1511123, 05:55 Extraintestinal Entamoeba histolytica amebiasis - UpToDate UpToDate” simresén orca de upropate® wow.uptodate.com © 2023 UpToDate, Inc. y/o sus aflliados. Reservados todos los derechos. 9d. Wolters Kluwer Amebiasis extraintestinal por Entamoeba histolytica ‘auTores: Karin Leder, MBBS, FRACP, PhD, MPH, DTMH, Peter F. Weller, MD, MACP. EDITOR DE SECCIGN: Edward T. Ryan, MD, DTMH EDITOR ADJUNTO: Milana Bogorodskaya, MD ‘Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisién por pares se completa, Revisién de la literatura vigente hasta: octubre de 2023. Este tema se actualiz6 por ultima vez: 03 de marzo de 2022. INTRODUCCION La amebiasis extraintestinal suele ser causada por el protozoo Entamoeba histolytica . La mayoria de las infecciones son asintomaticas; las manifestaciones clinicas incluyen disenteria amebiana y enfermedad extraintestinal. Las manifestaciones extraintestinales incluyen absceso hepatic amebiano y otras manifestaciones mas raras, como afectacién pulmonar, cardiaca y cerebral [ 1]. Aqui se revisaran las manifestaciones extraintestinales de la amebiasis. Las cuestiones relacionadas con la infecci6n intestinal por E. histolytica se analizan por separado, incluida la epidemiologia, patogénesis, manifestaciones clinicas, diagnéstico, tratamiento y prevencién. (Ver "Amebiasis intestinal por Entamoeba histolytica” .) ABSCESO HEPATICO AMEBICO El absceso hepatico amebiano es la manifestacién extraintestinal mas comin de la amebiasis. Es la cuarta causa de mortalidad en todo el mundo debido a cualquier infeccién parasitaria y se estima que produce 50.000 muertes al afio [ 2,3 ]. Las amibas establecen una infeccién hepatica ascendiendo por el sistema venoso porta [ 4 ]. Casi todos los casos son causados por E. histolytica, pero se ha informado de absceso hepatico debido a Entamoeba dispar [5,6 1. nips ww. uptodate. con/contentslextraintestinal-entamoeba-histelyica-amebiasisiprint?search-abscese hepatico amebiano&usage_‘ype=detauls.... 1/21ssi, 05 6 Extrintesinal Entamoeba stoic amebisis- UpToDate Epidemiologia : el absceso hepatico amebiano (y otras enfermedades extraintestinales) es de 7a 10 veces mas comin entre los hombres adultos que otros grupos demograficos, a pesar de la distribucién equitativa por sexos de la enfermedad amebiana del colon [7-11 ] . Se observa con mayor frecuencia en la cuarta y quinta décadas de la vida [ 12 ]. Las razones de estas observaciones no se comprenden completamente; Los mecanismos sugeridos incluyen efectos hormonales y un papel potencial del dafio hepatocelular alcohdlico en la creacién de un nido para la siembra portal [ 8,13 ]. En los paises desarrollados, la amebiasis generalmente se observa en migrantes y viajeros a dreas endémicas. Las areas con altas tasas de infeccién amebiana incluyen India, Africa, México y partes de América Central y del Sur. La amebiasis es relativamente poco comin entre los viajeros a corto plazo, pero los abscesos hepaticos amebianos pueden ocurrir después de exposiciones en viajes de tan solo cuatro dias [ 14 ]. En un estudio, el 35 por ciento de los viajeros con absceso hepatico amebiano habian pasado menos de seis semanas en una zona endémica [ 15 ]. El contacto sexual oral-anal también puede explicar la adquisicién de la infeccién, por lo que ocasionalmente la infeccién puede ocurrir en dreas no endémicas entre personas que nunca han viajado al extranjero [11,16 ]. No se conocen completamente los factores que predisponen a la progresién de amebiasis intestinal a absceso hepatico amebiano. Es mas probable que diferentes cepas genéticas que son morfolégicamente idénticas causen una manifestacién especifica [ 17 ]. Las condiciones que afectan la inmunidad mediada por células aumentan las posibilidades de que la infeccién por E, histolytica produzca una enfermedad invasiva con afectacién del higado. Se ha sugerido que la inmunosupresién asociada con la infeccién por VIH puede aumentar la probabilidad de amebiasis invasiva, incluido un absceso hepatico amebiano, pero esto se ve potencialmente confundido por el aumento de las tasas de contacto sexual oral-anal entre esta poblacién [18 - 21). Manifestaciones clinicas : para las personas que regresan de un area endémica, la presentacién clinica generalmente ocurre dentro de 8 a 20 semanas (mediana 12 semanas). Sin embargo, se ha descrito un intervalo mas largo, de muchos afios (incluso décadas) antes del inicio de las manifestaciones clinicas; un informe sefialé un intervalo promedio de 17 meses [ 15,22-26 ]. Los pacientes con absceso hepatico amebiano suelen presentar entre una y dos semanas de dolor en el cuadrante superior derecho y fiebre (38,5 a 39,5°C). El dolor puede referirse al epigastrio, al trax derecho o al hombro derecho. El dolor suele ser sordo, pero puede ser pleuritico 0 doloroso. Otros sintomas pueden incluir tos, sudoracién, malestar general, pérdida de peso, anorexia € hipo. La diarrea concurrente esta presente en menos de un tercio de los pacientes, aunque algunos pacientes refieren antecedentes de disenteria en los nips ww. uptodate. con/contentslestrantestinal-entamoeba-histelyica-amebiasisiprint?search-abscese hepatico amebiano&usage_‘ype=detaul.... 2:21ssit23, 05 6 Extintesinal Entamoeba hstola amebiasis - UpToDate meses anteriores. La ictericia ocurre en menos del 10 por ciento de los pacientes [ 27]. El examen fisico revela hepatomegalia y dolor puntual sobre el higado en aproximadamente el 50 por ciento de los casos. La rotura de un absceso hepatico puede ocurrir en cualquier espacio u érgano contiguo; la extensién hacia el trax ocurre casi cuatro veces mas frecuentemente que la extensién hacia la cavidad peritoneal. Hasta en el 7 por ciento de los casos, el absceso se rompe hacia el peritoneo y provoca peritonitis [ 28 ]. También se han descrito trombosis de la vena hepatica y de la vena cava inferior secundaria a un absceso hepatico amebiano [ 29]. En ocasiones, los pacientes tienen una presentacién més crénica con meses de fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal con o sin hepatomegalia. También se han descrito episodios recurrentes de infeccién durante muchos afios (a pesar del tratamiento adecuado) [ 30 ]. En un estudio que comparé las presentaciones de pacientes infectados por el VIH y no infectados por el VIH con absceso hepatico amebiano, no se observaron diferencias en las manifestaciones clinicas ni en los hallazgos radiolégicos entre los dos grupos [31]. Los pacientes con absceso hepatico amebiano suelen tener leucocitosis (>10.000/mm 3 ) sin eosinofilia. Las pruebas de funcién hepatica demuestran una fosfatasa alcalina elevada (80 por ciento de los casos) y las transaminasas hepaticas también pueden estar elevadas. Otros hallazgos inespecificos comunes incluyen una radiografia de térax anormal y proteinuria. (Consulte ‘Imagenes’ a continuacién). Con poca frecuencia, los pacientes con abscesos hepaticos amebianos también pueden tener una infeccién colénica localizada que resulta en una masa de tejido de granulacién que forma un ameboma, que puede imitar el cdncer de colon [ 32,33 ]. Los pacientes con amebomas suelen tener una masa dolorosa y palpable. (Ver "Amebiasis intestinal por Entamoeba histolytica", seccién sobre "Manifestaciones clinicas" .) Otras complicaciones incluyen trombosis de la vena hepatica y de la vena cava inferior; Estos se han atribuido a la compresién mecénica y la inflamacién asociada con un gran absceso [ 34 J. Los pacientes con afectacién cardiaca o pulmonar secundaria pueden presentar sintomas principalmente debido a estas complicaciones. (Consulte 'Otros sitios extraintestinales' a continuacién). Diagnéstico : se debe sospechar un absceso hepatico amebiano en caso de fiebre y dolor en el cuadrante superior derecho junto con la epidemiologfa relevante (residencia, migracién o viaje a un rea endémica). En tales circunstancias, el diagnéstico puede respaldarse mediante nips ww. uptodate. con/contentslextrantestinal-entamoeba-histolyica-amebiasisiprint?search-abscese hepatico amebiano&usage_‘ype=detauls.... 21ssit23, 05 6 Extrintesinal Entamoeba stoic amebisis- UpToDate imagenes radiogréficas del higado. En caso de hallazgos sugestivos en los estudios de imagenes, se deben realizar pruebas serolégicas 0 antigénicas de confirmacién, tal vez complementadas con microscopia de heces o pruebas antigénicas de las heces, con o sin evaluacién del pardsito en el Ifquido del absceso hepatico. Sin embargo, el absceso hepatico y la colitis amebiana simultaneos son poco comunes, por lo que la microscopia de las heces y la reaccién en cadena de la polimerasa (PCR) suelen ser negativas en el contexto de un absceso hepatico [10]. Imagenes : las imagenes radiogréficas del higado se pueden obtener mediante ecografia, tomografia computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM). La ecografia suele demostrar una cavidad intrahepatica quistica. Los abscesos hepaticos amebianos se encuentran con mayor frecuencia en la parte posterior del |dbulo derecho; Del 70 al 80 por ciento son lesiones subcapsulares solitarias, aunque pueden presentarse multiples lesiones [ 10,35 ]. La localizacién en el Ibulo izquierdo predispone a la extensién al saco pericérdico. (Consulte ‘Infeccién cardiaca’ a continuacién). En la ecografia, el absceso aparece como una masa hipoecoica redonda y bien definida ( imagen 1) [36]. En la tomografia computarizada aparece como una masa de baja densidad con un borde periférico que realza. En la resonancia magnética, el absceso aparece como una intensidad de sefial baja en imagenes ponderadas en T1 y una intensidad de sefial alta en imagenes ponderadas en 12. Después de la curacién, la periferia del absceso puede calcificarse formando un anillo redondo y delgado [ 36 }. En las exploraciones hepaticas con citrato de galio y radionucleidos de coloides de azufre marcados con tecnecio, los abscesos amebianos son "frios" (con un borde brillante en algunos casos), mientras que los abscesos pidgenos son "calientes”. Los hallazgos radiolégicos deben interpretarse en el contexto clinico apropiado teniendo en cuenta los diagnésticos diferenciales, incluidos el absceso pidgeno y la malignidad Las imagenes en serie generalmente no son utiles ya que las lesiones pueden parecer aumentar de tamafio o numero en la ecografia después del inicio del tratamiento, incluso con la terapia adecuada y la mejorfa clinica [ 37 ]. Las lesiones tratadas pueden volverse anecoicas, calcificadas o persistir como lesiones de apariencia quistica. La resolucién radiolégica completa puede tardar dos afios 0 mas. Por lo tanto, las anomallas persistentes en las imagenes de ultrasonido no deberian provocar un nuevo tratamiento o pruebas adicionales en un paciente que se encuentra clinicamente bien. Se observaré una anomalia en la radiograffa de trax en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con un absceso hepatico amebiano, mas comunmente elevacién del nips www. uptodate. con/contentslextrantestinal-entamoeba-histolyica-amebiasisiprint?search-abscese hepatico amebiano&usage_‘ype=detauls.... 4/21ssit23, 05 6 Extrintesinal Entamoeba stoic amebisis- UpToDate hemidiafragma derecho [ 38 ]. Este hallazgo no necesariamente indica afectacién pulmonar en la infeccién. Serologia y deteccién de antigenos : la mayoria de las pruebas serolégicas comerciales se basan en el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) de inmunoglobulina (g)G. Aproximadamente el 99 por ciento de los pacientes con absceso hepatico amebiano desarrollan anticuerpos detectables, pero las pruebas serolégicas pueden ser negativas en los primeros siete dias [ 22,28,35 ]. Los anticuerpos séricos son detectables en entre el 92 y el 97 por ciento de los pacientes en el momento de la presentacién. En zonas endémicas, hasta el 35 por ciento de las personas no infectadas tienen anticuerpos antiamebianos debido a una infeccién previa con E. histolytica [ 39 ]. Por lo tanto, la serologia negativa es titil para excluir la enfermedad, pero la serologia positiva no puede distinguir entre una infeccién aguda y una previa [ 14]. Se han desarrollado nuevas pruebas serolégicas basadas en antigenos recombinantes de E. histolytica . En un estudio de dos antigenos diferentes entre 20 pacientes con abscesos hepaticos amebianos conocidos, los pacientes perdieron serorreactividad con los antigenos recombinantes mas répidamente que con las pruebas serolégicas convencionales; tales, ensayos pueden ser especialmente utiles en areas endémicas. [ 40 }. En otro estudio, la eficacia diagnéstica combinada de los ELISA indirectos que utilizan antigeno soluble crudo y antigeno secretor-excretor para el serodiagnéstico del absceso hepatico amebiano mejoré mediante el uso de ambos ensayos (en comparacién con cualquiera de los dos ensayos tinicos) [41 ] . También se estén desarrollando pruebas rapidas con tira reactiva de flujo lateral basadas en ensayos de IgG-4[ 42 ]. Drenaje : la aspiracién con aguja guiada por ecografia o tomografia computarizada o la insercién de un catéter tipo pigtail no se requieren de manera rutinaria, pero pueden estar justificadas si el quiste tiene >10 cm de diémetro y parece tener un riesgo inminente de ruptura (particularmente para lesiones en el |6bulo izquierdo). , si hay deterioro clinico o falta de respuesta al tratamiento empirico, o si es necesaria la exclusién de diagnésticos alternatives [ 43 ]. En algunos casos, la aspiracién puede ser tanto terapéutica como diagnéstica [ 44,45 ]. Para los casos que han requerido drenaje con catéter, las practicas varian con respecto a las. indicaciones de extraccién, Se ha propuesto el tamajio del absceso residual (p. ej., <3 cm) 0 el cumplimiento de los siguientes cuatro criterios: mejoria del dolor abdominal, ausencia de fiebre durante 48 horas, drenaje <10 ml cada 24 horas durante dos dias consecutivos y mejoria en la recuento de leucocitos [ 46 ]. nips ww. uptodate. con/contentslextrantestinal-entamoeba-histolyica-amebiasisiprint?search-abscese hepatico amebiano&usage_‘ype=detauls.... 21ssi, 05 6 Extintesinal Entamoeba hstola amebiasis - UpToDate Los abscesos hepaticos amebianos contienen restos proteicos acelulares y un Ifquido marrén parecido a la "pasta de anchoa”, que consiste predominantemente en hepatocitos necréticos. Los trofozoitos se observan en la microscopia del aspirado en menos del 20 por ciento de los casos y, a menudo, estén presentes s6lo en las partes periféricas del absceso, invadiendo y destruyendo el tejido adyacente [47 } . Esto contrasta con los aspirados de abscesos hepaticos pidgenos en los que los organismos bacterianos y las células polimorfonucleares suelen ser facilmente evidentes mediante la tincién de Gram. (Ver "Absceso hepatico piégeno" .) Las pruebas de antigenos y/o la PCR en el material aspirado también pueden ser utiles para establecer el diagnéstico [ 12,22,48 - 51]. Se han informado multiples pruebas comerciales e internas, con sensibilidades que generalmente oscilan entre el 75 y el 100 por ciento [ 49,52,53 J, siendo la PCR més sensible que los ensayos basados en antigenos [ 54 ]. En un estudio que comparé los ensayos de PCR multiplex anidada, Taqman (ARNr 185) y PCR en tiempo real SYBR Green (ARNr similar a 16S) para detectar E. histolytica a partir de muestras de heces y pus de abscesos hepaticos, la tasa de positividad ms alta se observé con Taqman. y la tasa mas baja se observé con la PCR multiplex anidada convencional [ 55 ]. Un estudio también ha demostrado que el ADN de E. histolytica circulante libre de células puede detectarse mediante PCR cuantitativa; 17 de 19 pacientes con absceso hepatico amebiano tuvieron resultados positivos de PCR cuantitativa en suero [ 56]. En raras ocasiones, los abscesos hepaticos amebianos pueden infectarse secundariamente con bacterias entéricas, por lo que el liquido aspirado también debe enviarse para cultivo bacteriano. Diagnéstico diferencial : el diagndstico diferencial de! absceso hepatico amebiano incluye: * Absceso hepatico piégeno : las presentaciones clinicas del absceso hepatico amebiano y del absceso hepatico pidgeno se comparan en la tabla(_ tabla 1). El diagnéstico de absceso hepatico pidgeno se establece mediante aspiracién y cultivo del material del absceso. En caso de sospecha clinica de absceso amebiano junto con pruebas serolégicas o antigénicas de confirmacién (con o sin anilisis de heces), generalmente no se requiere aspiracién para descartar un absceso hepatico pidgeno. (Ver "Absceso hepatico pidgeno" .) * Enfermedad equinocécica : tanto e! equinococo como el absceso hepatico amebiano se presentan con lesiones hepaticas; Los sintomas de Echinococcus son inusuales antes de que el quiste alcance los 10 cm. E/ equinococo se puede distinguir del absceso hepatico amebiano segtin las imagenes y la serologi . La aspiracién se reserva para situaciones en las que otros métodos de diagnéstico no son concluyentes. (Ver "Equinococosis: Manifestaciones clinicas y diagnéstico" .) tps ww. uptodate. con/contentslextrantestinal-entamoeba-histelvica-amebiasisiprint?search-abscese hepatico amebiano&usage_‘ype=detauls.... 6/21ssit23, 05 6 Extrintesinal Entamoeba stoic amebisis- UpToDate + Malignidad : los pacientes con carcinoma hepatocelular generalmente no presentan sintomas distintos de los relacionados con la enfermedad hepatica crénica, mientras que los pacientes con absceso hepatico amebiano generalmente presentan dolor en el cuadrante superior derecho y fiebre. Estos diagnésticos se distinguen segtin las imagenes y la biopsia de tejido. (Ver "Caracteristicas clinicas y diagnéstico del carcinoma hepatocelular" .) El diagnéstico diferencial de las lesiones hepaticas sélidas y quisticas se analiza con mas detalle por separado. (Ver "Abordaje del paciente adulto con una lesién hepatica sélida incidental" y "Diagnéstico y tratamiento de las lesiones quisticas del higado" .) Tratamiento Enfoque clfnico : en circunstancias en las que se sospecha un absceso hepatico amebiano seguin la epidemiologja, las manifestaciones clinicas y los hallazgos radiolégicos, es razonable iniciar un tratamiento empirico en espera de una evaluacién diagnéstica adicional (incluidas pruebas antigénicas 0 serolégicas confirmatorias y una evaluacién del pardsito en las heces y el higado). pus del absceso). En general, el tratamiento del absceso hepatico amebiano consiste en un agente tisular y un agente luminal (para eliminar los quistes intraluminales). En casos de absceso hepatico amebiano no complicado, no se ha observado ningtin beneficio con el drenaje ademés del tratamiento médico [ 43 J. La aspiracién o el drenaje con catéter pueden estar justificados en pacientes con un absceso grande en el |Sbulo izquierdo, una falta de respuesta clinica dentro de los cinco dias posteriores a la terapia antimicrobiana adecuada y en casos de incertidumbre sobre el diagnéstico [8 ] . El drenaje percutaneo con catéter puede ser favorable en comparacién con la aspiracién. En un ensayo controlado aleatorio de 543 pacientes en la India con absceso hepatico amebiano, el drenaje percutaneo con catéter se asocié con una recuperacién clinica y radiolégica mas rapida, pero resultados similares a largo plazo en comparacién con la aspiracién percuténea con aguja [57]. Agentes tisulares : los pacientes con absceso hepatico amebiano deben tratarse con metronidazol (500 a 750 mg por via oral tres veces al dfa durante 7 a 10 dias) 0 tinidazol (2 g una vez al dia durante 5 dias) [ 58-60 ]. La tasa de curacién con esta terapia es >90 por ciento. Generalmente no se recomienda una duracién mas corta de metronidazol [ 59 ]. El metronidazol se absorbe bien en el tracto gastrointestinal; la terapia intravenosa no ofrece ninguna ventaja significativa siempre que el paciente pueda tomar medicamentos orales y no tenga defectos importantes en la absorcién del intestino delgado. (Consulte "Amebiasis intestinal por Entamoeba histolytica", seccién sobre "Infeccién sintomatica" .) hntps:twww-uptodate.comvcontentsextrainestinal-entamoebe-hstlyica-amebiassiprin!?search=absceso hepatce amebianoBusagetype=defaut®... 7/24ssi, 05 6 Extrintesinal Entamoeba stoic amebisis- UpToDate Las alternativas al metronidazol o tinidazol incluyen ornidazol y nitazoxanida [ 59,60 ]. Se ha demostrado que la nitazoxanida (500 mg dos veces al dia durante 10 dias) es eficaz en una pequefia serie de casos [61 ]. En el caso de una respuesta lenta al metronidazol o una recafda después del tratamiento, puede estar justificada la aspiracién terapéutica, el drenaje percutneo con catéter y/o un ciclo prolongado de metronidazol. Agentes luminales : después del tratamiento para la amebiasis invasiva, se justifica el tratamiento con un agente luminal para eliminar los quistes intraluminales, incluso sila microscopia de las heces es negativa. La infeccién intraluminal se puede tratar con uno de los siguientes regimenes: paromomicina (25 a 30 mg/kg por dia por via oral en tres dosis divididas durante 7 dias), diyodohidroxiquina (650 mg por via oral tres veces al dia durante 20 dias para adultos y 30 a 40 mg /kg por dia en tres dosis divididas durante 20 dias para nifios) 0 furoato de diloxanida (500 mg por via oral tres veces al dia durante 10 dias para adultos y 20 mg/kg por dia en tres dosis divididas durante 10 dias para nifios). (Consulte "Amebiasis intestinal por Entamoeba histolytica", seccién sobre "Infeccién sintomatica" .) Embarazo : el absceso hepatico amebiano puede causar una morbilidad significativa y una posible mortalidad durante el embarazo. Para las mujeres embarazadas con absceso hepatico amebiano, preferimos el tratamiento con metronidazol [ 62 }. El uso de metronidazol durante el embarazo es controvertido; cruza la placenta y entra rpidamente en la circulacién fetal. No existen estudios bien controlados que demuestren la seguridad del metronidazol durante el embarazo; por lo tanto, debe usarse sélo en el contexto de una enfermedad grave (p. ej., si los riesgos para la madre asociados con el aplazamiento del tratamiento superan el dafio potencial al feto). La cloroquina (600 mg de base al dia durante dos dias, seguido de 300 mg de base al dia durante tres semanas) es un agente alternativo aceptable al metronidazol para el tratamiento del absceso hepatico amebiano en mujeres embarazadas [ 63-66 ]. Posteriormente, las mujeres embarazadas deben recibir tratamiento con paromomicina para eliminar los quistes intraluminales. Sin embargo, se debe evitar a paromomicina en el caso de colitis amebiana grave durante e| embarazo, ya que puede producirse una ruptura de la barrera intestinal con riesgo de absorcién sistémica. Pronéstico : el absceso hepatico amebiano no complicado tiene una tasa de mortalidad de <1 por clento si se diagnostica y trata a tiempo. En un estudio de 135 pacientes con absceso hepatic amebiano en la India con una tasa de mortalidad general del 17 por ciento, los nips ww. uptodate. con/contentslxtraintestinal-entamoeba-histelyica-amebiasisiprint?search-abscese hepatico amebiano&usage_‘ype=detauls.... 8/21ssi, 05 6 Extrintesinal Entamoeba stoic amebisis- UpToDate factores de riesgo independientes para una mayor mortalidad incluyeron un nivel de bilirrubina >3,5 mg/dL, albtimina sérica <2,0 g/dL, gran volumen de la cavidad del absceso, multiples abscesos y encefalopatia [ 67 ]. OTROS SITIOS EXTRAINTESTINALES En raras ocasiones, la enfermedad amebiana afecta otros sitios fuera del higado, Pueden producirse enfermedades pulmonares, afectacién cardiaca, absceso cerebral, absceso perinéfrico 0 esplénico, afectacién vaginal o uterina, fistulas rectovaginales y enfermedades cutaneas [ 68 ]. Infeccién pleuropulmonar : la afectacién pleuropulmonar después de una infeccién por E. histolytica es relativamente rara. Los factores de riesgo para el desarrollo de amebiasis pulmonar incluyen desnutricién, alcoholismo crénico y comunicacién interauricular con derivacién de izquierda a derecha [ 69 ] Las manifestaciones pleurales pueden incluir el desarrollo de un derrame seroso simpatico. La rotura del absceso hepatico hacia el espacio pleural produce un empiema amebiano; la rotura hacia el pulmén puede provocar consolidacién, formacién de abscesos o fistula hepatobronquial [ 70,71 ]. Otros mecanismos de afectacién pleural incluyen la diseminacién linfatica desde el higado a través del diafragma ola diseminacién embslica hematégena desde el higado o el colon [ 69,71 ]. La diseminacién hematégena es un trastorno inusual y debe sospecharse cuando hay amebiasis pulmonar en ausencia de enfermedad hepatica o en enfermedades pulmonares y hepaticas no contiguas. Manifestaciones clinicas : las manifestaciones clinicas incluyen dolor, tos, hemoptisis y disnea [ 72 ]. El dolor puede ser pleuritico o estar localizado en el cuadrante superior derecho. La tos puede ser no productiva, pero mas a menudo se asocia con expectoracién de material que va desde pequefias cantidades de esputo hasta grandes cantidades de pus amebiano. Si se desarrolla una fistula hepatobronquial, el paciente puede expectorar material necrético que puede incluir el contenido de un absceso hepatico; dicho material puede tener una apariencia de color marrén rojizo 0 de "salsa de anchoas’, Es posible que el higado no esté agrandado palpablemente si el absceso original esta en lo alto. del |ébulo derecho o si se ha descomprimido por rotura. La consolidacién pulmonar es comun en los lébulos inferior y medio derechos. También se ha informado de un caso de amebiasis pulmonar que se presenta como sindrome de la vena cava superior [73]. nips www. uptodate. con/contentslextraintestinal-entamoeba-histelyica-amebiasisiprint?search-abscese hepatico amebiano&usage_‘ype=detauls.... 21ssit23, 05 6 Extrintesinal Entamoeba stoic amebisis- UpToDate Diagnéstico : el diagnéstico de enfermedad pleuropulmonar amebiana se puede establecer mediante las mismas pruebas que se utilizan para diagnosticar los abscesos amebianos hepaticos. La serologia amebiana es positiva en mas del 90 por ciento. (Consulte 'Diagnéstico! més arriba). Tratamiento : en general, se deben aspirar los derrames pleurales amebianos. Los derrames pleurales drenados se resuelven répidamente con drenaje y terapia antimicrobiana, que consiste en metronidazol (750 mg por via oral tres veces al dia durante 7 a 10 dias) o tinidazol (2 guna vez al dia durante 5 dfas) [74 ]. La mayorfa de los pacientes responden a un solo ciclo de tratamiento con resolucién de los sintomas antes de finalizar la terapia. En casos raros, se necesita un segundo ciclo de metronidazol o tinidazol debido a que no se logra una resolucién completa después del régimen inicial. Las recaidas son raras. También esta justificado el tratamiento con un agente luminal para eliminar los quistes intraluminales. (Ver ‘Agentes luminales' mas arriba). Infeccién cardiaca : la afectacién cardiaca en la enfermedad amebiana es mas rara que la enfermedad pleuropulmonar, Cuando ocurre, generalmente es el resultado de la ruptura de un absceso hepatico hacia el pericardio, particularmente en el caso de abscesos que afectan el lobule izquierdo del higado [ 75 ]. Esto puede provocar dolor toracico intenso, derrame pericardico, pericarditis aguda, miocarditis, absceso pericardico, insuficiencia cardiaca congestiva, taponamiento pericardico o pericarditis constrictiva, con una alta mortalidad asociada. Clinicamente, la afectacién cardiaca puede presentarse repentinamente como una pericarditis purulenta con taponamiento cardiaco o ms lentamente con progresién gradual del derrame pericdrdico [ 76 ]. La prueba de reaccién en cadena de la polimerasa en el liquido pericardico puede ser positiva para E. histolytica [ 77 ]. Absceso cerebral : la amebiasis cerebral es el resultado de la diserminacién hematégena de una infeccién, Se caracteriza por una aparicién abrupta de sintomas y una répida progresién hasta la muerte si no se trata. Los hallazgos en la tomografia computarizada (TC) pueden consistir en focos irregulares sin cépsula o realce circundante [ 78,79 ]. Los abscesos del sistema nervioso central (SNC) debidos a E. histolytica son distintos de las lesiones del SNC causadas por amebas de vida libre. (Ver "Amebas y Prototheca de vida libre" .) En circunstancias en las que se sospecha un absceso cerebral amebiano segtin la epidemiologia, las manifestaciones clinicas y los hallazgos radiolégicos, se debe iniciar metronidazol inmediatamente; Puede ser necesaria una intervencién quirdrgica para descompresién y/o biopsia de tejido. (Ver "Patogenia, manifestaciones clinicas y diagnéstico del absceso cerebral" .) tps ww. uptodate. con/contentslextrantestinal-entamoeba-histolvica-amebiasisiprint?search-abscese hepatico amebiano&usage_‘ype=detaul.... 10/211511123, 05:55 Extraintestinal Entamoeba histolytica amebiasis - UpToDate Infeccién cutanea : la amebiasis cuténea puede afectar cualquier regién del cuerpo. Puede ser la Unica manifestacién de infeccién o puede ocurrir en el contexto de afectacién de otros érganos, La enfermedad cutdnea en la regién perineal es una manifestacién rara de amebiasis y puede manifestarse como una ulceracién perianal/perineal dolorosa [ 80 ]. Esta entidad clinica probablemente sea el resultado de la inoculacién directa a partir de heces y es mas comtin en bebés que usan pafiales [ 81 ]. La amebiasis cutdnea perineal también ocurre como una infeccién de transmisién sexual en areas endémicas, incluso entre personas que practican coito anal insertivo [ 82,83 }. RESUMEN Y RECOMENDACIONES * Introduccién - Las manifestaciones extraintestinales de Entamoeba histolytica incluyen absceso hepatico amebiano y manifestaciones mas raras como afectacién pulmonar, cardiaca y cerebral, Las amebas establecen la infeccién hepatica al ascender por el sistema venoso porta. (Consulte la ‘Introduccién' més arriba). * Epidemiologia : en los paises desarrollados, la amebiasis generalmente se observa en migrantes y viajeros a dreas endémicas. El absceso hepatico amebiano (y otras enfermedades extraintestinales) es mas comtin entre los hombres adultos que en otros grupos demograficos. (Ver ‘Epidemiologia’ mas arriba). * Manifestaciones clinicas + Absceso hepatica : los pacientes con absceso hepatico amebiano suelen presentar entre una y dos semanas de dolor en el cuadrante superior derecho y fiebre. La diarrea concurrente esta presente en menos de un tercio de los pacientes, aunque algunos pacientes refieren antecedentes de disenteria en los meses anteriores. El examen fisico revela con frecuencia hepatomegalia y dolor puntual sobre el higado. (Ver ‘Manifestaciones clinicas' mas arriba). + Infeccién pleuropulmonar : la afectacién del espacio pleural por €. histolytica puede ocurrir en el contexto de la ruptura de un absceso hepatico en el espacio pleural, lo que resulta en un empiema amebiano. La rotura hacia el pulmén puede provocar consolidacién, formacién de abscesos y/o fistula hepatobronquial. Las manifestaciones clinicas incluyen dolor, tos, hemoptisis y disnea. La tos puede producir material necrético que puede incluir el contenido de un absceso hepatico. * Diagnéstico : en el contexto de epidemiologia relevante y sintomas sugestivos, el diagnéstico de absceso hepatico amebiano generalmente se establece mediante nips ww. uptodate. con/contentslxtrantestinal-entamoeba-histelyica-amebiasisiprint?search-abscese hepatico amebiano&usage_‘ype=detaut.... 11/21ssi, 05 6 Extrintesinal Entamoeba stoic amebisis- UpToDate imagenes radiograficas y se confirma con pruebas serolégicas 0 antigénicas, tal vez complementadas con microscopia de heces o pruebas antigénicas de heces, con o sin evaluacién del pardsito. en el liquido del absceso hepatico. (Consulte ‘Diagnéstico' mas arriba). * Tratamiento y manejo + Absceso hepatico : en general, el tratamiento de la enfermedad amebiana extraintestinal se maneja con un agente tisular y un agente luminal (para eliminar los quistes intraluminales). Para pacientes con absceso hepatico amebiano, sugerimos metronidazol 0 tinidazol en lugar de otros agentes ( Grado 2C ). Para estos pacientes, también sugerimos un tratamiento posterior con paromomicina ( Grado 2C ), para eliminar los quistes intraluminales. La dosificacién se describe arriba. (Ver ‘Tratamiento’ mas arriba). + Drenaje de abscesos : la aspiracién con aguja de un absceso hepatico amebiano no se requiere de forma rutinaria, pero puede estar justificada si el quiste parece tener un riesgo inminente de ruptura (particularmente para lesiones en el lébulo izquierdo), si hay deterioro clinico o falta de respuesta al tratamiento empirico. , o si es necesaria la exclusién de diagnésticos alternativos. (Ver 'Drenaje' mas arriba). + Infeccién pleuropulmonar : el tratamiento de los derrames pleurales amebianos debe consistir en aspiracién y terapia antimicrobiana. Sugerimos el tratamiento de la infeccién pulmonar con metronidazol o tinidazol ( Grado 2C ). Sugerimos tratamiento posterior con paromomicina para eliminar los quistes intraluminales ( Grado 2C ). (Ver "Tratamiento! mas arriba). El uso de UpToDate esté sujeto a los Términos de uso . REFERENCIAS 1. Haque R, Huston CD, Hughes M, et al. Amebiasis. N Engl J Med 2003; 348:1565. 2. Kumanan T, Sujanitha V, Sreeharan N. Absceso hepatico amebiano: una enfermedad tropical desatendida. Lancet Infect Dis 2020; 20:160. 3. Shirley DT, Farr L, Watanabe K, Moonah S. Una revisién de la carga global, nuevos diagnésticos y terapias actuales para la amebiasis. Foro Abierto Infect Dis 2018; S:ofy161. 4, Aikat BK, Bhusnurmath SR, Pal AK y otros. La patologia y patogénesis de la amebiasis hepatica fatal: un estudio basado en 79 casos de autopsia. Trans R Soc Trop Med Hyg 1979; -ntps:twwn-uptodate.comvcontentsextrainestinal-entamoebs-hstelyica-amebiassiprin!?search=absceso hepatco amebianoBusage {ype=defaut... 12/24sina, 10. 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Gréfico 71420 Versién 7.0 tps ww. uptodate. con/contentslextrantestinal-entamoeba-histolyica-amebiasisiprint?search=abscese hepatico amebiano&usage_‘ype=detaul... 12/211511123, 05:55 Caracteris' Edad Distribucién de género Desplazamiento a la izquierda enel recuento de glébulos blancos Concentracién de bilirrubina sérica ‘as del absceso hepati Extraintestinal Entamoeba histolytica amebiasis - UpToDate oF (131 Hallazgos sugestivos de absceso hepatico piégeno Adultos mayores Tanto hombres como mujeres afectados Amenudo presente Amenudo elevado Historia previa de célculos biliares. Diabetes mellitus Hallazgos sugestivos de absceso hepatico amebiano Adultos mas jévenes Generalmente los hombres afectados Generalmente ausente Generalmente normal Exposicién a entornos con recursos limitados * Los hallazgos clinicos por si solos no pueden distinguir entre absceso hepatico pidgeno y amebiano; sin embargo, ciertas caracteristicas clinicas pueden hacer sospechar de uno sobre el otro. 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Peter F Weller, MD, Consejos Asesores/Consultores de MACP: AstraZeneca [DSMB ~ Sindrome hipereosinofilico; GlaxoSmithkline [Enfermedades eosinofilicas]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Edward T Ryan, MD, DTMH Subvencién/Investigacién/Apoyo a ensayos clinicos: Sanofi [fiebre amarilla]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Milana Bogorodskaya, MD_No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar. El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes para detectar conflictos de intereses. Cuando se encuentran, estos se abordan mediante un proceso de revision de varios niveles y mediante requisitos de referencias que se deben proporcionar para respaldar el contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido con las referencias adecuadas y deben cumplir con los estandares de evidencia de UpToDate. Politica de conflicto de intereses > -ntps:twww-uptodate.comvcontentsextrainestinal-entamoebe-hstlyica-amebiassiprint?search=absceso hepatco ameblanoBusage type=defaut.. 21/24