FORM : BR1

FORMULIR PENCATATAN IMUNISASI HEPATITIS B

UNTUK TENAGA MEDIS DAN TENAGA KESEHATAN
Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Fasyankes : Provinsi :
Kabupaten :
A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Tanggal Lahir* :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No. Kartu Keluarga : 9 No. Telepon :
4 Jenis Kelamin* : 1.Laki-laki 2.Perempuan
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. anti-HBs 1. Non Reaktif 2. Reaktif
…...........mIU/mL

C PERTANYAAN UNTUK SCREENING HEPATITIS B DAN C RISTI

1 Jenis kelompok berisiko : 1. Nadis/nakes 2. Penasun 3. WBP 4. Pasien IMS
5. LSL 6. ODHIV 7. Mahasiswa Kesehatan
8. Catin 9. Bayi lahir dari ibu HBsAg reaktif
10. Dll, sebutkan…....
2 Jenis Nadis/Nakes : 1. Dokter umum 2. Dokter gigi 3. Dokter Gigi Spesialis
4. Sp. Peny Dalam 5. Sp. Obsgyn 6. Sp. Bedah
7. Sp. Anestesi 8. Sp. PK 9. Perawat
10. Bidan 11. Ahli Tek Lab Medik
12. Dll, sebutkan…............
3 Riwayat Imunisasi sebelumnya : 1. Pernah 2. Belum pernah 3. Tidak tahu/lupa
4 Hepatitis B dalam keluarga : 1. Ya 2. Tidak
5 Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak

6 Konseling hepatitis B : 1. Ya 2. Tidak

Dosis Pemberian Status pemberian Tanggal
Dosis 1 1. Ya 2. Tidak
Dosis 2 1. Ya 2. Tidak
Dosis 3 1. Ya 2. Tidak
HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK BERISIKO

Bulan : Tahun :
PUSKESMAS : KODE PUSKESMAS :
KECAMATAN : KABUPATEN
PROVINSI :

Riwayat
Hasil Pemeriksaan Hep B dalam Imunisasi Imunisasi hepatitis B
Jenis HBs Ag Anti Hbs Keluarga 1 2
(Pernah/bel
No Nama NIK Tgl Lahir Alamat L/P Jenis Pekerjaan Faktor Resiko Nadis/Nakes*
tgl Kode Hasil tgl Kode Hasil um
(Wajib diisi) (Y/T) Hubungan tgl tgl
Pemeriksaan spesimen (R/NR) Pemeriksaan spesimen (R/NR) Pernah/Lup
a)
1 2 3 4 5 6 7 ### 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
si hepatitis B
3
Ket1
tgl
21 22