JALUR UMUM

Form 3.

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU PENDIDIKAN TINGGI VOKASI
LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN JALUR UMUM DAN KERJASAMA

Provinsi Asal Peserta : Sulawesi - Selatan

Prodi/Polbangtan yang dituju : 1. Penyuluhan Pertanian Berkelanjutan

2. Budidaya tanaman Hortikultura

Yang bertandatangan di bawah ini

1. Nama : MUHAMMAD FIKRI RAMADHAN

2. Tempat/Tanggal Lahir : BARRU, 18 DESEMBER 1999

3. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

4. Alamat Rumah : JL. JENDRAL SUDIRMAN NO 32 KAB.BARRU

5. Pendidikan terakhir dan : SMA / 2018

tahun lulus

Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan
sesungguhnya untuk mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan di
Polbangtan.

Barru, september 2020

Mengetahui:
Kepala Sekolah/Pimpinan Pemohon,
Instansi yang
merekomendasikan

(4 x 6) cm

……………………………… MUHAMMAD FIKRI

NIP. RAMADHAN

Politeknik Pembangunan Pertanian Gowa 2020

JALUR UMUM

Form 6.

SURAT PERNYATAAN
MENTAATI PERATURAN AKADEMIK PENDIDIKAN TINGGI VOKASI LINGKUP
KEMETERIAN PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : MUHAMMAD FIKRI RAMADHAN

2. NIS/NISN : 13630/9995432614

3. NIK : 7311031212990001

4. Tempat/Tanggal Lahir : : BARRU, 18 DESEMBER 1999

5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

6. Alamat Rumah : JL. JENDRAL SUDIRMAN NO.32 KAB.BARRU

7. Asal Instansi : SMAN 1 BARRU

8. No HP/WA/Email : 081356380679/ ramadhanfikri109@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk mentaati
peraturan yang berlaku di Pendidikan Tinggi Vokasi Lingkup Kementerian Pertanian
selama mengikuti pendidikan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barru, September 2020

Yang Menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-

MUHAMMAD FIKRI RAMADHAN

Politeknik Pembangunan Pertanian Gowa 2020

JALUR UMUM

Form 7.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : MUHAMMAD FIKRI RAMADHAN

2. NIS/NISN : 13630/9995432614

3. NIK : 7311031212990001

4. Asal Sekolah : SMAN 1 BARRU

5. Tempat/Tanggal Lahir : BARRU, 18 DESEMBER 1999

6. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

7. Alamat Rumah : JL. JENDRAL SUDIRMAN NO 32. KAB BARRU

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : Tidak akan MENIKAH
selama mengikuti pendidikan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barru, September 2020

Yang Menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-

MUHAMMAD FIKRI RAMADHAN

Politeknik Pembangunan Pertanian Gowa 2020

JALUR UMUM

Form 9.

SURAT PERNYATAAN *)
TIDAK MENUNTUT DIANGKAT SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : MUHAMMAD FIKRI RAMADHAN

2. NIS/NISN : 13630/9995432614

3. NIK : 7311031212990001

4. Asal Sekolah : SMAN 1 BARRU

5. Tempat/Tanggal Lahir : BARRU, 18 DESEMBER 1999

6. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

7. Alamat Rumah : JL. JENDRAL SUDIRMAN NO 32. KAB BARRU

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) apabila
selesai mengikuti pendidikan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barru, September 2020

Yang Menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-

MUHAMMAD FIKRI RAMADHAN

Politeknik Pembangunan Pertanian Gowa 2020