REPUBLIQUE ALGEI {OCRATIQUE ET POPULAIRE ‘MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE SALAH BOUBNIDER CONSTANTINF 2 FACULTE DE MEDECINE CAT DEVANT HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE Conférence destinée aux étudiants 42 année Médecine Dr AMEL GUEZZI Maitre Assistante en Chirurgie Générale Centre Hospitalo-Universitaire DR BENBADIS CONSTANTINE Service des Urgences Chirurgicales Année Universitaire 2021-2022CAT Hémorragie Digestive Basse Hépato-Gastro-Entérologie INTRODUCTION : c’est un saignement émis par I'anus en rapport avec une Iésion située en aval de Pangle de Treitz. Souvent d'origine colique, peut dans certains cas étre d’origine intestinale. Les hémorragies digestives basses représentent 20% des HD. Le diagnostic positif est souvent simple. Le pronostic est favorable. La mortalité varie de 2a 8 %. Elle est fortement lige a ’age et aux comorbidités, J- RECONNAITRE UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE BASS. Méléna (ou mélena) est !’émission par l’anus de sang digéré noir et fétide. L’origine de Thémorragie est alors en régle générale situge en amont de langle colique droit. Rectorragie est 'émission pat l'anus de sang rouge vif non digéré. Elle est en regle générale le signe d'une hémorragie digestive basse. Mais d’un point de vue étymologique, 'usage du terme rectorragie devrait étre restreint aux saignements d'origine rectale. Le terme « hématochézie > est approprié, mais peu utilisé, ildésigne un saignement rouge issu de Panus, fait de sang non digéré et accompagné de selles. Il caractérise les hémorragies digestives basses, ou des hémorragies digestives hautes abondantes. Saignement d'origine anale : Vémission de sang rouge, souvent au décours dun épisode défécatoire, non mélangé aux matires ou du sang tachant le papier hygiénique. Hémorragie occulte révélée par: Recherche de sang dans les selles (Hemoccult*) positive Anémie microcytaire -Carence martiale 2. ELIMINER CE QUI N’EST PAS UNE HDB: -Eliminer ce qui n’est pas une hémorragie (Aliments ou boisson colorés, Suppléments en fer, ‘ou charbon) -Eliminer ce qui n’est pas une HD (urogénitales-cutanées) -Eliminer ce qui n’est pas une HD d'origine basse (HDH de grande abondance) 3- EVALUER LA GRAVITE: L’abondance de 'hémorragie est habituellement surestimée. La quantité de liquide sanglant extériorisée est done un mauvais eritére de jugement L’évaluation du retentissement hémodynamique est le meilleur moyen -Cliniques: mesure immédiate et répétée du pouls et de la pression artérielle, la recherche dun malaise syncopal initial et la recherche de signes généraux (paleur, sueurs, lipothymies). -Biologiques: Hb, Hte, sous-estimer initialement 'abondance de I"hémorragie. -Evolutifs: caractére actif ou non ; le volume des CG transfusés pendant 24 H pour maintenir un état hémodynamique stable ( 6 Culots) 4, MESURES THERAPEUTIQUES D’URGENCE : En dehors des rectorragies d’allure proctologique, minimes et sans retentissement hémodynamique, hospitalisation de tout patient décrivant une hémorragie digestive pour restaurer une volmie efficace. ~ Mise en place de deux voies dabords périphériques de gros calibre, — Bonne oxygénation avec surveillance de la saturation sanguine en oxygéne. ~ Prélévements sanguins en urgence : NFS, Groupage sanguin, Bilan d’hémostase, — Commande et mise en réserve de culots globulaires compatibles. — Compensation de ’hémorragie par macromolécules et culots globulaires sil existe un retentissement hémodynamique. Les objectifs du remplissage sont d’obtenir une Fe< 100 batt/min, une PAS> 100 mmHg, Hb> 8 g/dL et une diurése > 30 mL/h. Surveillance des principaux paramétres vitaux : pouls, pression artérielle, saturation en oxygtne, diurése. Dr A.Guezzi Année Universitaire : 2021-2022CAT Hémorragie Digestive Basse Hépato-Gastro-Entérologie 5, DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : Les HDB posent surtout le probleme du diagnostic Gtiologique. Cette enquste éstiologique doit débuter trés précocement dés lobtention d’une stabilité hémodynamique. Anaminése: les principales questions & poser au patient ou & ses proches sont : Terrain, ge, diabéte, HTA, IR, antécédents surtout vasculaire, prise de m -Notion de traumatisme ano-rectal -Nature du saignement -Signes accompagnateurs : Douleur, Diarrhée sanglante, Modification du transit Examen Physique: doit étre complet, examen proctologique avec TR ; il recherche essentiellement une masse abdominale ou perceptible au toucher rectal, Examens Complémentaires: ere intention : anuscopie- rectoscopie, Coloscopie totale, mise en évidence du site du ‘aignement, de son caractére actif ou des stigmates de saignement récent, diagnostic ‘side dans le délai et les conditions de r6alisation (en urgence), la nécessité dune Préparation (PEG 4-6L SNG si besoin), Acces aux techniques d’hémostase limité nécessite une expérience étiologique, intérét thérapeutique, le probleme En cas de négativité des explorations endoscopiques initiales ; 2me intention: exploration du gréle (entéroscopie, vidéo- capsule, entéro-scan) Angio-scanner, Scanner abdominal, Artériographie ccelio-mésentérique, Scintigraphie aux globules rouges marqués. En pratique, la coloscopie est I’examen de choix pour la prise en charge des HDB. Cependant, l'angiographie est probablement utilisée plus souvent que la coloscopie chez les patients présentant une hémorragie grave. Le fait que Pangiographie puisse étre réalisée sans préparation intestinale influence de manitre significative les décisions, chez les patients qui peuvent étre stabilisés pour la préparation intestinale, la coloscopie semble étre la stratégie la plus efficace et la plus sdre avec un rendement diagnostique élevé, supérieur aux explorations radiologiques, Etiologiques: Dans plus de 80 % des cas, elles sont d'origine colorectale ou anale. Causes Anales: -Hémorroides: cause la plus fréquente. Il s’agit de rectorragies minimes qui suivent la selle, de sang rouge vif (sans caillot) éclaboussant la cuvette ou tachant le papier hygiénique, eédant en quelques minutes. Elles sont en général indolores ou s"accompagnent dune géne anale. -Fissure anale: II s’agit de rectorragies minimes, tachant le papier, associées au syndrome fissuraire ou douleur en trois temps (douleur au passage de la selle ~ disparition de la douleur ~ qui réapparait ensuite), associées & une constipation et une hypertonie du sphincter anal Cancer anal: peu fréquent ; Douleurs et troubles du transit Examen proctologique Biopsies -Corps étranger anal, agression: Lésions anorectales sexuellement transmi : infections bactériennes, virales parasitaires Dr A.Guezzi Année Universitaire : 2021-2022CAT Hémorragie Digestive Basse Hépato-Gastro-Entérologie Causes Colorectales: -Hémorragies diverticulaires : Leur diagnostic est difficile. A moins de constater une hémorragie active a partir d’un collet diverticulaire au cours d’une coloscopie en urgence, il ‘agit souvent d’un diagnostic d’élimination, ~Angiodysplasie, Hémangiomes -Colites ischémiques -Pathologies Tumorales: Polypes : Le saignement est souvent occulte (révélé par une anémie chronique sans que le patient n°ait observé de saignement extériorisé), Le sang peut étre mélangé a la selle ou simplement la striée. La rectorragie peut survenir en dehors de la selle, notamment quand elle s’intégre dans un syndrome rectal L’examen endoscopique du célon assure Ie diagnostic Cancers : Il est le plus souvent & lorigine de saignements minimes. Cependant, dans certaines séries dhémorragies digestives basses abondantes, les tumeurs coliques ont pu représenter 10 120 % des étiologies. Lymphomes -Colites inflammatoires: (Crohn, RCH) sont deux maladies intestinales provoquées par inflammation chronique des muqueuses. A la différence prés que la rectocolite hémorragique affecte exclusivement lextrémité distale du tube digestif, le rectum et souvent le cOlon, en une atteinte inflammatoire continue de la muqueuse. La plupart du temps, les Igsions sont aggravées par les poussées successives, augmentant le risque de complications telles que I’hémorragie Colites Infecticuses : Yersinia, Campylobacter, CMV, Entamoeba... -latrogénes médicamenteuses (AINS. ..), uleération thermométrique, rectites radiques Causes Intestinales: Beaucoup plus rare (environ 5 % des hémorragies digestives) -Diverticules du gréle -Tumeurs du gréle -Angiodysplasies ; -Maladie de Rendu Osler. -Uleérations (favorisées par les AINS) 6. Mesures Thérapeutiques Spécifiques : Prise en charge est multidisciplinaire nécesitant: Réanimateurs, Endoscopistes, Radiologues, Chirurgiens. 4 situations différentes 1) HDB massives menagant le pronostic vital : Eli haute 2) HDB actives peu séveres persistantes 3) HDB peu sévéres ayant cessé spontanément 4) HDB intermittentes : Souvent pas de diagnostic certain car Késions dimputabilité incertaine ner une cause haute par une endoscopie Sielle est Abondantes, continues ou intermittentes, Colonoscopie étant difficile voire impossible, Artériographie ccelio-mésentérique diagnostique et thérapeutique (embolisation) Dr A.Guezzi Année Universitaire : 2021-2022CAT Hémorragie Digestive Basse Hépato-Gastro-Entérologie Laparotomie exploratrice aidée par la coloscopie: en cas d’échee La diverticulose colique : Méme dans les cas ot elle est abondante, 'hémorragie diverticula va s‘arréter spontanément dans 56 % des cas. Dans les tres rares cas oit le saignement est. visualisé en endoscopie, un geste local, qui sera le plus souvent une injection hémostatique peut suffire a le stopper. Les hémorragies abondantes, continues ou récidivantes nécessitent le plus souvent un recours a la chirurgie (hémicolectomie droite, colectomie segmentaire).. La prise en charge d'une Iésion hémorragique isolée du gréle, néoplasique ou non réséquable endoscopiquement est essentiellement chirurgicale (tumeur, diverticule de Meckel). L/artériographie avec embolisation est envisageable lors d’un saignement grélique significatif Les saignements post-polypectomies sont traités par Vinjection d’adrénaline, électrocoagulation thermique par contact ou par endoclips. Les hémorragies sur hémorroides internes de stade 1 et 2 sont traitées par infrarouge ou par des ligatures élastiques. Les angiodysplasies : La coloscopie peut mettre en évidence des lésions non visibles en artériographie et peut étre thérapeutique (coagulation, sclérothérapie ou laser), mais la récidive des épisodes hémorragiques est fréquente et peut atteindre 50 %. CONCLUSION L*hémorragie digestive basse est moins firéquente et généralement moins grave que Vhémorragie digestive haute, et le plus souvent d’origine colique. En cas d’HDB persistante et/ou sévere il faut réaliser en urgence une coloscopie aprés préparation. En effet la coloscopie est susceptible de faire le diagnostic de certitude de la cause de ’hémorragie dans un nombre non négligeable de cas et éventuellement d’étre associge a Ia réalisation d°un geste |hémostatique qui peut permettre une hémostase définitive. Dr A.Guezzi