lauded TDates de MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Ministerio de Salud Piblica Direccién Nacional de Vigitancia Epidemiolégica Ficha de investigaci6n clinico Epidemiolégica Diagnéstico iniia! |i.Datos de identncacion de caso Facha inicio de sintoma/signo relevante T] Nome Unidad que ivestga nw [Elected resigns: T]icaden Unda 1 \ \ J cm oy 4 |Nombre: | 1 1 1 J [5] sexo = tome aw Te Bed D)oeedte eas Loge reser: L_ = Deco asd atcgag ot te Z]Nombre de a madre oresponable ]Sanoky sitomas: Fecha io de euado ica al |i ‘Adenopatias Co Prato ‘A eure de iv prfeneo Conuisones iis musta ‘Ak newologias del vel petal Deshttacn Sengrdoe feos carer tes ‘onea Difouted respite Temus areage Dot bol Vain bore ra Dolor gerpents Cefalen Ener | __ Sten saosysinomes 3 | [la] cerecietzare tos sgnoesintomes mis relevant: — s+ 8 - x 3 5 Ree vatamiento si] No[_] espectquecal a os Seas Uindados do Said dei SP Crone cuales conde lucecontaemchis riNBie egy tres Uidades te sor bon A empeors Fama Unidedes dotted Bates 5] Hosptatzaco: si[~] _ no [_] Fecha de hosptazactn — ar Nomore de nosptah Fi} neeso a uct si] © No [3] condion egresc: vo [] Muerto ig] Fecha tatlecimento. 20] Antecedentevacunat Si[_] Ne [_] Descanoce | eccL] val] rota [=] ov penta [] intuenca Neumococe conueado,[]. sk 8) eOed mq « SRPT] Vaccela Neumococopotsaceréo [] Orms___|i 8 [21] Fecha de ultima dosis: L [22] _N* de dosis recibidas F |Ermietstomasin Teo vcnacn [An rom ; 24) arimcedene on Ariral-[--]}— Porson tendon imentos [_} Agvalsuelos [_] Basuraes[] Ninguno (] B | _contactocon: etanci[—] Metals pesados soventes [=] Plaguicées [] otos: 2 iB l ! J > ore am ‘oateopert i osc come [26] Fecha de contacto I|V. Datos epidemioiogicos del caso 27 23] ‘oto. [3 & &) j Ceatea| [V taba cénteal IE i. Actividades de contol ejecutadas [36 ar & En caso contacto con agualahmentos, veriique su procedenca: Coss] Restowante [] cate [=] Tipo de exposicién: Ccupacional” [=] © Intencional suicide Accidental [—] _Intencional homicidia Antecedentes de tanstustn sanguinea S[—] Nol] Antecedentes de vie, vistas [J Nol] Lugar [Caracterzar los factores de riesgo dentificados: sad} sexo | Rélacion con ot Se tomé muestra delaboratorio. si] No [7] Tipo de muestra . Resuitado de lsboratora Diageo defo Es cos aslado[] Esato de brote 0 epidema ‘Actividades generales: __Si.No dia_mes Visita domicitaria, Bsqueda actva de casos Segumiento de contactos Actividades especiicas: \Vacunacién de bloqueo Proflaxis alos contactos Monitoreo rapido de cobertura Tratamiento de criadero de vectores Describa otras actividades de control realizadas: SiNo Reanién social Antes de dar tratamiento si[—]No[7] on: ws cui (_— Resccisn adversa [] Otras: _ Desconacida CE] _ Embsrazada Si[—] No[—] Semanas de gestacion Fecha de estadia Desde 7 Hasta Fecha a] Inicio de No sintomas Entermo o Direccién domictarialtetet (Observaciones. Confimado por: Laboratorio [] Cinica[—] Nexo bservaciones: ‘casos sospechosos en Fecha de utimo dia de seguimiento Observactones: