Prof. dr. C. DUMITRACHE Dr. A. RANETTI ENDOCRINOLOGIE imagini, clasificari, algoritme diagnostice editura NATIONAL 000PRINCIPU DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT A. Principii de diagnostic Dac& recunoasterea unor elemente semiologice, prezentate pe parcursul capitolelor urmatoare, va fi in masur& s& faciliteze un diagnostic clinic, ne permitem sa sugeraim un micindrumar de stabilire sau de confirmare inves- tigationala a diagnosticului, precum $i a masurilor terapeutice care se impun. ‘Un sistem endocrin cuprinde intot- deauna o gland sau un fesut care este inzestrat genetic cu capacitatea de hormonosintezé si hormonosecretie (prima componenta), un hormon care are funcfia unui mesager biochimic (a doua componenta), un transportor (daca hormonul isi va exercita functia sa printr-o acfiune endocrind si nu una de tip para sau autocrin), un receptor care va media actiunea hormonului la nivelul unui fesut finta pentru obfinerea unui efect (endocrino-metabolic) care permite, in ultima instanta, adaptarea organismului la mediu (a treia com- ponents). Intotdeauna, intre efectul produs de hormon, indiferent ci acest efect sem- nificd productia altui hormon (in cazul glandelor hipofizo-dependente) sau modificarea unor parametri biochimici (glicemie, aminoacizi, acizi grasi liberi etc.) sau oligoelemente (calciu, fosfor, sodiu, potasiu) si hormonul care il produce, se va realiza o legaturd de reaferentatie inversa prin care efectul hormonal controleaza hormonul care il produce (induce). Acesta legaturd, care mentine un echilibru exact si stabil in sistemul endocrin, care permite un diagnostic subtil, precis si cu mijloace investi- gationale minime, poarta denumirea de feed-back. ae |r TesutTINTA |__| ‘ormon EFECT: HORMONAL \ BIOCHIMIC BLECTROLITIC HIDRIC FEED-BACK aazvoniggyus vpojaut AulopoTNUL|S UpoJaUL » POLY Sqns yposau 6 aotspads ajaporayy uidvinqoysg — mdesajouy — vonajatg ~ axjovompes por no vido.ay — mdviajorpoys — mudosayorzig -annoe ajeuour =40y aWIO} UE FPeUOULIOY JOpIOSINOaId HupwLojstieN & porsoqtz9d wareoo[q — ‘PaNDdIas YoHTOHD aumyfoe ud eyeuor Sunyopiowr gorunsy eIO}apuEfs— ‘greuorfouny vorumy> erwio}>apuep— Hoyo nes peuorfouny ‘arlonysip nes aavs0jq ap vountioe « ‘patsadnsounwt vaumijoe « ‘oyoyeureyumue voumtoe « SSIBULM 9 are9 ut arty ~fpu09 ut BeoAde ayse mdoiajonuny "puubopuo oyjoads yaynadeso, EPOVPUE O ND vOxOIDOSe eHISOIBU pO! ~inaqyp erdexay wo aymu reuraja0. aq ‘oyOnstp asaooad « ‘sxvpundas aorzvpdiadiy asadord 6 fousqeur nes au8juaq ‘a[euoy} unyau nes seuoHouMy OUT « uy preoyide 2469 yroorSenany vidouay, aoypedsau arapojayy “aoyroads epoyaur — ar -ojouLDpuD uF aoidy ‘20, eayeyuoleu uy ‘18 aaypoadsou apoyour ~ pperauad vider) up ayymumidun ‘oyred uy uns medowz20pua uy ajeztian aoqnadezey PPPOE TeLoULLOY [nfesouE vy 1071309 -daoor Havzifiqisuasut & nes asteur =W2us THBANDe v a1e9019 ap ‘jazarUISOLq v ‘orsaidap nvs preuowoy axinynsqns ap ‘ajseadns nes arenuans ap ajapoyauu ap remnByse a}s93vzaprzap ysooy-eueTP “Hod efera uy mnpralpur tpzZoyur MeHTeutoU voruwuyp aunSise ve ‘arznjo -UO> Ut ‘s9438 ap OTH pusa0au ypundsea Bs “arfoudas ap aor8ojorg apuanun|s-ayTuy ¥8 ‘g[PUOUTIOY vIZeIsodWOY yoeyar ¥s ‘aiezijnn ajasvoyfnur 1 arepojaut und ‘eiserpuuin eurpopua videsay juaureyey ap Hdiourrg “gRELATIA DINTRE VALORILE HORM' ONILOR HIPOFIZARI $I CEA A VALORILOR HORMONILOR GLANDELOR TINTA HIPOFIZO-DEPENDENTE =F HIPERFUNCTIE GLANDULARA SECUNDARA (ADENOM sOROE | INSUFICIENTA HIPOFIZAR : GLANDULARA SECRETANT) HIPOFIZAR MiMi TESCO PRIMARA SAU REZISTENTA PERIFERICA LA ACTIUNEA HORMONULUL HORMON TROP HIPOFIZAR ee NORMAL INSU! TcIENTA | FA Fee | GLANDULARA HIPERFUNCTIE HIPOFIZAR SECUNDARA GLANDULARA SCAZUT (INSUFICIENJA PRIMARA HIPOFIZARA) a _ | HORMONI HORMONI GLANDA TINTA |GLANDA TINTA| GLANDA TINTA SCAZUTI NORMALI CRESCUTI ssucdiswispue8i3 eumuap ounsfoaye ‘wo YIZ aisosedap areo preuy owrifeuro ef ‘120190 9p ‘esnpupsunle “(-s.q¢ <) ounfjeur uy piwro8ex9 vara}saro pupWLI2}9p ‘asiy>sop 193809 op afenreo ad puprado ‘a}2109 -nd op ayureur arede py5 ap jnsaoxo Pug PuniVy HO ep xoidoya arfaras m2 Moum} IS Peuazpe uToUape ‘re[N]a> ~ornput reuound wourze> ‘aonva19 -ued s0j9[nsur af roum; ‘oproursre> tour ~ (auroutiaqyoyewios) 1do}29 HUH ep ajuejaivas oun ‘rezty OL “eixmut arfoudes no rezyodyy jnwouape 1 donowwosoureur rezyodiy jnwiouspe “(Quaadaay Teur 729) HD ap yuejar9as xezyodiy nwouape op yejuozardor 9189 jorTeBourorDe woTONA (INAW) 1dy ep afdyjnur auisopua reyzejdoou Inupeo uy yeyfrurey sajzerv> nd nes yejozt arede erpeSamory -(a1aysa1> ap MyHfepyIw voropryouy ednp) ynpe vf na -xde mmursidonoyewosiedry & garurp eysaidxa pynizordas vipeSouoi9y -odny nes onmejeiodyy (nwioy1907/3ue8 VIIVoaWOUDV PU_DEPONT puruedog, (rer HO Te s03qnyuy wouLoy ~ uReysoyeUI0S a) (208 op i$ Ze) HD [e fo}@19qr19 UowOy— HHS Tee (ee ol HSE SATE JoVeIoqre YOWIOY —(HYHT) HUD, HSI (ee 1%) =Ki'p wundonodi-d HISv ‘WO | HIDV Te s01wzoqn9 Moutt0y- HID pURSeOI (80g) HSL HSL [e s0}1aqHa UoWLoY — EEE ezyodiy ruowLioyy PRuejeiodiy juownoyy | remmorquaaered 18 oadovidns naponu op yeja109s samp “hue mmuounroy & axeizodap ap jn20 wiuyzaidar prvorsaysod ezyodry ‘sof reur ap [njaqey ur réndxo juns ensooy “arfiqnjut ap l10}90y nes axezaquio 2p Hoes 1S HruMuap jwout0Y fut eu axfarasomeu ap jnd0] aysa nsnUrepey -odry “apsy sezyodny-oureyejodry yod Inuaysis urd peziqear aso ereuoriouny vanye 89 ezyodiyouape | snurepeiodny aquy ‘oanonpordar 1$ apenxas mfeitanse 1S umoaud ‘ueipeor tmuntz ‘Mfentansaye 8 PHO] 1S oovpry TofueTEg & ‘THIaHfes 1S joureoy ‘tHre|SarowsD, aye afoo 1s xe UND ‘eaneya8eaornau trfsuny zou v arer3oyur ap 18 ewapuadap-ozyodry ourz0xp “ud zojepur[8 yerfouny v areuopro0> ap quepodun Jor un auep erezyodny ~ourepejodry ereuorfoun; vaye7UQ WZI4OdIHONAGVDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ADENOMULUI HIPOFIZAR 1DIAGNOSTICUL ACROMEGALIEI 12Semnele acromegaliei in ordinea frecventei lor: ~hipertrofia extremitafilor 100%; ~prognatismul mandibular 100%; ~sa turceascd maritd de volum 95%; —osteoporoza 80%; ~artralgii 65%; = transpirafii excesive 65%; ~cefalee 55%; ~ hipertensiune arterial 50%; —tulburari de dinamica sexuali 50%; ~amenoree 40%; —sindrom chiasmatic 25%; ~ gusa 25%; = diabet zaharat 25%; ~astenie 80%; ~malocluzie 60%; —papiloame, acnee, lipomatoza 60%; ~ sinc'rom de tunel carpian 40%; -hiperprolactinemie 15%; = grosimea pernitei calcaiului > 22 mm 90%; ~hiperfosforemie (>45 mg/dl) 48%. Aspeete clinice. Pacientii eu acro- megalie au o evolutie lent progresiva, motiv pentru care diagnosticul poate fi stabilit uneori chiar dupa 10-20 de ani de evolutie naturala. intrucat semnele sisimptomele apar silenfios, acestea pot rimane nesesizate 0 mare perioada de timp de catre pacienti sau de catre rudele apropiate ale acestuia, motiv pentru care in diagnosticare importanta deosebita evidentierea modificarilor aparute in timp. Prin examinarea foto- giafiilor pacientului efectuate la diferite intervale de timp, diagnosticul clinic poate fi usurat — (vezi fig. 1, fig. 2, fig.3, fig. 4), care arata pozele unui pacient cu acromegalie la 30, 40, 52 si 62 de ani, la care se observa 0 ingrosare progresiva a trastiturilor fefei, pacient care suferea de la varsta de 50 de ani de hiper- tensiune arteriald si de la 52 de ani de artralgii. Datorité acestor modificari lente, care nu alarmeaza pacientul si mediul, diagnosticul poate fi stabilit frecvent, in conditii de multe ori nespi- talicesti, de catre persoane (medici sau nu) care vad pacientul prima data sau fl revad la un interval mai mare de timp. Fig, 1-Pacient acromegal la 30 de ani. Fig 2-Pacient acromegal la 40 de ani. 13Fig. 3 - Acromegal la 52 de ani. Fig. 4- Pacient in varsta de 62 de ani cu acromegalic in momentul diagnosticului. Acromegalii atrag atenjia exa- minatorului prin modificarile aparute la nivelul trasaturilor fetei (la nivelul fruntii care este ingustata si oblica, parand tesita, cu tegumente cu cutis cy gyrata, arcadele sprancenoase proe- minente, care fac ca ochii sé para mici, adanciti in orbite). Piramida nazala atrage atenfia prin marirea bazei aces- teia. Prognatismul mandibular face ca barbia si fie proeminenta — barbie in galos sau in sabot (fig. 5) sau si dea aspectul de crestere predominant in lungimea oaselor fotei (Fig. 6, fig. 7, fig-8, fig. 9, fig. 10). Dezvoltarea oasclor malare determina aspectul de facies lait (fig. 11). Uneori se dezvolt preponderent partile moi ale fefei, rezultand sanjuri naso- geniene adancite, macrocheilie si proe- ‘minenja reliefurilor moiale fetei (fig. 12). Modificarile la nivelul cavitatii bucale sunt date de cresterea mandibulara care, prin depasirea maxilarului, determina ocluzie inversi, dingii se distanteaza intre ei constituind treme si diasteme; apare, de asemenea, hipertrofia gin- givala, macroglosia, modificdrile alveo- lei dentare, toate impreund ducand la edentare total sau parfiala, frecvent nedureroasa (fig. 13, fig. 14, fig. 15) Fig. 5 - Acromegalie mandibula in galos” (prognatism mandibular),Fig. 6 - Acromegalie - dezvoltare pre- dominant in lungime a oaselor fetei. Fig, 7 - Acromegalie ,birbie in sabot” si nas de tip Cyrano. Fig. 8 - Acromegali Contur al faciesului inseris intr-un dreptunghi cu laturile mari verticale si degete ingrosate. Fig. 9 - Acromegalie, facies cu prognatism, macrockeilie $i marirea bazei piramidei nazale. 15Fig. 10- Acromegalie habitus. Fig, 12 - Acromegalie facies. Se remarci ingrosarea parfilor moi ale fefei. ™ Fig. 13 - Modificari dentare la un pacient cu acromegalie, treme, Fig, 11 - Acromegalie facies. diasteme si ocluzie dentara invers3. 16Fig, 14 - Acromegalie. Se evidentiaza aparifia tremelor si diastemelor (pafiile interdentare, precum Fig. 16 ~ Marirea extremitatilor si hipertrofia gingivala). inferioare in acromegalie. Fig. 15 -Treme gi diasteme, hipertrofie gingival, macrocheilie si cresterea in dimensiuni a piramidei nazale. Modificarile extremitatilor sunt importante prin evidentierea ingrosarii degetelor, acestea tinzdnd sa aib& un contur pitrat, creand bolnavului difi- cultafi in procurarea unor manusi sau “inealfaminte pe masura (ig. 16, fig. 17, fig, 18). Habitusul este uneori modificat de aparitia unei duble gibozitati toracice Fig, 17 -Macroglosie la o pacient& cu anterioare si posterioare ~ (fig, 19, fig. 20). acromegalie. 7. Fig. 21 - Radiografie de sa turceasca $a turceased miritd, cu dublu contur. Fig. 22 - CT hipofizard la un pacient cu adenom hipofizar sceretant de GH (acromegalie). Terapia medicala consta in admi nistrarea de analogi de somatostatina (cctreotid sau lantreotid) si/sau aso- cierea de bromocriptina, raspuns con- ditionat de existenja receptorilor la somatostatin si la dopamina. Uneori pacientii prezinta modificadri stabile pe perioada evolutiei bolii, iar daca acest fapt este insotit de o normalizare a rispunsului GH la testul de incarcare la glucoza, are semnificatia unei vin- decari prin hemoragie tumoral (apo- plexie) si formarea uneori a unei sei turcesti goale secundare (fig. 23, fig. 24, fig, 25, fig. 26, fig. 27). LL) |e 3 z 4 f z 3 IRE Fig, 23 - Acromegalie, habitus. 19Fig, 26 - Acromegalie, prognatism mandibular, inversarea ocluziei dentare, adancirea santurilor naso- geniene si marirea in volum a bazei piramidei nazale. Fig. 24 — Prognatism mandibular. ‘Alungirea ramurii verticale amandibulei si hipertrofia arcadei sprancenoase in ,cozoroc”. Fig. 25 - Acromegalie, Fig. 27- Acromegalie, Apectul modificarilor mainilor. prognatism mandibular.Gigantismul hipofizar este de- finit printr-o hipertrofie staturo- ponderala armonica si reprezinta expresia efectului hiperplaziant $i hipertrofiant al GH in exces, atunci cand acest efect se exercita asupra unui organism surprins in plin proces de crestere prepubertar sau pubertar. In gigantismul hipofizar, proportia dintre segmentele organismului este pastraté: morfologia de ansamblu respecta echilibrul partilor, dar pre- lucrarea lor este efectuata la scara mai mare (fig. 28, fig. 29), Fig. 28 - Giganto-acromegalie (Gogea Mitu). Fig. 29 - Giganto-acromegalie (Gogea Mitu, 224 cm inalfime, alaturi de un individ normal). Etiologia diagnosticului si trata- mentul este asemanator cu cel al acro- megaliei. Daca activitatea somatotropa in exces, aparuta in copilarie, persista si dupa inchiderea cartilajelor de cres- tere, se dobandeste continuarea cresterii exagerate in lungime a oaselor lungi (igantism) si cresterea lor in lafime si grosime (acromegalie), entitate denu- mita gigantism acromegal sau giganto- acromegalie. aSindromul hiperprolactinic Hiperprolactinemia, cea mai frecvent disfuncfie a unitafii functionale hipo- talamo-hipofizare, se manifesta printr-un dublu sindrom: mamar si gonadic. Cele doua sindroame pot coexista ca sindrom amenoree-galactoree (la femeie) dar pot fi si izolate. Sunt afectate ambele sexe, dar cu predominangsi sexu! feminin Labatbat se manifesta clinic prin tulburari de dinamica sexuala si infertilitate. Cauzele de hiperprolactinemie pa- tologica pot fi clasificate astiel: I. Afectiuni hipotalamice ~ procese infiltrative: histiocitoza X, sarcoidoza; = boli inflamatorii: —tumori: « primare (craniofaringiom, menin- giom, astrocitom, tuberculom, pinealom); * secundare (metastaze), ~ traumatisme cranio-cerebrale; ~ afectiuni vasculare: infractizari, embolisme; ~ postiradiere. ncefalite; IL. Leziuni ale tijei hipotalamo- hipofizare ~sectiuni (chirurgicale, traumatice); ~ compresiuni exercitate de tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare; —afectari vasculare, III. Leziuni hipofizare = tumori hipofizare hipersecretante de prolactina: microadenoame sau macroadenoame; ~ tumori mixte (secretante de pro- lactina si GH, ACTH si rar TSH); 2 ~hiperplazia celulelor lactotrope (in afara sarcinii); ~ Empty sella. IV. Medicamentoase — psihotrope (fenotiazine ~ clor- promazina, butirofenone, sulpiride); —antihipertensive (Reserpina, alfa- metildopa); ~ antiemetice (Metoclopramid, Domperidon); ~ antihistaminice - blocanti de receptori-H, (Cimetidina); ~ opiace si opioide (morfina, meta- dona); —hormoni (estrogeni, contraceptive orale, TRH); ~ inhibitori de monoaminoxidaze; ~Tzoniazida; ~ Verapamil. V. Productie ectopica de prolactina =neoplasm renal; —neoplasm bronhogenic. VI. Boli endocrine ~ hipotiroidismul primar; ~boala Addison; ~carcinomul adrenal feminizant; ~sindromul ovarelor polichistice; ~hipoglicemia VI. Boli cronice ~ insuficienta renala cronica; ~ insuficienta hepatica, ciroza. VIL Leziuni iritative ale peretelui toracic ~inflamatii, cheloid; ~traumatisme, stimulare mecanica; ~arsuri., mastite, herpes zoster,IX. Crize epileptice X. Hiperprolactinemia idiopatica Prolactinomul reprezint& cauza cea mai importanta de hiperprolactinemie si este cea mai frecventa tumora hipo- fizara intélnita (> 40% din totalul tumorilor hipofizare). Diagnosticul este sugerat de sin- dromul amenoree-galactoree (fig. 30), infertilitate, asociat cu sindrom tumoral hipofizar la femeie si tulburari de dina- micé sexualé, infertilitate si sindrom tumoral la birbat. Fig. 30 -Galactoree, Prolactinoamele pot fi clasificate, in functie de dimensiunea tumorii, ca microadenoame (diametrul < 10 mm) si macroadenoame (> 10 mm), Este importanta distincfia menjionata, intrucat cele doua entitasi par a fi distincte din punct de vedere pato- genic, al distribufiei pe sexe (barbafii avand in general macroadenoame, in timp ce femeile prezinti atat micro- adenoame cat si macroadenoame), al tendinjei de crestere (de evolutie), microadenoamele neavand aceasta tendinja sial raspunsului terapeutic la agonistii dopaminergici (sensibilitate mare a macroadenoamelor si mai redusa a microadenoamelor). Diagnosticul de laborator este susfinut de o prolactinemie mai mare de 100 ng/ml (diagnostic probabil) si, in mod categoric, daca prolactina depaseste 200 ng/ml. Totusi, hiper- prolactinemii moderate nu pot exclude in mod cert diagnosticul de prolac- tinom, fiind necesar un test terapeutic si diagnostic cu bromocriptina. Exist’ o legatura direct proportional intre dimensiunile tumorii si valorile hiper- prolactinemiei, Diagnosticul imagistic este sustinut de radiografia de sa turceasca (orien- tativ) si obligatoriu de CT sau RMN hipofizara (sectiuni coronale) (fig. 31, fig. 32, fig. 33, fig. 34, fig, 35). Fig. 31 - CT hipofizara. Pacienta de 26 de ani cu amenoree primara si macroprolactinom. 23¥z ‘Huoped soysooe Inzes un safe ag (rerum) aonoV227 roFanJ99 ryan Sh Saneuaye Pun ays9 eidessjompe: ey PrStounuedop t1o}d20ou pyuyzaud nu) creo nNed AHOW ‘engenes piuaisizez — juautejea, 81 pundser nu mjuaied a1 “o1per o ypasod ajoueounsejon UE INze> Uy “(eufoBiaqeo ‘apnoseumb BAHOTPS FlepIoURys ‘ead ysoutiorg) raidaour wr edop msruose “sue vrezyodry anuroysowoudpe SIPUL UE BIsUOD axfo9]9 ap Tyuaweyery, “Pundioowoag no quaure, ‘woun>efordoneur “8 9p ue un ednp oc ap yinut peur RO HUE ap SE Aa JUDPIEY - 15 ~C¢ + 2e7yodsy in[murouape earzonpox varosqo 2 queweien ap ue un ednp wounetord coeur ns uaped 1éejaoy — eg Big “preted de; aa;UF no “ue ap pz SP siuapped 0 ef wounseiosg “ezyodiy 1D) te2yodry wouapeoriy ~ ge “Bir “Fund yoworg n9 jaye} edn| Pp we un e| WlOUR>xordarDEPY - Ze “31CONDUITA DIAGNOSTICA $I TERAPEUTICA LA UN PACIENT CU ADENOM HIPOFIZAR vramogussvar| | eae saasriee || ove Neti a OTH tafe ag = SL YIVGIONSASSNVUL, 4ONAWYXG YAtunONOM Y ausniod ss Yova nuvi ae saatandoroxe || "stare || yaunusa |] wSiodasyoya YALLATIGONOR maven yAtLaRDOKOM ~ vuisa aroun) T yoxuaviomonaen [ nowiarionoaom T ————— YAVZOdTH AON "iNnaLadiey> anaustanrosmsvaod | — | srnuisvas-oxnvsoa ‘RAYOLIGOW INVONACY ATV WONLIOVIONd yIVIOWAL REISS ALVIN ALLIZOd Tasos 1 Pe aa wesei'seving] [msi yao paieeee auyanysant | | avxmeyxane Re I I roe wns oe waar YALLIRONOMS nroxiavonvn | | rostayonu. aan “TYNOLLONILEIN “TWNOLLONAT —— AVZOdIH WONAGY,‘nrigns auqutiaw 16 exenou0n-01>85 aye}120q0 ‘smarqey wadsy ‘Burysn5 ejeog — 9¢ “Big na eT (HIV ep aoyzejdoauered texas aun axepunoos nes around aperaie pq ajeuaape nzetdaadiy roun aie m0se ‘siuaadayy 232003 puny ayaureoy “biuOprour — axezyodry ajeueouape “oon Surysn5 yjeoqp sper onsouserp mun vowsGIsod y3six9 aoreoap Bivso00u anjosqe 9}59 aunfuaUN yy Seo oizeidosuered Surysn5 wompurs un PHPx9 “(TeucvfenuaoucD mmzuarp -e18 vorenao9z0 n9) sorzafut soxyordd 7% minsnuys [nuisi19393e9 ujad amnurjqo dfeueORUPSa 16 3¥0 o1ra;HIad apa8uys up Jee mMM-H LOY varez0q “(az zx Burg) Heurozop ef epqisaadns rep (az zx Bur 2) Biwi ezop ve uozeauTeXap no eriqis ~sidnsou Geused umzere0 wefpeait> UAE Nd) erusjoznrooradry ap ‘gpera) “Pid ¥leuerpe vyzeidiadry op “(zp By) tezyodry mmnwouape v 15 voroxfuap “Ho ap inurfsns aysa inoysousercy ‘(Lr 38 Op By ‘6g By "g¢ Size “8y “og “8y) Jztoon10D00N|8 ap msooxa 8p A}e}HOfeur 20] eareus uy opoUUAD}OD quns HunHDaFe [e STU jnIASoUSerp eurfuuds o2v0 aopura apayuswarq “Rsvoomu-cauemno eareuaursid 2189 HOV @P inmnsaoxa Te [qeyfuspraa amp yadse ImmBurg -(ejeuaivzdneos “Biod zoprunyf>a;e [npoyideD uy ayo Oz “ead tayoyipoul) treuarpe jua8oipue ~/+ Yetosp20209n/8 ap saxo puma} axe vleraveliq Breuaspe erzerdaadny ap Prqesuodsar asa FI DY 9p exforoag “(wusroqI0920diy 2pauadopus ajaznes utp %q) aoquiaut MInursroysoo1adiy v guoazoay pews a0 wane> viuzordax Sumysn3 vpeog “ervpesvadns 9ISUIIXD ND ‘aque 15 Jod “Teuor -daoxa ‘16 arvyesenjuy auwouapror 7Bur UNS 99 ser aI “poseaoIy vg ep vyerBorper od arsardxa pay axozt, -odiyesjur sureouepeosgqut “Terouod Ur 4uns adonoonioo sjauvouapy “HIDVep sweianas rezy “ody wouspe mun erepunzas greusr “eidnsop109 ayzerdiodry upd 110q “BOUT [nUISTON}0>xadTY puyjuszardar ©) eHUYEp Aisa Surysn5 efeog Surysn5 vpeogFig. 39 - Boal Cushing, obezitate facio- tronculara cu vergeturi rosii abdominale “An flacdra” si echimoze la nivelul membrelor superioare datorate fra- gilitstii vasculare. Fig. 37 - Boal Cushing, habitus. Obezitate facio-tronculara. Fig. 38 - Boal Cushing (obezitate centripet’, cu abdomen de Fig, 40 - Boal Cushing, Se observa nbatracian” si vergeturi violacee). vergeturi pe flancuri.Fig. 42 - CT hipofiza lao pacienti cu microadenom hipofizar secretant de ACTH (Boala Cushing). 28 ‘Tratamentul bolii Cushing Blocarea hipert * cyproheptadina; + bromergocriptina; * valproatul de sodiu. ‘Tratamentul adenomului hipofizar secretant de ACTH: + adenomectomie hipofizara trans- fenoidala; + radioterapie hipofizars. ‘Tratamentul hiperplaziei hiper- cortizolice induse: * suprarenalectomie: — chirurgicala subtotal sau totala; ~chimica: Op'DDD (Lysodren); * aminoglutetimid; + metirapon; * ketoconazol; * Dlocarea receptorului glucocor- ticoid: RU-486 (Mifepriston) in cazul suprarenalectomiei bilate- rale poate aparea un sindrom clinic, determinat de evolutia adenomului hipofizar secretant de ACTH, care poarta denumirea de sindrom Nelson. Elementele clinice prezente sunt reprezentate de aparitia hiperpigmen- tarii generalizate side ceaa sindromului tumoral hipofizar. Pentru prevenirea aparitiei adeno- mului reactiv secretant de ACTH, postsuprarenalectomie bilaterala, se urmareste radioterapia hipofizara imediat dupa suprarenalectomie, pre- cum si administrarea de glucocorticoizi sicyproheptadina, care reduc sensibili- tatea celulelor corticotrope la actiunea corticoliberinei. Tratamentul curativ se rezuma la adenomectomia hipofizara saui/si ra- dioterapia hipofizara, hipotalamice:INSUFICIENTELE HIPOFIZARE ALE ADULTULUL Insuficienta hipofizara a adultului este consecinfa deficitului sau absentei mixturii hormonale adenohipofizare sise poate prezenta sub urmatoarele forme: « insuficienta globala: afectarea tuturor tropilor antehipofizari; * insuficiente hipofizare selective sau parfiale: afectarea unuia sau mai multor tropi hipofizari, alte linii secre- tori ramanand intacte (de exemplu, insuficienfa de gonadotropi, de ISH, de ACTH ete.) in aceste forme, deficitul hormonal poate fi * total: acrinie; * partial: hipocrinie. Cauzele insuficientelor hipofizare ale adultului pot fi: * primitiv hipofizare: - tumorile hipofizare nesecretante, in special adenomul cromofob; = infarctul hipofizar, consecinta a colapsului circulator postpartum; = cauze mai rar incriminate: embo- liile septice (tuberculoza, sarcoidoza, sifilisul, gripa), traumatismele cranione, diabetul zaharat, consecinte iatrogene (eliminarea chirurgicala prin iradiere a hipofizei); ~ sa goal —entpty sella; ~ tumori parasellare (meningiom); = metastaze (neoplasm de sin, de plaman); ~ anevrism al arterei carotide in- terne; ~ apoplexie hipofizara (pe un ade- nom hipofizar); —tromboza sinusului cavernos; ~— hemocromatoza; ~ hipofizita limfocitara; ~ insuficienta renal cronici; ~ genetica (forme familiale sau sporadice ~ mutatia genei pit-1); ~idiopatica; * secundar hipofizare; + distructii ale tijei hipofizare: ~ traumatice (accidentale sau iatro- gene); ~ compresive, determinate de tu- ‘mori sau anevrisme; + disfunctii hipotalamice cu deficit unicsau multiplu al secrefiei de liberine de origine genetica: ~ iatrogend (tratament cortizolic in doze mari, timp indelunget) sau chirur- gical si radioterapie; ~tumori primare sau secundare; ~boli inflamatorii; ~boli infiltrative; ~ medicamentoase (vincristina, vinblastina); ~boli infectioase (sindromul imuno- deficientei dobandite); -psihoneuroendocrine (anorexia nervoasa, amenoreea de stres, nanismul psihosocial); — idiopatic (familial), Semiologia insuficientei hipofizare aadultului exprimad efectele somatice si metabolice ale insuficientei glandelor -endocrine afectate de deficitul tropic, la care se adaugé ~ atunci cand este cazul ~ efectele cauzei care a produs insu- ficienfa hipofizara. Din punct de vedere clinic se disting doua tipuri de panhipopituitarism al adultului: forma casectica si forma fara deperditie ponderals. Forma casectica (sindromul Simmonds) se caracte- rizeaza prin slabire ce evolueazé rapid spre casexie (fig. 43). 29Fig. 43 - Cagexie hipofizars. Forma fara pierdere ponderala (sin- dromul Sheehan) este determinata de necroza ischemica hipofizara post- partum sau postabortum (fig. 44, fig. 45). Tinand seama de freeventa mare a acestei forme la femei, dupa nasteri laborioase urmate dehemoragii,redam ca importante si precoce urmatoarele semne: = nu apare lactafia (agalactie) — primul semn; nu mai creste parul pubian ras cu ocazia nasterii (fig. 46); ~dispare pilozitatea axilara (fig. 47); = menstra nu mai revine dupa perioada fiziologica de amenoree; ~glanda mamara se diminueaza in volum, devine flasea, cu areolele depig- mentate (fig. 48). 30 Fig, 44 — Sindrom Sheehan. Habitus astenic, tegumente palide, atrofie mamari, disparitia pilozitatii pubiene. Fig, 45 - Sindrom Sheehan. Habitus.Fig. 46 ~ Sindrom Sheehan (detaliu). Diminuarea pilozitatii pubiene. Fig, 47 - Sindrom Sheehan. Absenta pilozitatii axilare gi pubiene si depigmentarea areolelor mamare. Fig. 48 ~ Sindron Sheehan. Aspect habitus. La barbat, semnele cele mai impor tante sunt reprezentate de disparitia pilozitatii pubo-axilare, rarirea pana la glabritate a pilozitafii specific masculi- ne~sexuale (faciale, pectorala, corpora- 14, pe membre, pe linia alba etc. (Fig. 49). Tegumenteleau o nuanfi carotenica, sunt fin ridate, iar masa musculard este mult diminuata (fig. 50, fig. 51). Hipotiroidismul secundar (tro- fopriv) nu este insofit de infiltratie a tegumentelor, Semnele cele mai importante cu valoare diagnostic sunt: hipotensiunea arterial4, infertilitatea, astenia, ame- noreea, dispariia pilozitafii, cu frec- vent intre 70-100%, iar cele cu freeventai intre 40-70% sunt: pierderea in greutate, tulburari psihice, paloarea tegumen- telor, hipoglicemie, tulburari gastro- intestinale, scdderea libidoului, precum si tegumente uscate si fine. 3LMINPLAIpUT Te TeDOS mmnynyeys v “fiqisod 3x9 ad ‘varourfuout 18 Tfpyisadau ap atfouny ur rojezop vaiejdepe /(apeuo’ 1s eprom ‘epouar -erdnsoopi09) auapuadap-oz1jodny, sojepury8 njeayu ef asnpuy 10/9919 -ap & ‘ayeuowoy farimyysqns varez -TTeaa aygorywn anemo jnyuaweez, ‘ageMd ]20 16 DHPeTYOId PRUOUTEPEN, autodittos pnop aze pryuOUTEyeT, prezyodny es ezneo 1$ oprayyrad sempuey’ [mpyap yzerfuepiae aio apife8asanuy ad 1s ayeiuezard eonuyp ajauauraa ad “gzou aueue od outfsns es noysouSeIq Jepy uyy sapey 1s arqe[3 “aprred dyuoumngoy ‘ouorqnd 15 axepixe nieyzopd eyfiredstp parasqo as equeg 1Sepo0e ey xezyodry minurouepe jmuaueyen ydnp BTeqoys ereztyodry ejuatoynsuy — Tg “Sty -repnosnur raseur varenuywutp 6 aperodios 16 aye1>95 wHHeyHzop!d vjudsqe ‘eqep Er pury ajayuauinay ’njnsarey T[pAte vy sae reur zopayuaums>} v oquajozeo gfuenu no eayeyprred parasqo 3g yen TezyOdry woUape no yeqzeq un ey erezyodry efuarsymnsuy — 9g “Bi, “arenes migyzoyid ejuasqe prerjuapras ag “‘Guejanesau zezyodry wouape upd) prezyodry pjusjoynsuy — 6p “Sry bhNANISMUL HIPOFIZAR Este o microsomie generalizata, evand drept simptom principal hip” trofia staturala marcata si armonica, Genaitl linear situandu-se sub 3 sigme ‘Nanismul hipofizar este consecinta snsuficiente hipofizare survenite in copilarie, insuficienta care poate fi cauzata de lezarea primara a hipofizei (eraniofaringiom, infect traumabion™ agenezie) sau secundara, cH cointe- vecarea hipofizei (Tumori pipotalamice sau cerebrale). Fenomencle de insuficien}& hipo- fivara pot interes hormorl de crestere in exclusivitate sau in asociafie c& alti tropi: gonadotropi si/sau tirotrop. Netfel, nanismul hipofizar se poate prozenta sub uxmatoarele forme clinice: anism hipofizar pus exclushy cu manifestari clinice determinate de Gefieital de hormon decrestere (8B 52); Fig. 52 - Faciesul unei paciente in varsta ‘de 15 ani cu nanism hipofizar (fata-profil. Se observa trisaturile ine, delicate (acromicria)- _manismul hipofizar cuhipotioidtic, care combina manifestérile clinice ale vasuficienfei hormonului de crestere Cu cele ale insuficientei troidiene; —nanismul hipofizar cu infantilism sexual gi hipotiroidie, consecinta as0° eer deficitului somatotrop, gonade- trop si tirotrop (Fig: 53): a a Fig. 53 -Nanism hipofizar impo (cu Fis Ficlenta tirotrop’, gonadottops si insteotropa asociaté, la varsta de 34 de im), Se observa hipotrofia statues! ry cata, absenta pilozitatii faciale, corporale si pubiene, exces ponderal snediu, hipotrofia organelor genitale mferne in stadiul prepubertal facies serit’, fin ridat, imbstranit vremelni Etiologia nanismului hipofizar Cauza cea mai freeventd este de> fectul genetic care antreneaza deficitul de GH sise numeste forma jidiopatica” Freeventa este de 1:5,000 - 1:10. 000 de copii, iar raportu! baieti/ Fete ote de2:. Ferma idiopaticd este clasificats in rei tipurt: — tipul TA - autosomal recesiva — datorat deletiei genet |- GH: 33INTNWSINVWN TV TVLLNIAIIIC MIILSONOVIA~ tipul IB - autosomal dominant ~ nu prezinta defect genetic si exista 0 secrefie minima de GH; - tipul Il autosomal dominant; ~tipul IM X-lincat recesiv + hipoga- maglobulinemie. Nanismul hipofizar idiopatic se poate asocia cu: = displazie septo-optica (sindromul Kallman-Morsier); ~sindrom de sa turceasca goald; ~ sindromul incisivului maxilar central solitar; ~ defecte ale liniei mediane si ale palatului dur. Nanismul prin deficit congenital de GH poate recunoaste in antecedente prezenta unor factori etiologici: = traumatismul obstetrical (la nas- tere); ~ rubeola in timpul vietii intra~ uterine; ~ ereditatea (statura mica a parin- filor). Nanismul hipofizar dobandit poate fi determinat de: — tumori hipotalamice sau tumori hipofizare: * craniofaringiomul; * disgerminomul; * adenomul hipofizer. — traumatisme craniene; —hidrocefalie; istiocitoza X; ~ hemocromatoza; ~ infectii ale sistemului nervos central; ~ boli granulomatoase; ~anomalii vasculare; ~ procese autoimune (hipofizita lim- focitara); ~ boli iatrogene: * postiradiere; + postchirurgical. Condifii in care exista nanism hipofizar datorat rezistenfei periferice Ja actiunea GH-ului (GH crescut si IGF-1 scizut): ~ rezistenta ereditara la GH (nanis- mul Laron); ~ GH inactiv biologic; ~ malnutritie protein-calorica, sin- drom de malabsorbfie etc. Diagnosticul clinic este susfinut de statura foarte mica, armonica, cu facies, cu miscri vioaie, asemanator unui subiect normal, dar miniaturizat; sis- temul osteoarticular este gracil si delicat, tegumente subtiri fine si palide si frecvent efelide dispersate ,,in flu- ture” pe fafa. Ritmul cresterii este incetinit sub 3 cm pe an (fig. 54, fig. 55, fig, 56). Fig, 54—Nanism hipofizar impur la 15 ani; se observa hipotrofia staturala si ponderala severa, armonica si lipsa semnelor de sexualizare pubertara. 35Diagnosticul va fi susjinut pe urma- toarele criterié: clinice si lipsa réspun- sului hormonului de crestere dupa testele de stimulare (cu insulina, argi- nina sau somn). Evidentierea unor valori normale sau excesive de GH, insofite de valori scdzute sau de absenta somatome- dinelor (IGF - 1), pune diagnosticul de nanism Laron. Diagnosticul etiologic se refera la modificdrile morfologice hipofizare (tumori, craniofaringiom) (Fig. 57, fig. 58) si se exploreaza cu CT sau RMN. Fig. 55- Nanism hipofizar impur la 0 fetita de 10 ani. Se observa hipotrofia staturala marcata, faciesul usor infiltrat cu micrognatism, trisaturi gracile. Deficit mixt de GH si TSH. ! A | ' i i i H 3 E } i Fig. 56 ~ Aspect i somatic general la ys ba S| aceeasi pacienti cu Fig. 57 — A. Nanism hipofizar dupa ey nanism hipofizar meningita TBC; B. Se remarci calcificari i impur supraselare pe radiografia de sa turceasca (somato-tirotrop). (ca marker al infectiei tuberculoase). 36Fig. 58 - A. Nanism hipofizar secundar unui craniofaringiom la un pacient de 9 ani; B. $a turceasca unde se remarca calcificiri intraselare si supraselare (disparifia calcificarilor si prezenja voletului frontal); C. Radiografie de 5a turceasca cu aspect postoperator. Diagnosticul diferential al hipo- trofiei staturo-ponderale este necesar de facut astfel: ~ Malnutrifia protein-calorica este cauza cea mai frecventd de hipotrofie staturala in lume. Se considera ca doua treimi dintre copiii din intreaga lume sunt subnutrifi. Ambele forme, maras- mul precum si kwashiorkor-ul, sunt insotite de o incetinire a cresterii staturale. S-a demonstrat c& exista un deficit de somatomedina-C (IGF-1); ~Hipotrofia staturala constitufionala (etnica) este prezenta la copiii ai caror parinti sunt destatura mica (este implicat si un deficit primar si izolat de GH); = Nanismul psiho-social (nanismul prin deprivarea de afectiunea materna) a fost descris inci din 1967 la copii provenifi din medii ostile (nefamiliale), alcaror ritm de crestere este asemanator cu cel determinat de deficitul de GH. ‘Acesti copii au sio intarziere de vorbire, auo conduita alimentara bizar insofita de polidipsie. Reintroducerea copiilor in mediul familial afectiv este insofiti de reluarea ritmului normal de crestere. Este implicat deficitul de GHRH; — Sindroamele de malabsorbtie si bolile intestinale inflamatorii cronice sunt cauze de hipotrofie staturala prin deficitul de IGF-1; —Insuficienfa renala cronica, acidoza tubulara renal, sindromul Barter, sunt insofite de incetinirea ritmului de cres- tere prin pierderea protein-calorica de potasiu, calciu, bicarbonati si IGF-1.Acu- mularea de factori uremici inhibitori ai cresterii, dar si tratamentul indelungat cu glucocorticoizi participa la hipotrofia staturala. O alta cauza renal oreprezinta osteodistrofia renala care se manifesta prin hipocalcemie, hiperfosfatemie, 37hiperfosfatazie, acidoza metabolica si hiperparatiroidism secundar, reversibila prin administrarea de calcitriol; ~Boli cardiace, Cardiopatiile conge- nitale cianogene (defectul septal inter- ventricular, tetralogia Fallot), dar si valvulopatiile mitrale, tricuspidiene si aortice, sunt insofite de o limitare a cresterii la acesti pacientii; ~Rahitismul rezistent la vitamina D este oboala X-lincata, caracterizata prin statur mica, hipofosfatemie, dimi- nuarea reabsorbfiei tubulare renale de fosfat anorganic, absorbfie intestinala scdzuta de calciu si semne de rahitism sau osteomalacie, care nu raspund la dozele fiziologice de vitamina D, ~ Boli hematologice (siclanemia, talasemia majora) sunt afectiuni care sunt insofite de hipotrofie staturala IGF-I fiind scazut in aceste afecfiuni; ~ Diabetul zaharat era insofit in perioada preinsulinica de hipotrofie staturala; ~ Afectiunile endocrine: * nanismul hipofizar pur sau impur 59, fig. 60); (i Fig. 59 - Nanism hipofizar. Facies la un pacient de 6 ani; se remarca micrognatismul. 38 Fig, 60 ~ Acelasi pacient cu nanism hi- pofizar. Aspect constitujional, hipotrofie staturo-ponderald armonica cu acromicrie copilul dand impresia ci este mai mic deca varsta cronologicd pe care o are). + mixedemul congenital si juvenil; * boala Cushing (fig. 61); * sindromul adrenogenital. ~ Afectiuni genetic: \dromul Turner (fi + sindromul Down; + sindromul Noonan (fig. 63); * sindromul Prader-Villi; * sindromul Aarskog. ~ Afectiuni metabolice: * acondroplazia (boala Parrot) (fig. 64, fig. 65). Tratamentul etiologic este posibil atunci cnd se cunoaste factorul cauzal si poate fi abordat (tumori hipofizare, craniofaringiom).. 61 - Sindrom Cushing infantil la baiat in varstd de 5 ani, Bolnavul are aspectul unui barbat in miniatura, ‘indesat si serios, in contrast cu varsta sa cronologicé, observandu-se si un retard statural (prin efectul de feed-back negativ nespecific al hipercortizolis- mului asupra tropilor hipofizari). Tratamentul patogenicare ca obiec- tive principale: a) corectarea tulburarilor de creg- tere, folosindu-se GH obinut prin metoda ADN recombinant; b) corectarea tulburarilor endocrine asociate (pentru insuficienta tiroidiana se administreaz’ Na-L-tiroxina, iar pentru insuficienta gonadica se face tratamentul substitutiv cu testosteron la baiat si cu estroprogestative la fete). Fig. 63 ~ Sindrom Noonan. Pacient de 19 ani cu absenta testiculelor din scrot, absenfa semnelor de sexualizare pu- bertara, ptozd palpebral, urechi jos implantate, nas cu piramida largita. 3940 {in comparajie cu tipul normal), Fig. 65 Acondroplazie. SINDROMUL DE $A TURCEASCA GOALA Saua turceasca goal este definita ca osa cu densitate scdzuti, asemanatoare cu cea a lichidului cefalorahidian pe tomografia computerizata. Aceasta este rezultatul hernierii intraselare a spa- fiului subarahnoid care determina aplatizarea hipofizei pe portiunea posterioara a seii. Saua turceascé este, in general, marita de volum. Saua turceasca goala poate fi pri- mara (idiopatica, neasociata altor afectiuni) sau secundara (dupa bromo- criptina, radioterapie sau adenomec- tomie). Saua turceascé goala este o afectiune frecventa (pana la 24% dintre necrop- siile neselectionate). Etiologia sindromului de sa tur- ceascA primara este multifactoriala si cuprinde: ~ insuficienta hipofizara uni sau pluritropa; —anticorpi circulanti impotriva celulelor somatotrope gi corticotrope; ~adenom hipofizar preexistent care t spontan; iu diafragmatic selar, incom- plet format, cu diametrul sub 5 mm. Clinic, majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, dar sindromul este mai frecvent la femeile obeze, cu hiper- tensiune arteriala si nu se asociazA cu hipertensiunea intracraniana benigna (pseudotumor cerebri) si cu rinorahie (licvoree). Diagnosticu! se stabileste imagistic prin CT sau RMN, prezenta unei sei turcesti goale neexcluzand prezentaunui adenom hipofizar (au fost mensio- nate cazuri de somatotropinoame, corticotropinoame si prolactinoame asociate cu sindromul de sa turceasci goal). Este indicata supravegherea activa periodica si administrarea unui trata- ment simptomatic sau, cand este cazul, tratarea eventualelor semne de insufi- cient hipofizara uni sau pluritropa in ceea ce priveste sindromul de sa turceasca, secundar, se indica urmarirea eficientei tratamentului etiologic antitu- moral (chirurgical, radioterapie, bromo- criptina). CRANIOFARINGIOMUL Craniofaringiomul este 0 tumora derivata din resturilecelulelor scuamoase embrionare, care persist dupa migrarea cranial a pungii lui Rathke pentru formarea adenohipofizei, deci o tumora disembrioplazic. Deoarece tumora poate aparea in orice pozitie de-a lungul acestei migrari, aceasta se poate localiza intra- selar (25%) sau extraselar (75%) (fig. 66), putand comprima hipotalamusul, ven- triculul Mete. Tumora este bine incapsulaté, cu o structurd chistic’ sau solid’, multiloculata si frecvent caleificatai. Este diagnosticata cel mai frecvent la copii (unde reprezinta 5-10% din totalul tumorilorintracraniene) $i, mai rar, la adult. Morfologic, tumora este benignd, dar localizarea, extensia, interesarea fesuturilor de vecinatate, rata de recidiva, ti confera caractere evolutive maligne. Clinic, copiii sunt diagnosticati mai frecvent datorita ritmului incetinit de crestere si datorité simptomelor de hipertensiune intracraniand. Evolujia craniofaringiomului fiind lenta, diag- nosticarea lui se face cu intarziere (vezi fig, 66). La adult, deficitul de gonadotropi +/~ hiperprolactinemia functional atrage atentia prin hipogonadismul hipogonadotrop manifestat prin infer- tilitate, amenoree-galactoree la femei si tulburari de dinamica sexual la bar- bat. Investigafiile functionale si diag- nostice sunt asemanatoare cu cele efec- tuate in orice patologie tumoral hipo- fizar’. Aspectul CT si RMN esie sugestiv. Pe radiografia de sa turceasc apar calcificari situate supraselar si uneori intraselar. De asemenea, este necesar examen oftalmologic cu explorarea fundului de ochi (edem papilar, decolo- rare), campimetrie cu evidenfierea hemianopsiilor etc. Tratamentul are ca scoy = indepartarea cat mai completa a tumorii; = reasigurarea ritmului cresterii lineare; 4L~corectarea eventualelor semne de insuficien{& hipofizara asociata, ante- rioard sau posterioara Tratamentul de electie este cel chirurgical, prin abord transfrontal (craniotomie). Craniofaringioamele au 0 radio- sensibilitate selectiva, fapt care deter- mina evitarea acestei metode ca trata- ment princeps. La pacientii asimptomatici, eva- luarea CT la intervale de 6 luni poate reprezenta 0 alternativa convenabila, intrucat riscul craniotomiei este destul de mare. DIABETUL INSIPID Diabetul insipid este consecinta carentei absolute sat relative a hor- monului antidiuretic - vasopresina —si are drept rezultat imposibilitatea reab- sorbtiei apei la nivelul tubilor colectori renali. Leziunea se afla in nucleii supra- optici si paraventriculari, freevent este dobandita, rareori ereditara, Etiopatogenic, diabetul insipid poate fi clasificat in: + Diabet insipid dobandit: ~ primar; — tumoral ~ secundar (metastaza a cancerului mamar); ~ prin leziune — accidental; ~ traumatica; = chirurgical; ~ iatrogena — drogumi (litiu); — meningoencefalite; ~ prin infectie locala - tuberculoza; 42 —lues ete.; ~ granulomatoasa; ~prin infiltratie — histiocitoza; ~sarcoidozai ~prin leziune vasculara— panhipo- pituitarism postpartum; ~ prin atrofie selectiva a nucleului supraoptic (idiopatic) * Diabet insipid ereditar: ~ familial; ~ atrofie electiva congenitala a nucleului supraoptic; ~ genetic: Laurence ~ Moon — Biedl. Mecanismele patogenice ce duc la subproductia sau absenta vasopresinei sunt: * distrugerea neuronilor hipotala- mici vasopresinici; * defecte de biosinteza ale sale; * interesare autoimuna. Diagnosticul de diabet insipid se sustine pe baza existentei sindro- mtlui poliuro-polidipsic, in care densitatea urinara este mai mica de 1005 si testul deprivarii de lichide este negativ. Pentru diagnosticul diferenfial al sindromului poliuro-polidipsic si al formei de diabet insipid vezi algo- ritmul, ‘Tratamentul urmareste substitutia exogen’ de ADH (in formele f% rezerve) si se realizeaz4 cu desmo- presin sau cu inductori ai secretiei de ADH (in formele cu rezerve), cu clor- propamida, carbamazepin sau clo- fibrat in diabetul insipid nefrogen se poate folosi hidroclorotiazidaDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL SINDROMULUI POLIURO - POLIDIPSIC POLIURIES 124 ore POLIDIPSIE DENSTIATE URINARA i = > 1010 “ini PIERDEREATOKT ‘plluci esmotice ‘ ACCENT GuiceMie HIPERATDOSTERONISMT MH DIABET ZSHARAT || ppt (SDR.CONN) PRIMAR DE LICHIDE, LIPSA DE RASPUNS [ ae roumny (CRESTE DENSTTATEA Btey ‘ Okina || DIABET este POLIDIPSIE PSIHOGENA TESTLA AvP SU NEGATV roaTiy DIABETENStPD DIABET INSIPID NETROGEN ‘CENTRAL 43DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL SIADHTIROIDA HIPERTIROIDISMUL Hipertiroidismul semnifica funcfia in exces a tiroidei. Tireotoxicoza este definita ca un complex clinic (semne viscero-meta- bolice), hormonal si biochimic, indus de intoxicagia (excesul), acut& sau cronica, cu hormoni tiroidieni, indiferent de sursa acestora (endo sau exogen). Astfel, formele clinice ale hiperti- roidismului au in comun semiologia determinata de tireotoxicoza, la care se asociaza si alte elemente semiologice proprii fiecarei forme clinice aparte. A. Tireotoxicoze cu hiperfunctie tiroidiana (exprimata clinic prin radio- iodocaptare crescuta). I. Cu participarea intregului fesut tiroidian: * Boala Graves-Basedow; * Gusa basedowiata (gusa preexis- tenta cu eutiroidie, pe fondul careia apar semnele caracteristice bolii Graves- Basedow); + Hipertiroidismul prin exces de TSH; - adenom hipofizar secretant de ‘TSH; ~sindrom de secretie inadecvati de TSH, determinat de rezistenja hipo- fizara selectiva la feed-back-ul exercitat de hormonii tiroidieni; este 0 boala familial sau sporadic, cu transmitere autosomal dominanta; + Hipertiroidismul paraneoplazic (sectetie ectopica de substante asema- natoare cu TSH -coriocarcinoame, mola hidratiforma, neoplasm testicular, care produc HCG); * Hashitoxicoza; * Tireotoxicoza prin activarea in- trinsecd a receptorului de TSH (hiper- tiroidismul neautoimun mostenit auto- somal dominant). IL Cu participarea partiala a tesu- tului tiroidian: * Gusa multiheteronodulara toxica; * Adenomul toxic (autonom) tiroi- dian (Plummer) B. Tireotoxicozd cu hipofunctie tiroidiana (cu radioiodocaptare scizu+ ta - tiroida blocata) I. Hipertiroidism prin fesut tiroidian ectopic: * Struma ovarii; * Metastaze hiperfunctionale ale unui carcinom tiroidian folicular, IL Hipertiroidism prin aport exogen de hormoni tiroidieni: * Tireotoxicoza iatrogend; * Tireotoxicoza factitia; * Tireotoxicoza alimentari (ham- burgertoxicoza). 45III. Hipertiroidism produs prin distrugerea fesutului tiroidian func- tional: * Hipertiroidismul din tiroidite (acute, subacute si cronice); + Hipertiroidismul din neoplasmul tiroidian. IV. Tireotoxicoza indusa de iod C. Tireotoxicoza cu functie tiroi- diana normala 1, Cresterea conversiei periferice aT, in T, prin exces de 5’ monodeiodinaza; IL. Prin exces al receptorilor de T, si deT, Boala Graves-Basedow este 0 afec- tine autoimuna, caracterizata prin: gusa difuza toxica; —exoftalmie bilaterala (oftalmopatie infiltrativa); — mixedem pretibial (dermopatie infiltrativa); —acropatia. Faciesul caracteristic (Fig. 67, fig. 68) careexprima spaima, privirea impietrit4, inghetata, este cel mai frecvent intalnit (fig. 69, fig. 70, fig. 71, fig. 72, fig. 73). Exoftalmia poate sa fie: bilaterala (fig. 74, fig. 75, fig. 76, fig. 77) saw unilaterala (fig. 78, fig. 79) Oftalmopatia Graves poate capita mai multe forme edematoase, maligne (fig. 80, fig. 81, fig. 82, fig, 83, fig. 84, fig. 85, fig. 86, fig. 87, fig. 88, fig. 89). In conditiile in care evolutia oftalmopatiei este agresiva si/sau pacientul este necompliant se poate ajunge chiar la pierderea vederii (fig. 90) 46 tc! Fig. 67 ~ Boal Graves la pubertate. Fig. 68 - Boala Graves.Fig. 71 -Boala Graves, gusi difuza si exoftalmie (profil). Fig. 69 ~ Boal Graves - aspect de , spaima inghetata” (exoftalmie bilaterali cu fixitatea py Fig. 70-Boala Graves, gusi difuza si Fig, 72 Boala Graves (exoftalmie exoftalmie (prot bilaterala). 471 Fig. 75 - Boala Graves-Basedow. Oftalmopatie bilateral, Fig. 73 - Boal Basedow la o pacienta de 15 ani. Se observa gusa difuza si exoftalmie bilaterall. Fig. 74 ~ Oftalmopatie Graves. Se observa infiltrarea ploapelor. Fig. 76 ~ Boal Graves. Exoftalmie Edem palpebral bilateral. 48Fig. 79 - Exoftalmie unilaterali ochi sting. Fig. 77 ~ Boala Graves (exoftalmie bilateral si gus difuza), Fig. 80 - Oftalmopatie Graves. Fig, 78 - Exoftalmie unilateral, boala Se observa exoftalmie bilaterala, Graves cu eutiroidie, edem palpebral, chemozis si diplopie. 49os (ord) sanvag) -Sugis mynrypo e srZoWDyP n> yanentyur enedowpeno ~ 28 3H rpexajefiq ETeOsN aTULEOX? ssaavig opedowyeyo ~ $8 "BET srqadyed wrop 16 pjerare|iq ayusyeyyOx? ‘eanetg anedoweyo ~ 8 “SE ‘ -yeraieyiq syzowiey> -guBiqeur aedouryeyso aopaseg-s2avty E1e0g - 18 St -gerzourayp ‘qergadied rapa) ereopayue azopoA “epexa}e IE aiuuyeyyoxo no saer5 vpeog ~ ¢8 “BtFig. 83 - Oftalmopatie maligna Graves. : Fig. 86 - Exoftalmie Graves. Se observa exoftalmie severs si edemul palpebral. Fig. 89 - Oftalmopatie Graves. Fig. 90 - Exoftalmie Graves maligna, Fig. 87 - Boal Graves. chemozis achiul Exoftalmie si chemozis. de pierderea vederi 7 51(epexoyey azopaa) yexqadqed jntuapa 16 efLTpEsOXe "ose UIA! 2S “gaquord ereyiqao EyIZONW ~ £6 "SEI “que ap 1z ap quaroed un ey eoquos> exe quo erTZONW ~ 76 “Rid zs ssaatsy g[eog n> quoped un of yerquaud wapaxt - 16 “Sta (porpes anuojaprom) atdesayopororper nes (gjearSmnatyp anwoyaprorn) jez. A(goquTyP anwojaptoz4y) TEST Y ayood jnquaureyeay “(96 “SY) PURIPIONN ayeyuaBooaodry Byer vtZes3029 se1 reyueydeaiodny panyip yen o piuapiaa uround eurer@qupg “(qv aL efuezerd) a1ojounusy 1S (anasazo *y *p aesard -ns ]Jg]) [euowoy ‘TUT mMmurisns y va [nonsouerq “ousreur souvop ut] no ‘auaBam ezoyeurouesd no “(96 84 “96 By ‘¢6 ‘SY ‘26 °SH) BITIOID BIENIGIO euizonu no ‘peIOFO PEG RUTEYOX [1179 ur avy ‘pyigyo up nifeds ap areoyednoo ayunfeus0j no aperoyepun FAUTEYOr? jnze> uy avzy ayeod as ranedourye;yo JP [eHuazayip mogsouseiq (16 "S4) Fx ayreoy arede eiquasd (urapaxt rjiozitd orbitard cronicd dupa 10 zile de tratament imunosupresor. a] Fig. 95 - Miozita orbitara cronica (profil), dupa tratament. Fig. 96 — Scintigrama tiroidiana. Se observa hipercaptarea omogeni si difuza pe suprafaja ambilor lobi tiroidieni mariti ca dimensiuni (gusi difuza toxica). ‘Tratamentul oftalmopatiei infil- trative poate fi medical (etiopatogenic, cu glucocorticoizi administrati sistemic sau local; simptomatic, lacrimi artificiale sibeta-blocante), radioterapie externa si decompresiune orbital chirurgicala. In ultimul timp au fostutilizate, cusucces, doua medicamente: Ciclosporina A si Cetreati. Alte cauze de tireotoxicoza Gusa multiheteronodulara toxica Este o forma de hipertiroidie cu caracteristicile semiologice ale gusii Este a doua forma de hipertiroidie, din punct de vedere al frecventei. * Tireotoxicoza, cu semne clinice si de laborator, de la moderate pana la intense, aparute, de regula, dupa varsta de 50 de ani, Din cauza varstei bolnavilor, tabloul dlinic al tireotoxicozei este dominat de manifestarile cardiovasculare.* Gusa cu urmatoarele particu- laritasi: hipertrofie de volum mare sau foarte mare, preexistenta aparitiei fenomenelor de tireotoxicoza. Hipertrofia poate fi totala si sime- tricd sau poate predomina la un lob. Gusile mari se asociaza cu tulburéri mecanice de compresiune. Suprafata gusii este neregulata, lasand si se palpeze formatiuni nodu- lare, de obicei multiple, mici sau mari renitente (vezi fig. 97, fig. 98, fig. 99, fig 100, fig. 101, fig. 102, fig. 103, fig. 104, fig. 105, fig. 106). Fig. 97 — Ecografie tiroidiana. Aspect de ‘gus polinodulara; se observ prezenja mai multor noduli hipo-eco-densi sia doi noduli hiperecogeni (relativ). Fig. 98 - Gus micro-polinodulari (lob drept). Aspect ecografic. Fig. 99 - Acelasi caz. Gus micro-polinodulara (lob sing). Fig. 100 ~ Ecografie tiroidiana. Gusa nodulara Fig. 101 - Gus polinodulara giganta.Fig, 102 - Scintigrama tiroidiana. Se observa o gusa de dimensiuni mari, = ae cu distributie neomogend a radiotra- Fig. 104 - Gusa nodulara (fafa). sorului, alternand zone de hipercaptare cu zone de hipocaptare (gus multiheteronodulara toxica). Fig. 103 - Gus nodulara (profil). Fig. 105 - Gus nodulara. 55Fig. 106 ~ Gusa voluminoasa basedowiat3, la 0 pacientd varstnica, cu evolufie indelungata a unei gusi endemice. Gusa multiheteronodulara toxic este 0 complicatie frecventa a gusii polinodulare netoxice si este mai frec- venta la femei decat la barbati, carac- teristice fiind heterogenitatea functional si structurala, precum si autonomia functionala. De fapt, aceasta gus poseda adenoame multiple, hiperfunctionale (arii de hiperfunctie adenomatoasa) si hipofunctionale (vezi fig. 102). Prin discordanta lor, combinatia formatiunilor hiperfunctionale cu cele nefuncfionale creeaz’ probleme de diagnostic clinic, scintigrafic si hor- monal. Tratamentul ablativ tiroidian, cel mai bogat si frecvent uzitat cand nu exista contradictii, consta in: tiro- 56 idectomie larga sau foarte larg, ceea ce determina hipotiroidism iatrogen pre- coce. Tiroidectomia chirurgicala este urgentata de cresterea rapida a gu: aparitia fenomenelor obstructive, susp’ ciunea de malignitate (constatata biop- tic) sau aparitia adenopatici Tiroidectomia cu izotopi este o terapie partiala, deoarece se adreseaza numai formatiunilor hiperfunctionale. Se realizeaza dupa pregatirea cu ATS, pentru a evita eventuala descarcare paroxisticd de hormoni tiroidieni, ¢ declansarea crizei tireotoxice. Adenom toxic tiroidian (Plummer) Este 0 forma clinica de hipertiroidie, caracterizata pri — fenomene de tireotoxicoza, foarte intense sau paroxistice, cu evolutie rapida spre onganicizari de tipul cardiotireozelor si al dereglarilor metabolice, cu pierdere mare in greutate, pana la casexie; ~formatiunenodulara tiroidiana, de marime apreciabila, interesind 0 por- fiune dintr-un lob sau un lob in tota- litate, circumscrisa, renitenta (fig. 107, fig. 108, fig. 109, fig. 110); — hormonologic se poate constata discordanta dintre valorile crescute ale T, si T, si valorile excesive ale PBL-ului prin producerea, la nivelul adenomului, de iodoproteine nehormonale. Etiologia este reprezentata de mai multe mutafii punctiforme a genei receptorului TSH (mai frecvent ina treia bucla transmembranara), care duce la activarea intrinsecd a receptorului TSH in absenta TSH-ului,