Distocias Del Parto

20 Distocias del parto: del motor, del canal
y del objeto del parto

J.M. Laílla Vicens, E. González Bosquet, J.R. del Sol Fernández y J. González-Merlo
El término distocia es sinónimo de parto difícil. El parto con • Pelvis regularmente estrecha (fig. 20-3). Como su nombre
una evolución anormal, en cuanto a contracciones uterinas, indica, se trata de una pelvis en la que todos los diámetros
dificultad de descenso de la presentación o no progreso de la se encuentran proporcionalmente disminuidos en todos los
dilatación, constituye la causa más frecuente de distocia, y estas planos: pelvis justo minor. El ángulo subpúbico es agudo en
anomalías se presentan aproximadamente en un 20% de los lugar de recto, como en la pelvis femenina normal.
partos. Las distocias son la principal causa que obliga a realizar • Pelvis plana y regularmente estrecha. Todos los diámetros están
una cesárea en el transcurso del parto. Un estudio de Gifford disminuidos, pero el anteroposterior está proporcionalmente
fija esta indicación en un 67% de estas cesáreas. más reducido que los demás. Se considera la pelvis raquítica
El canal del parto está constituido por elementos osteoarti por excelencia.
culares (huesos y articulaciones de la pelvis) y estructuras muscu • Pelvis transversalmente estrechada. Los diámetros transversos
loaponeuróticas que lo continúan hasta el perineo. Ambos están disminuidos, aunque el anteroposterior se conserva
componentes (canal óseo y canal blando) pueden ser causa normal o incluso aparece aumentado. Se distinguen funda
de distocia. mentalmente dos variedades:
• En la forma oval, el estrecho superior tiene forma de
elipse, de eje mayor anteroposterior (fig. 20-4). El
DISTOCIAS DEL CANAL ÓSEO arco anterior es algo menor que el de la pelvis normal,
En las últimas décadas, la incidencia de las distocias del canal pero suficiente. Este tipo de pelvis corresponde a la
óseo ha disminuido notoriamente por el descenso de las alte antropoide de la clasificación biotipológica de Caldell,
raciones de la pelvis, gracias a la mejoría tanto de la profilaxis Moloy y D’Esopo.
como del diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades no • En la forma triangular, el estrecho superior tiene forma
solo de la pelvis, sino también de la columna vertebral y de los de triángulo de base posterior (fig. 20-5). El diámetro
miembros inferiores. transverso máximo, de dimensión normal, se encuentra
Los conceptos de estenosis o estrechez pélvica, usados en muy retrasado, cercano al promontorio, por lo que no es
otro tiempo, han sido sustituidos por los de desproporción pel- útil para el encajamiento. El arco anterior está angulado,
vifetal o desproporción pelvicocefálica, ya que se aplican funda con el vértice a nivel de la sínfisis púbica. Las paredes
mentalmente al paso de la cabeza fetal. Se trata de un concepto laterales, poco curvadas, convergen proporcionando una
clínico y dinámico que puede originarse por: forma de embudo: pelvis infundibiliforme. Corresponde a
1. La reducción del tamaño de la pelvis.
2. Un aumento del tamaño de la cabeza fetal.
3. La combinación de ambos elementos.
Anomalías pélvicas
Se consideran pelvis anómalas aquellas que, por sus dimensio
nes, forma o inclinación, se apartan del tipo normal.
Clasificación
Se han propuesto diversas clasificaciones de la pelvis, basándose
en criterios anatómicos, etiológicos o biopatológicos (1,2). A
continuación se expone sucintamente la clasificación anató
mica.
En principio se distinguen dos grupos: pelvis simétricas y
pelvis asimétricas.
Pelvis simétricas. Se caracterizan por ser simétricas respecto a
un plano sagital medio. La mayoría de las pelvis son simétricas.
Dentro de este grupo de incluyen:
• Pelvis plana pura (figs. 20-1 y 20-2). Se caracteriza por una dis
minución del diámetro anteroposterior de estrecho superior.
Los diámetros transversos son normales o están ligeramente
aumentados. Los diámetros sacrocotíleos están disminuidos
y el biisquiático está aumentado. El ángulo subpubiano es
obtuso, como consecuencia del aplanamiento uniforme de Figura 20-1. En trazo de puntos, la pelvis normal; en sombreado,
la cavidad pelviana. Este tipo de pelvis se corresponde con la la pelvis plana. Las flechas indican la resultante de los juegos
pelvis platipeloide de la clasificación de Caldell, Moloy y de presión-contrapresión. Las aletas ilíacas rotan hacia fuera
D’Esopo. y el promontorio se inclina hacia delante.
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284 PARTE IV Asistencia al parto
Figura 20-2. Pelvis plana. El diámetro anteroposterior del estrecho

superior está disminuido, el promontorio es bajo, los diámetros
transversos permanecen normales o discretamente aumentados,
la excavación es amplia y la arcada subpubiana forma un ángulo
obtuso. Corresponde a la pelvis platipeloide de Coldwell, Moloy
y D’Esopo.
Figura 20-4. Pelvis transversalmente estrechada, con estrecho
superior de forma oval con eje mayor anteroposterior. Promontorio
la pelvis androide de Coldwell, Moloy y D’Esopo. Aunque
alto, poco saliente, sacro corto, paredes pelvianas divergentes y base
en ambas variedades de pelvis transversalmente estrecha la
de espinas ciáticas amplias. Corresponde a la pelvis antropoide
arcada subpúbica es aguda, es más acusada en la segunda.
de Coldwell, Moloy y D’Esopo.
Pelvis asimétricas. Son pelvis con diámetros oblicuos del estre
cho superior desiguales; para que sea valorable, esta asimetría Las deformaciones más frecuentes son la pelvis de la luxa
ha de ser superior a 1 cm (fig. 20-6). Son muy poco frecuentes, ción congénita de la cadera (fig. 20-8), la pelvis coxálgica y la
alrededor del 6% de todas las anomalías pélvicas. pelvis de la parálisis infantil.
Es interesante recordar que la columna vertebral, la pelvis
y los miembros inferiores constituyen una unidad funcional
respecto a la estática en la especie humana (fig. 20-7). La pelvis,
Fracturas pélvicas
colocada entre la primera y los últimos, se ve sometida a un Los accidentes de tráfico pueden ocasionar fracturas en la pelvis.
juego de presiones (de arriba abajo, columna vertebral) y de La consolidación de estas fracturas en forma viciosa puede
contrapresiones (de abajo arriba, miembros inferiores). Cual afectar a la capacidad de la pelvis e incluso impedir el parto
quier alteración de la columna, de los miembros o de sus res por la vía natural.
pectivas articulaciones con las pelvis influye de modo notable Las deformidades pueden ser muy variables, y en general se
en la forma y la inclinación de la pelvis. consideran más graves las que afectan al sacro o al hueso ilíaco.
Figura 20-3. Pelvis uniformemente estrecha o pelvis justo minor.
Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto 285
20
Figura 20-7. Esquema demostrativo de la unidad anatómico-

funcional de raquis-pelvis-miembros inferiores, desde el punto
de vista estático.
Figura 20-5. Pelvis transversalmente estrecha, con estrecho

superior de forma triangular de base posterior, diámetro transverso
máximo muy próximo al promontorio, sacro largo, paredes pelvianas
convergentes y espinas ciáticas salientes y puntiagudas (pelvis
infundibiliforme). Ángulo subpúbico muy agudo y diámetro
biisquiático también muy reducido. Corresponde a la pelvis
antropoide de Coldwell, Moloy y D’Esopo.
Figura 20-8. Pelvis de la luxación congénita de la cadera.
Variaciones de la posición de la presentación

Figura 20-6. Pelvis asimétrica. El seno sacroilíaco correspondiente al
miembro sano está alargado y estrechado. Existe un diámetro oblicuo Mediante estas maniobras, la cabeza orienta sus diámetros
largo (DOL) y otro corto (DOC). El diámetro anteroposterior permite máximos en relación con los de la pelvis reducida y aprovecha
ver la desigualdad de las dos hemipelvis. El arco anterior los espacios más amplios.
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del lado sano se endereza. Así, en las pelvis planas puras, la cabeza orienta su diámetro
anteroposterior coincidiendo con el diámetro transverso de la
pelvis. En las pelvis regularmente estrechas, el diámetro anteropos
Mecanismos compensadores de la desproporción terior de la cabeza se orienta en el diámetro oblicuo de la pelvis.
pelvicocefálica En las pelvis transversalmente estrechadas, el diámetro anteropos
terior de la cabeza se acomoda con el diámetro anteroposterior
La mayoría de las dificultades se encuentran en el paso de la de la pelvis; si el arco anterior del estrecho superior es sufi
circunferencia mayor de la cabeza a través del estrecho supe ciente, el occipucio puede colocarse detrás de la sínfisis púbica
rior de la pelvis, es decir, en el encajamiento de la cabeza. Se (occipitopúbica primitiva) o, si no es así, se sitúa delante del
considera que el estrecho superior de la pelvis está estrechado sacro (occipitosacra primitiva), donde encuentra acomodo sin
si su diámetro anteroposterior más corto es menor de 10 cm necesidad de recurrir a flexionarse, pero hipoteca la rotación.
(diámetro conjugado diagonal menor de 11,5 cm) o el diámetro
transverso es menor de 12 cm. Variaciones de la actitud de la presentación
El feto intenta vencer el obstáculo que representa una pelvis
estrechada mediante una serie de maniobras, que a continua La cabeza acentúa la flexión (hiperflexión) y utiliza para el
ción sucintamente enumeramos. encajamiento de su diámetro anteroposterior el diámetro
Figura 20-9. Hiperflexión forzada de la cabeza. Mecanismo de encajamiento de las pelvis regularmente estrechas.
suboccipito-bregmático, que mide 9,5 cm, en lugar del occi Moldeamiento al máximo de la configuración de la cabeza
pitofrontal, que mide 11 cm, que se acomoda en el diámetro
oblicuo de la pelvis (fig. 20-9). Es lo que ocurre en las pelvis Haciendo deslizar entre sí los huesos de la bóveda craneal se
regularmente estrechas. consigue una disminución tanto de los diámetros anteropos
En otras ocasiones, por el contrario, como sucede en las teriores como de los transversos de la cabeza (v. fig. 20-11).
pelvis planas puras, la cabeza realiza una ligera deflexión para
presentar, como diámetro transverso, el diámetro bitempo Estenosis del segmento medio de la pelvis
ral, que mide 8 cm, en lugar del biparietal, que mide 9,5 cm Según algunos autores (3), incluso es más frecuente que la del
(fig. 20-10), que se acomoda al diámetro anteroposterior dis estrecho superior. Su diámetro anteroposterior (distancia desde
minuido de la pelvis.
Encajamiento en dos tiempos (asinclitismo)

La cabeza hace deslizar inicialmente a través del estrecho supe
rior uno de los parietales y posteriormente el otro. El asinclitis
mo puede ser anterior o posterior; el más favorable es el anterior
(fig. 20-11). Ocurre en las pelvis planas puras.
Figura 20-11. A. Asinclitismo posterior. B. Asinclitismo anterior.

C. Deformación de la cabeza por deslizamiento de los parietales.
Figura 20-10. Diámetros transversos del cráneo fetal a término.
D. Deformación de la cabeza por deslizamiento de los frontales
P-P’, diámetro biparietal; T-T’, diámetro bitemporal.
y del occipital por debajo de los parietales.
el borde inferior de la sínfisis púbica hasta la unión de la cuarta • Rotura prematura o precoz de las membranas. Detenida en el
y la quinta vértebras sacras) mide por término medio 11,5 cm, estrecho superior la cabeza, durante la contracción la presión 20
el diámetro transverso (distancia entre las espinas isquiáticas) uterina se transmite a las membranas y con frecuencia se
mide 10,5 cm y el diámetro sagital posterior (distancia entra la rompen de manera prematura o precoz y espontánea.
línea interespinosa y la unión de la cuarta y la quinta vértebras • Alteración de la dinámica uterina. La falta de presión del polo
sacras) es de 5 cm. El segmento medio de la pelvis se considera cefálico sobre la parte inferior del segmento inferior y del cue
posiblemente estrechado cuando el diámetro interespinoso llo uterino induce una hipodinámica primitiva que contribuye
isquiático mide menos de 10 cm o cuando la suma del diámetro al retraso de la dilatación y a la prolongación del parto.
interespinoso isquiático y el sagital posterior es igual o menor • Presentaciones anormales, de cara, de frente o nalgas son
de 13,5 cm (4). La estrechez de este segmento medio de la pelvis más frecuentes, casi el doble que en las pelvis normales.
fija la cabeza fetal en transversa. • Las situaciones transversas y oblicuas son alrededor de tres
veces más frecuentes que en las pelvis normales.
Importancia de la forma de la arcada pubiana • El prolapso del cordón ocurre entre tres y seis veces más
en el desprendimiento de la cabeza frecuentemente que en la pelvis normal (5).
• Infección amniótica favorecida por la prolongación del parto
En la figura 20-12 se esquematiza la dificultad del desprendi y la rotura de las membranas.
miento de la cabeza a su paso por el estrecho inferior en las • Pérdida del bienestar fetal. Si el moldeamiento de la cabeza
pelvis transversalmente estrechas, particularmente en la pelvis es excesivo, como se ha expuesto, pueden producirse lesiones
infundibuliforme o pelvis androide. El desprendimiento puede intracraneales del feto.
tener lugar aprovechando un diámetro anteroposterior del • Comprensión y distensión del canal blando del parto. Entre
estrecho inferior muy amplio, con gran distensión del perineo. la cabeza fetal y la pelvis ósea materna se interponen partes
Si para el encajamiento y el descenso de la cabeza es nece blandas que pueden ser comprimidas (vejiga o cuello vesical)
sario en el parto fisiológico que haya una buena dinámica, o distendidas (segmento inferior) y ser lesionadas, dando
con mayor razón lo será en la desproporción pelvicocefálica, lugar a fístulas o rotura uterina. Afortunadamente, en la obs
en la que la mayoría de los mecanismos compensadores cita tetricia actual estas lesiones son excepcionales.
dos se obtienen por un aumento de aquella (hiperdinámica • Anillo de Bandl. Es un anillo de constricción que aparece
compensadora). entre el cuerpo del útero y el segmento inferior. No está clara
En general, algunos de estos mecanismos se combinan su etiología, pero en algunos casos precede a la rotura uterina.
entre sí, tal como se ha expuesto, y a veces todos ellos. Es También puede aparecer entre el primer gemelo y el segundo,
importante destacar que la puesta en juego de estos mecanis y su diagnóstico habitualmente se hace durante la cesárea (6).
mos comporta riesgos graves para la madre y para el feto, por
lo que la vigilancia en el momento del parto en estos casos
debe ser extrema, como se analiza después. Se admite que un Diagnóstico
modelaje de la cabeza que reduzca el diámetro biparietal en El diagnóstico de la desproporción pelvicocefálica comporta
más de 10-12 mm entraña graves riesgos de que se produzca el estudio de la pelvis y del tamaño del feto. Comprende los
una lesión cerebral. procedimientos que se exponen a continuación.
Complicaciones del parto en la desproporción Interrogatorio

pelvicocefálica Se indagará sobre la existencia de antecedentes patológicos,
Los mecanismos compensadores de las desproporciones pel historia de partos difíciles terminados con cesárea, así como
vicocefálicas pueden producir complicaciones graves tanto en de la existencia de lesiones fetales. Son datos que deberán ser
la madre como en el feto. A continuación se describen las más valorados cuidadosamente.
frecuentes:
Inspección
• Retraso de la dilatación. Se produce fundamentalmente por
la alteración de la dinámica uterina. La cabeza fetal queda La talla, las posibles deformaciones del esqueleto y muy espe
detenida en el estrecho superior y la bolsa de las aguas no cialmente las de la columna vertebral, así como el eventual
ejerce suficiente presión para dilatar de manera adecuada el acortamiento de uno de los miembros inferiores, son datos que
cuello uterino. pueden hacernos sospechar una anomalía.
Figura 20-12. Importancia de la forma de la arcada pubiana en el mecanismo del desprendimiento de la cabeza fetal. En A (ángulo obtuso,
correspondiente a una pelvis plana) y en B (ángulo recto correspondiente a una pelvis normal), el diámetro biisquiático permite perfectamente el
paso del diámetro biparietal fetal y la ulterior deflexión de la cabeza. En C (ángulo agudo correspondiente a la pelvis infundibuliforme o androide),
la cabeza tropieza en su descenso con la arcada púbica, dando origen a una distocia del estrecho inferior de difícil solución.
Exploración obstétrica ción pelvicocefálica. Sin embargo, en un estudio prospectivo

realizado por Thorp et al. (7), en 1993, sobre la maniobra de
Realizada en las últimas semanas de la gestación tiene un especial Mueller-Hillis, se concluye que la falta de penetración de la
valor. Un abdomen saliente o péndulo, en una primípara, puede cabeza no guarda relación con la desproporción pelvicocefálica.
ser expresión de una pelvis estrecha o reducida en su capacidad.
Las situaciones y las presentaciones anómalas son más Pelvimetría
frecuentes en las pelvis anómalas y es obligatorio investigar y
descartar su existencia. Permite, mediante un tacto mensurador, evaluar el conjugado
El peloteo fácil de la cabeza con desbordamiento por encima diagonal (fig. 20-15) y deducir de él el conjugado verdadero,
de la sínfisis del pubis (palpación mensuradora de Pinard, restándole 1,5 cm.
fig. 20-13) y el tacto impresor de Mueller-Hillis negativo (falta Mediante el tacto vaginal pueden valorarse las características
de penetración profunda de la cabeza empujada transabdomi de las espinas ciáticas (si son prominentes o no) y apreciar si
nalmente, fig. 20-14) son signos de sospecha de despropor el diámetro transverso medio está acortado. También pueden
valorarse la forma del sacro, la profundidad de la pelvis y la
dirección de sus paredes (paralelas, convergentes o divergentes),
así como el ángulo subpúbico (recto, agudo u oblicuo).
Sin embargo, la pelvimetría es solo un método aproximado
de medición de la pelvis que debe completarse con otras medi
ciones más exactas.
Radiopelvimetría
Con técnicas apropiadas, de no difícil ejecución, suministra
datos de gran exactitud y sencillez interpretativa respecto a
ejes, diámetros y forma de la pelvis. Por los peligros de irradia
ción fetal es aconsejable practicar la exploración a partir de las
semanas 35-36.
Sin embargo, la radiopelvimetría solo informa sobre uno
de los factores que intervienen en el parto. Probablemente por
ello no existe consenso en cuanto a su valor en el diagnóstico
de la desproporción pelvicocefálica. Para algunos autores, en
las presentaciones cefálicas, el valor predictivo de la radiopel
vimetría sobre la desproporción es bajo (American College of
Obstetricians and Gynecologists) (8). Otros autores solo la
indican en presentaciones podálicas (3). En cambio, algunos
preconizan su uso, además de en las presentaciones de nalgas,
cuando existen signos clínicos de sospecha de una estrechez
Figura 20-13. Palpación mensuradora de Pinard. La mano externa pelviana, cuando existen antecedentes de partos distócicos o
se desliza por el ovoide cefálico hasta apreciar si existe resalte cesáreas, y en caso de falta de progresión de la presentación (9).
de este con respecto al borde superior del pubis. A. Proporción La radiopelvimetría practicada en el posparto inmediato
cefalopélvica. B. Proporción límite. C y D. Desproporción cefalopélvica. ha sido utilizada, en gestaciones primíparas terminadas con
cesárea, para conocer las posibilidades de un parto ulterior por
vía vaginal (10,11).
Ecografía
Permite establecer el peso aproximado del feto, y medir los
diámetros parietales y la circunferencia de la cabeza del feto.
Figura 20-14. Tacto impresor de Mueller-Hellis. La cabeza pelotea por

encima del estrecho superior (trazo discontinuo). La mano externa empuja
la cabeza fetal hacia la excavación pélvica, mientras los dedos de la mano
interna comprueban cómo la cabeza penetra profundamente en ella. Figura 20-15. Pelvimetría interna. Tacto vaginal mensurador.
Sin embargo, en la medición de los diámetros de la pelvis su cesárea. Sin embargo, también hay estudios que consideran que
sensibilidad no supera a la radiopelvimetría. el índice fetopélvico tiene poco valor para confiar en la selección 20
En 1986, Morgan et al. (12) desarrollaron un método para de la vía del parto. En la actualidad es solo un dato más que
identificar la desproporción fetopélvica que comparaba las debe tenerse en cuenta.
circunferencias fetales de la cabeza y del abdomen con las ma Se admite que la cesárea electiva debe realizarse en los
ternas de entrada a la pelvis y de la pelvis media. Las circun siguientes casos:
ferencias fetales eran medidas por ultrasonidos y las maternas
• Diámetro conjugado verdadero del estrecho superior de
por radiopelvimetría. Este método fue denominado índice
la pelvis menor de 8,5 cm.
fetopélvico y se consideró que tenía una sensibilidad del 85% y
• Pelvis con asimetría marcada en el estrecho superior o medio.
una especificidad del 92%. Posteriormente, otras publicaciones
• Presentación de nalgas.
de este grupo (13,14) y algún otro estudio (11) confirmaron
• Presentación primitiva de cara o de frente.
estos resultados, en el sentido de que el índice fetopélvico era
• Partos anteriores en los que la prueba de parto terminó con
eficaz para detectar la presencia o ausencia de desproporción.
feto muerto o dañado, o por cesárea.
Sin embargo, en 1998, Ferguson et al. (15), en un estudio que
• Primípara añosa.
incluyó 176 mujeres, concluyeron que el índice fetopélvico tie
• Primípara después de un largo tratamiento de esterilidad.
ne un bajo valor predictivo de la desproporción fetopélvica.
• Peso estimado del feto superior a 5.000 g o de 4.500 g en
En la actualidad no existe un límite del tamaño de la cabeza
mujeres diabéticas (17), fundamentalmente con la finalidad
del feto por encima del cual se pueda prever que existirá una
de evitar la distocia de hombros.
desproporción, y algunos autores mantienen que no hay ningún
método que permita predecir con exactitud la desproporción La cesárea debe programarse en la gestación a término. Si en
fetopélvica originada por un aumento anormal de la cabeza la espera se inicia el parto, la cesárea se realizará inmediatamente.
del feto (3).
Parto por vía vaginal
Tomografía computarizada En este grupo se incluyen pelvis reducidas que no reúnen las
La pelvimetría realizada mediante tomografía computarizada condiciones antes señaladas para realizar cesárea electiva. Se
(TC) tiene alguna ventaja sobre la radiopelvimetría, lo que consideran pelvis límite, pero posiblemente viables. Se recurre
ha motivado que en algunos centros la haya sustituido. La entonces a un ensayo clínico que se conoce con el nombre de
irradiación que reciben la mujer y el feto con la TC son menores parto de prueba.
que con la radiopelvimetría. Tiene una gran exactitud, superior El parto de prueba o prueba de parto consiste, a grandes rasgos,
a la de la radiopelvimetría, es de técnica sencilla y de fácil inter en un ensayo obstétrico que se realiza de forma espontánea o
pretación, mientras que los costes son semejantes. ayudada para conocer si es posible que la cabeza fetal encaje
o no en la pelvis materna en el transcurso del parto.
Resonancia magnética Se trata de presentaciones cefálicas. Desde el comienzo, el
parto debe ser considerado de alto riesgo.
La resonancia magnética (RM) tiene tres ventajas fundamenta
El parto se realizará con un riguroso control de la dinámica
les sobre los otros métodos anteriormente descritos: ausencia
uterina, de la dilatación cervical, de la frecuencia cardíaca fetal,
de radiaciones ionizantes, posibilidad de detectar la distocia
del descenso y la rotación de la cabeza, y de eventuales cambios
originada por tejidos blandos y visualización completa del
de la acomodación de la cabeza. El parto debe ser monitorizado
feto. Además, tiene una gran exactitud para la medición de los
con registro de las contracciones y de la frecuencia cardíaca fetal,
diámetros pélvicos (estrecho superior y pelvis media), superior
y estudio del equilibrio ácido-base del feto en los momentos
a la de la radiopelvimetría. En cambio, tiene la desventaja del
adecuados.
elevado coste que conlleva la exploración.
Es necesario que la dinámica uterina sea eficaz; si no es
En un estudio piloto realizado por Fox et al. (16) en 2004 se
adecuada, se administrará oxitocina intravenosa.
investigaron las posibilidades de la pelvimetría realizada con RM
Iniciada la fase activa del parto (dilatación cervical de
en combinación con la ultrasonografía fetal, como técnica para
3-4 cm) con dinámica eficaz, pasadas 2-3 horas se aconseja la
evaluar a las mujeres con cesárea previa por desproporción
amniorrexis artificial si no se ha producido la rotura espontánea
pelvicocefálica. A las pacientes embarazadas, con cesárea previa
de las membranas.
y sin partos vaginales, se les practicó pelvimetría con RM y
Si con una dinámica eficaz la dilatación del cuello uterino
ultrasonografía fetal en las semanas 37 y 38. Se calculó el índice
permanece estacionaria, pasadas 2 horas se considera fracasado
fetopélvico y se controló el tipo de parto. Se concluyó que con
el parto de prueba y se indica la práctica de una cesárea.
este proceder se mejora la elección de candidatas para parto
Si se consigue la dilatación completa se espera que tras un
vaginal. Esta técnica permite incluir a las pacientes antes del
número de contracciones (alrededor de 30), o de un tiempo
parto en grupos en los que se aconseja o se excluye el parto vagi
determinado, la cabeza se encaje. Si pasado este tiempo la
nal. Se necesitan más estudios que confirmen estos resultados.

cabeza no se ha encajado, se da por finalizado el parto y se
procede a la práctica de una cesárea.
Conducta ante las anomalías pélvicas Se calcula que la duración del parto desde el comienzo de
la fase activa es de 4-8 horas, según la paridad de la mujer.
Los datos expuestos en el apartado anterior deben ser cuidado
Transcurrido este tiempo, si la presentación no se ha encajado,
samente valorados para tomar la más importante decisión ante
el parto de prueba se considera fallido.
las anomalías pélvicas: ¿cesárea electiva o parto por vía vaginal?
Cesárea electiva DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO

No hay evidencia científica de que el índice fetopélvico por sí Este grupo comprende las distocias que tienen su origen en las
solo sea suficientemente eficaz para seleccionar qué gestantes estructuras musculoaponeuróticas, que han de dilatarse para
deben ser sometidas a cesárea electiva y cuáles a parto vaginal. permitir el paso del cilindro fetal durante el parto.
Como se ha expuesto en el apartado anterior, en algunos estu De arriba abajo, los obstáculos que el feto encuentra en su
dios se destaca el valor del índice fetopélvico para seleccionar progresión pueden depender del cuello, la vagina, la vulva y
la vía del parto en gestantes que tuvieron un parto anterior por el perineo.
Distocia cervical
Por las razones que exponemos a continuación, se comprende
que cada vez sean menos frecuentes.
Malformaciones congénitas
El cuello doble y el cuello tabicado se acompañan de ano
malías semejantes en el útero y en la vagina. Habitualmente
son asintomáticas y en la historia clínica pueden encontrarse
alteraciones de la fertilidad, tales como abortos habituales,
partos prematuros o inmaduros, y malposiciones de la estática
fetal. Sin embargo, estas alteraciones están condicionadas por
las malformaciones del cuerpo uterino, más que por las del
cuello uterino.
Aglutinación y obliteración del cuello

El cuello no es extensible porque los bordes de su orificio exter
no se encuentran adheridos por bridas de fibrina más o menos
laxas, subsiguientes a un proceso inflamatorio de la mucosa
endocervical. En el caso de la obliteración del cuello, el orificio
se encuentra ocluido por verdaderas bridas cicatrizales.
En ocasiones, la hiperdinámica secundaria al obstáculo
termina venciéndolo, y el proceso incluso puede ser pasado
por alto. En otras, basta la introducción de un dedo a través
del pequeño orificio y efectuar ligeros movimientos para que el
cuello ceda fácilmente y se produzca su dilatación. En los casos
de obliteración, esta maniobra será un poco más compleja y
habré que recurrir a una suave dilatación manual.
Figura 20-16. Edema del labio anterior.
Rigideces cicatrizales
Pueden ser secundarias a una cauterización, a la cicatrización de
desgarros de partos anteriores o a la práctica de intervenciones
Distocia vaginal
quirúrgicas sobre el cuello (conizaciones, amputaciones). Atresia vaginal congénita
Con frecuencia, el reblandecimiento del útero durante el
embarazo permite que la estenosis ceda progresivamente duran Es, lógicamente, un impedimento absoluto para el embarazo,
te el parto. Si la dilatación no se consigue después de una espera pero su corrección quirúrgica lo ha permitido en algunas oca
prudencial, debe ser resuelta por vía alta. siones; en estos casos, el parto debe ser resuelto por cesárea, ya
que, aunque la vía vaginal fuera posible, existe tendencia a la
Rigideces por mala preparación del cuello estenosis del órgano en la involución puerperal.
En determinados casos pueden inducir la práctica de una cesárea. Estrechamientos transversales
Edema cervical Son tabiques incompletos que, generalmente, separan los dos
tercios inferiores del tercio superior de la vagina. El parto vagi
Puede afectar a la totalidad de su circunferencia o, lo que es nal será o no posible en relación con el grado de estenosis y de
más frecuente, al labio anterior (fig. 20-16). Se presenta habi la consistencia de los tejidos.
tualmente durante el parto por pinzamiento del labio por la
cabeza fetal contra la pared posterior de la sínfisis del pubis Tabiques longitudinales
durante la prueba de parto o por inicio prematuro de los pujos
(sin dilatación completa). Pueden ser completos o incompletos, y asociarse a otras mal
Los casos diagnosticados precozmente y debidos a pujos formaciones uterinas (fig. 20-17).
intempestivos pueden ser tratados con maniobras suaves de Los tabiques completos raras veces ocasionan distocias, ya
rechazo del cuello entre el pubis y la presentación, en el inicio que el tabique es suficientemente elástico para que la presenta
de cada contracción; conseguido el rechazo y encajada la cabe ción lo desplace en su descenso por la vagina funcional contra
za, el proceso no suele recidivar y el edema cede. Si el edema la pared de la otra vagina.
es la consecuencia de un pinzamiento por desproporción pel Los tabiques incompletos pueden revelarse al comienzo del
vicocefálica, la prueba de parto debe darse por concluida y el parto, por trastornos dinámicos, secundarios a malformaciones
parto ser resuelve por vía abdominal. uterinas asociadas. El descenso de la presentación se detiene a
nivel del tabique, que si cede lo hace a expensas de desgarros
Cáncer de cuello mal controlados. Por esta razón, el tratamiento correcto consiste
en la sección o la resección del tabique. Después del parto es
Si se trata de un cáncer en estadio inicial, Ia1 a 1b1, de pequeño obligatorio controlar la hemostasia de los tejidos afectados.
tamaño, el parto vaginal es posible. En los estadios más avanza
dos no plantea un obstáculo mecánico, sino clínico. Los peligros Estenosis consecutivas a infecciones, sustancias
de hemorragia, desgarros y diseminación del tumor obligan a
evitar la vía vaginal. En estos casos, la cesárea será seguida de
corrosivas o traumatismos
una histerectomía ampliada. Las lesiones escamosas intraepi Las estenosis por sustancias introducidas en la vagina con fines
teliales de bajo y alto grado, o neoplasia cervical intraepitelial, abortivos o las causadas por heridas traumáticas (desgarros
no plantean problemas en el parto. obstétricos, empalamientos, violaciones) son excepcionales.
musculoaponeuróticos que lo constituyen pueden presentar

resistencias anormales, alargando o dificultando la última parte 20
del período expulsivo. La práctica sistemática de la episiotomía
en estos casos es la mejor profilaxis de los eventuales desgarros
o estallidos vaginales.
DISTOCIAS POR TUMORES PREVIOS

Concepto
Reciben este nombre aquellas distocias originadas por la exis
tencia de un tumor, genital o extragenital, que localizado por
delante de la presentación dificulta o hace imposible el parto
por vía vaginal. Aunque el tamaño del tumor desempeña un
papel importante en la génesis de la distocia, otros factores
referentes a él, como sus relaciones con el útero, situación
anterior o posterior en la pelvis, consistencia, pediculación y
movilidad, adquieren también un gran valor.
Tumores genitales
Uterinos: miomas
La asociación de mioma y embarazo es relativamente frecuente,
y se hallan nódulos miomatosos de tamaño apreciable en un
3‰ de todos los embarazos; frecuencia que desciende hasta el
1,6‰ si solo se consideran los miomas cuyo tamaño es igual
o mayor que un puño.
A pesar de la frecuencia relativamente elevada de la asocia
ción, rara vez los miomas ocasionan distocia mecánica.
En la práctica, la posible distocia por mioma previo queda
reducida a los miomas de localización cervical, cuya frecuencia
no sobrepasa el 5% del total (fig. 20-18).
Figura 20-17. Tabique vaginal longitudinal en cuyo fondo pueden El diagnóstico de la asociación entre mioma y embarazo no
apreciarse dos cuellos, correspondientes a un útero doble. ofrecerá dificultades si la existencia del tumor se conocía previa
mente. Si el primer contacto con la paciente se realiza durante
el embarazo, el diagnóstico clínico debe basarse en el tacto y en
El tratamiento adecuado comporta la sección de los tejidos y la ecografía, que descubre no solo la existencia del tumor, sino
la ampliación del canal del parto. también su carácter uninodular o multinodular y su localización,
por lo que resulta el método idóneo de diagnóstico.
Infecciones
En el capítulo 44 se exponen en detalle. No constituyen un
obstáculo al curso del parto, aunque en alguna ocasión, como
se expone en dicho capítulo, es aconsejable eludir el parto
mediante una cesárea electiva para evitar la transmisión al
feto durante su paso por el canal genital.
Cirugía previa
Algunas intervenciones quirúrgicas previas aconsejan evitar
la vía vaginal y recurrir a la cesárea electiva, como las fístulas
vaginales, el prolapso y las colpoplastias.
Distocias de origen vulvar

Rigidez del anillo vulvar

Puede dificultar la salida de la presentación, pero una episio
tomía lo suficiente amplia resuelve fácilmente el problema.
Lesiones inflamatorias o tumorales próximas a la vulva

Condilomas acuminados, foliculitis vulvar, bartolinitis supura
da, chancro sifilítico gigante, etc., obligan, en alguna ocasión,
a eludir la vía vaginal.
Distocias de origen perineal

En primíparas muy jóvenes o añosas, en deportistas muy mus
culosas o en perineos reparados ya quirúrgicamente, los planos Figura 20-18. A. Mioma cervical. B. Mioma a nivel del segmento inferior.
La evolución del parto dependerá de muchos factores. En la 2. Especificar sus características (tamaño, contenido líquido,
miomatosis múltiple, incluso de localización corporal, puede semisólido o sólido, carácter unicameral o multicameral).
instaurarse una alteración primitiva de la dinámica que inter 3. Puntualizar sus relaciones con el útero y establecer al final
ferirá secundariamente en la dilatación cervical. Esta última se de este o al comienzo del parto su eventual carácter previo
ve también afectada en los casos de localización baja del tumor. a la presentación.
Cuando el tumor se hace verdaderamente previo, se enclava por
Todos estos puntos son de importancia extrema respecto a
delante de la presentación y tiene suficiente tamaño, el parto
la actitud que haya que adoptar.
vaginal es imposible y debe recurrirse a la vía alta (operación
La conducta terapéutica es simple: los tumores ováricos no
de cesárea). En los casos de localización segmentaria en los que
previos permiten el parto vaginal, que no suele verse afectado
se admita la posibilidad del parto vaginal, la vigilancia de su
en su evolución, aunque requiere una especial vigilancia en
evolución debe ser extrema por la eventual acción nociva del
el posparto inmediato para detectar precozmente el menor
mioma sobre la distensión del segmento inferior. Solo en los
síntoma de torsión que obligaría a una laparotomía inmediata.
casos abandonados se podrá llegar a las graves complicaciones
De no ocurrir esta eventualidad, el tumor debe ser extirpado
del parto obstruido (hiperdinámica hipertónica, amenaza de
quirúrgicamente después del puerperio. En ocasiones, las carac
rotura de útero, rotura consumada). Finalmente, en el período
terísticas ecográficas del tumor aconsejan el estudio histológico
de alumbramiento pueden verse afectados tanto el mecanismo
y la eventual extirpación durante la gestación.
de desprendimiento placentario como el de formación del «glo
Los tumores previos exigen siempre la solución del parto por
bo de seguridad», con el peligro subsiguiente de hemorragia.
vía abdominal, y practicar la exéresis del quiste a continuación
En líneas generales, los nódulos miomatosos deben extirparse
de la operación de cesárea.
una vez practicada la cesárea; solo si el nódulo es subseroso y corpo
Los tumores de vagina y la endometriosis del tabique rectovaginal,
ral aislado (y todavía más si es pediculado) es fácilmente extirpable.
como procesos que puedan actuar como tumores previos, son
La miomatosis múltiple y la edad pueden, en algunos casos, hacer
verdaderas rarezas y no merecen ser comentados.
aconsejable una histerectomía a continuación de la cesárea.
Extrauterinos: tumores ováricos Tumores extragenitales

Tienen su asiento en los huesos de la pelvis, el parametrio,
La asociación entre tumor de ovario y embarazo es mucho
la vejiga o el recto, y son infrecuentes en su conjunto. Den
menos frecuente que la del mioma, y oscila alrededor de una
tro de este concepto general, los más frecuentes son los de la
por cada 2.000 gestaciones. Sin embargo, son causa más fre
pelvis ósea, exostosis (del promontorio, pubis, articulaciones
cuente de distocias por las siguientes razones:
sacroilíacas), que pueden llegar a alcanzar el tamaño de un
1. Los quistes de mediano y pequeño tamaño (los más frecuen huevo de gallina, tumores benignos (fibroma de los tejidos
tes) se alojan en el bacinete pélvico desde el comienzo de la periarticulares), tumores malignos (osteomas, osteosarcomas,
gestación. carcinomas metastásicos) y callos de fracturas mal consolidadas.
2. El tumor no se adhiere a la pared uterina, por lo que rara vez Esta última situación adquiere especial relieve en la actualidad
«asciende» al final de la gestación o durante el parto; por el con el aumento de los accidentes de tráfico.
contrario, la eventual pediculización y la movilidad, junto El quiste hidatídico de localización parametrial, el cálculo
con la propia acción de la gravedad, hacen que tienda a caer vesical gigante o múltiple, el cáncer de recto y el riñón ectópico
en el saco de Douglas. se han comunicado excepcionalmente como obstáculo causante
de distocia.
Todos estos factores llevan a que en más del 50% de los casos
en que se produce esta asociación el tumor permanezca intrapél
vico y pueda ser causa de obstáculo mecánico durante el parto. DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO
Dentro de los tumores ováricos, los más frecuentes son los
quistes dermoides (del 25 al 50%). Concepto
El diagnóstico de la asociación entre tumor de ovario y Las distocias del motor del parto, también llamadas distocias
embarazo plantea problemas diversos y de especial importancia dinámicas, comprenden las alteraciones de la contractilidad
respecto a la actitud adecuada ante dicha eventualidad. En raras uterina, que las convierten en ineficaces para la normal pro
ocasiones, la gestación surge cuando el tumor ya había sido gresión del parto (fig. 20-19).
diagnosticado. Más frecuentemente, este diagnóstico se realiza
al comienzo de la gestación, en las primeras exploraciones
clínicas, sospechado por simple tacto vaginal combinado y Clasificación
confirmado por exploraciones complementarias. En otros casos, Se distinguen cuatro tipos fundamentales de distocias diná
y en especial cuando el tumor adquiere gran tamaño y se hace micas:
abdominal, la disarmonía entre el abultamiento del abdomen
y el tiempo de amenorrea es el primer hecho que llama la aten • Alteraciones del tono de base. Dentro de este grupo se dis
ción y orienta las exploraciones en este sentido. tinguen:
Al final del embarazo, el peloteo de la presentación muy • Hipotonía. Se denomina así al tono de base menor de
por encima del bacinete pélvico puede ser el primer síntoma 8 mm.
de sospecha. • Hipertonía. El tono de base mayor de 12 mm define la
Finalmente, en no pocos casos, y en especial cuando el hipertonía (fig. 20-20). Según la elevación del tono se
tumor es previo, el diagnóstico se efectuará al comienzo del distinguen tres grados:
parto, momento en que el tacto vaginal percibirá la masa quís • Hipertonía leve: el tono de base oscila entre 13 y
tica por delante de la presentación. 20 mmHg.
La introducción de la ecografía en el diagnóstico obstétrico • Hipertonía moderada: el tono de base oscila entre 21 y
ha resuelto prácticamente todos estos problemas, ya que per 30 mmHg.
mite con una gran exactitud: • Hipertonía grave: el tono de base es mayor de 30 mmHg.
• Alteraciones de la frecuencia de las contracciones. En este grupo
1. Diagnosticar la existencia del tumor no sospechado o con se incluyen:
firmar que lo es en cualquier época del embarazo.
20
Figura 20-19. Registro tocográfico de las principales distocias dinámicas.
Figura 20-20. Hipertonía producida por polisistolia.
• Bradisistolia. El número de contracciones cada 10 minutos • Anillos de contracción. Son zonas de contracciones circu
es inferior a dos (fig. 20-21). lares más o menos persistentes. Cuando se localizan en
• Taquisistolia o polisistolia. El número de contracciones cada el orificio cervical interno constituyen la llamada distocia
10 minutos es superior a cinco (fig. 20-22); con frecuencia cervical activa.
se asocia con hipertonía.
Con un criterio clínico, las distocias dinámicas se clasifican
• Alteraciones de la intensidad de las contracciones. Pueden ser:
también en tres grupos:
• Hiposistolia. Se denomina así a la disminución de la inten
sidad de las contracciones por debajo de lo que corres • Hipodinamias. Engloban las bradisistolias y las hiposistolias,
ponde a la fase del parto. y pueden ser primarias o secundarias.
• Hipersistolia. La intensidad de las contracciones es superior • Hiperdinamias. Engloban las taquisistolias y las hipersistolias,
a la que corresponde por la fase del parto. y también pueden ser primarias o secundarias.
• Alteraciones de la coordinación uterina. Se incluyen en este • Disdinamias. Se corresponden con las alteraciones de la coor
grupo (18): dinación uterina.
• Incoordinación uterina. Las contracciones tienen distinta
intensidad y los intervalos entre ellas también son diferen
tes (figs. 20-23 y 20-24). Según la intensidad del trastorno
Etiología
se distinguen tres grados de incoordinación. No se conocen las causas de las hipodinamias primitivas. Se igno
• Inversión de gradiente. Al contrario de lo que sucede en las ra si existen modificaciones celulares y moleculares. Algovik
contracciones normales (18), en la inversión de gradiente, et al. (19) encuentran alteraciones genéticas en un 28% de estas
la onda contráctil, en lugar de iniciarse en las proximida mujeres. Se supone que pueden intervenir ciertos factores que
des de los cuernos uterinos –son de máxima intensidad actúan sobre la regulación, la estimulación o la propagación
y más duraderas en el fondo (dominancia fúndica)– y de las contracciones. No parece que existan alteraciones en los
disminuir al descender al cuello uterino, se inicia en el seg factores contráctiles, ya que las hipodinamias responden bien
mento inferior y es allí donde dura más y es más intensa. a la estimulación con oxitocina y prostaglandinas.
Figura 20-21. Bradisistolia e hiposistolia.
Figura 20-22. Taquisistolia e hipertonía.
Figura 20-23. A. Actividad coordinada. B. Actividad uterina incoordinada.
Figura 20-24. Incoordinación uterina de primer grado.
Las hipodinamias primarias son más frecuentes en primíparas, administración excesiva de oxitócicos (hiperdinamias yatrogé
en gestantes de edad avanzada, en obesas, cuando existen mal nicas). En ambos casos se trata de hiperdinamias secundarias, 20
formaciones uterinas, en grandes volúmenes del útero (polihi que están precedidas de un período más o menos largo con
dramnios, embarazos múltiples, macrosomas fetales), ansiedad una dinámica normal o disminuida. Sin embargo, también
o miedo de las gestantes, sedación excesiva o anestesia iniciada pueden ser originadas, sin causa aparente, con los canales óseo
precozmente. y blando expeditos, sin alteraciones; entonces, el parto tiene
Las hipodinamias secundarias pueden aparecer por agotamien lugar con una rapidez mayor que lo habitual, dando lugar a
tos de los factores que intervienen en las contracciones uterinas un parto precipitado.
y frecuentemente suceden tras un período de hiperdinamias, En todos los casos pueden producirse importantes lesiones
en casos de desproporción pelvicocefálica. para el feto y la madre si no se realiza el tratamiento adecuado.
No se conocen las causas de las hiperdinamias primarias. La taquisistolia, existente en las tres situaciones, acorta
Las hiperdinamias secundarias pueden aparecer ante una des el tiempo de reposo entre las contracciones y puede com
proporción pelvicocefálica o tras la administración excesiva de prometer la oxigenación fetal, al disminuir el flujo de san
oxitocina o prostaglandinas. gre al espacio intervelloso, y por tanto el bienestar fetal. La
La hipertonía puede originarse por polisistolia y por inco hipertonía, que suele acompañar a la primera situación,
ordinación de las contracciones. compromete gravemente el bienestar fetal y puede asociarse
Según los trabajos de Caldeyro-Barcía y Poseiro (20), en la a desprendimiento prematuro de la placenta normalmente
incoordinación uterina las contracciones, en lugar de originarse inserta e incluso rotura uterina. La mujer puede acusar dolor
periódicamente siempre en un solo marcapasos y extenderse a intenso y permanente en el hipogastrio, y estar agitada y
todo el útero, se originan de forma más o menos simultánea angustiada.
en dos o tres marcapasos y se extienden solo a la parte del También pueden producirse desgarros del canal blando
útero dominada por el marcapasos, ya que el resto del útero del parto, en el cuello, la vagina y el periné, en caso de partos
puede estar refractario por haberse contraído hace poco. Por precipitados.
ello, las contracciones tienen distinta intensidad y duración, y
el espacio entre ellas es diferente y pueden producir hipertonía Alteraciones de la coordinación uterina o disdinamias
transitoria.
La incoordinación de las contracciones interfiere con el curso nor
La incoordinación uterina se asocia, frecuentemente, con
mal del parto retrasando su progresión, y con frecuencia se
la desproporción pelvicocefálica y la ansiedad de la gestante.
asocia con hipertonía. Por ello, puede originar deshidratación
En la inversión de gradiente, un marcapasos único, situado en
y acidosis en la madre y pérdida del bienestar en el feto.
la parte baja del útero, envía ondas ascendentes más intensas y
La inversión de gradiente dificulta la progresión del parto,
duraderas en la parte baja. Con frecuencia se asocia, igualmente,
ya que la intensidad y la duración de las contracciones son
con la desproporción pelvicocefálica y la ansiedad y el miedo
mayores en la zona inferior del útero que en el fondo, y la
en la gestante.
onda contráctil se propaga del cuello al fondo uterino. Con
ello, la dilatación y el descenso de la presentación no progre
Clínica san y el parto queda detenido, originando las complicaciones
maternas y fetales que se asocian a este estado, como acidosis,
Hipodinamias deshidratación materna, sufrimiento fetal e incluso, si no se
resuelve, rotura uterina.
La actividad uterina en las hipodinamias es insuficiente para
La distocia cervical activa produce, igualmente, detección
hacer progresar el parto. En principio no se afecta la oxigena
del parto.
ción fetal, pero el parto prolongado, al que conducen las hipo
La disdinamia se asocia a menudo con la desproporción
dinamias, como se expone en otros capítulos, puede aumentar
pelvicocefálica, así como con la ansiedad y el nerviosismo
el riesgo de ciertas complicaciones maternas y fetales. Particu
maternos.
larmente si el parto se prolonga, puede aparecer deshidratación
y acidosis de la madre, infección ovular ascendente y pérdida
del bienestar fetal. Diagnóstico
En las hipodinamias primitivas o primarias, el enlentecimiento
El método de elección para el diagnóstico de las distocias diná
del parto afecta tanto a la fase latente como a la fase activa y al
micas es el registro interno continuo de las contracciones uteri
período expulsivo.
nas. Es el método que proporciona más información. Permite
Las hipodinamias secundarias pueden aparecer tras un cierto
la detección de las distintas alteraciones de la frecuencia, de la
tiempo de dinámica normal o tras un período más o menos
intensidad y del tono de las contracciones, así como la incoordi
largo de hiperdinamia. En ambos casos, la hipodinamia puede
nación y actividad uterina. En contrapartida, no permite el
estar provocada por un obstáculo en la progresión del feto por
diagnóstico de la inversión del gradiente ni de los anillos de
el canal del parto.

contracción (distocia cervical activa).
Por lo tanto, ante una hipodinamia es necesario descartar
Los registros externos solo permiten el diagnóstico de las
la presencia de un obstáculo en el canal genital óseo o blando.
alteraciones de la frecuencia.
Clínicamente cabe destacar que las hipodinamias, como ya
En la actualidad, el diagnóstico de la inversión de gradiente y
se ha apuntado, se asocian con cierta frecuencia con primípa
de los anillos de contracción solo puede sospecharse mediante
ras añosas, obesas, malformaciones uterinas, polihidramnios,
la palpación cuidadosa del útero, valorando el endurecimiento
embarazos múltiples, ansiedad de la gestante, sedación excesiva
de las distintas partes del útero y su cronología. Mediante el
o anestesia iniciada precozmente.
tacto cervical, combinado con la palpación abdominal, puede
sospecharse la presencia de distocia cervical activa.
Hiperdinamias
Clínicamente es importante tener en cuenta que las hiperdi
namias pueden ser producidas fundamentalmente por tres
Tratamiento
situaciones. Pueden ser originadas por un obstáculo en el canal El tratamiento de las distocias dinámicas precisa una serie de
óseo del parto que origina una desproporción pelvicocefálica y medidas generales previas al tratamiento específico de cada una
una detención del curso del parto. Pueden ser producidas por la de las modalidades de distocias dinámicas descritas.
Medidas generales jación del útero. En estos casos se necesita un fármaco de acción
rápida y vida media corta. El más usado de los β-miméticos es la
Se aconseja proceder de la siguiente forma: ritodrina, cuya acción es exclusiva sobre los receptores β. Se emplea
• Se comprobará que la situación y la presentación fetal son por vía intravenosa a dosis iniciales de 0,05 mg por minuto hasta
longitudinal y cefálica, respectivamente. dosis máximas de 0,35 mg/minuto; es importante la adminis
• Se descartará la existencia de una desproporción pelvico tración de esta medicación mediante bomba de infusión continua
cefálica, ya que, como se ha expuesto, con cierta frecuencia se para controlar estrictamente la dosis, debido a los importantes
asocia a las distocias dinámicas. efectos secundarios maternos en los casos de sobredosificación.
• Se evaluará toda medicación administrada durante el parto Los β-miméticos tienen también un efecto beneficioso sobre
(oxitócicos, sedantes, analgesia, anestesia e inhibidores de las el feto, ya que producen vasodilatación de los vasos uterinos y
contracciones), y se intentarán adecuar las dosis si no fueran placentarios, así como un aumento del flujo uteroplacentario,
correctas. por lo cual aumentan la perfusión de sangre oxigenada al feto.
• Si las membranas ovulares permanecen íntegras, se pro Debe mantenerse un riguroso control del parto y de la diná
cederá a la amniorrexis artificial, con lo que puede obte mica uterina, que puede reactivarse tras la administración del
nerse un efecto favorable sobre la dinámica uterina. Se ha β-mimético. Si el parto no progresa, será necesario practicar
comprobado (21) que con solo esta maniobra se corrigen una cesárea teniendo en cuenta que, con frecuencia, tras una
espontáneamente y de manera significativa muchas de las hiperdinamia se esconde una desproporción pelvicocefálica.
alteraciones correspondientes a hipodinamias y disdinamias,
mejorando la incidencia de cesáreas y sin aumentar el riesgo Tratamiento de las disdinamias
de infecciones intrauterinas.
Es más complejo, ya que su etiología es más difícil de diagnos
• El decúbito lateral, además de evitar la posible compresión
ticar. Habitualmente se suele realizar después de las medidas
de la vena cava (hipotensión supina), puede mejorar la con
generales anteriormente descritas. Hay que descartar siempre
tractilidad uterina, disminuyendo el tono y la frecuencia de
que no haya una desproporción fetopélvica y proceder a frenar
las contracciones, y aumenta la intensidad y la coordinación
la dinámica uterina relajando el útero y dejando que se reinicien
de estas (22).
espontáneamente las contracciones. Si pasado un tiempo pru
• La hidratación y el aporte de sustancias energéticas, mediante
dente, no más de 30 minutos, la dinámica no ha alcanzado las
infusión de solución glucosada, si fuera necesario.
características propias según el período de parto, se procederá
a la estimulación con oxitocina a dosis bajas y crecientes, tal
Tratamiento de las hipodinamias como ya se ha descrito. En muchos casos, tranquilizar a la ges
En las hipodinamias primarias, el tratamiento de elección son tante y profundizar en la anestesia peridural será suficiente.
los oxitócicos administrados por vía intravenosa, si es posible Los anillos de contracción y la distocia cervical activa deben
con bomba de infusión, y a dosis iniciales de 0,5 a 1 mU/min, ser tratados con cesárea.
que se aumentará cada 20-30 minutos, en progresión geomé
trica, según la respuesta controlada con el registro de las con
tracciones mediante tocografía (23).
DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO
En las hipodinamias secundarias, en primer lugar es necesario Nos centraremos en dos situaciones, las presentaciones cefálicas
descartar la existencia de una desproporción pelvicocefálica, deflexionadas y las presentaciones posteriores y transversas
en cuyo caso ha de terminarse el parto con cesárea. Descar persistentes, que dificultan la normal progresión del descenso
tada la desproporción, se hidratará y se aportarán sustancias del polo cefálico del feto a lo largo de la pelvis, prolongando
energéticas a la gestante mediante la infusión intravenosa de el parto, lo que en ocasiones tiene como consecuencia la nece
solución glucosada. Posteriormente se procederá como en las sidad de realizar maniobras obstétricas como la utilización
hipodinamias primarias. de fórceps, o incluso, cuando el parto no es posible por vía
La administración de oxitocina durante el trabajo de parto es vaginal, una cesárea.
un tema muy discutido, principalmente cuando se hace de forma
sistemática, pero en los partos en que existe evidencia de una
hipodinamia, y tras las medidas específicas que deben tomarse
Presentaciones deflexionadas
en cada paciente, existe evidencia científica de que la oxitocina: Durante el embarazo, la cabeza se encuentra en situación indi
ferente; es raro que esté deflexionada (deflexión primitiva), y
• Disminuye la incidencia de cesáreas y, por consiguiente,
cuando se inicia el trabajo de parto tiene tendencia a flexio
aumenta la posibilidad de parto vaginal.
narse, es decir, el mentón se acerca al esternón para ofrecer
• Disminuye la duración total del parto.
los diámetros cefálicos menores y facilitar su encajamiento
• Incrementa la frecuencia de hiperestimulaciones; por consi
en la pelvis. En el caso de las presentaciones deflexionadas,
guiente, la estimulación de oxitocina debe realizarse siempre
el mentón se aleja del tórax. Existen tres variedades según el
bajo control estricto de la dinámica (24).
grado de deflexión:
La administración de prostaglandinas está reservada a la fase
• Presentación de cara (deflexión máxima).
inicial del parto, principalmente en la maduración cervical en
• Presentación de frente (deflexión media).
los casos de inducción o los primeros estadios del parto, siem
• Presentación de bregma (deflexión mínima).
pre con dilataciones inferiores a 2 cm. Las prostaglandinas se
aplican preferentemente por vía vaginal, y siempre vigilando
el posible riesgo de hiperestimulación.
Frecuencia
La incidencia de la presentación de cara es del 0,1%, la de frente
Tratamiento de las hiperdinamias es del 0,14% y la de bregma es del 1% (1,11,25). Las dos pri
meras son raras, y la tercera se presenta de forma más frecuente.
La principal causa de hiperdinamia es yatrogénica; por ello,
la conducta terapéutica consiste únicamente en suprimir la
administración del oxitócico. Etiología
Descartada la desproporción pelvicocefálica, el tratamiento de No existe una única causa para este tipo de deflexión y en
elección es la administración de β-miméticos, que inducen la rela un porcentaje elevado (casi en la mitad de los casos) no se
encontrará ninguna. Se ha asociado a multiparidad, gestación múl

tiple, polihidramnios y a un peso al nacer inferior a 2.500 g (26). 20
Sin embargo, otros estudios no han observado relación con
la multiparidad (27), e incluso la relacionan con gestantes
nulíparas (25). También se ha relacionado con fetos con macro
somías (4.000 g o más) (27) y con malformaciones fetales (en
especial tumores del cuello y anencefalias). Otras causas des
critas son la rotura prematura de membranas, la prematuridad,
las distocias del canal óseo y la existencia de una desproporción
pelvicocefálica (28).
Diagnóstico y variedades de posición

El diagnóstico suele hacerse de forma tardía, en el segundo
período del parto (hasta el 50% de los casos) (28). No es infre
cuente que algunas deflexiones, sobre todo cuando son leves
(presentación de bregma), se corrijan durante el propio trabajo
de parto. Se requerirá una dilatación suficiente que permita
tocar las estructuras de la cara y la frente que nos harán sos
pechar la deflexión.
En la presentación de cara, el tacto vaginal permite palpar
todas las estructuras de la cara: arcos orbitarios, globos oculares,
nariz, mejillas, boca y mentón. Es este último el que nos servirá
de referencia para indicar la variedad de la posición de la pre
sentación fetal. Las más frecuentes son la mentoilíaca derecha Figura 20-25. Mecanismo del parto de cara. Descenso y rotación
posterior (MIDP) y la mentoilíaca izquierda anterior (MIIA). del mentón hacia el pubis.
En la presentación de frente se palpan con facilidad la
fontanela mayor, la frente, los arcos orbitarios y la nariz. Esta
última constituye el punto de referencia, distinguiendo cuatro
variedades: nasoilíaca izquierda anterior (NIIA), nasoilíaca
izquierda posterior (NIIP), nasoilíaca derecha posterior (NIDP)
y nasoilíaca derecha anterior (NIDA).
Por último, en la presentación de bregma o sincipucio es
más sencillo el diagnóstico, porque se palpa la fontanela mayor
en el centro de la presentación y como punto más descendido.
Las variedades son la sincipitoilíaca izquierda anterior (SiIIA),
la sincipitoilíaca izquierda posterior (SiIIP), la sincipitoilíaca
derecha posterior (SiIDP) y la sincipitoilíaca derecha anterior
(SiIDA).
Conducta obstétrica
En primer lugar, descartaremos alteraciones de la pelvis o que se
trate de una desproporción pelvicocefálica, ya que, como hemos
dicho, es una de las causas de la presentación deflexionada. Por
tanto, son partos de riesgo que requieren un mayor control:
Presentación de cara: para que se produzca el encajamiento
de la cabeza y la acomodación en el estrecho inferior, el men
tón tiene que rotar hacia delante y situarse debajo del pubis
(fig. 20-25). Generalmente se dejará evolucionar el parto, a
no ser que la cabeza no rote a mentoanterior, en cuyo caso se
practicará una cesárea (fig. 20-26).
Presentación de frente: en este caso el feto presenta el diá
metro mayor de la cabeza, el occipitomentoniano (13,5 cm) Figura 20-26. Mecanismo del parto de cara. Descenso y rotación
a posterior del mentón. El parto en esta modalidad no es posible.
(fig. 20-27), por lo que muy raramente se produce el encaja

miento de la cabeza. La actitud más prudente en este caso es
realizar una cesárea, si no se corrige la deflexión espontánea las lesiones en la cara, escoriaciones, conjuntivitis e infeccio
mente durante el parto. nes (29,30). Algunas de las complicaciones están relacionadas
Presentación de bregma: la experiencia obstétrica demues con la etiología que da lugar a la presentación (prematuridad
tra que la mayoría de estos partos terminan por vía vaginal. o macrosomía, entre otras) y con el mayor intervencionismo
Aunque la duración del parto suele estar aumentada, así como obstétrico.
el número de fórceps, el número de cesáreas es superior al de las
practicadas cuando la presentación es de vértice, como ocurre
también en la presentación de frente y de cara. Presentaciones posteriores y transversas
persistentes
Pronóstico
Presentaciones posteriores
La morbilidad materna y neonatal está incrementada en las
presentaciones deflexionadas; especialmente en las de cara, hay Habitualmente, el feto orienta la cabeza en la pelvis con el occi
un incremento de los desgarros del canal blando del parto y de pucio dirigido hacia delante, pero en las variedades posteriores
el seno sacroilíaco correspondiente y a continuación se realizará

una traslación de 90° para articularla con la rama posterior. La
concavidad de las ramas debe quedar mirando a la cara del feto.
Existen entonces tres posibilidades:
1. Rotación del occipucio hacia atrás 45° y extracción en occi
pitosacra.
2. Rotación del occipucio hacia delante 135° y extracción en
occipitopúbica
3. Maniobra de Scamzoni: se realiza en dos tiempos. Primero
se rota la cabeza hacia delante 45° o 90°, dejándola en
transversa, se retira el instrumento y se vuelve a colocar
en transversa, realizando una nueva presa y finalizando la
rotación a anterior.
La segunda posibilidad, realizada con un fórceps de Kjelland
de escasa curvatura pélvica, es en general la más inocua para el
feto y para la madre.
Posiciones transversas bajas

Se denomina así a aquellas alteraciones en la rotación de la
cabeza fetal en las que esta llega al suelo de la pelvis con
la sutura sagital aún orientada en el diámetro transverso de la
pelvis. Puede ser primitiva si la cabeza se encaja en el estrecho
superior de esta forma y ya no rota en su descenso por la pelvis,
o secundaria si se encaja en el estrecho superior la sutura sagital
con el diámetro oblicuo y posteriormente solo rota 45°. Las
causas son similares a las de las otras presentaciones anómalas
expuestas: anomalías de la pelvis (pelvis planas), deflexión de la
cabeza e hipodinamia. El diagnóstico se realiza mediante tacto
vaginal, al encontrar la fontanela mayor o menor en contac
to con el diámetro transverso de la pelvis cuando la cabeza ya
está encajada.
Figura 20-27. Presentación de frente. La evolución del parto cuando la sutura sagital está situada
en el diámetro transverso de la pelvis y profundamente encajada
(tercer o cuarto plano de Hodge) es a una rotación de 90°
ocurre lo contrario: el occipucio del feto se pone en contacto hasta occipitopúbica o al desprendimiento de la cabeza en
con la hemipelvis posterior, con las articulaciones sacroilíaca transversa sin rotar; esto solo ocurre en fetos pequeños. Esta
izquierda o derecha (OIIO y OIDP), y menos frecuentemente situación, como las otras ya comentadas, puede dar lugar a una
con el sacro (OS). prolongación del período de expulsivo.
Las causas son anomalías pélvicas, particularmente pelvis El tratamiento consistirá en estimular la dinámica uterina,
androides y antropoides, o las variedades deflexionadas comen en caso de hipodinamia, y el fórceps rotador, que en general
tadas con anterioridad que favorecen la rotación posterior. es el procedimiento de elección cuando se prolonga el período
El diagnóstico se basa en el tacto vaginal y la identificación de expulsivo y con una dinámica adecuada no se produce la
de la fontanela menor próxima a la articulación sacroilíaca o rotación espontánea. Se introducirá la rama posterior en primer
el sacro. lugar, según la variedad (OIIT y OIDT), en la concavidad sacra
El desarrollo del parto en estas variedades puede ser la evo entre esta y la cabeza del feto, y después se introducirá la rama
lución espontánea a occipitopúbica; la cabeza rota 135° hasta anterior en el espacio sacroilíaco y se hará un movimiento de
situar el occipucio debajo de la sínfisis del pubis, lo que pue traslación de dicha rama de 135° hasta articularla con la rama
de prolongar la duración del parto. En ocasiones, la rotación puede posterior. Se realizará una rotación de 90° a occipitopúbica
ser a occipitosacra, y entonces la cabeza puede tener dificultades traccionando hasta la extracción del polo cefálico. El fórceps
para desprenderse e incluso puede acabar no haciéndolo. Por indicado para realizar esta maniobra es el de Kjelland (31).
último, puede no rotar. En estas tres situaciones el parto puede
BIBLIOGRAFÍA
prolongarse y asociarse, además, a alteraciones de la dinámica
uterina por defecto (hipodinamia) que pueden ser causa de la 1. Magnin P, Bremond A, Salomón B, Salussola JP, Felber M, Mamelle
rotación anómala, o por exceso (hiperdinamia), que intentan N. Diagramme pour le pronostic des disproportions céphalo-pel
víennes. Application a 300 observations de retricissements pelviens.
compensar esta variedad de la presentación y rotarla a una J Gynecol Obstet Biol Reprod 1975;4:975-87.
variedad anterior. 2. González-Merlo J, Del Sol JR. Distocia del canal del parto. En:
El tratamiento consistirá en un control riguroso de la diná González-Merlo J, Del Sol JR, editores. Obstetricia. 4.ª ed. Barcelona:
mica uterina, utilizando oxitocina en caso de hipodinamia, y en Masson-Salvat Medicina; 1992. p. 560-85.
un control estrecho del bienestar fetal. Si el parto no progresa 3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Haut JC,
o el estado del feto se deteriora, estará indicado realizar una Wenstrom D. Distocia. Trabajo de parto anormal y desproporción
cesárea. Si la variedad persiste en posterior, la cabeza se encaja fetopelviana. Williams Obstetricia. 21.ª ed. Madrid: Médica Pana
completamente (tercer plano de Hodge) y el período de expul mericana; 2003. p. 367-89.
sivo (en dilatación completa) se prolonga, estará indicado un 4. Chen HY, Huang SC. Evaluation of midpelvic contraction. Int Surg
1982;67:516-20.
fórceps rotador. Dependiendo de la variedad de la presentación, 5. Critchlow CW, Leet TL, Benedetti TJ, Daling JR. Risk factors and
se colocará primero la rama izquierda o la derecha. General infant outcomes associated with umbilical cord prolapse: a popu
mente, la rama que queda en la parte posterior de la pelvis se lation-based case-control study among births in Washington state.
colocará primero y luego la anterior, que se colocará también en Am J Obstet Gynecol 1994;170:613-8.
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Distocias del parto: del motor, del canal y del objeto del parto 299.e1
7. Se denomina bradisistolia a la frecuencia de las contracciones

AUTOEVALUACIÓN uterinas inferior a: 20
a. Dos por 10 minutos
1. La luxación congénita de la cadera puede dar lugar a una pelvis:
b. Tres por 10 minutos
a. Plana y regularmente estrechada
c. Cuatro por 10 minutos
b. Transversalmente estrechada
d. Cinco por 10 minutos
c. Plana pura
e. Seis por 10 minutos
d. Regularmente estrechada
Correcta: a. Se denomina bradisistolia la frecuencia inferior a dos
e. Asimétrica
contracciones por 10 minutos.
Correcta: e. La luxación congénita de la cadera da lugar a una pelvis
asimétrica. Al andar, la paciente apoya el peso del cuerpo sobre el lado
8. Cuando la intensidad de las contracciones y las pausas
sano, dando origen a una pelvis asimétrica.
intercontráctiles son muy variables, se habla de:
a. Taquisistolia
2. Se admite que la cesárea electiva siempre tiene que realizarse
b. Bradisistolia
en los siguientes casos, excepto:
c. Hipersistolia
a. Diámetro conjugado verdadero del estrecho superior de la pelvis
d. Incoordinación uterina
menor de 8,5 cm
e. Hipertonía
b. Pelvis con asimetría marcada en el estrecho superior o medio
Correcta: d. Cuando la intensidad de las contracciones y las pausas
c. Partos anteriores en los que la prueba de parto terminó con feto
intercontráctiles son muy variables, se habla de incoordinación uterina.
muerto o dañado
d. Cesárea anterior
9. La inversión de gradientes es una alteración de:
e. Peso estimado del feto en madres diabéticas superior a 4.500 g
a. Tono de base
Correcta: d. La cesárea anterior solo es una indicación relativa. Debe
b. Frecuencia de las contracciones
analizarse detenidamente el caso y la indicación de la cesárea anterior.
c. Intensidad de las contracciones
En algunos casos se someterá a la mujer a una prueba de parto.
d. Coordinación uterina
e. Ninguna de las anteriores
3. ¿Cuál de las siguientes complicaciones puede aparecer
Correcta: d. La inversión de gradientes es una alteración
en una desproporción pelvicocefálica?
de la coordinación uterina.
a. Retraso de la dilatación
b. Prolapso del cordón umbilical
10. Para el tratamiento de la incoordinación uterina pueden emplearse
c. Infección amniótica
los siguientes fármacos o técnicas, a excepción de:
d. Alteraciones de la dinámica uterina
a. Oxitocina a dosis bajas
e. Todas las anteriores
b. Tranquilizantes
Correcta: e. En la desproporción pelvicocefálica pueden aparecer
c. Analgésicos
como complicaciones retraso de la dilatación, rotura prematura de
d. Anestesia regional raquídea
las membranas, alteración de la dinámica uterina, presentaciones
e. Anestesia regional epidural
anómalas, prolapso del cordón, infección amniótica, pérdida del
Correcta: d. La anestesia regional raquídea es una técnica que no forma
bienestar fetal y compresión y distensión del canal blando del parto.
parte de este arsenal terapéutico con esta finalidad. La incoordinación
uterina puede tratarse con oxitócicos a dosis bajas, tranquilizantes,
4. La técnica más adecuada para la valoración de una desproporción
analgésicos, anestesia epidural y β-miméticos.
pelvicocefálica moderada en una pelvis reducida es:
a. Radiopelvimetría
11. El decúbito lateral se emplea en las distocias dinámicas, porque:
b. Pelvimetría externa
a. Disminuye el tono uterino
c. Tacto vaginal mensurador
b. Espacia la frecuencia de las contracciones
d. Parto de prueba
c. Aumenta la intensidad de las contracciones
e. Ecografía
d. Mejora la coordinación uterina
Correcta: d. En estos casos de desproporción pelvicocefálica moderada,
e. Produce todos los efectos anteriormente citados
con pelvis reducida, pero viable, se recurre al parto de prueba.
Correcta: e. El decúbito lateral puede mejorar la contractilidad
uterina, disminuyendo el tono y la frecuencia de las contracciones,
5. ¿Cuál de las siguientes alteraciones suele ser causa con más
y aumentando su intensidad y coordinación.
frecuencia de distocia por obstáculo mecánico?
a. Mioma uterino
12. El registro interno continuo de las contracciones uterinas no permite
b. Quiste de ovario
el diagnóstico de:
c. Exostosis ósea
a. Alteraciones de la frecuencia
d. Callos de fractura mal consolidados
b. Alteraciones de la intensidad
e. Fibroma de los tejidos periarticulares
c. Alteración del tono
Correcta: b. El quiste de ovario, aunque se asocia con menos frecuencia
d. Inversión de gradiente
con el embarazo que el mioma, es la causa más frecuente de distocia.
e. Incoordinación uterina
Los tumores que tienen su asiento en los huesos de la pelvis,
Correcta: d. El registro interno continuo de las contracciones uterinas
el parametrio, la vejiga y el recto son infrecuentes en conjunto.
permite la detección de las alteraciones de la frecuencia, de la
intensidad y del tono, y además detecta la incoordinación, pero no
6. En las hipertonías moderadas, el tono de base está comprendido
permite el diagnóstico de la inversión del gradiente ni de los anillos
entre:
de contracción.
a. 8 y 12 mmHg
b. 13 y 20 mmHg
13. ¿Cuál de los siguientes tipos de distocia dinámica no es
c. 21 y 30 mmHg
diagnosticable por el simple examen de un registro obtenido
d. 31 y 35 mmHg
por tocografía interna?
e. 36 y 40 mmHg
a. Inversión de gradientes
Correcta: c. En las hipertonías moderadas, el tono de base está
b. Anillos de contracción
comprendido entre 21 y 30 mmHg.
299.e2 PARTE IV Asistencia al parto
c. Distocia cervical activa 15. ¿Cuál de las siguientes situaciones puede provocar
d. Distocia cervical pasiva una presentación de la cabeza fetal deflexionada?
e. Todas las anteriores a. Prematuridad
Correcta: e. Los tipos de distocia dinámica que no son diagnosticables b. Polihidramnios
por el simple examen de un registro obtenido por tocografía interna c. Gestación múltiple
son la inversión de gradientes, los anillos de contracción y las llamadas d. Macrosomía
distocias activas y pasivas del cuello uterino. En estos casos, e. Todas las anteriores
el diagnóstico es más clínico que topográfico. Correcta: e. No existe una única causa. Se ha asociado a multiparidad,
gestación múltiple, polihidramnios, prematuridad y fetos
14. ¿Cuál de las siguientes situaciones no es causa de hipodinamia con macrosomías (4.000 g o más) entre otras.
primaria?
a. Edad avanzada 16. ¿Qué tipo de fórceps es el más indicado por sus características
b. Obesidad en el caso de un período expulsivo prolongado en presentaciones
c. Desproporción pelvicocefálica transversas persistentes?
d. Malformaciones uterinas a. Fórceps de Naegele
e. Ansiedad b. Fórceps de Kjelland
Correcta: c. Las hipodinamias primarias son más frecuentes en c. Fórceps de Simpson
primíparas, en gestantes de edad avanzada, en obesas, cuando d. Todos ellos
existen malformaciones uterinas, en grandes volúmenes del útero e. Las respuestas a y b son correctas
(polihidramnios, embarazos múltiples, microsomas fetales), ansiedad, Correcta: b. El fórceps de Kjelland, de escasa curvatura pélvica, es
sedación excesiva o anestesia iniciada precozmente. La desproporción en general el indicado para realizar la rotación de la cabeza en esta
pelvicocefálica es una causa de hipodinamia secundaria, que aparece situación, ya que es el más inocuo para el feto y para la madre.
tras un período de hiperdinamia uterina.

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20 Distocias del parto: del motor, del canal

y del objeto del parto

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 283

Figura 20-2. Pelvis plana. El diámetro anteroposterior del estrecho

Figura 20-3. Pelvis uniformemente estrecha o pelvis justo minor.

Figura 20-7. Esquema demostrativo de la unidad anatómico-

Figura 20-5. Pelvis transversalmente estrecha, con estrecho

Figura 20-8. Pelvis de la luxación congénita de la cadera.

Variaciones de la posición de la presentación

Encajamiento en dos tiempos (asinclitismo)

Figura 20-11. A. Asinclitismo posterior. B. Asinclitismo anterior.

Complicaciones del parto en la desproporción Interrogatorio

Exploración obstétrica ción pelvicocefálica. Sin embargo, en un estudio prospectivo

Figura 20-14. Tacto impresor de Mueller-Hellis. La cabeza pelotea por

nal. Se necesitan más estudios que confirmen estos resultados.

Cesárea electiva DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO

Aglutinación y obliteración del cuello

musculoaponeuróticos que lo constituyen pueden presentar

DISTOCIAS POR TUMORES PREVIOS

Distocias de origen vulvar

Rigidez del anillo vulvar

Lesiones inflamatorias o tumorales próximas a la vulva

Distocias de origen perineal

Extrauterinos: tumores ováricos Tumores extragenitales

Figura 20-19. Registro tocográfico de las principales distocias dinámicas.

Figura 20-20. Hipertonía producida por polisistolia.

Figura 20-21. Bradisistolia e hiposistolia.

Figura 20-22. Taquisistolia e hipertonía.

Figura 20-23. A. Actividad coordinada. B. Actividad uterina incoordinada.

Figura 20-24. Incoordinación uterina de primer grado.

el canal del parto.

encontrará ninguna. Se ha asociado a multiparidad, gestación múl­

Diagnóstico y variedades de posición

(fig. 20-27), por lo que muy raramente se produce el encaja­

el seno sacroilíaco correspondiente y a continuación se realizará

Posiciones transversas bajas

7. Se denomina bradisistolia a la frecuencia de las contracciones

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encontrará ninguna. Se ha asociado a multiparidad, gestación múl

(fig. 20-27), por lo que muy raramente se produce el encaja