PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CANDILAMA Jl. Dr. Wahidin No. 22 Telp.(024) 8310515 Semarang FORM IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS Bulanyranun : Mei - fui /ov2 Pol Nama Pasien dan Ket ‘Identifikasi pasien- vo | toe | sanacbaner | Nenaguswn | Trahenne | | names YA TIDAK uP [aware | Been keine | ara v a | Sis | actme | Tee | fait tel 3 | Stats | tie om thers! | Foto teamton | o (2 | oes [| tee ce, | OY 1S | de te haw el | ns seen, | a er a a) me La tw Tain | fergie | nL me | ae tne [arte | erat ongnay |v o | | web tis | potency Y | as de Rees an a v h es ase ‘at ma v | Mey | ae te pion [_aenetal war v "Ds de tae on re | ja aa v m | the or Prot Racer | Oy aennee Mites) yy | Ye ae | entl, —| eosnets nen, | we dew, | omy | se | [me | actin | Monn bien dees | wa [mete | a te Sie. | eemeemee | aay ty | mez | obey eal in|PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CANDILAMA Ji. Dr. Wahidin No. 22 Telp.(024) 8310515 Semarang Bulan/tahun > Ye'l /2003 FORM IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS ‘Nama Pasien dan Ket Identifikasi pasien wo| rms | somone | mpeenan |e | ener Neh va | TWAK PA 5 |U Veatirin PB. | Ah Yai vou manta han v - Paha Ma |Ladtipn te ArT unmin owen ch y Pea, (Mubadch (Be, | 7 a Arse Capo CU. feadigtn ty [EZ pols ead v FO Leaves Vou |ROr7 pak Cann anny PREP [7 Pree ansin | Caewy pitopan | Ya [Uva te. UR/Lanein [ener eZ | Gal WZ [Rurmefmomatac | 7 ee rdign #8. [A /Lantic rere ante a Je 7pm |Panmerni /frtmates | 7 EA 2 | Modiv, Ce [EMA /Langin eee Vv Fe TL tegen Fo. EIT a fort ae v AEF [Ladin tt. [7 Pl wren] ener” |v