SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

1. Nama :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat, Tgl. Lahir :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Status *) : Orang Tua Kandung / Wali

Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA)

2. Nama Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Petugas : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pada Tanggal : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA)

Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :

Nama :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai pengasuh kepada PIHAK KEDUA,
yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak asuh oleh PIHAK KEDUA.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani /rohani dan tanpa paksaan dari
pihak siapapun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, …………….……………………………

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

………………………………………………………………. ( ) ………………………………………………………………. ( )

………………………………………………………………. ( ) ………………………………………………………………. (

) Saksi-saki :
Saksi I Saksi II

( ) ( )
 BERITA ACARA SERAH TERIMA ANAK
No : MU-L / A.II/ …….. / …….. / 20….

Pada hari ini, ............................ tanggal ......................... bulan .......................... tahun ............................., yang
bertempat di Kantor LKSA Miftahul Ulum Banyuputih Kidul JAtiroto Lumajang, telah terjadi serah terima
hak asuh anak antara:

PIHAK KESATU, selaku Orang Tua/Wali :

Nama Jelas :
........................................................................................................................................................... Tempat. Tgl. Lahir
: ........................................................................................................................................................... Nama Anak
: ........................................................................................................................................................... Tempat. Tgl. Lahir
: ........................................................................................................................................................... Alamat
: ...........................................................................................................................................................

PIHAK KEDUA, selaku Pengurus LKSA mewakili lembaga :

Nama : ..........................................................................................................................................................
. Jabatan :
........................................................................................................................................................... Alamat
: ...........................................................................................................................................................

PIHAK KESATU menyatakan:

(1) Menyatakan menyerahkan hak asuh anak sebagaimana nama anak di atas kepada LKSA
Miftahul
Ulum Banyuputih Kidul Jatiroto Lumajang.
(2) Memasrahkan semua kebutuhan dan tanggung jawab anak perihal kesejahteraan anak kepada
LKSA Miftahul Ulum Banyuputih Kidul Jatiroto Lumajang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lumajang,…………………………………

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

……………………………………… ………………………………………