15111/23, 05:59 Absceso hepatica piégeno - UpToDate UpToDate’ simresén orca de upronate® wrw.uptodate.com © 2023 UpToDate, Inc. y/o sus aflliados. Reservados todos los derechos. @.Wolters Kluwer Absceso hepatico pidgeno ‘AuTores: Joshua Davis, PhD, MBBS, FRACP, Malcolm McDonald, PhD, FRACP, FRCPA EDITOR DE SECCION: Stephen B Calderwood, MD EDITOR ADJUNTO: Keri K Hall, MD, MS ‘Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revision por pares se completa, Revisién de la literatura vigente hasta: octubre de 2023. Este tema se actualiz6 por vitima vez: 12.de octubre de 2022. INTRODUCCION Los abscesos hepaticos pidgenos suelen desarrollarse en el contexto de una enfermedad biliar, piemia portal de diversas causas, por siembra hematégena arterial o por diseminacién directa. Aqui se revisaré el enfoque clinico del absceso hepatico pidgeno. Los abscesos amebianos y los abscesos pidgenos causados por Klebsiella pneumoniae se analizan por separado. (Ver "Amebiasis extratestinal por Entamoeba histolytica" y "Sindrome de absceso hepatico invasivo causado por Klebsiella pneumoniae" .) EPIDEMIOLOGIA Prevalencia : los abscesos hepaticos son el tipo mas comtin de absceso visceral (un absceso dentro de un érgano intraabdominal). En un informe de 540 casos de abscesos intraabdominales que también incluian abscesos intra y retroperitoneales, los abscesos hepaticos pidgenos representaron el 48 por ciento de los abscesos viscerales y el 13 por ciento de los abscesos intraabdominales en general [1 ] . La incidencia anual de absceso hepatico se ha estimado en 2,3 casos por 100.000 personas y es mayor entre los hombres que entre las mujeres (3,3 frente a 1,3 por 100.000) [ 2 - 4]; Se han informado tasas sustancialmente mas altas en los paises del este de Asia (hasta 17,6 casos por 100.000) [ 5,6 ]. ‘ntps:waw uptodate.com/contentsipyogenic-verabscessiprnt?search=absceso hepatco plogeno&source=search_resultselectedTile=1~1468us... 1/27ssit28, 05:0 ‘Asceso hepatic pidgeno - UpToDate Factores de riesgo : los factores de riesgo incluyen diabetes mellitus, enfermedad hepatobiliar o pancreatica subyacente, trasplante de higado y uso regular de inhibidores de la bomba de protones [ 2,3,7-9 ]. Los factores geograficos y del pais de acogida también pueden influir; por ejemplo, en Asia oriental se ha descrito un sindrome de absceso hepatico invasive primario debido a K. pneumoniae . Como se mencioné, esto se analiza por separado. (Ver "Sindrome de absceso hepatico invasivo causado por Klebsiella pneumoniae" .) Los pacientes con enfermedad granulomatosa crénica (CGD), un trastorno genético poco comtin caracterizado por infecciones recurrentes, también corren riesgo de sufrir abscesos hepaticos. (Ver "Enfermedad granulomatosa crénica: patogenia, manifestaciones clinicas y diagnéstico", seccién de 'Infecciones' .) Asociacién con neoplasia colorrectal : K. pneumoniae es la causa principal de abscesos hepaticos pidgenos en varias partes de Asia, y estudios de estas regiones han sugerido una asociacién con cancer colorrectal subyacente [ 10-16 ]. No esté claro si estos hallazgos se pueden aplicar a otras partes del mundo. En un gran andlisis retrospectivo de los datos de reclamaciones del programa de seguro universal de Taiwan, la incidencia de cualquier diagnéstico posterior de malignidad gastrointestinal entre 14.690 pacientes a los que se les habia diagnosticado absceso hepatico pidgeno fue cuatro veces mayor que la de 58.760 controles emparejados por edad, sexo y diabetes mellitus subyacente (10,8 frente a 2,5 casos por 1.000 personas-afio) [ 15]. El carcinoma colorrectal fue la neoplasia maligna més comtin en ambas cohortes, pero fue mas frecuente entre los pacientes con absceso hepatico (7,3 frente a 1,6 casos por 1.000 personas- afio). En un estudio retrospective separado de Taiwan, en el que se observé que 1257 pacientes con absceso hepatico pidgeno tenian un alto riesgo de carcinoma hepatico o colorectal posterior, el mayor exceso de riesgo de un diagnéstico de cancer se produjo en los primeros tres meses después del diagnéstico del absceso [ 11 ]. En una revision sistemdtica de 12 estudios, la tasa de prevalencia combinada de cancer colorectal entre mas de 18.000 pacientes con absceso hepatico piégeno (causado principalmente por K. pneumoniae ) fue del 8 por ciento (en comparacién con el 1,2 por ciento en los controles) [ 16 ]. En la mayoria de los estudios que evaluaron los patégenos causales, los abscesos hepaticos causados por K. pneumoniae parecen tener una asociacién mas fuerte con el céncer colorrectal que los causados por otros organismos [ 12-14 ], probablemente porque la mayoria de los otros organismos sembraron el higado a partir de enfermedades del tracto biliar. La prevalencia de seguimiento a largo plazo del céncer colorrectal entre pacientes con absceso hepatico piégeno se mantuvo entre el 2,3 y el 3,2 por ciento [ 10,14 ]. A pesar de las limitaciones de estos estudios retrospectivos, los hallazgos sugieren que los médicos deberian considerar la posibilidad de nips www. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint?search=absceso hepatice pogenossource=search_resulaselectedTile=1~1468us... 2227ssit28, 05:0 ‘Asceso hepatic pidgeno - UpToDate una neoplasia colorrectal oculta en pacientes diagnosticados con absceso hepatico pidgeno, particularmente debido a K. pneumoniae y en ausencia de enfermedad hepatobiliar subyacente aparente. PATOGENESIS Una proporcién considerable de abscesos hepaticos pidgenos siguen a uno o mas episodios de piemia de la vena porta, a menudo relacionados con fuga intestinal y peritonitis. Otra via importante es la transmisién directa por infeccién biliar. La enfermedad subyacente del tracto biliar, como célculos biliares u obstruccién maligna, esta presente en el 40 al 60 por ciento de los casos [ 2,17,18 ]. En ocasiones, los abscesos surgen de heridas quirirgicas o penetrantes, incluidas lesiones por migracién de un cuerpo extrafio ingerido [ 19,20 ]. Los abscesos hepaticos también pueden deberse a siembra hematégena desde la circulaci6n sistémica. Un absceso hepatico monomicrobiano debido a una especie estreptocécica 0 estafilocécica debe impulsar la evaluacién de una fuente adicional de infeccién, incluida la endocarditis infecciosa. MICROBIOLOGIA Se han descrito muchos patégenos; esta variabilidad refleja las diferentes causas, tipos de intervencién médica (como la colocacién de stent en los arboles biliares o inmunosupresién debido a la quimioterapia contra el cancer) y diferencias geograficas. La mayoria de los abscesos hepiticos pidgenos son polimicrobianos; Los patégenos mas comunes son especies mixtas entéricas facultativas y anaerdbicas. Los anaerobios probablemente no se reportan lo suficiente porque son dificiles de cultivar y caracterizar en el laboratorio. Por ejemplo, en una serie de 233 casos, especies mixtas facultativas y anaerébicas estuvieron implicadas en un tercio de los pacientes, y se documenté bacteriemia en el 56 por ciento de los casos [2]. La microbiologfa tan variable justifica practicamente en todos los casos realizar un diagnéstico microbiolégico. Los patégenos potenciales incluyen los siguientes: * Los bacilos entéricos gramnegativos, en particular Escherichia coli y K. pneumoniae , son los patégenos identificados con mayor frecuencia [ 21 ]. En el este de Asia, K. pneumoniae es una causa importante de absceso hepatico primario. (ver "Sindrome de absceso hepatico invasivo causado por Klebsiella pneumoniae" ). nitps ww. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint?search=absceso hepatice pogenossource=search_resulaselectedTie=1~1468us... 3/27ssit28, 05:0 ‘Avscesonepatico pidgeno - UpToDate * Los estreptococos fueron el patégeno mas comtin en una serie de abscesos hepaticos pidgenos en los Estados Unidos [ 22]. En particular, el grupo Streptococcus milleri (incluido Streptococcus anginosus , Streptococcus constellatus y Streptococcus intermedius ) es una causa importante de absceso hepatico. Cuando esté implicado, deberfa impulsar la busqueda de infecciones metastasicas simultdneas en otros lugares. (Ver "Infecciones por el grupo Streptococcus anginosus ( Streptococcus milleri)" .) * Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes y otros cocos grampositivos son patégenos reconocidos en circunstancias especificas. Por ejemplo, las especies estreptocécicas y estafilocécicas fueron los patégenos mas comunes en un analisis poblacional de absceso hepatico pidgeno en nifios, entre los cuales el trasplante de higado fue un factor de riesgo importante [23 ] . En un informe de abscesos hepaticos en pacientes sometidos a embolizacién transarterial por carcinoma hepatocelular, los cocos grampositivos representaron el 60 por ciento de los patégenos [ 24]. También se ha descrito la coinfeccién por Candida junto con bacterias tipicas [22 ] MANIFESTACIONES CLINICAS Caracteristicas tipicas : las manifestaciones clinicas tipicas del absceso hepatico piégeno son fiebre y dolor abdominal. Otros sintomas comunes incluyen nauseas, vomitos, anorexia, pérdida de peso y malestar. La fiebre ocurre en aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes y los sintomas abdominales ocurren entre el 50 y el 75 por ciento [ 2,3,17,25 ]. Los sintomas y signos abdominales suelen localizarse en el cuadrante superior derecho y pueden incluir dolor, defensa, el signo de balanceo (dolor causado al balancear suavemente el abdomen del paciente) e incluso dolor ala palpacién de rebote. Aproximadamente la mitad de los pacientes con absceso hepatico tienen hepatomegalia, sensibilidad en el cuadrante superior derecho 0 ictericia [ 25 ], La ausencia de hallazgos en el cuadrante superior derecho no excluye un absceso hepatico. Las anomalias de laboratorio a menudo incluyen niveles elevados de bilirrubina y/o enzimas hepaticas. La fosfatasa alcalina sérica esta elevada en 67 a 90 por ciento de los casos, y las concentraciones séricas de bilirrubina y aspartato aminotransferasa estan elevadas en aproximadamente la mitad [ 2,17,25 ]. Otras anomalias de laboratorio pueden incluir leucocitosis, hipoalbuminemia y anemia (normocrémica, normocitica). nips www. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint7search=absceso hepatice pogenossource=search_resul&selectedTie=1~1468us... 4/27‘sit, 06:69 ‘Asceso hepatic pidgeno - UpToDate En las imagenes de térax, se puede observar un hemidiafragma derecho elevado, un infiltrado basilar derecho o un derrame pleural del lado derecho en el 25 al 35 por ciento de los casos [ 26 J. Los hallazgos tipicos en las imagenes del higado se analizan en otra parte. (Consulte ‘Imagenes’ a continuacién). Complicaciones : Ia rotura del absceso es una complicacién poco comin y ocurre en el 3,8 por ciento de 602 pacientes en una serie de Corea [ 27]. El didmetro del absceso >6 cm y la cirrosis coexistente son los principales factores de riesgo de rotura; la mayoria de las roturas son perihepaticas o dentro del espacio pleural. Se espera que la ruptura y otras complicaciones dramaticas sean mas probables en entornos remotos y de bajos recursos u otras situaciones donde hay acceso limitado a diagnéstico por imagenes e intervenciones terapéuticas [28]. DIAGNOSTICO Descripcién general : el hallazgo de una o mas lesiones hepaticas que ocupan espacio identificadas en las imagenes abdominales plantea la posibilidad de un absceso hepatico piégeno. Las caracteristicas que deben indicar imagenes del higado incluyen fiebre, especialmente con uno o mas de los siguientes: dolor en el cuadrante superior derecho, enzimas hepaticas elevadas o hiperbilirrubinemia (consulte "Evaluacién del adulto con dolor abdominal", seccién sobre "Dolor en el cuadrante superior derecho" ). . Sin embargo, los sintomas clinicos del absceso hepatico pueden ser sutiles y proteicos; Las im4genes abdominales son un enfoque apropiado para evaluar la fiebre persistente sin explicacién alternativa, incluso en ausencia de signos o sintomas en el cuadrante superior derecho. Ciertas caracteristicas de imagen favorecen el diagnéstico de absceso hepatico sobre otras lesiones, como quistes o tumores (ver "Imagen" a continuacién). Cuando los hallazgos apuntan a uno 0 mas abscesos hepaticos, esto debe provocar una aspiracién 0 drenaje diagnéstico lo antes posible. Esto también puede ser potencialmente terapéutico. También se deben obtener hemocultivos. (Consulte ‘Obtencién de una muestra de absceso’ a continuacién). Siel paciente est4 gravemente enfermo con sepsis, disfuncién organica o shock séptico, entonces se debe iniciar la terapia antibiética empirica tan pronto como se hayan recolectado los hemocultivos y antes de la aspiracién del absceso. Si el paciente no tiene sepsis y la aspiracién se puede realizar en varias horas, entonces se debe suspender la terapia antibidtica empirica hasta inmediatamente después de la aspiracién para aumentar las posibilidades de un diagnéstico microbiolégico que guiard el tratamiento posterior. (Consulte ‘Terapia con antibidticos' a continuacién y "Sindromes de sepsis en adultos: epidemiologia, definiciones, presentacién clinica, diagnéstico y pronéstico", seccién sobre ‘Sepsis’ ). ‘ntps:twaw uptodate.com/contentsipyogenic-verabscessiprnt?search=absceso hepatco plogeno&source=search_resultselectedTHle=1~146&us... 5127ssit28, 05:0 ‘Asceso hepatic pidgeno - UpToDate Cuando un paciente con una lesién hepatica en las imagenes que es purulenta en la aspiracién y/o tiene patégenos identificados en la tincién de Gram o en el cultivo del material aspirado en la sangre, se confirma el diagnéstico de absceso hepatico. Sino se identifican patégenos bacterianos en la evaluacién microbiolégica, los médicos deben considerar la posibilidad de patégenos “atipicos". (Consulte 'Diagnéstico diferencial’ a continuacién). Si se recupera una especie de estreptococo o estafilococo como patégeno tinico de un absceso hepatico, esto debe impulsar la evaluacién de una fuente hematégena de infeccién, en particular endocarditis infecciosa, (Ver "Manifestaciones clinicas y evaluacién de adultos con sospecha de endocarditis de valvula nativa izquierda" .) Pruebas de laboratorio : los hemocultivos son esenciales. Son positivos hasta en el 50 por ciento de los casos [ 2,29 ]. Si es posible, se deben obtener al menos dos conjuntos de cultivos aerébicos y anaerdbicos, idealmente antes de la administracién de la terapia antibiética empirica, De forma rutinaria verificamos la serologia para E. histolytica en el diagnéstico inicial en pacientes que no tienen una predisposicién evidente a un absceso piégeno, como una cirugia biliar 0 abdominal reciente, una enfermedad biliar conocida o instrumentacién biliar previa. La mayoria de los médicos son conscientes de los riesgos conocidos del absceso hepatico amebiano que incluyen vivir 0 viajar a través de regiones de alta incidencia, pero los abscesos hepaticos amebianos pueden ocurrir en cualquier regién del mundo [30 ] . (Consulte "Amebiasis extratestinal por Entamoeba histolytica", seccién sobre "Absceso hepatico amebiano" .) Si atin no lo ha hecho, recomendamos estudios de laboratorio adicionales que incluyen hemograma completo, electrolitos, nitrégeno ureico y creatinina en sangre, enzimas hepaticas yniveles de bilirrubina. Imagenes : la ecografia y la tomografia computarizada (TC) son los estudios de imagenes de primera eleccién para la identificacién de un absceso hepatico [ 19]. La TC es ligeramente mas sensible que la ecografia (aproximadamente 95 frente a 85 por ciento) [31,32]. Pero la ecografia suele estar disponible de forma mas inmediata, especialmente en entornos de bajos recursos. Si la ecografia no demuestra ninguna anomalia, la TC puede proporcionar el diagnéstico cuando la sospecha de absceso hepatico sigue siendo alta. Las imagenes también pueden identificar otras anomalias intraabdominales que indican una posible condicién predisponente, como enfermedad del drbol biliar o trombosis de la vena porta (que podria sugerir pileflebitis) [33 ] . (Ver "Pileflebitis" .) * Ultrasonido : en la ecografia, los abscesos pidgenos pueden variar desde lesiones hipoecoicas hasta hiperecoicas [ 34,35 ]. La ecografia también puede mostrar ecos nitps ww. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint7search=absceso hepatice pogenossource=search_resulaselectedTile=1~1468us... 6/271511123, 05:59 Absceso hepatica piégeno - UpToDate internos que reflejan desechos o tabiques. + Tomografia computarizada : si se realiza una tomografia computarizada, lo ideal es que sea con contraste intravenoso, El hallazgo mas tipico es una lesién redonda bien definida con hipoatenuacién central [ 34,35 ]. Sin embargo, los abscesos también pueden ser mas complejos con subcolecciones loculadas 0 con un borde irregular( imagen 1e imagen 2). El realce del borde periférico 0 el edema circundante no son hallazgos comunes, pero son relativamente especificos del absceso hepatico. Aunque un estudio realizado en Taiwan sugirié que las paredes delgadas, la falta de realce del borde, la infeccién metastésica y la falta de enfermedad biliar en las imagenes por TC estaban asociadas con K. pneumoniae en comparacién con otros patégenos, no esta claro si estas son caracteristicas discriminatorias en otras regiones, donde la incidencia de absceso hepatico por K. pneumoniae es menor [ 36 ]. Los estudios microbiolégicos siguen siendo la Unica manera de determinar definitivamente la causa bacteriana de un absceso hepatico pidgeno. Los abscesos hepaticos afectan con mayor frecuencia al |bulo derecho del higado, probablemente porque es més grande y tiene mayor suministro de sangre que los otros Iobulos. Es necesario distinguir los abscesos de los tumores y los quistes. Los quistes aparecen como colecciones de liquido sin varamiento ni hiperemia circundantes. Los tumores tienen una apariencia radiolégica sélida y pueden contener areas de calcificacién. La necrosis y el sangrado dentro de un tumor pueden provocar una apariencia llena de liquido; en tales circunstancias, la diferenciacién radiogréfica del absceso puede ser un desafio. Los estudios de imagenes no pueden distinguir de manera confiable el absceso hepatico pidgeno del absceso amebiano [ 37 ]. (Consulte "Amebiasis extratestinal por Entamoeba histolytica", seccién sobre "Absceso hepatico amebiano" .) Otras modalidades de imagenes se utilizan con menos frecuencia para diagnosticar un absceso hepatico pidgeno. Si bien la resonancia magnética (MRI) es sensible, no esté ampliamente disponible fuera de los servicios de salud con buenos recursos [ 38 ]. En la resonancia magnética, los abscesos a menudo parecen tener una intensidad de sefial central baja en las imagenes ponderadas en 71 y una intensidad de sefial alta en las imagenes ponderadas en T2[ 34], Las gammagrafias con glébulos blancos radiomarcados son menos utiles para distinguir un absceso de otras causas de masa hepatica. nitps www. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint7search=absceso hepatice pogenossource=search_resul&selectedTile=1~1468us... 7/27ssit28, 05:0 ‘Asceso hepatic pidgeno - UpToDate Obtencién de una muestra de absceso : intentamos realizar un drenaje guiado por TC 0 ultrasonido de todos los abscesos hepaticos sospechosos para confirmar el diagnéstico e identificar los patégenos bacterianos. En casos de pequefios abscesos Unicos, la aspiracién con aguja puede ser suficiente para el drenaje terapéutico; en la mayoria de los demés casos, se justifica un catéter de drenaje. (Consulte 'Drenaje’ a continuacién). Debe observarse el cardcter del aspirado; En los abscesos hepaticos pidgenos se espera material purulento. Sino se obtiene material macroscépicamente purulento, se debe considerar la posibilidad de diagnésticos alternativos mientras se continta la terapia antibidtica empirica. En tales casos, el material de aspirado o biopsia debe enviarse para histopatologia y/o citologia ademas de microbiologia. Todo el material aspirado debe enviarse para tincién de Gram y cultivo (tanto aerébico como anaerébico). El cultivo anaerébico debe solicitarse especificamente en la solicitud del laboratorio porque requiere un manejo especial. Parte del material del absceso debe guardarse en el laboratorio para realizar pruebas adicionales en caso de que la tincién de Gram y el cultivo de rutina no identifiquen un patégeno bacteriano. Dichas pruebas podrian incluir microscopia y cultivo para hongos y micobacterias, pruebas de antigeno o reaccién en cadena dela polimerasa (PCR) para E. histolytica , tinciones especiales para pardsitos y pruebas de PCR de ARNr 16S para bacterias exigentes. Los cultivos obtenidos de drenajes percutaneos existentes no son suficientemente fiables para guiar la terapia antimicrobiana, ya que a menudo estan contaminados con flora cuténea y organismos ambientales. Asi quedé demostrado en un estudio de 66 casos de absceso hepatico; Los resultados del cultivo obtenidos mediante guia radiografica se compararon con los resultados del cultivo obtenidos de un drenaje que habia estado colocado durante al menos 48 horas [ 39 ]. Los cultivos de muestras percutneas se correlacionaron con los cultivos de catéteres de drenaje en sélo la mitad de los casos. El tratamiento basado Gnicamente en los resultados del cultivo de drenaje habria dado lugar a una terapia inadecuada para los pacientes restantes. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El absceso hepatico piégeno a menudo se presenta con fiebre, dolor y sensibilidad en el cuadrante superior derecho y enzimas hepaticas elevadas. Otros posibles diagnésticos con signos y sintomas similares incluyen hepatitis aguda de cualquier causa (p. ¢j., viral, inducida por farmacos, alcohdlica), tumores hepaticos primarios o secundarios, neumonia del Isbulo inferior derecho, colangitis aguda y colecistitis aguda. Las imagenes hepaticas oportunas nitps www. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint7search=absceso hepatice pogenossource=search_resulaselectedTie=1~1468us... 8/27‘sit, 06:69 ‘Asceso hepatic pidgeno - UpToDate pueden ayudar a diferenciar el absceso hepatico de estos otros diagnésticos. (Consulte "Causas de dolor abdominal en adultos", seccién sobre "Dolor en el cuadrante superior derecho" .) El diagnéstico diferencial primario de un absceso hepatico aparente en los estudios de imagen es un absceso hepatico amebiano, causado por €. histolytica . Los abscesos hepaticos amebianos pueden ocurrir en cualquier parte del mundo y se han informado en Australia, Estados Unidos y Europa en pacientes sin antecedentes de viajes [ 40-42 ]. El curso clinico y la apariencia imagenolégica pueden ser dificiles de distinguir del absceso hepatico piégeno. El absceso amebiano se distingue mejor del absceso hepatico piégeno mediante la serologia de E. histolytica . Esto se analiza en detalle por separado. (Consulte "Amebiasis extratestinal por Entamoeba histolytica", seccién sobre "Absceso hepatico amebiano" .) Otros patégenos causan con menos frecuencia lesiones hepaticas y se tratan de manera diferente a los abscesos hepaticos pidgenos. Estas incluyen: * Mycobacterium tuberculosis : los abscesos hepaticos tuberculosos son poco comunes y, cuando ocurren, generalmente se manifiestan como multiples abscesos pequefios (tuberculosis miliar). Sin embargo, se debe considerar la posibilidad en pacientes con riesgo de exposicién previa cuando los organismos pidgenos tipicos no se recuperan de los cultivos de aspirado de higado [ 37,39 ]. (Ver "Manifestaciones clinicas, diagnéstico y tratamiento de la tuberculosis miliar" .) * Burkholderia pseudomallei: este es el agente de la melioidosis y puede identificarse por el crecimiento en el cultivo del aspirado del absceso. Las areas endémicas incluyen el sudeste asiatico, el norte de Australia, el sur de Asia (incluida la India) y China. (Ver "Melioidosis: epidemiologia, manifestaciones clinicas y diagnéstico" .) * Especies de Echinococcus : los quistes hidatidicos hepaticos también son lesiones que ‘ocupan espacio en el higado, pero generalmente tienen una apariencia distinta en las imagenes. La serologia es la clave del diagnéstico. (Ver "Equinococosis: Manifestaciones clinicas y diagnéstico" .) * Especies de Candida : la candidiasis hepatoesplénica generalmente se manifiesta como microabscesos en todo el parénquima hepatico. Puede ocurrir en pacientes con neoplasias hematolégicas durante la recuperacién de los recuentos de neutréfilos después de un episodio de neutropenia. También se han descrito abscesos hepaticos por Candida que se parecen mds a los abscesos hepaticos pidgenos, incluso en pacientes inmunocompetentes, Deben identificarse mediante microscopia y/o crecimiento a partir de cultivos de abscesos [ 43-45 ]. Candida también puede ser un copatégeno con otros ‘ntps:twaw-uptodate.com/contentsipyogenic-verabscessiprnt?search=absceso hepatco plogeno&source=search_resultselectedTHle=1~146&us... 9127‘sit, 06:69 ‘Asceso hepatic pidgeno - UpToDate organismos més tipicos de los abscesos hepaticos piégenos [ 22 ]. (Ver "Candidiasis crénica diseminada (candidiasis hepatoesplénica)" .) * Otras causas infecciosas poco comunes de multiples lesiones hepaticas incluyen Bartonella , Fasciola e infecciones fungicas endémicas. Estas lesiones suelen ser pequefias y nodulares. (Consulte "Microbiologia, epidemiologia, manifestaciones clinicas y diagnéstico de la enfermedad por arafiazo de gato", seccién sobre "Afectacién de érganos viscerales" e “Infecciones por Bartonella en personas con VIH", seccién sobre "Peliosis hepatica bacilar y esplenitis" y "Plataformas hepaticas: fascioliasis", ", apartado de ‘Imagen’ y "Patogenia y manifestaciones clinicas de la histoplasmosis diseminada”, apartado de ‘Patologia’ .) Las etiologias no infecciosas que pueden tener una apariencia radiolégica similar a un absceso hepatico pidgeno incluyen un quiste simple, un tumor necrético y un biloma (acumulacién de bilis). Estos pueden distinguirse por el examen macroscépico y/o patolégico del aspirado de la lesién hepatica. TRATAMIENTO Los principales elementos del tratamiento son el drenaje y la terapia con antibidticos. Drenaje : recomendamos encarecidamente el drenaje siempre que sea practico y factible; es tanto diagnéstico como terapéutico (consulte 'Obtencién de una muestra de absceso' mas arriba). El drenaje percuténeo debe ser guiado por TC o ecografia. La aspiracién simple puede ser suficiente para algunos abscesos pequefios pero, cuando sea posible, se prefiere la colocacién de un catéter de drenaje [ 46,47 ]. Dos grandes ensayos controlados aleatorios realizados en la India han demostrado que, en los abscesos hepaticos piégenos >5 cm de didmetro, el drenaje percutaneo con catéter reduce el tiempo de recuperacién y acorta la estancia hospitalaria en comparacién con la aspiracién percutanea sola. Otras opciones incluyen drenaje quiruirgico abierto, drenaje laparoscépico o drenaje mediante colangiopancreatografia retrégrada endoscépica (CPRE). El drenaje mediante CPRE puede ser Util para los abscesos hepaticos en pacientes con procedimientos biliares previos cuya infeccién se comunica con el arbol biliar [ 18,48 ]. El drenaje endoscépico guiado por ecografia es una técnica emergente que parece segura y eficaz para los abscesos hepaticos de dificil acceso [ 49,50]. El drenaje quirtirgico (ya sea abierto o laparoscépico) es apropiado cuando hay un proceso subyacente que amerita tratamiento quirtirgico. De lo contrario, el abordaje para el drenaje del absceso depende del tamajio y la cantidad de abscesos. ‘ntps:waw uptodate.com/contentsipyogenic-verabscessiprnt?search=absceso hepatco plogeno&source=search_resultseectedTHle=1~1468u... 10/27ssit28, 05:0 ‘Asceso hepatic pidgeno - UpToDate joculares con un didmetro <5 cm : el drenaje percutaneo con colocacién de catéter o aspiracién con aguja Unicamente es aceptable, ya que ambos dan resultados exitosos con abscesos mas pequefios [ 51-54 ]. La eleccién entre los dos * Abscesos Gnicos ul depende de la disponibilidad local; Se prefiere la colocacién del catéter. Si solo se dispone de aspiracién con aguja, es posible que se requiera una aspiracién repetida hasta en la mitad de los casos [ 51,52 ]. Sise insertan, los catéteres de drenaje deben permanecer colocados hasta que el drenaje sea minimo (generalmente hasta siete dias). Algunos abscesos pueden ser demasiado pequefios para drenar; esta es una decisién técnica del médico que realiza el procedimiento. * Abscesos uniloculares tnicos con didmetro >5 cm : también sugerimos drenaje percutaneo para abscesos uniloculares mayores de 5 cm y preferimos el drenaje con colocacién de un catéter en lugar de aspiracién con aguja sola. Como se indicé anteriormente, los catéteres de drenaje deben permanecer colocades hasta que el drenaje sea minimo (generalmente hasta siete dias). El drenaje con catéter para abscesos mas grandes est respaldado por los resultados de un metandlisis de cinco ensayos aleatorios que compararon el drenaje con catéter con la aspiracién con aguja en mas de 300 pacientes con absceso hepatico pidgeno, la mayoria de los cuales tenfan mds de 5 cm [55], asi como dos posteriores . ensayos controlados aleatorios publicados [ 46,47 ]. El drenaje con catéter dio como resultado una tasa de éxito mas alta (definida como drenaje adecuado para lograr la resolucién de la infeccién sin necesidad de drenaje quirtirgico y con el posterior alta hospitalaria) en comparacién con la aspiracién con aguja (96 versus 78 por ciento con aspiracién con aguja). El drenaje con catéter también dio como resultado un tiempo promedio de un dia menos de mejora clinica y una disminucién del 50 por ciento en el tamafio de la cavidad del absceso. Incluso los abscesos muy grandes (>10 cm, a veces conocidos como "abscesos gigantes") pueden tratarse exitosamente con drenaje con catéter, aunque el riesgo de fracaso del tratamiento y otras complicaciones es sustancial cualquiera que sea el enfoque [3,56,57 ] En un estudio unicéntrico de Singapur que incluyé 44 abscesos hepaticos piégenos >10 cm de didmetro, 39 fueron tratados con drenaje percutaneo [ 56 ]. De ellos, el 25 por ciento experiments una complicacién, incluida la muerte por sepsis, derrame pleural que requirié drenaje y necesidad de repetir el drenaje percutaneo. Algunos estudios han sugerido que el tamafo del absceso >5 cm se asocia con falla del drenaje percuténeo [ 58,59 ]. En un estudio retrospectivo de 80 pacientes con absceso >5 cm, la tasa de fracaso del tratamiento fue menor con drenaje quirtirgico (7 versus 28 por nitps www. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint7search=absceso hepatice pogeno8source=search_resul&selectedTile=1~1468u... 11/27ssit28, 05:0 ‘Asceso hepatic pidgeno - UpToDate ciento), pero no hubo diferencias en la mortalidad, morbilidad, duracién dela fiebre o tasas de complicaciones con drenaje percutaneo versus drenaje quirtirgico [ 59 ] * Abscesos multiples o multiloculados : la decisién sobre el abordaje de drenaje para abscesos multiples o multiloculados debe ser tomada de forma individual por un equipo multidisciplinario teniendo en cuenta el numero, el tamajio y la accesibilidad de los abscesos, la experiencia de los cirujanos y radidlogos. y la condicién subyacente y las comorbilidades del paciente. El drenaje quirtrgico (abierto 0 laparoscépico) ha sido el abordaje tradicional para estas circunstancias, pero en algunos casos especificos, los abscesos multiples 0 loculados pueden tratarse exitosamente mediante drenaje percutaneo, particularmente cuando los abscesos son pequefios y facilmente accesibles por via percuténea. Esto queds ilustrado en un estudio retrospectivo que describié el drenaje percutaneo exitoso en el contexto de abscesos multiples (22 de 24 pacientes) y abscesos multiloculados (51 de 54 pacientes) [60 ] El drenaje quirdrgico esta indicado en pacientes que presentan una respuesta inadecuada al drenaje percutaneo despues de siete dias o que presentan abscesos con contenido viscoso que obstruyen el catéter de drenaje. Se ha descrito un tratamiento médico exitoso del absceso hepatico sin drenaje ni aspiracién, pero sélo en unos pocos pacientes, y se desconocen las caracteristicas de los pacientes, asociadas con buenos resultados con el tratamiento médico solo [61,62 } . Terapia con antibiéticos : ningtin ensayo controlado aleatorio ha evaluado regimenes de antibiéticos para el tratamiento del absceso hepatico pidgeno. Las recomendaciones de tratamiento se basan en la fuente probable de infeccién y deben guiarse por los patrones de resistencia bacteriana local, si se conocen. (Ver ‘Microbiologia’ mas arriba). empirica : se deben administrar antibioticos parenterales empiricos de amplio espectro en espera de la aspiracién del absceso y el anilisis microbiolégico del contenido del absceso. El régimen empirico debe abarcar estreptococos, bacilos gramnegativos entéricos y anaerobios. El régimen empirico también debe cubrir E, histolytica hasta que se encuentre el patégeno causante o se excluya el absceso amebiano. Nuestros regimenes preferidos incluyen los siguientes. Las dosis se encuentran en la tabla ( tabla 1): * Una cefalosporina de tercera o posterior generacién mas metronidazol nitps www. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint7search=absceso hepatice pogenossource=search_resul&selectedTie=1~1468u.. 12/27ssit28, 05:0 ‘Asceso hepatic pidgeno - UpToDate * Una combinacién de inhibidor de betalactamico-betalactamasa (p. ¢., piperacilina- tazobactam ) con o sin metronidazol (el metronidazol seria para proporcionar cobertura de lina-dcido clavuldnico E. histolytica ), En general, evitamos ampicilina-sulbactam y amoxi debido a las crecientes tasas de resistencia de E. coli y otras bacterias gramnegativas a estos agentes; Las tasas locales de resistencia deben revisarse antes de prescribir. * Ampicilina mas gentamicina ms metronidazol . Por lo general, suspendemos la gentamicina después de 48 a 72 horas y la reemplazamos con un agente diferente si es necesario, Los regimenes alternativos incluye * Una fluoroquinolona con metronidazol. * Un carbapenem con o sin metronidazol (el metronidazol seria para proporcionar cobertura de E. histolytica ) Si el paciente se encuentra en shock séptico o si S. aureus es motivo de preocupacién (p. ¢j., en un paciente con un catéter vascular permanente o uso reciente de drogas inyectables), generalmente agregamos vancomicina . El fundamento de nuestras preferencias de régimen incluye la eficacia prevista basada en el espectro de actividad esperado, asi como las preocupaciones sobre la administracién de antimicrobianos. La eleccién entre estas opciones también depende de las circunstancias del paciente (como alergia o tolerabilidad esperada, antecedentes de uso previo de antimicrobianos) y de la toxicidad, interacciones, disponibilidad y costo de los medicamentos. Ademas, si es posible una fuente biliar, es mas probable que elijamos un régimen con cobertura enterocécica (p. ej., piperacilina-tazobactam o ampicilina mas gentamicina mas metronidazol ). Terapia dirigida y duracién : una vez que los resultados del cultivo y la susceptibilidad de las muestras de sangre y abscesos estén disponibles, el régimen de antibidticos se puede adaptar en consecuencia. Sin embargo, a veces la terapia dirigida justifica una cobertura polimicrobiana continua, incluso si se aisla un solo organismo. A modo de ejemplo, algunos expertos continuan con la cobertura polimicrobiana si el Unico organismo aislado es un estreptococo del grupo viridans distinto de 5. anginosus , S. constellatus y S. intermedius Todos los regimenes enumerados para el tratamiento empirico del absceso hepatico piégeno tienen cobertura contra estreptococos, patégenos gramnegativos y anaerobios(_ tabla 1). Si S. aureus 0 una especie de Candida es el Unico organismo aislado, limitamos el régimen para cubrir solo ese organismo porque es menos probable que el aislamiento de estos organismos nitps www. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint7search=absceso hepatice pogenossource=search_resuléselectedTie=1~1468u... 13/27ssit28, 05:0 ‘Asceso hepatic pidgeno - UpToDate refleje un absceso polimicrobiano. (Ver "Abordaje clinico de la bacteriemia por Staphylococcus aureus en adultos", seccién sobre ‘Manejo’ ). Sino hay datos microbiolégicos reveladores y no se sospecha de otros patégenos, continuamos el régimen empirico de terapia dirigida. La excepcién a esto es si se utilizé un régimen que contiene gentamicina para la terapia empirica, ya que no continuamos con gentamicina durante mas de 72 horas; en tales casos, cambiamos a uno de los otros regimenes empiricos preferidos durante el resto del curso. Independientemente de si se ha identificado un organismo causante, generalmente se recomienda la terapia con antibidticos durante un total de cuatro a seis semanas [ 63 ]. Los pacientes que han tenido una buena respuesta al drenaje inicial deben ser tratados con dos a cuatro semanas de terapia parenteral, mientras que los pacientes con drenaje incompleto deben recibir de cuatro a seis semanas de terapia parenteral. El resto del curso se puede completar con terapia oral adaptada al cultivo y a los resultados de susceptibilidad [ 53,54]. Si los resultados del cultivo no estén disponibles, las opciones empiricas razonables de antibiéticos orales incluyen amoxicilina-clavulanato solo (875 mg/125 mg cada ocho horas) 0 una fluoroquinolona ( ciprofloxacina 500 mg dos veces al dia o levofloxacina 750 mg una vez al dia) mas metronidazol . En algunos casos, es suficiente un tiempo mas corto para pasar a a terapia oral. En un ensayo aleatorio de 152 pacientes con absceso hepatico por K. pneumoniae , la mayoria de los cuales tenian drenaje, las tasas de curacién clinica a las 12 semanas fueron similares con una reduccién gradual a ciprofloxacina oral después de cinco a siete dias de terapia parenteral en comparacién con la terapia parenteral continua (96 versus 92 por ciento); cada uno se administré durante un total de 28 dias, seguido de antibidticos orales adicionales, si era necesario [ 64 ]. Sin embargo, no esta claro si estos resultados pueden generalizarse a otros patégenos y otros entornos, en particular con infecciones polimicrobianas. La duracién especifica de la terapia con antibiéticos suele estar determinada por la extensién de la infeccién, la respuesta clinica del paciente al tratamiento inicial y las comorbilidades. Los pacientes con abscesos que no se drenan o que no se drenan de manera dptima generalmente requieren ciclos mas prolongados. Otros indicadores clinicos ttiles a seguir son el dolor, la temperatura, el recuento de glébulos blancos y la proteina C reactiva sérica. Seguimiento : sugerimos no realizar imagenes de sequimiento, a menos que el paciente tenga sintomas clinicos persistentes 0 el drenaje no proceda como se esperaba. Las anomalias radiolégicas se resuelven mucho mis lentamente que los marcadores clinicos y bioquimicos, por lo que las imagenes pueden provocar una alarma injustificada y una continuacién o nips ww. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint7search=absceso hepatice pogenossource=search_resulaselectedTile=1~1468u... 14/271511123, 05:59 Absceso hepatica piégeno - UpToDate intensificacién innecesaria de las intervenciones de tratamiento. Entre 102 pacientes con absceso hepatico pidgeno en Nepal, la mayoria de los cuales no se sometieron a drenaje del absceso, el tiempo medio hasta la resolucién ecogréfica de los abscesos <10 cm fue de 16 semanas; El tiempo medio de resolucién de los abscesos >10 cm fue de 22 semanas [ 65 ]. Los pacientes que tienen sintomas clinicos persistentes con evidencia continua de un absceso en las imagenes después de un intento de drenaje y terapia con antibiéticos requieren una reevaluacién para un drenaje repetido. La intervencién quirdrgica esta indicada si esto no es técnicamente posible. PRONOSTICO La tasa de mortalidad en los paises desarrollados oscila entre el 2 y el 12 por ciento [ 3,17]. Los factores de riesgo independientes de mortalidad incluyen la necesidad de drenaje quirtrgico abierto, la presencia de tumores malignos y la presencia de infeccién anaerébica [ 66,67 ]. Es casi seguro que el acceso a recursos éptimos de diagnéstico e intervencién sera fundamental para el resultado. Hay pocos datos de resultados publicados en entornos de bajos recursos. RESUMEN Y RECOMENDACIONES + Patogenia : los abscesos hepaticos piégenos generalmente se desarrollan en el contexto de una enfermedad biliar, piemia portal, siembra hematégena arterial o por diseminacién directa. (Ver 'Patogénesis' més arriba). * Microbiologia : la mayoria de los abscesos hepaticos pidgenos son polimicrobianos, predominando los bacilos gramnegativos entéricos y las especies anaerébicas. En el este de Asia, la infeccién monomicrobiana por Klebsiella pneumoniae es una causa importante de absceso hepatico primario. (Consulte ‘Microbiologia’ mds arriba y "Caracteristicas Clinicas, diagnéstico y tratamiento de la infeccién por Klebsiella pneumoniae" .) * Manifestaciones clinicas : las manifestaciones clinicas comunes del absceso hepatico pidgeno son fiebre y dolor abdominal; otros sintomas pueden incluir nduseas, vomitos, anorexia, pérdida de peso y malestar. (Ver 'Manifestaciones clinicas' mas arriba). * Diagnéstico : la evaluacién de un absceso hepatico pidgeno sospechoso incluye imagenes (generalmente CT 0 ultrasonido), hemocultivos y aspiracién para cultivo del material del absceso. El diagnéstico se confirma en un paciente con una lesién hepatica en las imagenes que es purulenta en la aspiracién y/o tiene bacterias identificadas en la tincién nitps www. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint?search=absceso hepatice plogenossource=search_resulaselectedTie=1~1468u... 15/27ssit28, 05:0 ‘Asceso hepatic pidgeno - UpToDate de Gram 0 en el cultivo del material aspirado o dela sangre (imagen 2 _). (Consulte ‘Diagnéstico' mas arriba). Sino se identifican patégenos bacterianos en la evaluacién microbiolégica de rutina, los médicos deben considerar posibles patégenos “atipicos". El diagnéstico diferencial infeccioso primario para el absceso hepatico pidgeno es el absceso hepatico amebiano, causado por Entamoeba histolytica. Esto se distingue mejor mediante serologia o pruebas de muestras de aspirado (p. ej., pruebas de antigenos o moleculares) para E. histolytica . (Consulte 'Diagnéstico diferencial’ mas arriba). + Funcién del drenaje : la mayoria de los abscesos hepaticos se tratan con TC 0 drenaje percutaneo guiado por ecografia, idealmente con la colocacién de un catéter de drenaje. Otras opciones son el drenaje quirtirgico, abierto o laparoscépico, mediante drenaje endoscépico o mediante colangiopancreatografia retrégrada endoscépica. (Ver ‘Drenaje’ mas arriba). + Para pacientes con un solo absceso unilocular, sugerimos drenaje percuténeo ( Grado 2B): ~ Los abscesos tinicos <5 cm de didmetro se pueden drenar mediante aspiracién con aguja con o sin colocacién posterior de un catéter de drenaje. La eleccién depende de la disponibilidad y la preferencia del operador. Si solo se realiza aspiracién con aguja, es posible que sea necesario repetir la aspiracién para una resolucién completa. ~ Para el drenaje de abscesos tinicos >5 cm de didmetro, sugerimos drenaje percutaneo con catéter para todos ( Grado 2B ). Los catéteres de drenaje deben permanecer colocados hasta que cese el drenaje (generalmente hasta siete dias). + Para pacientes con abscesos multiples 0 multiloculados, el abordaje de drenaje depende del ntimero, tamafio y accesibilidad de los abscesos, la experiencia de los cirujanos y radidlogos, y la afeccién subyacente y las comorbilidades del paciente. El drenaje quirurgico ha sido el método tradicional, pero algunos abscess multiples 0 multiloculados pueden tratarse con éxito mediante drenaje percutdneo con catéter. + El drenaje quirurgico es apropiado cuando hay una enfermedad subyacente que requiere tratamiento quirtrgico primario, cuando hay una respuesta inadecuada al drenaje con catéter o si el absceso tiene contenido viscoso que impide el drenaje percutdneo exitoso. nitps www. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint7search-absceso hepatice pogenossource=search_resul&selectedTile=1~1468u... 16/27‘sit, 06:69 ‘Asceso hepatic pidgeno - UpToDate + Terapia antimicrobiana : los médicos deben tratar con antibisticos parenterales empiricos de amplio espectro después de la aspiracién del absceso. Luego, el tratamiento se guiar por los hallazgos microbiolégicos. Sugerimos un régimen empirico que cubra estreptococos, bacilos gramnegativos y anaerobios ( Grado 2C ). Hasta que se haya excluido razonablemente E. histolytica , sugerimos que el metronidazol sea parte del régimen empirico ( Grado 2C ). Los regimenes sugeridos se describen en la tabla ( tabla 1 ). (Ver ‘Terapia empirica’ mas arriba). Una vez que se dispone de los resultados del cultivo y la susceptibilidad de las muestras, de sangre y drenaje, el régimen antibiético se puede adaptar adecuadamente. Los antibiéticos generalmente se contintian durante un total de cuatro a seis semanas, dependiendo de la respuesta clinica al tratamiento. (Consulte "Terapia dirigida y duracién’ més arriba). + Papel limitado de las imagenes de seguimiento : sugerimos no realizar imagenes de seguimiento de rutina. Solo obtenemos imagenes de seguimiento si hay sintomas clinicos persistentes o si el drenaje no avanza como se esperaba. (Consulte 'Seguimiento' mas arriba). El uso de UpToDate esta sujeto a los Términos de uso . REFERENCIAS 1. Altemeier WA, Culbertson WR, Fullen WD, Shook CD. 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Tema 2680 Versién 24.0 hnps:twwnsuptodate.comicontents/pyogenic-ver-abscessiprint?searchabeceso hepatco plogeno&source=search_resulaselectedTite=1~1468u. 2aer1611128, 05:59, Absceso hepatica piégeno - UpToDate GRAFICOS Absceso hepatico Una tomograffa computarizada con contraste de la parte superior del abdomen demuestra un gran absceso que contiene gas en el lobulo derecho del higado. Esta ubicacién es facilmente susceptible de drenaje percutineo guiado por TC. TC: tomografia computarizada. Cortesia de Jonathan Kruskal, MD, PhO. Grafico 61510 Versién 3.0 nitps www. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint7search-absceso hepatice pogeno8source=search_resul&selectedTie=1~1468u... 29/271511123, 05:59 Absceso hepatica piégeno - UpToDate Imagenes de tomografia computarizada de un absceso hepatico pidgeno Vistas axial (A) y coronal (B) de un absceso hepatico piégeno multiloculado que contiene aire causado por Klebsiella pneumoniae . Cortesia de Joshua Davis, PhO, MBBS, FRACP y Mafcom McDonald, PhO, FRACP, FRCPA Grafico 119007 Versién 1.0 nitps www. uptodate. con/contentsipyogenicver-abscessiprint7search=absceso hepatice plogenossource=search_resulaselectedTile=1~1468u... 24/271511123, 05:59 Absceso hepatica piégeno - UpToDate Regimenes antibidticos para el absceso hepatico pidgeno Régimen Dosis (adulto)* Preferido * Inhibidor de betalactamico/betalactamasa: “ Piperacilina-tazobactam 3,375 0 4,5 g IV cada seis horas ° Ticarcilina-clavulanato * 3,1 g IV cada cuatro horas Cefalosporina de tercera generacién * MAS metronidaz ceftriaxona plus 2g una vez al dia metronidazol 500 mg IV u oral cada ocho horas Ampicilina MAS gentamicina MAS metronidazol: ampicilina plus 2g IV cada cuatro a seis horas Gentamicina plus 5 a7 mg por kg IValdia * metronidazol 500 mg IV u oral cada acho horas Regimenes alternativos " Fluoroquinolona MAS metronidazol: Ciprofloxacina © 400 mg IV cada 12 horas o 750 mg por via oral dos veces al dia levofloxacina plus 500 0 750 mg IV 0 por via oral una vez al dia metronidazol 500 mg IV u oral cada ocho horas Carbapenem: ** Imipenem-cilastatina 500 mg IV cada seis horas meropenem 11g IV cada ocho horas Ertapenem 11g IVuna vez al dia Un régimen antibidtico empirico para el absceso hepatico pidgeno debe cubrir estreptococos, bacilos gramnegativos entéricos y anaerobios. 1V: intravenoso. * Las dosis de antibiéticos deben ajustarse adecuadamente para pacientes con insuficiencia renal u otras consideraciones relacionadas con la dosis. nitpsww.uptodate.con/contentsipyogenicver-abscessiprint?search=absceso hepatice pogenossource=search_resul&selectedTie=1~1468u... 25/2715/1123, 05:59 ‘Absceso hepatic pidgeno - UpToDate 4 Siel paciente se encuentra en shock séptico 0 si Staphylococcus aureus es una preocupacién (p. ej., en un paciente con un catéter permanente 0 uso previo de drogas inyectables), generalmente agregamos vancomicina, Consulte otro contenido de UpToDate para conocer la dosificacién de vancomicina. ‘A Estos regimenes tienen actividad anaerdbica sin la adicién de metronidazol. A menos que sea improbable la participacién de Entamoeba histolytica (p. ej., en pacientes con enfermedad biliar evidente que predisponga a un absceso pidgeno), se debe agregar metronidazol 500 mg por via intravenosa o por via oral cada acho horas hasta que se haya identificado el organismo causante 0 se hayan obtenido resultados de la serologia amebiana o de las pruebas de antigenos. negativo. ‘© Se debe utilizar la dosis de 4,5 g cada seis horas cuando se desee una cobertura de Pseudomonas § Ticarcilina-clavulanato no est disponible en los Estados Unidos ni Canadé y su disponibilidad es limitada en otros lugares. ¥ La cefepima es una opcién adicional de cefalosporina y tiene actividad esperada contra Pseudomonas cuando se usa en una dosis de 2 g IV cada ocho horas. + No continuamos un régimen que contiene gentamicina para el absceso hepatico pidgeno mas alla de 48 a 72 horas. Si los datos microbiolégicos no son reveladores y se utiliz6 un régimen que contiene gentamicina para la terapia empirica, cambiamos a uno de estos otros regimenes empiricos para completar el tratamiento con antibisticos. Consulte otro contenido de UpToDate sobre detalles sobre la dosificacién de aminoglucésidos parenterales. + Los carbapenémicos generalmente se reservan para pacientes que no deben usar otras opciones debido a alergias a medicamentos o preocupacién por una infecci6n resistente. Ertapenem carece de actividad contra Acinetobacter y Pseudomonas y, de los carbapenémicos, no es una opcién adecuada para infecciones graves 0 nosocomiales. ‘ntps:waw-uptodate.com/contentsipyogenic-verabscessiprnt?search=absceso hepatco plogeno&source=search_resultseectedTile=1~1468u.... 26/2715111/23, 05:59 Absceso hepatica piégeno - UpToDate Divulgaciones del colaborador Joshua Davis, PhD, MBBS, FRACP_ No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar. Malcolm McDonald, PhD, FRACP, FRCPA No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar. Stephen B Calderwood, MD Consultores/Consejos asesores: Day Zero Diagnostics [Secuenciacién del genoma completo para la identificacién microbiana y la determinacién de la susceptibilidad a los antimicrobianos]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Keri K Hall, MD, MS_No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar. El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes para detectar conflicts de intereses. Cuando se encuentran, estos se abordan mediante un proceso de revisién de varios niveles y mediante requisitos de referencias que se deben proporcionar para respaldar el contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido con las referencias adecuadas y deben cumplir con los estandares de evidencia de UpToDate. Politica de conflicto de intereses > hntpe:twwsuptodate.comcontentspyogenic:ver-abscessiprint?searchabeceso hepatica plageno&source=search_resunt&selectedTite=1~1468u. rier