ACTUALIZACIÓN

Tratamiento antibiótico
I. Pintos Pascual*, J. Calderón Parra y V. Moreno-Torres Concha
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
Instituto de Investigación Sanitaria Puerta de Hierro Segovia de Arana (IDIPHISA). Majadahonda. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Antibióticos Es interesante conocer el mecanismo de acción de los antibióticos, pues de ello podemos deducir carac-
- Betalactámicos terísticas importantes de cada uno de los grupos de antibióticos y aplicar este conocimiento en la prácti-
ca clínica. De esta forma, podemos conocer mejor el espectro del antibiótico, la vía de administración
- Antibiograma preferente, la necesidad de ajuste, la función renal o hepática o conocer si el antibiótico alcanza niveles
- Espectro antibiótico suficientes en el lugar de la infección. Los antibióticos pueden tener efecto bacteriostático o bactericida.
La diferencia de actividad suele estar relacionada con el mecanismo de acción del antimicrobiano, pero
también con la concentración del antibiótico alcanzada en el lugar de acción. El cultivo bacteriano a tra-
vés del antibiograma nos permite determinar la sensibilidad bacteriana a los diferentes antibióticos y
predecir el resultado clínico in vivo. La sensibilidad o resistencia se establece a través de la determina-
ción de la concentración mínima inhibitoria (CMI). La relación de algunos parámetros farmacocinéticos y
farmacodinámicos como la concentración máxima alcanzada, el área bajo la curva y la CMI son determi-
nantes en la toma de decisiones para elegir la pauta antibiótica y su posología y, de esta forma, optimizar
su uso y evitar la selección de resistencias.

Keywords: Abstract
- Antibiotics Antibiotic treatment
- Beta-lactams Knowing antibiotics’ mechanism of action is of interest because with it, we can deduce important
- Antibiogram characteristics of each group of antibiotics and apply this knowledge to clinical practice. In this manner,
we can better know the antibiotic spectrum, the preferred route of administration, the need to adjust
- Antibiotic spectrum according to kidney or liver function, or know if the antibiotic reaches sufficient levels at the site of
infection. Antibiotics can have a bacteriostatic or bactericidal effect. The difference in activity tends to
be related to the antimicrobial’s mechanism of action, but also with the concentration of the antibiotic
reached at the place of action. Bacterial cultures by means of an antibiogram allow us to determine the
bacterial sensitivity of different antibiotics and predict the in vivo clinical outcome. Sensitivity or
resistance is established through determination of the minimal inhibitory concentration (IMC). The
relationship of some pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters such as the maximum
concentration, the area under the curve, and the IMC are decisive for decision-making regarding an
antibiotic indication and dosage and thus for optimizing use and avoiding selecting for resistance.

Mecanismo de acción de los antibióticos
Es interesante conocer el mecanismo de acción de los anti-
bióticos, pues de ello podemos deducir características impor-
tantes de cada uno de los grupos de antibióticos y aplicar este
conocimiento en la práctica clínica. De esta forma, podemos
conocer mejor el espectro del antibiótico, la vía de adminis-
*Correspondencia
Correo electrónico: ilduarapintos@gmail.com
tración preferente, la necesidad de ajuste a función renal o
hepática o conocer si el antibiótico alcanza niveles suficien-
tes en el lugar de la infección1 (fig. 1).
Los antibióticos pueden inhibir el crecimiento y la mul-
tiplicación de los microorganismos (efecto bacteriostático) o
pueden destruirlos (efecto bactericida). La diferencia de ac-
tividad suele estar relacionada con el mecanismo de acción
del antimicrobiano, pero también con la concentración del
antibiótico en el lugar de acción. Un antibiótico puede ser
bacteriostático en bajas concentraciones, pero bactericida en
altas concentraciones. En general, los antibióticos que actúan

Medicine. 2022;13(49):2853-63 2853

Descargado para Luis Araujo (luca7777786@hotmail.com) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 26, 2023. Para
uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)
Pared Porina Pared
Gramnegativos Grampositivos
Colistina
Peptidoglicanos
Daptomicina
Fosfomicina
Glucopéptidos Fosfomicina
PBP PBP
Betalactámicos
Quinolonas
Aminoglúcosidos
Tetraciclinas ADN Metronidazol
30s Tigeciclina
Sulfamidas
50s Pólico ARN Rifampicina
Ribosoma
Macrólidos
Clindamicina
Linezolid
Fig. 1. Mecanismo de acción de los antibióticos. PBP: proteínas fijadoras de
penicilina.
sobre los ácidos nucleicos y en la membrana celular son bac-
tericidas, mientras que los que antagonizan la síntesis de áci-
do fólico y los que actúan en el ribosoma son bacteriostáticos
(fig. 1).
Los antibióticos que actúan sobre la pared celular preci-
san que la bacteria se encuentre en crecimiento activo para
presentar efecto bactericida. Además, son antibióticos poco
tóxicos al ser estructuras que no están presentes en las células
humanas. Sobre la síntesis del peptidoglucano (estructura
fundamental de la pared bacteriana) actúan: la fosfomicina,
los glucopéptidos y los betalactámicos. Los antibióticos que
actúan sobre la membrana citoplasmática modifican la per-
meabilidad provocando salida de iones de potasio, elemento
esencial para la vida bacteriana o entrada de otros que alteran
el metabolismo bacteriano normal. Estos antibióticos son
bactericidas incluso en bacterias que no se están multiplican-
do. Pueden tener toxicidad sobre las células humanas, ya que
comparten estructuras. Antibióticos que se comportan sobre
la membrana son: las polimixinas, que se comportan como
detergentes catiónicos, y daptomicina, que produce despola-
rización rápida de la membrana originando salida de potasio,
como consecuencia de ello se origina un bloqueo de la sínte-
sis proteica y ácidos nucleicos, lo que provoca la muerte bac-
teriana. Los antibióticos que actúan sobre el metabolismo de
los ácidos nucleicos tienen efecto bactericida. Estos son: las
quinolonas, las rifamicinas, los nitromidazoles y los nitrofu-
ranos. Algunas bacterias no son capaces de obtener ácido
fólico del medio, a diferencia de las células eucariotas, por lo
que usan enzimas para su síntesis; el paso final es la reduc-
ción del ácido fólico por la dihidrofolato reductasa formando
ácido folínico. Bloqueando esta enzima actúan las sulfamidas
produciendo efecto bacteriostático. Los antibióticos que ac-
túan sobre la síntesis protéica presentan efecto bacteriostáti-
co, salvo los aminoglucósidos que, por su mecanismo de ac-
ción, que desarrollaremos más adelante, presentan efecto
bactericida. Otros antibióticos que actúan sobre la síntesis
proteica son las tetraciclinas, tigeciclina, las oxazolidinonas,
clindamicina, los macrólidos, cloranfenicol y mupirocina.
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Valoración de la sensibilidad in vitro
El cultivo bacteriano a través del antibiograma nos permite
utilizar métodos in vitro para determinar la sensibilidad bac-
teriana a los diferentes antibióticos y predecir el resultado
clínico in vivo. El estudio de la sensibilidad in vitro se realiza
mediante métodos fenotípicos (antibiograma), bioquímicos y
genéticos2. Las técnicas bioquímicas y genéticas permiten
detectar el mecanismo o gen de resistencia. Los más utiliza-
dos son la detección de betalactamasas con discos impregna-
dos con una cefalosporina cromogénica que cambia de color
cuando se hidroliza. La detección de la PBP2a por una téc-
nica de aglutinación con látex es otro ejemplo de técnica bio-
química. Los métodos genéticos detectan genes mediante
reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Un ejemplo es la
detección del gen mecA que codifica la PBP2a. Los métodos
fenotípicos (antibiograma) son los más usados. Consisten en
enfrentar un inóculo bacteriano estandarizado a una única o
a diferentes concentraciones de antibiótico.
La concentración mínima inhibitoria (CMI) es la con-
centración más pequeña de antibiótico capaz de inhibir el
crecimiento de una bacteria en situaciones normalizadas. Es
la dilución más baja de antimicrobiano en la que no se obser-
va crecimiento bacteriano. Se expresa la CMI en μg/ml o
mg/l. No siempre un valor de CMI más bajo indica mayor
actividad de este antimicrobiano, ya que las CMI que definen
la sensibilidad o la resistencia son diferentes para cada espe-
cie bacteriana y cada antibiótico3. Para establecer el punto de
corte de CMI, se tiene en cuenta la farmacocinética del anti-
biótico, fundamentalmente en el compartimento sérico, y la
correlación entre el valor de la CMI y el posible éxito o fra-
caso terapéutico. El CLSI (USA) o el EUCAST (Europa)
son Comités Internacionales que publican periódicamente
los puntos de corte a cada especie bacteriana como sensible
o resistente a un antibiótico determinado. Basándose en pro-
piedades microbiológicas, farmacocinéticas y de eficacia clí-
nica para definir sensibilidad (éxito terapéutico) o resisten-
cia4.
1. Sensible «S». Si un microorganismo es sensible indica
que con las dosis habituales de antimicrobiano se espera una
evolución favorable de la infección, siempre que se alcancen
valores adecuados en el lugar de la infección.
2. Sensible cuando se incrementa la exposición. Se clasi-
fica en esta categoría a los microorganismos, cuando hay una
alta probabilidad de éxito terapéutico, porque la exposición
al agente está incrementada por ajuste del régimen de dosi-
ficación o por su concentración en el lugar de la infección.
De esta forma, el término previo «sensibilidad intermedia»
se sustituye por la expresión «sensible cuando se incrementa
la exposición», no obstante, la abreviatura en los informes
aún sigue siendo «I».
3. Resistente «R». La categoría resistente implica que el
aislado no es inhibido por las concentraciones generalmente
alcanzables con la utilización de dosis habituales del fármaco,
o cuya CMI cae dentro del rango para el que se han descrito
mecanismos específicos de resistencia y que la eficacia clínica
contra el aislado no se ha demostrado de manera fiable en
estudios terapéuticos. De tal forma, que la actividad antimi-

crobiana se asocia con una alta probabilidad de fracaso tera-
péutico aun cuando se incrementa la exposición.
El nivel de exposición al antimicrobiano depende de di-
versos factores: lugar de la infección, dosis, intervalo entre
dosis, modo de administración (oral, intravenoso, etc.), dis-
tribución, metabolismo y excreción del antimicrobiano.
El antibiograma también permite determinar la concen-
tración mínima bactericida (CMB): la menor concentración
capaz de reducir un 99,9% de una muestra inoculada en con-
diciones estandarizadas. En general, la CMB de un antibac-
teriano con efecto bactericida es entre 2 y 4 veces superior
a la CMI. En las cepas tolerantes (CBM 32 veces superior a
CMI), el efecto producido es bacteriostático, lo que podría
conducir a una selección de mutantes.
La lectura interpretada del antibiograma2,3 analiza los fe-
notipos de sensibilidad y permite deducir posibles mecanis-
mos de resistencia. Un requisito esencial para la lectura inter-
pretada es conocer la identidad del microorganismo estudiado
(varía el punto de corte según la especie para el mismo anti-
biótico). Además, permite inferir la sensibilidad de antibióti-
cos no estudiados en el antibiograma y la corrección en su
caso de falsas sensibilidades observadas in vitro. Por ejemplo:
un Stafilococcus aureus con CMI sensible a cloxacilina es sensi-
ble a todos los betalactámicos. Los antibiogramas se deben
analizar en su conjunto y por grupos de antibióticos pertene-
cientes a una misma familia o diferentes familias, pero rela-
cionados por un mismo mecanismo de resistencia. En ocasio-
nes, los antibióticos utilizados como marcadores han dejado
de tener vigencia en la clínica, pero son fundamentales para
inferir los mecanismos de resistencia (ácido nalidíxico, oxaci-
lina). La realización de un antibiograma se basa en el patrón
de resistencias de cada bacteria. Los antibióticos a los que son
intrínsecamente resistentes no se comunican.
Farmacodinámica y optimización
del uso de los antibióticos
La farmacodinámica es el estudio de los efectos bioquímicos
y fisiológicos de los fármacos y de sus mecanismos de acción y
la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de
este sobre un organismo. Como hemos dicho, la diferencia
de actividad suele estar relacionada con el mecanismo de ac-
ción del antimicrobiano, pero también con la concentración
del antibiótico en el lugar de acción. La relación de algunos
parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos como la
concentración máxima alcanzada (Cmáx), el área bajo la cur-
va (ABC) y la CMI son determinantes en la toma de decisio-
nes para seleccionar el fármaco y su posología. De acuerdo
con estos parámetros, los antibióticos se clasifican en con-
centración y tiempo dependientes:
Antibióticos con actividad dependiente
de la concentración
Antibióticos cuyo efecto bactericida se produce en concen-
traciones por encima de la CMI de la bacteria (Cmáx/CMI).
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Será más bactericida cuanto mayor sea la concentración del
antibiótico. Ejemplo de ello son las quinolonas, los amino-
glucósidos, metronidazol y daptomicina.
Estos antibióticos tienen además un importante efecto
postantibiótico (EPA). Se define el EPA como la supresión
del crecimiento bacteriano que persiste después de una corta
exposición del microorganismo a los antimicrobianos. No
obstante, todos los antibacterianos producen EPA in vitro
cuando se exponen las bacterias grampositivas (BGP) sensi-
bles (estafilococos y estreptococos) a los antibióticos. Los
bacilos gramnegativos (BGN) pueden presentar un EPA
prolongado cuando se exponen a antibióticos que inhiben la
síntesis de proteínas o de ácidos nucleicos.
Antibióticos con actividad dependiente
del tiempo
Presentan capacidad bactericida ligada al tiempo de exposi-
ción. Es decir, el efecto bactericida ocurre generalmente en
concentraciones ligeramente superiores a la CMI de la bac-
teria, sin que esta actividad mejore notablemente al aumen-
tar las concentraciones del antibiótico. En este grupo se
incluyen muchos antibióticos que tienen efecto fundamen-
talmente bacteriostático (clindamicina, macrólidos, linezo-
lid, doxiciclina, tigeciclina) y también los betalactámicos y
glucopéptidos. El índice farmacodinámico que mejor mide
el efecto de la mayoría de estos antibióticos es el área bajo
la curva (ABC/CMI). En el caso de los betalactámicos, el
mejor parámetro es el tiempo sobre la CMI (T > CMI)5.
Por ejemplo, la administración de betalactámicos en infu-
sión continua o infusión extendida tras una dosis de carga
permite optimizar este parámetro y puede ser útil en bacte-
rias con mecanismos de resistencia como betalactamasas de
espectro extendido (BLEE) o carbapenemasas. La optimi-
zación de estos cocientes farmacodinámicos se ha asociado
con: eficacia terapéutica, menor selección de mutantes re-
sistentes y menos toxicidad6.
Para la optimización del uso de los antibióticos también
se debe valorar el efecto de la administración del antibiótico
en monoterapia o por el contrario en asociación. La asocia-
ción de antibióticos reduce la aparición de resistencias.
Sinergismo
La administración de dos antibióticos simultáneamente pro-
duce un efecto mayor que la suma de cada uno de ellos cuan-
do se administran por separado. Un ejemplo de ello es la
administración de antibióticos de pared (betalactámicos, glu-
copéptidos o daptomicina), junto con aminoglucósidos para
el tratamiento de BGP.
Adición
La suma del efecto de cada antibiótico administrado por se-
parado es igual al efecto que produce la combinación.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)
Antagonismo
Un antibiótico interfiere en la acción de otro provocando
una disminución del efecto.
Farmacocinética
La farmacocinética es la ciencia que estudia la absorción, la
distribución, el metabolismo y la eliminación de los fárma-
cos. El conocimiento de los diferentes aspectos farmacociné-
ticos de cada uno de los antimicrobianos es esencial para
inferir las posibilidades de que un antibiótico determinado
llegue al foco infeccioso. La farmacocinética predice las con-
centraciones de un fármaco en los diferentes líquidos bioló-
gicos, combinada con la información farmacodinámica y la
CMI, predice la evolución temporal del efecto antibiótico en
función de la dosis administrada, con el fin de mejorar las
dosis óptimas de los regímenes terapéuticos y minimizar el
desarrollo de resistencias.
Los antibióticos que actúan dentro de la célula tienen
propiedades bioquímicas de liposolubilidad, por lo tanto,
atraviesan la membrana celular con facilidad, y es por ello
que también son fármacos que presentan una buena biodis-
ponibilidad por vía oral. Su metabolismo, al ser moléculas
liposolubles, será en general hepático. Los antibióticos que
actúan sobre la pared celular (betalactámicos y glucopépti-
dos) y los aminoglucósidos (moléculas grandes polares) son
fármacos hidrosolubles, por lo tanto, su vía de administra-
ción preferente será la vía parenteral y su eliminación será
principalmente renal (fig. 1).
Clasificación e indicaciones
Betalactámicos
Es el grupo de antibióticos más utilizados5. Presentan un es-
pectro de acción tanto para grampositivos como para gramne-
gativos. Los betalactámicos tienen en común un anillo beta-
lactámico en su estructura. En función de los radicales que se
unen a este anillo tenemos los diferentes subgrupos: penicili-
nas, cefalosporinas, monobactams y carbapenems. Dado que
presenta propiedades bioquímicas hidrofílicas, tras su admi-
nistración intravenosa alcanzan rápidamente altos niveles en
plasma y, en general, se absorben mal por vía oral. Los deriva-
dos sintéticos y semisintéticos (por ejemplo, amoxicilina y al-
gunas cefalosporinas) presentan mejor absorción oral. La dis-
tribución tisular es adecuada en tejidos bien perfundidos, pero
atraviesan mal la barrera hematorretinina y hematoencefálica,
aunque cuando hay inflamación meníngea penetran hasta 3 o
10 veces más, alcanzando niveles terapéuticos (cloxacilina, ce-
ftriaxona, ceftazidina, meropenem)7. Dado que su penetración
es escasa, no son útiles en bacterias intracelulares. El metabo-
lismo de la mayoría es casi nulo y se mantienen activos hasta
la eliminación renal, mediante filtrado glomerular y secreción
tubular. La semivida de eliminación es baja, por lo que debe
administrarse varias veces al día. Los antibióticos con semivida
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de eliminación más prolongados son ertapenem y ceftriaxona,
por eso se pueden usar cada 24 horas. La asociación de procaí-
na o benzatina a la penicilina G consigue una liberación sos-
tenida, por lo que permite su administración cada 24 horas y
hasta cada 3 semanas, respectivamente. De forma general pre-
cisan ajuste a la función renal si el filtrado es inferior a 50 ml/
minuto. Se aclaran con la diálisis, por lo que hay que adminis-
trar dosis extra tras la misma. La excreción biliar es la vía de
eliminación predominante de ceftriaxona, por lo que no pre-
cisa ajuste a función renal. Para la mayoría de los microorga-
nismos sensibles presentan efecto bactericida, porque la CMB
es ligeramente o igual a la CMI.
Dado que actúan sobre la pared celular, estructura no
presente en las células humanas, su toxicidad es escasa. No
obstante, se debe tener en cuenta que pueden producir irri-
tación en el lugar de la administración (flebitis), gastritis,
disbacteriosis y convulsiones en dosis elevadas, sobre todo
con imipenem o penicilina en altas dosis. El efecto adverso
más frecuente de los betalactámicos es la reacción alérgica.
Sin embargo, solo el 10%-20% de los pacientes que dicen
ser alérgicos tienen verdaderamente una reacción alérgica
mediada por IgE. Una pequeña proporción de pacientes
alérgicos a la penicilina presentan también hipersensibilidad
a cefalosporinas o carbapenems.
La producción de enzimas capaces de hidrolizar el anillo
betalactámico es el mecanismo de resistencia más frecuente a
los betalactámicos. Es el mecanismo de resistencia más impor-
tante en BGN. En grampositivos solamente S. aureus y algunos
anaerobios producen penicilinasas. La mutación de las PBP
(proteínas fijadoras de penicilina —penicillin-bindingproteins—)
es el mecanismo más importante en los cocos grampositivos.
Penicilinas
Penicilinas naturales (penicilina G, penicilina V). Presen-
tan un espectro de acción frente a cocos grampositivos, espi-
roquetas y Neisseria meningitidis. No es activa frente a mi-
croorganismos productores de betalactamasa como: S.
aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Neisseria
gonorrhoeae, Campylobacter jejuni y la mayoría de las entero-
bacterias. Las principales indicaciones de la penicilina V oral
son: faringoamigdalitis, escarlatina y otitis, pero no es efecti-
va frente a N. meningitidis.
Penicilinas sintéticas. Cloxacilina es el tratamiento de elec-
ción para S. aureus sensible a meticilina (SAMS). Tiene una
vida media corta, por lo que debe administrarse cada 6 horas.
Amoxicilina es el antibiótico más activo por vía oral para el
neumococo. Ampicilina es el tratamiento de elección para
Listeria y para Enterococcus faecalis. Para cubrir empíricamente
bacterias productoras de betalactamasas (SAMS y gramnega-
tivos como Haemophilus, Moraxella, Escherichia coli, Klebsiella,
etc.) se deben asociar inhibidores de las betalactamasas como
el ácido clavulánico, sulbactam o tazobactam.
Cefalosporinas
Son antibióticos de amplio espectro, con buena actividad
para grampositivos y gramnegativos, aunque no para entero-
cocos, Listeria o anaerobios (tabla 1).
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

TABLA 1
robios. Son el tratamiento de elección frente a las bacterias
Principales cefalosporinas y su clasificación
productoras de BLEE y AmpC. Imipenem, meropenem y
Cefalosporinas Principales integrantes de este grupo doripenem tienen actividad frente a Pseudomonas, no así erta-
1ª generación Cefazolina, cefalexina, cefadroxilo (vo) penem. Los carbapenems no cubren al S. aureus resistente a
2ª generación Cefuroxima (vo), cefoxitina meticilina (SAMR), Enterococcus faecium ni Stenotrophomonas.
3ª generación Ceftriaxona, cefotaxima, cefditoren (vo), Los enterococos son poco sensibles a los carbapenems, salvo
ceftibuteno (vo), cefixima (vo)
E. faecalis que es sensible a imipenem y doripenem.
Espectro ampliado y antipseudomonas Ceftazidima y cefepime
5ª generación Ceftarolina y ceftobiprol
Aztreonam
vo: vía oral.
Indicado solo frente a gramnegativos aerobios, incluidas
Pseudomonas, y no presenta reacciones de hipersensibilidad
Ceftazidima asociada con un nuevo inhibidor (avibac- cruzada con el resto de betalactámicos (tabla 2).
tam) tiene actividad frente a BGN productores de BLEE y
carbapemenasas. Ceftolozano-tazobactam es una cefalospo-
rina con actividad antipseudomónica y frente BGN resisten- Quinolonas
tes (incluidos los portadores de BLEE), pero con pobre acti-
vidad frente a grampositivos y anaerobios. Ceftarolina y En 1960 se comenzó a usar el ácido nalidíxico, actualmente
ceftobiprol tienen un espectro similar a las cefalosporinas de en desuso. En los años 70 se comenzaron a utilizar las fluor-
tercera generación, pero, además, son los únicos betalactámi- quinolonas al incorporar a la estructura un átomo de flúor.
cos con actividad frente a los estafilococos resistentes a me- Son antibióticos con espectro frente a grampositivas y gram-
ticilina. Ceftobiprol, además, es activo frente a Pseudomonas. negativas, pero no frente a anaerobios8. En las enterobacte-
rias existe un aumento de resistencia por mutación de las
Carbapenems topoisomerasas. No se deben utilizar como tratamiento em-
Los carbapenems son antibióticos de amplio espectro, con pírico para cobertura de E. coli en áreas con alta tasa de resis-
buena cobertura para grampositivos, gramnegativos y anae- tencia. Gracias a su liposolubilidad, presentan muy buena

TABLA 2
Espectro e indicaciones de los betalactámicos

Antibiótico y dosis habituales Espectro Indicaciones principales

Bencilpenicilina sódica (1-4 MU/2-4 h iv) Grampositivos, gramnegativos y algunos Neumococo: neumonía, artritis, bacteriemia
anaerobios
Endocarditis estreptocócica
Estreptococos
Celulitis
Clostridium
Tétanos, gangrena gaseosa, botulismo
Espiroquetas
Neurosífilis, leptospirosis, Borrelia
Actinomicosis
Bencilpenicilina benzatina (2,4 MU/semana im) Igual que la sódica Sífilis
Profilaxis fiebre reumática
Cloxacilina (2 g/4 g iv o 0,5-1 g/4-6 h vo) SAMS Celulitis
Bacteriemia, endocarditis
Amoxicilina (0,5-1 g/8 h vo) Como bencilpenicilinas pero además con actividad Faringoamigdalitis
frente a: Haemophilus, enterobacterias, Listeria
Ampicilina (100-300 mg/kg/24 h en 4-6 dosis iv) Infecciones del área ORL
Neumonía adquirida en la comunidad
Infecciones por enterococos: infecciones del tracto urinario (ITU), endocarditis
Profilaxis endocarditis
Amoxicilina-clavulánico (500-875 mg/8 h o 2 g/12 h Similar a amoxicilina pero además con actividad Neumonía en paciente con EPOC
vo o 1-2 g/8 h iv) frente a: SAMS, Klebsiella y gonococo
Infecciones odontológicas, otitis
ITU
Infecciones intraabdominales
Infecciones ginecológicas
Piperacilina-tazobactam (4 g/6-8 h iv) Similar a amoxicilina-clavulánico pero además Infecciones intraabdominales nosocomiales
incluye espectro frente a Pseudomonas
Colangitis tras instrumentalización
Neutropenia febril
Neumonía nosocomial
Sepsis nosocomial
Infecciones graves de partes blandas
Cefazolina (1-2 g/8 h iv) Cocos grampositivos Profilaxis herida quirúrgica
Infecciones sistémicas SAMS/S. pyogenes
Cefuroxima (250-500 mg/8-12 h vo) Cocos grampositivos Infecciones respiratorias
Haemophilus ITU
Continúa

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

TABLA 2
Espectro e indicaciones de los betalactámicos (cont.)

Antibiótico y dosis habituales Espectro Indicaciones principales

Cefotaxima (1 g/6 h iv)/ceftriaxona Menor actividad frente a estafilococos pero Neumonía comunitaria grave
(1-2 g/24 h iv/im) excelente para neumococo
Meningitis
Mejor actividad frente a gramnegativos
Absceso cerebral
Sepsis comunidad
Peritonitis bacteriana espontánea
Gonococo
Endocarditis estreptocócica
Pielonefritis
Ceftazidima (2 g/8 h iv) Pseudomonas Infecciones por Pseudomonas
Poco espectro frente a grampositivos
Cefepime (2 g/12 h iv) Grampositivos (no SAMS) Neumonía con factores de riesgo para Pseudomonas
Gramnegativos incluida Pseudomonas Sepsis y neumonía nosocomial
Neutropenia febril
Carbapenems Grampositivos, gramnegativos y anaerobios Neutropenia febril
Meropenen (500 mg-2 g/8 h iv) Meningitis por gramnegativos (meropenem)
Imipenem (500 mg/6 h iv) Infecciones nosocomiales
Ertapenem (1 g/24 h iv/ im) Infecciones producidas o sospechadas por bacterias portadoras de BLEE
Infecciones graves polimicrobianas
Aztreonam (1 g/8 h iv/im) Gramnegativos incluida Pseudomonas Sepsis nosocomial (asociado a vancomicina)
No cubre bacterias portadoras de BLEE Alérgicos a betalactámicos
BLEE: betalactamasas de espectro extendido; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ITU: infección del tracto urinario; im: intramuscular; iv: intravenosa; ORL: otorrinolaringológica; SAMS: S.
aureus sensible a meticilina; vo: vía oral. Adaptada de Suárez C, et al.5.

absorción por vía oral, siendo superior al 90% en el caso de
levofloxacino, ofloxacino y moxifloxacino, por lo que se pre-
fiere su uso por vía oral, salvo en caso de infección grave o
malabsorción intestinal. Además, alcanzan altas concentra-
ciones intracelulares, por lo que son una excelente opción
para bacterias intracelulares. Presenta buena concentración
en tejidos como el parénquima pulmonar y atraviesan bien la
barrera hematoprostática y placentaria. El metabolismo y la
eliminación son mixtos y varía en función de la quinolona:
metabolismo hepático, eliminación renal y excreción por la
pared intestinal9. Las quinolonas de primera generación es-
tán en desuso. Las quinolonas de segunda generación (nor-
floxacino, ciprofloxacino, ofloxacino) presentan buen espec-
tro para gramnegativos. Las quinolonas de tercera y cuarta
generación, como
levofloxacino y moxifloxacino, respectivamente, presentan
además buen espectro frente grampositivos. Moxifloxacino
es la única quinolona que cubre anaerobios. Ciprofloxacino
y levofloxacino son las quinolonas más activas frente a Pseu-
TABLA 3
Principales indicaciones de las quinolonas
Neumonía nosocomial, neumonía adquirida en la comunidad, bronquitis en el
paciente con EPOC
Infecciones por Stenotrophomonas, Pseudomonas
Tuberculosis
Infecciones del tracto urinario, prostatitis e infecciones de transmisión sexual
Diarrea por: Salmonella, Shigella, E. coli, Campylobacter, etc.
Sinusitis, otitis externa maligna por Pseudomonas
Osteomielitis e infecciones del pie diabético
Infecciones intraabdominales (asociadas a antibiótico anaerobicida) y peritonitis
bacteriana espontánea
Profilaxis meningococo
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
domonas y es el único grupo de antibióticos disponibles por
vía oral con actividad frente a la misma (tabla 3).
Los efectos adversos más frecuentes como en la mayoría
de los antibióticos son los gastrointestinales. Los efectos más
característicos son la tendinitis y la rotura tendinosa típica-
mente la del tendón de Aquiles. Además, alargan el intervalo
QT del electrocardiograma, aunque con poca repercusión
clínica. Están contraindicadas en menores de 18 años y ges-
tantes porque dañan el cartílago de crecimiento.
Aminoglucósidos: amikacina, estreptomicina,
gentamicina, tobramicina, neomicina y
paramomicina
Estreptomicina fue el primer aminoglucósido, posterior-
mente se produjeron otras moléculas naturales (neomicina,
tobramicina, gentamicina). Amikacina (sintética) permitió
superar las resistencias inicialmente por el resto del grupo.
Son fármacos con elevada toxicidad, por lo que en los años
80 se priorizó el uso de otros antibióticos como las quinolo-
nas y los betalactámicos10. Actualmente, se ha recuperado el
interés en este grupo de antibióticos por el aumento de re-
sistencias en los gramnegativos (Acinetobacter, Pseudomonas,
BLEE).
Mecanismo de acción
Son moléculas grandes cargadas positivamente, por lo que
son atraídas por las cargas negativas de las membranas bac-
terianas1. Atraviesan la membrana externa de las bacterias
gramnegativas a través de la porina. En el caso de los gram-
positivos, para poder penetrar en la célula precisan que la
pared se rompa previamente (uso asociado de antibióticos de

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pared). Una vez pasada la barrera de peptidoglicano, tiene
que atravesar la membrana citoplasmática, para ello, se reali-
za en dos fases: una lenta y una rápida. Ambas fases dependen
de la energía generada por la cadena de transporte de elec-
trones, que implica la participación del sistema enzimático
del metabolismo aerobio, por lo que es precisa la presencia
de oxígeno para la actuación de los aminoglucósidos. Esto
explica que su espectro es exclusivo para bacterias aerobias.
La presencia de iones de calcio, magnesio, el pH ácido, el
ambiente anaerobio y la hiperosmolaridad reducen la difu-
sión a través de la membrana y aumentan la CMI. Una vez
que comienzan a unirse al ribosoma, se generan proteínas
alteradas que se unen a la membrana citoplasmática, produ-
ciendo una aceleración de penetración de más aminogluósi-
do (fase rápida). Se produce bloqueo completo de ribosomas
de forma irreversible.
Espectro
Debido a su mecanismo de acción, su espectro en monotera-
pia es exclusivamente de gramnegativos aerobios (incluye
enterobacterias portadoras de BLEE y Pseudomonas). Los
grampositivos son intrínsecamente resistentes por déficit de
transporte en la membrana, no obstante, la asociación con
antibióticos de pared confiere actividad sinérgica en entero-
cocos, estreptococos, estafilococos y listeria. La asociación
con otros antibióticos de ribosoma puede ser antagónica.
Farmacocinética y farmacodinámica
Son moléculas grandes y polares, por lo que son fármacos
hidrosolubles y, por tanto, tienen buena distribución vascu-
lar, en líquido intersticial y líquido sinovial10. Es por esto
también que atraviesan mal las membranas, por lo que pre-
sentan mala difusión a través de la barrera hematoencefálica
(BHE), secreciones bronquiales, humor vítreo y la vía biliar.
Como excepción penetran bien en el epitelio del túbulo re-
nal y oído interno. Al ser hidrosolubles, no presentan absor-
ción oral. Se deben administrar en infusión de 15-60 minu-
tos para evitar el bloqueo neuromuscular. Su eliminación es
renal, sin metabolismo hepático previo, siendo activo en la
orina y alcanzando buenas concentraciones, pudiendo per-
manecer varios días. Precisan ajuste a función renal, pudién-
dose disminuir la dosis diaria o aumentando el intervalo de
administración.
Presentan acción bactericida dependiente de la concen-
tración9, pero no del tiempo de exposición, por lo tanto, se
debe incrementar al máximo la Cmáx administrando la dosis
más alta posible que permita el límite de toxicidad. Presentan
EPA teniendo correlación entre incremento de la dosis y la
duración del EPA. De esta forma, también se evita la selec-
ción de mutantes resistentes.
Indicaciones
Los aminoglucósidos han sido desplazados por los betalactá-
micos en la mayoría de sus indicaciones (neutropenia febril,
neumonía, intraabdominal, sepsis, infecciones por pseudo-
monas, etc.). Las principales indicaciones actuales son, como
tratamiento alternativo para la tuberculosis y en asociación
en la endocarditis infecciosa, pielonefritis aguda e infeccio-
nes por Listeria y Brucella.
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Efectos adversos
Los principales efectos adversos son la nefrotoxicidad, la to-
xicidad ótica y el bloqueo neuromuscular (este último raro).
La nefrotoxicidad suele ser no oligúrica, reversible y rara vez
precisa diálisis. Se relaciona con la concentración plasmática
valle, por lo que estos niveles se deben monitorizar. La ne-
frotoxicidad aumenta con la edad, la hipovolemia, la nefropa-
tía preexistente, la hepatopatía, la utilización de dosis eleva-
das y la asociación con otros nefrotóxicos. La toxicidad ótica
se produce por destrucción de las células ciliadas externas de
base del órgano de Corti y de las células ciliadas de los con-
ductos semicirculares. Esta toxicidad es independiente del
daño renal y en ocasiones irreversible. La toxicidad vestibu-
lar suele seguir un curso paralelo a la auditiva, aunque gene-
ralmente es transitoria. El bloqueo neuromuscular se produ-
ce por interrupción de la liberación de acetilcolina en la
región presináptica por la interferencia en la absorción de los
iones de calcio, produce debilidad de la musculatura respira-
toria y midriasis10.
Macrólidos: azitromicina, claritromicina
y eritromicina
Los macrólidos presentan espectro frente a grampositivos
(excepto SAMR y enterococos), algunos BGN (Moraxella,
Bordetella, Campylobacter, Neisseria, etc.) y microorganismos
intracelulares (Mycoplasma, Chamydia, Legionella, Borrelia, Co-
xiella, etc.)11. Son fármacos liposolubles, por lo que alcanzan
buena concentración intracelular, no obstante, no atraviesan
bien la BHE. Azitromicina se mantiene en concentraciones
intracelulares elevadas durante más de 7 días con una única
dosis, lo que permite realizar pautas cortas de 3-5 días. Eri-
tromicina en el medio ácido del estómago se degrada rápida-
mente y origina varios productos sin actividad antimicrobia-
na que tienen un efecto agonista en los receptores de la
motilina, por lo que produce efecto procinético. Con excep-
ción de azitromicina, todos se metabolizan en el hígado y
sufren efecto de primer paso, disminuyendo su biodisponibi-
lidad. Todos inhiben el citocromo p450, por lo que se deben
tener en cuenta las posibles interacciones. Se eliminan por
vía biliar y no precisan ajuste de dosis en caso de insuficiencia
renal o hepática. Además de la actividad antimicrobiana, los
macrólidos tienen un efecto inmunomodulador y pueden re-
ducir la síntesis de alginato por Pseudomonas, aunque no pre-
senta actividad antibiótica frente a dicha bacteria9.
Son el tratamiento de elección en infecciones por Cam-
pylobacter, Mycoplasma, Ureaplasma, Bartonella, Rhodococcus y
Bordetella. Además, cubren Legionella, Moraxella, Haemophilus,
Neisseria, neumococo y Chlamydia. Dada dicha cobertura, sus
principales indicaciones son la neumonía comunitaria y la
uretritis. También son una alternativa en pacientes alérgicos
a penicilina en la faringitis estreptocócica y son útiles en el
tratamiento de Micobacterium avium intracellulae.
Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentran
los gastrointestinales. La hepatotoxicidad es rara, pero es más
frecuente en mujeres embarazadas. Produce un alargamiento
del QT en el electrocardiograma, pudiendo producir torsades,
sobre todo con eritromicina y claritromicina intravenosa. Su
Medicine. 2022;13(49):2853-63 2859
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)
uso crónico se ha relacionado con un aumento de la morta-
lidad cardiovascular.
Tetraciclinas: doxiciclina, minociclina
y tetraciclina
Doxiciclina es la tetraciclina más usada. Cubren tanto gram-
positivos (buena actividad frente a estafilococos y estrepto-
cocos) como gramnegativos (Haemophilus, Moraxella, Bruce-
lla, Chlamydia, Mycoplasma, Coxiella, Rickettsia, etc.). Además,
presentan actividad frente a espiroquetas (Borrelia, Leptospira,
alternativa en alérgicos en la sífilis, etc.) y algunos protozoos
como Plasmodium, Balantidium coli y Entamoeba12.
Debido a su liposolubilidad, tienen una muy buena absor-
ción por vía oral, sobre todo doxiciclina. Difunden amplia-
mente en todos los tejidos y líquidos, no obstante, en líquido
cefalorraquídeo alcanzan solo el 10%-25% al ser moléculas
grandes que no atraviesan la BHE. Penetran en el sebo y se
eliminan a través del sudor, por lo que se utilizan como trata-
miento para el acné. Se acumulan en los huesos y en los dien-
tes y pasan a la placenta y a la leche, por lo que está contrain-
dicado su uso en niños y en mujeres embarazadas. Todas,
excepto tetraciclina (que presentan metabolismo hepático), se
eliminan sin metabolizar a través de las vías biliar y renal, aun-
que esta última vía es variable según el compuesto.
Doxiciclina es la mejor tolerada, no obstante, los efectos
adversos gastrointestinales son los más relevantes. Otros
efectos adversos a tener en cuenta son la hepatotoxicidad, la
fotosensibilidad, la pigmentación de dientes y el acúmulo en
el cartílago de crecimiento.
Clindamicina
Se utiliza en el tratamiento de infecciones por anaerobios y
cocos grampositivos, no siendo útil en enterococos y gram-
negativos. Los SAMR suelen ser sensibles a clindamicina. Es
un antibiótico liposoluble, por lo que su absorción por vía
oral es muy buena, pasa bien la BHE, hematoplacentaria y se
excreta por la leche materna. Presenta metabolismo hepáti-
co, por lo que se debe evitar en enfermedad hepática Child-
Pugh C y no precisa ajuste a función renal9. Las principales
indicaciones son las infecciones necrosantes y toxigénicas
por S. aureus y S. pyogenes (fascitis, miositis, neumonía necro-
sante estafilocócica). Los efectos adversos más frecuentes son
los gastrointestinales, destacando la diarrea asociada a Clos-
tridioides difficile.
Metronidazol
Penetra en el citoplasma, y allí se comporta como aceptador
de electrones, se reduce por nitrorreductasas bacterianas del
metabolismo anaerobio, liberándose radicales nitritos que da-
ñan el ADN por oxidación1. Es por eso que su espectro inclu-
ye exclusivamente bacterias anaerobias (Clostridium, Bacteroi-
des), microaerófilas (Helicobacter, Campylobacter, Gardnerella) y
algunos parásitos (Trichomonas, Giardia, Entamoeba)9.
2860 Medicine. 2022;13(49):2853-63
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Dada su liposolubilidad, presentan muy buena absorción
por vía oral, buena distribución alcanzando buenos niveles
en todos los tejidos y atraviesa bien la BHE aún sin inflama-
ción12. También atraviesa la placenta y se excreta en la leche
materna, por lo que debe evitarse en el primer trimestre de
embarazo y está contraindicado en la lactancia. Presenta me-
tabolismo hepático, por lo que precisa un ajuste de dosis en
la insuficiencia hepática. Las principales indicaciones son las
vaginosis bacterianas, los abscesos en combinación con otros
antibióticos, las infecciones polimicrobianas de partes blan-
das, la intraabdominal o pélvica y las infecciones por proto-
zoos como la tricomoniasis, la amebiasis y la giardiasis. Los
efectos adversos son poco frecuentes y leves: náuseas, dia-
rrea, pérdida de apetito, percepción de sabor metálico, glosi-
tis, estomatitis, polineuritis sensitiva y mareo. No se debe
ingerir alcohol simultáneamente, ya que produce efecto di-
sulfiram.
Rifamicinas: rifampicina, rifabutina, rifaxamina
y rifapentina
Las rifamicinas presentan espectro frente a M. tuberculosis,
BGP y BGN (Neisseria, Legionella, Rickettsias, Chlamydia). No
tienen actividad frente enterobacterias salvo rifaximina9. El
principal mecanismo de resistencia son las mutaciones en la
ARN polimerasa, estas se producen con rapidez si se utiliza
en monoterapia, por lo que se deben emplear en asociación
con otros antibióticos para evitar la selección de resistencias.
Al ser fármacos liposolubles, se absorbe bien por vía oral,
atraviesa bien la BHE y presentan buena penetrancia en bio-
films. Sufren metabolismo hepático y son inductores del ci-
tocromo P450, por lo que se debe prestar atención a las po-
sibles interacciones. Las principales indicaciones en
asociación con otros antibióticos son: el tratamiento de la
tuberculosis, la brucelosis, las infecciones óseas, la meningitis
y la endocarditis sobre prótesis. En monoterapia, su principal
indicación es como quimioprofilaxis para el meningococo.
Entre los efectos adversos destaca la hepatotoxicidad, la ane-
mia hemolítica, la aparición de un síndrome pseudogripal y
la coloración naranja de orina, heces, sudor, lágrimas, saliva,
líquido cefalorraquídeo, leche y lentes de contacto.
Glucopéptidos: vancomicina y teicoplanina
Son antibióticos que, al actuar exclusivamente sobre la pared
de las BGP, presentan únicamente un espectro frente a estas
bacterias, ya sean aerobias como anaerobias. La resistencia se
debe a enzimas codificadas por plásmidos que sustituyen la
D-alanina por D-lactato o serina en el peptidoglicano, impi-
diendo la unión del antibiótico9.
Se trata de un antibiótico hidrosoluble que no presenta
absorción por vía oral. Únicamente se utiliza por vía oral en
la diarrea por C. difficile. Presentan escasa penetración a tra-
vés de la BHE, pero se puede administrar vancomicina intra-
tecal. No presentan metabolismo hepático, siendo su princi-
pal vía de eliminación la renal, precisando ajuste de dosis en
caso de insuficiencia renal.

Vancomicina muestra una farmacocinética compleja con
estrecho margen terapéutico. La eficacia clínica depende del
tiempo que los niveles plasmáticos del fármaco estén por en-
cima de la CMI y la nefrotoxicidad depende de los niveles
valle de concentración plasmática, por lo que se deben mo-
nitorizar los niveles plasmáticos. Entre los aislados de S. au-
reus, cuando la CMI es mayor de 1 μg/ml con la dosis con-
vencional (1 g/12 h de vancomicina), se ha observado que no
se alcanza el parámetro farmacodinámico que predice la efi-
cacia de vancomicina (ABC/CMI mayor de 345 mg/h/l). Se
han observado además fracasos terapéuticos con vancomici-
na en CMI de 1,5-2 μg/ml. Por lo tanto, en la actualidad se
recomienda considerar el tratamiento subóptimo cuando el
valor de la CMI es mayor de 1 μg/ml9,13.
Las principales indicaciones son: las bacteriemias, la en-
docarditis y la meningitis por grampositivos, la diarrea por
C. difficile y las infecciones osteoarticulares (teicoplanina pre-
senta buena penetración en estos tejidos).
Entre los efectos adversos, la flebitis es frecuente, además,
la infusión del fármaco debe realizarse durante un mínimo de
una hora para evitar el síndrome histaminérgico «hombre
rojo», que consiste en la aparición de hipotensión y prurito
por la liberación de histamina por parte de los basófilos. En
caso de aparición de este síndrome, se deben administrar anti-
histamínicos. Otros efectos posibles son la trombopenia, la
neutropenia reversible y la ototoxicidad, siendo esta excepcio-
nal. La teicoplanina tiene menos efectos adversos.
Oxazolidinonas: linezolid y tedizolid
El espectro de las oxazolidinonas se limita a grampositivos:
estafilococos, estreptococos, enterococos, neumococo inclu-
yendo cepas resistentes a penicilina, meticilina y vancomici-
na. Además, son activos frente Listeria, Nocardia, Rhodococcus,
Bacillus, etc. Es inactivo o poco activo frente a bacterias gram-
negativas, teniendo actividad frente Legionella y Moraxella.
Son activos frente algunos anaerobios Clostridium, Bacteroi-
des, etc.) y presentan buena actividad frente a Mycobacterium
tuberculosis y otras micobacterias9. Presentan efecto bacte-
riostático, lo que representa su principal limitación clínica en
infecciones graves. No obstante, presenta efecto bactericida
contra Bacteroides, M. tuberculosis Clostridium perfringens y al-
gunos estreptococos.
La absorción de linezolid es del 100% gracias a su lipo-
solubilidad. Además, por esta característica difunde bien a
tejidos blandos, alcanza grandes concentraciones en el pa-
rénquima pulmonar, presenta buena penetración ósea y buen
paso a través de la BHE y hematorretiniana. Por el paso a
través de la placenta se desaconseja su uso en gestación y
lactancia. Su metabolismo es fundamentalmente hepático,
por lo que no se recomienda su uso en Child Pugh C. No
precisa ajuste a función renal (tabla 4)13.
El efecto adverso más grave es la mielosupresión reversi-
ble relacionada con la duración del tratamiento (habitual-
mente más de dos semanas), siendo lo más relevante la apa-
rición de trombocitopenia. Puede producir retinopatía en
tratamientos de más de 4 semanas, que es reversible tras la
retirada del fármaco. Puede producir neuropatía periférica
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
TABLA 4
Principales indicaciones de linezolid
Tratamiento empírico y dirigido de las neumonías comunitarias o nosocomiales con
sospecha o con confirmación por SARM
Tratamiento de los enterococos resistentes a vancomicina
Terapia secuencial en el tratamiento de bacterias grampositivas resistentes
Infecciones de partes blandas con sospecha o confirmación por SARM
Osteomielitis por grampositivos resistentes
Meningitis por grampositivos resistentes
Endoftalmitis (de los pocos antibióticos que penetran bien en la cámara vítrea)
Tuberculosis multirresistente
SARM: S. aureus resistente a meticilina.
también en tratamientos prolongados e hiperpigmentación
lingual relacionada con el sobrecrecimiento bacteriano de
microorganismos cromogénicos. Está contraindicado duran-
te el tratamiento con antidepresivos con inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO) o inhibidores selectivos de la
captación de la serotonina (ISRS), por el riesgo de síndrome
serotoninérgico. Tedizolid presenta menor toxicidad y no in-
teracciona con los IMAO.
Daptomicina
Daptomicina es un lipopéptido. Actúa sobre la pared bacte-
riana de los grampositivos, por lo que su espectro es exclusi-
vo para este tipo de bacterias, incluyendo las resistentes. Es
un antibiótico hidrosoluble, por lo que no se absorbe por vía
oral. Se administra por vía intravenosa: las dosis habituales
son 6-10 mg/kg al día, pero en infecciones graves se prefiere
usar dosis de 8-12 mg/kg al día9. Se distribuye adecuadamen-
te en órganos bien vascularizados, pero debido a su gran ta-
maño no pasa bien membranas celulares ni la BHE. No obs-
tante, penetra bien en biofilms. En el pulmón se inactiva por
el surfactante pulmonar, por lo que no se debe utilizar en
neumonías13. La eliminación es renal, por lo que en pacientes
con insuficiencia renal precisa un ajuste aumentando el in-
tervalo entre dosis. Su principal indicación es la endocarditis
y la bacteriemia por S. aureus. También está aprobado para
infecciones de partes blandas.
Entre los efectos adversos destaca la miopatía (músculo
esquelético) y la elevación de creatina-quinasa (CPK) que es
reversible al retirar el fármaco. Evitar administrar simultá-
neamente estatinas o fibratos. Se debe monitorizar la CPK
una vez a la semana durante el tratamiento y debe suspender-
se en caso de producirse una elevación más de 10 veces el
valor normal. El efecto adverso más grave es la neumonía
eosinófila.
Tigeciclina
Tigeciclina es una glicilciclina que es un derivado de las te-
traciclinas, es por ello que comparte su mecanismo de acción
y efectos adversos (gastrointestinales, fotosensibilidad, estan-
do contraindicado en niños y mujeres embarazadas)12. Es un
antibiótico de amplio espectro9, siendo activa contra anaero-
bios, cocos grampositivos (incluyendo los SAMR y enteroco-
Medicine. 2022;13(49):2853-63 2861
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)
cos resistentes a vancomicina) y bacterias gramnegativas,
incluyendo Stenotrophomonas y BLEE. No tiene actividad
frente a Pseudomonas, Proteus, Providencia, Morganella y
Burkholderia.
Es un antibiótico liposoluble que tiene un volumen de
distribución muy elevado, por lo que difunde rápidamente a
los tejidos y alcanza concentraciones plasmáticas muy esca-
sas. En este aspecto, no es una buena opción como trata-
miento empírico de infecciones graves, infecciones intravas-
culares ni en infecciones del tracto urinario. Su principal
indicación son las infecciones intraabdominales en las que
hay participación de cocos grampositivos, gramnegativos y
anaerobios. Alcanza gran concentración biliar y sufre circu-
lación enterohepática. No requiere ajuste a función renal
pero sí ajuste en pacientes con insuficiencia hepática grave9.
Lipoglucopéptidos: dalbavancina y oritavancina
Los lipoglucopéptidos son derivados de los glucopéptidos,
con el mismo mecanismo de acción, por lo que presentan un
efecto bactericida con actividad exclusiva frente a gramposi-
tivos (incluyendo SARM). Su principal característica es su
prolongada vida media, que permite su administración pa-
renteral semanal9. Están aprobados para su uso en infección
de partes blandas por SARM.
Polimixinas: polimixina B y colistina
Las polimixinas son antibióticos antiguos que se dejaron de
usar por su toxicidad. Dada la emergencia de bacterias mul-
tirresistentes, se ha recuperado su uso10. Su espectro es exclu-
sivamente para gramnegativos aerobios, incluidos Pseudomo-
nas y Acinetobacter. Proteus, Morganella, Providencia y Serratia
son intrínsecamente resistentes. Son moléculas grandes e
hidrosolubles, por lo que presentan baja penetración a través
de la BHE, parénquima pulmonar y hueso. Al tener afinidad
por las membranas celulares tienen un aclaramiento lento y
su eliminación es renal. Entre los efectos adversos destaca su
nefrotoxicidad y neurotoxicidad (polineuropatía, parestesias,
hipoacusia, vértigo). La toxicidad es dependiente de la dosis
y habitualmente reversible tras retirar el fármaco9.
Sulfamidas: sulfadiazina-pirimetamina y
trimetroprim-sulfametoxazol
Las sulfamidas fueron los primeros agentes antibacterianos
empleados en el tratamiento de infecciones12. Presentan un
amplio espectro, con actividad para grampositivos y gramne-
gativos pero, con su uso, se han desarrollado resistencias. Ac-
túan en sinergia con diaminopirimidinas como pirimetamina
y el trimetroprim. Cotrimoxazol es la asociación de trimetro-
prim y sulfametoxazol. Su uso en monoterapia es excepcional.
Son fármacos liposolubles que se absorben rápidamente y pre-
sentan buena distribución. El pus y los restos necróticos inhi-
ben la actividad antimicrobiana, ya que la timidina procedente
del catabolismo del ADN antagoniza su acción. Sufren meta-
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bolismo hepático y su eliminación es principalmente urinaria,
parte sin metabolizar y parte metabolizada. A pesar del au-
mento de las resistencias, siguen siendo el tratamiento de elec-
ción en Stenotrophomonas, Nocardia, Pneumocystis, Tropheryma
whipplei, Toxoplasma, Isospora y Cyclospora. Además, en pacientes
alérgicos a betalactámicos es una alternativa para el tratamien-
to de Listeria y es una opción de tratamiento para infecciones
de partes blandas, infecciones osteoarticulares por S. aureus e
infecciones urinarias producidas por E. coli sensible en antibio-
grama. Producen efectos adversos frecuentes como hipersen-
sibilidad, hiperpotasemia, síntomas digestivos, leucopenia,
trombopenia, anemia hemolítica en pacientes con déficit de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y hepatotoxicidad, entre
otros.
Fosfomicina
Presenta un amplio espectro frente a gramnegativos y gram-
positivos, incluidos SAMR y enterococo resistente a vanco-
micina. También puede presentar actividad frente a Pseudo-
monas, y actúa frente a E. coli incluyendo las portadoras de
BLEE y carbapenemasas9. La fosfomicina trometamol oral
presenta absorción oral escasa, por lo que hay que utilizarla
en dosis altas de 3 g. Es un antibiótico de elección para cisti-
tis no complicadas. La fosfomicina endovenosa es una alter-
nativa en combinación con otros antibióticos para el trata-
miento de infecciones graves (sistema nervioso central,
osteomielitis y neumonía) producidas por BGN multirresis-
tentes y SARM. Los efectos adversos más frecuentes son los
digestivos. Atraviesa la placenta, pero se considera segura en
el embarazo.
Nitrofurantoína
Su única indicación es el tratamiento y la profilaxis de la in-
fección del tracto urinario no complicada. Es activa frente
S. saprophyticus, E. coli y enterococo. Proteus y Serratia son
resistentes. Los efectos adversos más frecuentes son los di-
gestivos, pero el más importante es la toxicidad pulmonar en
forma de neumopatía intersticial.
Aplicaciones prácticas y terapia
secuencial
Desde el inicio de la terapia antimicrobiana, con la introduc-
ción de las penicilinas y posteriormente de los aminoglucó-
sidos, la vía intravenosa se ha considerado de elección en el
tratamiento de las infecciones graves. No obstante, la terapia
intravenosa conlleva la necesidad de un acceso venoso y la
hospitalización del paciente. Actualmente, se dispone de an-
tibióticos con buena biodisponibilidad oral (tabla 5) que per-
miten obtener concentraciones séricas y tisulares equivalen-
tes a la administración por vía intravenosa. La decisión de
cambiar de terapia intravenosa a terapia oral debe ser indivi-
dualizada, teniendo en cuenta la mejoría clínica, la desapari-
ción de la fiebre, la estabilidad hemodinámica, el descenso de
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

TABLA 5 de la infección, así como si precisa ajuste de dosis en pacien-

Aspectos prácticos sobre la vía de administración de los antibióticos
y ajuste de dosis en insuficiencia renal y hepatopatía crónicas tes con enfermedad renal o hepática crónica15, entre otros
factores interesantes a tener en cuenta. En la tabla 5 se resu-
Antibióticos con buena absorción oral (biodisponibilidad 60%-100%)
men algunos de estos aspectos prácticos.
Amoxicilina ± clavulánico (60%-75%)
Ciprofloxacino (75%)
Clindamicina (90%)
Cotrimoxazol (85%-90%)
Responsabilidades éticas
Rifampicina (90%)
Protección de personas y animales. Los autores declaran
Moxifloxacino (90%)
que para esta investigación no se han realizado experimentos
Doxiciclina (95%)
Metronidazol (> 95%)
en seres humanos ni en animales.
Linezolid (100%)
Levofloxacino (100%) Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
Antibióticos que no precisan ajuste a función renal este artículo no aparecen datos de pacientes.
Ceftriaxona
Metronidazol Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
Moxifloxacino autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
Rifampicina pacientes.
Doxiciclina
Tigeciclina
Azitromicina Conflicto de intereses
Clindamicina
Linezolid Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Antibióticos que no precisan ajuste en hepatópatas
Betalactámicos
Aminoglucósidos Bibliografía
Glucopéptidos
Daptomicina • Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Levofloxacino
Ciprofloxacino
Moxifloxacino ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
Doxiciclina ✔ Epidemiología
Azitromicina
Clindamicina (en Child-Pugh C evitar en dosis elevadas) ✔1. Calvo J, Martínez-Martínez L. Mecanismos de acción de los antimicro-
bianos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(1):44-52.
Linezolid (en Child-Pugh C no hay datos datos)
✔2. Cercenado E, Saavedra-Lozano J. El antibiograma. Interpretación del an-
tibiograma: conceptos generales (I). An Pediatria Contin. 2009;7:214-7.
✔
Adaptada de Mensa J, et al.9 y Azanza F, et al15.
3. Cantón R. Lectura interpretada del antibiograma: una necesidad clínica.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(6):375-85.

los marcadores de inflamación, la tolerancia oral del pacien-

✔4. • Comité Español de Antibiograma (COESANT), EUCAST Stree-
ring Committee, Kahlmeter G. Redefinición de las categorías clíni-
cas S, I, R. 2019.
te, que no esté comprometida la absorción gastrointestinal y
que la alternativa por vía oral sea adecuada al tipo de infec-
✔
5. • Suárez C, Gudiol F. Antibióticos betalactámicos. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2009;27(2):116-29.
ción que padece el paciente14. El paso del tratamiento a la vía ✔
6. • Blasco AC, Alfaro LA, Reinoso JC, Mestre MJG, Rodríguez-Gas-
cón A. Análisis farmacocinético-farmacodinámico en microbiología:
oral no implica necesariamente que deba emplearse el mis- Herramienta para evaluar el tratamiento antimicrobiano. Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2015;33:48-57.
mo antimicrobiano, pues puede ser que no exista formula-
ción oral del mismo compuesto; en este caso, se debe utilizar
✔
7. Cabrera-Maqueda JM, Rumí LF, López GV, Guerrero AEB, Molina EG,
Pérez JD, et al. Difusión de los antibióticos en el sistema nervioso central.
Rev Esp Quimioter. 2018;31:1-12.
un antibiótico de espectro similar. Cuando se dispone de
✔
8. Alós JI. Quinolonas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009; 27(5):290-7.
diagnóstico microbiológico documentado, se debe realizar ✔
9. •• Mensa J, Soriano A, López-Suñe E, Llinares P, Zboromyrska Y,
Barberán J. Guía de terapéutica antimicrobiana 2021. Barcelona:
un ajuste del tratamiento empírico y establecer un trata- Editorial Antares; 2021.
miento dirigido. De esta forma, se elige un régimen terapéu- ✔
10. Molina J, Cordero E, Palomino J, Pachón J. Aminoglucósidos y polimixi-
nas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(3):178-88.
tico utilizando antibióticos con menor espectro antibiótico y
mayor actividad frente al microorganismo aislado. En este ✔
11. Cobos-Trigueros N, Ateka O, Pitart C, Vila J. Macrólidos y eetólidos.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(7):412-8.
punto, puede considerarse, además, entre las posibilidades ✔
12. Vicente D, Pérez-Trallero E. Tetraciclinas, sulfamidas y metronidazol.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(2):122-30.
terapéuticas, opciones con buena disponibilidad por vía oral
para facilitar la terapia secuencial.
✔
13. Pigrau C, Almirante B. Oxazolidinonas, glucopeptidos y lipopéptidos cí-
clicos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(4):236-46.
Como hemos visto a lo largo de esta actualización, para ✔
14. Sociedad Española Enfermedades Infecciosas Microbiología Clínica
(SEIMC). Guía de recomendaciones en la Terapia Secuencial Antibiótica.
la elección de un tratamiento antibiótico debemos tener en 2006.
cuenta la actividad del antibiótico, el espectro, la forma de ✔
15. Azanza A, Garcı E, Manubens A. Uso de antimicrobianos en pacientes
con insuficiencia renal o hepatica. Enferm Infecc Microbiol Clin.
administración, la concentración del antibiótico en el lugar 2009;27(10): 593-9.

Medicine. 2022;13(49):2853-63 2863

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