SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Reguelta Fellycia Damopoli, SKM NIP 199504102020122021
2. Tempat/tgl. Lahir : Tangerang, 10 April 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : Fungsional
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
8. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Kesehatan
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 2 tahun 10 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.660.700
11. Alamat / tempat tinggal : Griya Paniki Indah Delima B no. 22 Kec. Mapanget

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ Keterangan
Tanggungan (Umur) Sekolah (AK, AT, AA)
1 Osvaldo Romario Paulus 14-06-1993 (30) 04-12-2016 Swasta
Walujan
2 Gavriel Matthew Walujan 05-05-2017 (6) - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Airmadidi, 20 Oktober 2023

Kepala Dinas Kesehatan Yang menerangkan,

dr. Stella Safitri, M.Kes Reguelta Fellycia Damopoli, SKM

NIP 197812222006042012 NIP 199504102020122021
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu