KLINIK SEHATI MEDICA

Jln. Nasional Meulaboh Tapak Tuan, Desa Ujong Fatihah – Nagan Raya
Telp. 085362579418, email:sehatimedikaklinik@gmail.com Kode Pos:23661
CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama No. RM

Agama No. KTP/KK

Jenis Kelamin No. BPJS

Pekerjaan Telp/HP

T. Tanggal Lahir / Tahun Alamat

Tgl/Jam Profesi/Bagian Hasil Pemeriksaan, Analisa & Intruksi Tenaga Kesehatan Paraf
Tindakan Lanjut
Tgl/Jam Profesi/Bagian Hasil Pemeriksaan, Analisa & Intruksi Tenaga Kesehatan Paraf
Tindakan Lanjut
 VISIT DOKTER
Hari Tanggal: Jam: Wib.

SUBJEKTIF OBJEKTIF

KU : Vital Sign : Pemeriksaan Fisik:

TD : mmhg

N : x/i

RR : x/i

Temp: ᵒC

ASSESMENT PLANNING

Diagnosa Penyakit Rencana Therapy: -Rencana Pemeriksaan

Penunjang:

Rencana Edukasi Pola

makan/pola Aktivitas:

dr……………………. Rencana Rujukan:

Hari Tanggal: Jam: Wib.

SUBJEKTIF OBJEKTIF

KU : Vital Sign : Pemeriksaan Fisik:

TD : mmhg

N : x/i

RR : x/i

Temp: ᵒC

ASSESMENT PLANNING

Diagnosa Penyakit Rencana Therapy: -Rencana Pemeriksaan

Penunjang:

Rencana Edukasi Pola

makan/pola Aktivitas:

dr……………………. Rencana Rujukan:

Hari Tanggal: Jam: Wib.

SUBJEKTIF OBJEKTIF

KU : Vital Sign : Pemeriksaan Fisik:

TD : mmhg

N : x/i

RR : x/i

Temp: ᵒC

ASSESMENT PLANNING

Diagnosa Penyakit Rencana Therapy: -Rencana Pemeriksaan

Penunjang:

Rencana Edukasi Pola

makan/pola Aktivitas:

Rencana Rujukan:
dr…………………….

Hari Tanggal: Jam: Wib.

SUBJEKTIF OBJEKTIF

KU : Vital Sign : Pemeriksaan Fisik:

TD : mmhg

N : x/i

RR : x/i

Temp: ᵒC

ASSESMENT PLANNING

Diagnosa Penyakit Rencana Therapy: -Rencana Pemeriksaan

Penunjang:

Rencana Edukasi Pola

makan/pola Aktivitas:

Rencana Rujukan:
dr…………………….