of long-term enteral tube feeding: a system- atic review and meta-analysis. JPEN J Parenter Enter- al Nutr, 2014;38:40.52, Dias MCG. Terapia nutricional domiciliar. In: Yamaguchi AM, Taniguchi KTH, Andrade L, Bricola SAC, Jacob Filho ‘W, Martins MA. Asistencia domiciliar: uma proposta in- terdisciplinar. Porto Alegre: Manole; 2010. ‘McNamara EP, Flood P Kennedy NP. Home tube feeding: fan integrated multidisciplinary approach. J Hum Nutr Diet. 2001;14:13.9, Ojo 0. The challenges of home enteral tube feeding: @ slobal perspective, Nutrients, 2015;7:2524-88,