PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOMPLEK PUSAT PEMERINTAHAN JALAN BANDA ACEH ~ MEDAN KM 370 GEDUNG NOMOR 15 LANTAI 2 IDI Em KODE POS 24454 TELEPON (0646) all: gh_atimryahoo imur@amall.com website dh acentimurkab 99.14 SURAT TUGAS Nomor : 090/SPT/DD/ 72/XxII/2023 Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Aceh Timur, dengan ini memberikan tugas kepada NO. NAMA / NIP / PANGKAT JABATAN URUT 1 ZULFIKRI, S.T Pengendali Dampak Lingkungan Penata Tk. | (lll) Muda NIP. 19780524 201103 1.001 2 FATWA ARAFAT Teknisi Listrik Pengatur Tk. (IW/d) NIP. 19811125 200701 1 002 a. AMRI Pengadministrsi Umum Pengatur (IW/c) NIP. 19810205 201212 1 002 TUGAS Melaksanakan Survey Lapangan Kegiatan Usaha Industri Air Kemasan. TU JUAN ‘Gampong Peukan Idi Cut Kecamatan Darul Aman, LAMANYA TUGAS —: 1 (Satu) Hari MULAI TUGAS 28 Desember 2023. SELESAITUGAS __: 28 Desember 2028. KENDERAAN YANG DIGUNAKAN : Kendaraan Umum, MELAPOR KEPADA : KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN ACEH TIMUR. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Idi, 28 Desember 2023 an, KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP Penata Tk!TELAAHAN STAF Kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Aceh Timur Dari Kabid, Penataan dan Pengawasan Izin Lingkungan dan PPLH Tanggal 27 Desember 2023 Nomor ‘Idih/2023 Lampiran 11 (satu) Berkas Hal ‘ Melakukan Survey Lapangan Penentuan Jenis Dokumen Lingkungan_ Fa hg mn ER |. Persoalan : Sehubungan Surat _permohonan an. MUCHTAR _nomor ‘04/xIN72023. tanggal 22 Desember 2023 Perihal Permintaan Rekomendasi Lingkungan. |, Peranggapan :_Berdasarkan hal tersebut diatas perlu dilekukan penentuan jenis dokumen lingkungan terhadap kegiatan dan/atau tersebut sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan nomor 4 tahun 2021 tentang Daftar Kegiatan/Usaha wajib memiliki AMDAL, UKL-UPL dan SPPL. IIL Fakta — Fakta Administrasi yang di mohon oleh pemohon telah memenuhi yang mempen _persyeratan dan perlu dilakukan survey lapangan. garuhi IV. Analisis Peru dilakukan survey lapangan, perlu dibuatkan Surat Tugas yang akan dilaksanakan oleh [NO | NAMATNIP7PANGKAT. JABATAN ] [-1. [ZULFIKRI, ST Pengendali Dampak NIP.19790524 201103 1 001 Lingkungan Muda |_| Penata Tk.! 2. | FATWA ARAFAT “Teknisi Listrik NIP.19811125 200701 1 002 Pengatur Tk.I 3. [AMRI Pengadministrasi Umum NIP.19810205 201212 1 002 Pengatur V. Kesimpulan Dinarapkan dengan siapnya acara survey lapangan pada hari Kamis 28 Desember 2023 di Kecamatan Darul Aman sehingga dapat ditetapkan jenis Dokumen Lingkungan VI. Saran : Menurut hemat kami, perlu segera dilakukan survey lapangan tersebut, mohon persetujuan Bapak untuk dapat melaksanakan kegiatan tersebut. Kepala Bidang Penataan dan Pengawasan Izin Lingkungan dan PPLH ss a Sos. enata TK | (IIl/d) Nip. 19790808 200701 1 003BERITA ACARA PI ‘Nomor: 1. |AUAN LAPANGAN vood2023 Pada hari ini. aMmif. Tangedl Ae Bulan of Bees Tab BEF. og kami anggota Tim Peninjauan Lapangan telah meninjau lokasi 1, Jenis KegiatavUsaha sinduseht air FeInso. 2 Penanggung Jawab Kegiata/Usha = MUCHT HA 3. Luas Tempat Kegit 1118 wr 4. Alamat Lokasi Key © RRkAW Wi cor 5. Koordinat lokasi oN: Y% 59/01, 109" Bop 472.396" {elah_melakukan peninjauan lokasi Kepiatantsaha EGE yt PLO. Keeamatan ..1CV°¥.e,.. NOAM... ‘peninjauan di lapangan ditemukan bahwa Moet tne VEO ne ey ponent IME) 2ANa. No Nama Jabatan ‘Tanda Tangan 1 | alpine Ped Mul 2. | Amr, 3. | Fun Weve 4 5. a 6. 6. 9. Vw 8. hes 9 10. 10. Demikian Berita Acara ini diperbuat diatas untuk dapat dipergunakan seperlunya Dork Aran, 28.008... 2023 AhDOKUMENTAS!Nomor Lampiran Perihal 04 /X1172023 1 (satu) eks Permohonan Rekomendasi Gampong Baro , 22 Desember 2023 Kepada Yth, Kepala Dinas Lingkunyan Hidup Kabupaten Aceh Timur Lingkungan: die {i Dengan hormat, ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama MUCHTAR 2. Pekerjaan Pedagang 3. Alamat Gampong Peukan Idi Cut Kee, Darul Aman 4. Kegiatan Bidang Usaha: Industri Air Minum - 11051 5S. Luas Kegiatan Usaha 2 128M? 6. Lokasi Usaha : Gampong Peukan Idi Cut Kee, Darul Aman Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Aceh Timur, sudi kiranya kepada saya dapat diberikan Rekomendasi Lingkungan (Surat Pemyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan). ‘Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan, 1. Fotocopy KTP sebanyak 1 (satu) lembar 2. Nomor Induk Berusaha Demikianlah untuk dapat dimaklumi dan seperlunya Hormat Saya, muciftarKABUPATEN ACEH TIMU: NIK > 1103010308710061 Nama : MUCHTAR Tempal/Tgi Lair : SIGU, 03-08-1971 denis Kelami:: : LAKI-LAKI Gol. Darah: - Alamat : DUSUN BALE DESA RURW r- 7 - KelDesa : PEUKAN IDI CUT Kecamaian :DARUL AMAN Agama i41SLAM Status Perkawinan : KAWIN Pekerjaan : PEDAGANG ACEH TIMUR * : pe bee Beriaku Hingga —_: 03-08-2017 Hef G Dipindai der ngan CamScannerPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO NOMOR INDUK BERUSAHA: 3108220012488 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2025 tentang Penetapan Poraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemeriah Republik Indonesia menertitkan Nomer Induk Berusaha (NIB) kepade: 1. Nama Pelaku Usaha MUCHTAR 2. Alamat DUSUN BALE DESA, Desa/Kelurahan Peukan Idi Cut, Kec. Darul Aman, ab. Aceh Timur, Provinsi Aceh 3. Nomor Telepon Seluer + #6265270584206 Email ‘muciarsekuter@gmailcom 4. Kode Klssifikasi Baku Lepangen Usaha Indonesia: Lihat Lampiran (ou) 5. Skala Usaha Usaha Mikro [NIB ini beriaku di selurun wilayah Republik Indonesia selama menjalankan Kegiatan usaha dan beriaku sebagai hak akses kepabeanan, pendafiaran kepeseriaan jaminan sosial Kesehatan dan Jaminan sosial Ketenagakerjaan, serta bukli pemenuhan laporan pertama Wajb Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP). dapat meleksanakan Keglatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap ntvan peraturan perundang-undangan. Diterbitkan di Jakarta, tanggal:31 Agustus 2022 enter Investasi! ‘Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Ditandatangani secaraelektronik Dicetak tanggal: 1! Desember 2023 1. omen ettan stam OSS brdosnan dl do Pls Usaha. lian cm tem OSS yong mena angina lowed Pesta aha Bate 2 atm at oho ed dhuman oan chun perbabansabgainaa rasnya Sertikast 5 Dotumon fila tandstangn seca latent rargpnalan serif aan org tartan ah BSEBSSN. Elektronik 4. DatalngtopPernan Sorsoe sop! Speih mil ektom OSS mengpunetan ha tas.PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN NOMOR INDUK BERUSAHA: 3108220012488, amplran berkut ink afta bidang usaha unl Tngkat Pericinan Berasaha INo} Kode KBLI | dul KBLI Lokasi Usaha Bae (ee see oaraa 7 [razz [industt —JOUSUNREZKT, JRendan [Ns from F JBarang —_DesarKelurahan Gampong lBangunan |aro, Kee. Darul Aman, Keb. [Dari Kayu [Aceh Timur, Provinsi Acoh Ikode Pos: 24453 72 [ara [PerdagangarJOUSUN REZKI, [Rendon [Ni [Terbit F |Pendukung) lEceran [DesalKelurahan Gampong Jeehan Baro, Kec. Darul Aman, Kab. lkonstuksi JAceh Timur, Provinsi Aceh L| loari kay _|kode Pos: 24453 ial industi Air Hn. Medan - Banda Rook, [finggi [NIB ero [ |(Pendukung) JKemasan |DesarKelurahan Gampong iin —|- Beium Terb JLakakan [aaro, Kee. Darul Aman, Kab. |-Lakukan— |pemenunan lAcen Timur, Provinsi Aceh Jpemenunan |persyaratan tan kode Pos: 24455 Jpersyaratan|melall oss.go.id Jretat ——_|pating lambat 90 Joss.g08 —_|{sembitan puluh) Ina kera sobelum |waktu peciraan fut lberoperasiproduksi 1, Dengan ketontuan bahwa NIB tersebut hanya berfaku untuk Kode dan Judul KBLI yang trcantum dalam lampiran ini 2 Pelaku Usaha wajb memenuhi persyaraian danfatau kewajban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteia (NSPK) Kementerian/Lembaga (Kt). 3. Verihas! danlatau pengawesan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajan Pelaku Usaha diakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemeriniah Daerah teal 4. Lampiran ini merupokan bagjan tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebutLAMPIRAN SURAT PERNYATAAN, ‘Tabel Kegiatan Usaha Kodo No Lokas! Usaha uas | ote | Judul KELL 4 | DUSUN REZKI, Desa/Kelurahan Gampong Baro, Kee. | 400 | say | Indust Barang Darul Aman, Kab, Aceh Timur, Provins| Acoh Mw Bangunan Dari Kayu Perdagangan Eceran DUSUN REZKI, Desa/Kelurahan Gampong Baro, Kec. | 400 ; 2 | Darul Aman, Kab, Aceh Timur, Provins| Aceh we | 47526 wee sn, Medan - Banda Aceh, Desa/Kelurahan Gampong | 128 i S Baro, Kec. Darul Aman, Kab. Aceh Timur Provns Aceh | ye | 11054 | Indust ir Kemasan‘SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pelaku Usaha : MUCHTAR ‘Tempat, Tanggal +: 03 Agustus 1971 No. Identitas (KTP/Paspor) 11030103087 10001 No. Telepon + +6285270584206 Email + muctarsekuter@gmail.com Alamat : DUSUN BALE DESA, Desa/Kelurahan Peukan Idi Cut, Kec. Darul Aman, Kab. Aceh Timur, Provinsi Aceh Lokasi Usaha + Lihat Lampiran Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis risiko, dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan 2, Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumiah isian total modal usaha yyang tidak lebih. dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021. Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya. Apabila di kemudian hari temyata terdapat keekeliruan alaupun ketidakakuratan dalam pemyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Acah Timur, 11 Desember 2023 td. (MUCHTAR) pemyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari nan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama Badan Usaha + MUCHTAR Nomor induk Berusaha (NIB) 3108220012408 Nama Penanggung Jawab MUCHTAR Jobatan ‘Alamat : DUSUN BALE DESA, Dosa/Kolurahan Peukan Idi Cut, Kec. Darul Aman, Kab, Acoh Timur, Provinsi Aceh No. Telepon : No bq Bidang Usaha /Kegiatan Lokasi Usaha hen Ih sran bef DUSUN REZKI | Industri Barang Bangunan Dari Kayu coh Dan Aran Gampeng Baro '47525 | Perdagangan Eceran Bahen Konstuksi Dari |DUSUN REZKI Kayu [Aceh Darul Aman Gampong Baro i . Jn. Medan - Banda Aceh aii0et [indent ak komianan [Aceh Darul Aman Gampong Baro Menyatakan kesanggupen: ‘Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan rencana tata rang; 2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesual dengan ketentuan peraturan perundang- ‘undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; 3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan; 4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik ‘sesuai dengan kegiatan serta imbah dan sampah yang dihasikan; 5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limba cair untuk usaha danvatau kegiatan yang dilakukan sesuai dengan jumiah limbah yang dihasiikan dan jumlah tenaga kerjanya; 6 Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap ‘aspek transportasi; 7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan tethadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk ‘memastixan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pertindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; @ Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana éengan menyusun dokumen lingkungan sesual dengan kewaliban dalam peraturan yang mengatur daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan 9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8. Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ‘ataupun ketidakakuratan dalam pemyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, ‘Ach Timur, 11 Desember 2023, td. (MUCHTAR) Surat pemyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dariPerizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksudPERNYATAAN MANDIRI Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungs! Lingkungan (K3L) Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemorintah Penggantl Undang-Undiang Nomot 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Manjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan identites sebagai berkut ‘Nama Peloku Usaha MUCHTAR Nomor Induk Berusaha (NIB) 3108220012488 Menyatokan 1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kosohatan dan polestarlan fungs! Lingkungan (K3L) dalam _menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud, 2. Berwedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pongelolaan dan pemantauan dampak lingkungan; 3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut; an 4, Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan KL tersebut, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekelruan staupun ketdakakuratan dalam pemyataan ini, maka Pelaky Usaha bersedia menerima ‘konsekyensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ‘Aceh Timur, 11 Desember 2023 ttd. (MUCHTAR) ‘Suret pemyatean ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.PERNYATAAN MANDIRI Kesediaan Memenuhi Porsyaratan Izin Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraluran Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut: Nama Pelaku Usaha : MUCHTAR, 'Nomor Induk Berusaha (NIB): 3108220012488 KBLI : 11051 - Industri Air Kemasan Menyatakan: 1, Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini a. Persyaratan: 1. Berlokasi di Kawasan Peruntukan Industri apabila berpotensi menimbulkan pencemaran lingkungan yang berdampak luas; 2, Telah ‘selesai_melaksanakan | persiapan dan kegiatan pembangunan, pengadaan, pemasanganvinstalasi peralatan, dan kesiapan lain yang diperiukan. b. Kewajiban: 4, Memenuhi SNI, Spesifikasi Teknis, dan/atau Pedoman Tata Cara yang diberlakukan secara ‘alld (bagi produk yang telah dibertakukan SNI, Spesifikasi Teknis, dan/atau Pedoman Tata Cara secara wali). 2. Memiliki Akun Sistem Informasi Industri Nasional; 3. Mengolah dan memanfaatkan sumber daya alam secara efisien, ramah lingkungan, dan berkelanjutan; 4, Menjamin keamanan dan keselamatan alat, proses, hasil produksi, penyimpanan, serta pengangkutan; 5. Menyampaikan data industri yang akurat, lengkap, dan tepat waktu secara berkala yang disampaikan melalui Sistem Informasi Industri Nasional; 2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan usaha tersebut. 3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan persyaratan tersebut. Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya. Apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pemyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ‘Aceh Timur, 11 Desember 2023 ttd. (MUCHTAR) ‘Surat pemyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.