TILIK ASESMEN APOTEK 1. DATA UMUM ATA Nama Apotek : Apotek APOTEK SUKACITA Alamat : JL. TASANGKAPURA NO.1 ARDIPURA Ardipura, Jayapura Selatan 1 Kecamatan : JAVAPURA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA JAVAPURA Provinsi : PAPUA 2 Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1502230023428 3 Nama Pemilik NIB : Rumi Hutapea Surat Izin Apotek (SIA) : 4 Nomor : 15022300234280002 Berlaku sampai tanggal : 2028-04-28 Nama Apoteker Pemegang SIA : Apt. Mario Januarto Manik,.S.Farm Apt. Nomor HP/Whatsapp : 082248890461 5 Email : Mariojanuarto23@gmail.com Nomor Fax : Masa praktik sebagai Apoteker di Apotek tersebut : 5 Tahun STRA 6 Nomor : 33287122395012311 Berlaku sampai tanggal : 2028-01-23 SIPA Nomor : 25/SIPA/XI-19/DPM&PTSP/2023 Berlaku sampai tanggal : 2028-01-23 Apoteker 8 Jumlah Apoteker dan / atau Apoteker pendamping : 1 Orang Jumlah Apoteker yang mempunyai SIPA dan STRA masih berlaku : 1 Orang Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) lumlah Tanana Talnic Wafarmacian (TTI 9 Arana10 12 13 14 15 16 7 Settiianns etenagee feininny nersersnnanenate Ge egy ewes Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang mempunyai SIPTTK dan STRTTK masih berlaku 2 Orang Jumlah Tenaga Non kefarmasian : 0 Orang Jam Praktik Apoteker : Apoteker Penanggung Jawab : Pukul 16:00:00 - 21:00:00 Apoteker Pendamping : Pukul - Rata-rata resep perhari dalam 1 bulan terakhir : 88 Lembar Rata-rata kunjungan selain resep perhari dalam 1 bulan terakhir : 88 Orang Rata-rata waktu tunggu obat jadi dalam 1 bulan teral 0 Menit Rata-rata waktu tunggu obat racikan dalam 1 bulan terakhir : 45 Menit Apotek Kerjasama dengan BPJS (Apotek PRB) :Tidak Melakukan Pelayanan Pengantaran Obat :Tidak 08-01-2024 10:45:26 Disajikan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK 1A DATA UMUM - LOKASI 1 Lokasi Apotek sesuai dengan SIA Ya 2 Apotek mudah di akses oleh masyarakat Ya JUMLAH 100 (08-01-2024 10:45:26 Disajikan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK 11.B DATA UMUM - BANGUNAN Bangunan Apotek Permanen 2 Bangunan Apotek rapi, bersih tidak pengap dan tidak berbau Ya 3 Pencahayaan Apotek memadai Ya 4 Apotek memiliki papan nama apotek Ya 5 __ Apotek memiliki papan nama praktik Apoteker dan Apoteker Ya pendamping Apotek memiliki papan nama yang terlihat secara jelas dan 6 mudah terbaca, dipasang di dinding bagian depan apotek atau Ya terpasang di tepi jalan 7 Tersedia sistem pengamanan apotek untuk risiko pencurian Ya JUMLAH 100 08-01-2024 10:45:26 Disajikan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK II.C DATA UMUM - SARANA DAN PRASARANA Apotek memiliki Ruang pendaftaran/ penerimaan resep dengan ketentuai - Terdapat ruang tunggu dengan kursi sesuai dengan kebutuhan Go - Terdapat sistem evaluasi pelayanan yang diisi pengunjung Ya 2 Apotek memiliki Ruang Pelayanan Resep dengan ketentuan : - Meja racikan terpisah dengan kegiatan lain Ya - Tersedia timbangan analog atau digital yang ditera secara = berkala ~ Tersedia wadah pengemas dan pembungkus obat Ya - Tersedia etiket sesuai ketentuan Ya - Tersedia alat racik Ya - Tersedia wastafel Ya Apotek memiliki Ruang penyerahan sediaan farmasi yang 3. memungkinkan terjadinya komunikasi antara pasien dan Ya Apoteker 4 Apotek memiliki Ruang Konseling dengan ketentuan : - Dapat menjaga privasi pasien dan nyaman untuk a enjag a berkomunikasi - Tersedia tempat untuk mendisplai informasi obat Ya - Tersedia regulasi terkait farmasi dan/atau referensi informasi Ya obat - Tersedia dokumen pelayanan kefarmasian (formulir PIO, Buku catatan konseling, formulir catatan pengobatan pasien, Ya formulir MESO, Formulir Home Pharmacy Care) 5 Apotek memiliki Ruang Penyimpanan Sediaan Farmasi dengan ketentuan : - Tersedia rak/ lemari obat yang dapat menjamin keamanan a dan mutu obat - Tersedia lemari pendingin khusus obat Ya - Tersedia pendingin ruangan (AC) dengan maintenance yang terjadwal untuk memastikan stabilitas obat dan kenyamanan Ya staf apotek dan pasien- Tersedia pengukur suhu dan kelembaban (termohigrometer), digital atau analog - Tersedia kartu monitor suhu - Ruang penyimpanan obat dikontrol pada suhu 150-250 C Apotek memi ketentuan : i Ruang administrasi dan penyimpanan data dengan - Terdapat blanko surat pesanan (SP) dengan nomor urut tercetak dibuat rangkap 2 (1 PBF dan 1 Dokumen Apotek) - Terdapat dokumentasi surat pesanan yang disatukan dengan faktur pembelian dari distributor - Terdapat pencatatan stok obat manual/elektronik - Terdapat blanko salinan resep - Terdapat blanko nota penjualan - Terdapat dokumentasi resep manual/elektronik - Terdapat dokumentasi surat pesanan - Terdapat dokumentasi nota penjualan manual/elektronik Apotek dilengkapi dengan prasarana meliputi : - Instalas ir bersih (sumber air tersedia) - Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang masih berlaku/tidak kedaluarsa - Pest Control (dapat dilaksanakan secara mandiri, dengan alat, atau kerjasama dengan pihak ketiga) ~ Penerangan yang cukup terang sehingga menjamin pelaksanaan pelayanan kefarmasian - Ventilasi memenuhi persyaratan higiene - Prasarana listrik yang cukup (PLN/Generator) - Lampu emergensi - Toilet - Tempat sampah Jika Apotek memiliki narkotika / psikotropika, apakah memenuhi ketentuan : - Terdapat pencatatan obat narkotika dan psikotropika - Terdapat blanko pencatatan pesanan obat narkotika dan psikotropika Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya- Tersedia lemari khusus penyimpanan narkotika dan/atau psikotropika, terpisah dari jenis obat lain Ke ~ Lemari narkotika / psikotropika dalam keadaan yang bersih Ya dari barang selain narkotika / psikotropika - Lemari narkotika / psikotropika tidak mudah dipindahkan Ya ~ Lemari narkotika / psikotropika terbuat dari bahan yang kuat Ya - Lemari narkotika / psikotropika mempunyai 2 (dua) buah "a kunci yang berbeda - Kunci lemari narkotika / psikotropika tersebut dikuasai oleh Apoteker dan pegawai lain yang dikuasakan (dikuasakan 2 Ya orang berbeda) - Lemari narkotika / psikotropika diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum va 9 Jika Apotek memiliki vaksin dan melayani vaksinasi, apakah : - Tersedia lemari pendingin khusus vaksin Tidak - Tersedia Vaccine Report / VAR Tidak JUMLAH 96 (08-01-2024 10:45:26 Disajikan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK 11D DATA UMUM - KETENAGAAN Fe ee ce Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) 2 Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) Ya 3 Apoteker selalu hadir sesuai dengan jam praktik Ya 4 Apotek buka sesuai dengan jam praktik Apoteker Tidak 5 Apoteker menggunakan baju praktik dan tanda pengenal Ya Apoteker mengikuti pendidikan berkelanjutan seperti seminar, © workshop, pelatihan nal v Pembiayaan pendidikan berkelanjutan berasal dari Mandi x Sumber lain 7 Semua Tenaga Kefarmasian memiliki Surat Tanda Registrasi 7 (STR) dan Surat Izin praktik (SIP) JUMLAH 86 08-01-2024 10:45:26 Disajikan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK I.E DATA UMUM - PENGELOLAAN OBAT DAN BMHP Apotek memiliki terdapat SOP pengelolaan obat, Alkes, dan BMHP meliputi : - SOP Perencanaan Ya - SOP Pengadaan Ya - SOP Penerimaan Ya - SOP Penyimpanan Ya - SOP Pemusnahan resep Ya - SOP Pemusnahan obat Ya - SOP Pengendalian Ya - SOP Pencatatan dan pelaporan Ya Pengadaan berasal dari sumber resmi, dibuktikan dengan arsip 2 salinan Surat Pesanan (SP) obat ke PBF dan faktur ve 3 Penyimpanan obat memenuhi ketentuan meliputi : - Semua obat high alert dicantumkan stiker Ya - Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan untuk Ya penyimpanan barang lainnya yang menyebabkan kontaminasi - Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan a bentuk sediaan - Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan kelas Ya terapi Obat - Penyimpanan obat disusun secara alfabetis Ya - Obat kedaluwarsa atau rusak diinventarisir dan disimpan Ya terpisah 4 Pengeluaran Obat memakai sistem FEFO (First Expire First Out) a dan FIFO (First in First Out) 5 Dokumentasi sesuai ketentuan meliputi : - Semua resep dan salinan resep diarsipkan selama 5 Tahun 7 (diarsipkan perhari, perbulan, dan perTahun) - Semua dokumen (faktur, SP, nota penjualan) diarsipkan Ya perhari, perbulan, dan perTahun.= Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan, dokumen penyaluran, dan/atau dokumen penyerahan termasuk surat pesanan Narkotika dan Psikotropika disimpan secara terpisah paling singkat 3 (tiga) Tahun - Apakah terdapat sarana penyimpanan dokumentasi secara elektronik (komputer,laptop, hardisk atau cloud storage) meliputi : - Obat kedaluwarsa atau rusak dimusnahkan sesuai dengan jenis dan bentuk sediaan. - Pemusnahan Obat kedaluwarsa atau rusak yang mengandung narkotika atau psikotropika dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar POM, Balai POM, atau Loka POM setempat. - Pemusnahan Obat selain narkotika dan psikotropika dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh tenaga kefarmasian lain yang memiliki surat izin praktek - Pemusnahan obat kedaluwarsa atau rusak terdokumentasi. Pemusnahan Resep dilakukan oleh Apoteker disaksikan oleh sekurang-kurangnya petugas lain di Apotek dengan cara dibakar yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan Resep Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika dilakukan oleh Apoteker penanggung jawab apotek disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar POM, Balai POM, atau Loka POM setempat dengan cara dibakar atau cara pemusnahan lain yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika Terdapat kartu stok yang diisi secara rutin dan lengkap (nama obat, tanggal, tanggal kedaluarsa, jumlah pemasukan, jumlah pengeluaran, nomor batch, dan sisa persediaan) secara manual/elektronik Pengisian kartu stok dilakukan secara : Apotek memiliki ID SIPNAP (pelaporan narkotika dan 10 psikotropika) 11 Apotek melakukan pelaporan narkotika dan psikotropika melalui SIPNAP JUMLAH 08.01.2024 10:45:26 Disajikan dengan SIMONA Ya Ya Pengendalian obat kedaluwarsa atau rusak dilakukan sesuai ketentuan Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya v Manual x Elektronik Ya Ya 100TILIK ASESMEN APOTEK II. DATA UMUM - PELAYANAN FARMASI KLINIK jo | fend ets 1 Tersedia SOP pelayanan farmasi Klinik meliputi : - SOP Pengkajian dan pelayanan resep Ya - SOP Dispensing Ya - SOP PIO Ya - SOP Konseling Ya - SOP Home pharmacy care Ya - SOP Pemantauan terapi obat (PTO) Ya - SOP Monitoring efek samping obat (MESO) Ya Pelayanan narkotika dan psikotropika berdasarkan resep 2 Ya dokter 3 Pelayanan obat keras berdasarkan resep dokter Ya 4 Apotek hanya melayani resep saat ada Apoteker Ya 5 __ Pengkajian resep meliputi administratif, farmasetik, klinis wa dilakukan oleh Apoteker g _ Setiap ketidaksesuaian dari hasil pengkajian, dilakukan Ya konfirmasi terhadap dokter penulis resep 7 Dilakukan pemberian etiket sesuai dengan ketentuan meliputi: - Warna putih (obat dalam), biru (obat luar) Ya - Mencantumkan informasi pasien (nama, umur) Ya - Tanggal etiket Ya - Aturan pakai sesuai (misal 1 tablet tiap 8 jam, bukan 3 x 1 Ya tab) Salinan Resep sesuai dengan Resep asli dan disahkan oleh 8 Ya Apoteker 9 __ Penyerahan obat resep disertai pemberian informasi yang ~ dibuktikan dengan ceklis dan paraf petugas. jo _ Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, majalah dinding, Ya dil) 11 Apoteker melakukan kegiatan konseling yang terdokumentasi. Tidak12 13 14 15 16 7 18 19 20 21 22 23 24 Apoteker melakukan home pharmacy care dan terdokumentasi Apoteker melakukan PTO dan terdokumentasi Apoteker selalu melaporkan kejadian ESO dan terdokumentasi Melakukan Pelayanan Kefarmasian Secara Elektronik Jika apotek melakukan pelayanan kefarmasian secara elektronik, sistem elektronik sesuai dengan ketentuan yang berlaku/Izin PSEF Apotek memiliki aplikasi internal yang tidak berjejaring dengan apotek lain Apotek memiliki aplikasi internal yang berjejaring dengan apotek lain Apotek menggunakan aplikasi eksternal (markerplace / e- commerce) Jika Nomor 18 Ya, aplikasi eksternal yang digunakan ialah Apotek melaksanakan pelayanan kefarmasian melalui telemedicine Apotek melakukan pelayanan pengantaran obat Jika Nomor 21 Ya, pengantaran obat dilakukan oleh : Jika Nomor 21 Ya, pengantaran obat: - Dapat menjamin keamanan dan mutu obat - Dapat menjamin rahasia kedokteran dan/atau rahasia kefarmasian pasien - Dapat memastikan informasi obat sampai ke pasien dan memfasilitasi terjadinya komunikasi antara pasien dan Apoteker terdokumentasi JUMLAH (08-01-2024 10:45:26 Disajikan dengan SIMONA Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak x Halodoc x Alodokter x K24Klik x KF24, x SehatQ x lainnya Tidak Tidak x Mandiri x Pihak Ketiga Ya Ya Ya 1TILIK ASESMEN APOTEK II.G DATA UMUM - EVALUASI MUTU Audit Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai lainnya (stock opname) setiap bulan Mengukur kepuasan pasien, dilakukan dengan angket atau 2 wawaneara langsung. i 3 Apoteker mengevaluasi waktu pelayanan obat baik obat jadi me maupun racikan 4 Tersedia Daftar SPO yang selalu di update berkala Ya Melakukan Pelaporan Pelayanan Kefarmasian melalui Link 5 Ya Google form JUMLAH 100 (08-01-2024 10:45:26 Disajikan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK IIL HASIL PENILAIAN 1 Penilaian Lokasi 100 2 Penilaian Bangunan 100 3 Penilaian Sarana dan Prasarana 96 4 Penilaian Ketenagaan 86 5 Penilaian Pengelolaan Obat dan BMHP 100 6 Penilaian Pelayanan Farmasi Klinik 91 7 Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian 100 TOTAL 96 08-01-2024 10:45:26 Disajikan dengan SIMONA