UVM/UVR

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Clinica Odontologica Universitaria

Soy consciente de todas las complicaciones antes, durante y después del procedimiento a realizar. Acepto fielmente el tratamiento escrito y
explicado que se me va a realizar.

NO. DE EXPEDIENTE:

Nombre: Edad: Sexo:

Diagnóstico: Fecha:

El consentimiento es requerido para continuar con el tratamiento en la Clínica Universitaria Odontológica.

Diagnóstico

Tratamiento a realizar:

Beneficios del tratamiento:

Complicaciones del tratamiento:

Actos anestésicos durante el

tratamiento y complicaciones de
este:

Indicaciones después del

tratamiento:

Contraindicaciones del tratamiento:

He recibido del doctor (a): _______________________________________, toda la información necesaria, de forma confidencial, clara, comprensible y
satisfactoria sobre la naturaleza y propósitos de los objetivos, tratamientos y honorarios que seguirán a lo largo del procedimiento que se va a realizar.

Entiendo la enfermedad / problema que tengo, estos pueden traerme consecuencias si no son tratado. Se me ha explicado la naturaleza de la enfermedad que
padezco, evolución natural, tratamientos y los procedimientos recomendados.

Entiendo que deben realizarse exámenes complementarios o radiografías para continuar con el tratamiento. me han explicado cuales son los materiales o
medicamentos que podría llegar a requerir. Adicionalmente podrían ser necesarias interconsultas con otros odontólogos.

Se me han explicado los beneficios y alternativas de tratamiento.

Se me han explicado las contraindicaciones o consecuencias negativas del tratamiento propuesto, así como las consecuencias negativas en caso de no aceptar
o no iniciar el tratamiento a tiempo.

Comprendo los posibles riesgos que pueden ocurrir antes, durante y después del tratamiento como:
_______________________________________________________________________________

Estoy enterado(a) que durante mi tratamiento existe la necesidad de administrar anestésicos locales y medicamentos por cualquier vía (oral, intramuscular o
intravenosa) los cuales pueden desencadenar una reacción alérgica que se puede manifestar con la aparición de ronchas, taquicardia, desvanecimiento hasta
pérdida de la vida misma (posible infarto) sin embargo, basados en la información que yo aporté en mis antecedentes personales (patológicos y no
patológicos) armando ser verdad y no omitiendo u ocultando información sobre mi salud general y hábitos, asentados en mi historia clínica, resulta poco
probable la aparición de esta reacción

Se me ha explicado las consecuencias negativas que podría llegar a tener si no cumplo con las indicaciones proporcionadas, la medicación o si no asisto a mis
citas siguientes.

Si durante el tratamiento surgiera algún imprevisto, que requiera cualquier procedimiento distinto, los cuales se me han explicado, autorizo al odontólogo que
realice los procedimientos necesarios.

Comprendo que en Odontología NO existen garantías, sin embargo el paciente debe estar consciente que su tratamiento tiene un tiempo de vida
dependiendo de su cuidado y asistencia a sus consultas periódicas. El odontólogo utilizara los medios adecuados, para que el tratamiento resulte apropiado a
mis necesidades diagnósticas.

Estoy informado del progreso y del tiempo estimado que durará el tratamiento.

Declaro que he respondido a todas las preguntas que se me han hecho, sin omitir nada, ni mentir sobre mis padecimientos, enfermedades, tratamientos y en
general sobre mi salud (requerida o no por el Odontólogo).

Con este documento doy fe, que el odontólogo aclaro todas mis dudas, que tuve tiempo para decidir y consultar la decision de seguir con mi tratamiento
según mis valores e intereses.

Doy mi autorización, sin ningún tipo de imposición o manipulación, para que se me realice el tratamiento explicado, el cual he comprendido así como sus
riesgos y beneficios.

Se me garantiza la confidencialidad de mi historia clínica y de este documento e igualmente, me declaro completamente para decidir,

Si el paciente es menor de edad o tiene alguna incapacidad, será necesario que firme su representante legal o tutor.

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Nombre y firma del Paciente Nombre y firma del Odontólogo Nombre y firma del tutor