Jakarta, 03 Mar 2022

Kepada YTH:
MITRA KELUARGA WARU, RS
Jl. Jendral. S. Parman No. 8, Waru, Sidoarjo, Jawa Timur - 61256
UP : ADM

SURAT JAMINAN RAWAT JALAN

94078/GL/OP/III/2022

Mohon agar dapat diberikan pelayanan rawat jalan untuk :

1. Nama Pasien : DIA PUTRANTO HARMAY (L)

2. Hubungan dengan Karyawan : EMPLOYEE
3. Nama Karyawan : DIA PUTRANTO HARMAY
4. Tanggal Lahir : 21 Aug 1986
5. No Kartu Karyawan / Perusahaan : 0503980000529102 (JOB PERTAMINA - MEDCO E&P TOMORI
SULAWESI)
6. PRO / Rujukan : PCR TEST
7. Tanggal Rawat : 04 Mar 2022
8. Nama Dokter : SANDRA MUDI GP
9. Diagnosa : /

Semua Biaya yang berhubungan dengan perawatan dan pengobatan tersebut akan ditanggung dan ditagihkan
kepada :
PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA (MEDIKA PLAZA)
BELTWAY OFFICE PARK, ANNEX BUILDING
Jl. TB Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550
Atas bantuan dan kerjasama yang telah diberikan, kami ucapkan terima kasih
Hormat Kami :
Persetujuan Administrasi :

dr. B. Harsono Sigalingging, MM, MARS

Director of Operations

Notes :
1. Jaminan ini hanya berlaku jika diagnosa akhir sesuai dengan polis yang berlaku, jika diagnosa akhir termasuk dalam pengecualian
maka jaminan ini dibatalkan dan seluruh biaya akan menjadi tanggung jawab pasien. Medika Plaza akan menerbitkan surat penolakan
jaminan.