AVALIAÇÃO DE AUDIO-DOSIMETRIA

GES: DATA: _____ / _____ / _________

EMPRESA:

SETOR: JORNADA:

CARGO: MATRICULA:

COLABORADOR:

EXPOSIÇÃO

Situação da exposição Frequência Fonte Geradora

( ) Durante toda a jornada de trabalho ( ) Diário ( ) Máquinas

( ) Durante acessos intermitentes a áreas específicas ( ) Semanal ( ) Equipamentos

( ) Durante acessos eventuais a áreas específicas ( ) Mensal ( ) OUTROS- descrever abaixo:

( ) Eventual
DADOS DO AUDIODOSÍMETRO E CALIBRADOR ACÚSTICO
Dosímetro: Marca/Modelo: Nº Série: Data Cal.:
Calibrador: Marca/Modelo: Data Cal.:

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES REALIZADAS DURANTE AVALIAÇÃO

Horário de Almoço:
PROTEÇÕES COLETIVAS E INDIVIDUAIS EXISTENTES
PROTEÇÃO INDIVIDUAL
UTILIZADA: ( ) SIM ( ) NÃO CA:

PROTEÇÃO COLETIVA
( ) SIM ( ) NÃO INDICAR
EXISTENTE:

MEDIDAS ADMINISTRATUVAS EXISTENTES: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) TREINAMENTOS ( ) PCA ( ) OUTROS:

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA

COLABORADOR: AMOSTRAGEM (OSM) :

AVALIAÇÕES

NÍVEL DE (NR 15) FATOR

LINHA DE CORTE: 80 dB CRITÉRIO: 85 dB DUPLICAÇÃO: 5 INICIO : FIM:

RELATAR NO VERSO QUAISQUER OCORRÊNCIAS NÃO ROTINEIRAS, OU QUAISQUER OUTRAS SITUAÇÕES QUE ACHAR RELEVANTE.