KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KOTA JAMBI
PROVINSI JAMBI
Jalan Kol. Pol. M. Thaher No. 17 Telp. (0741) 23652 Fax. (0741) 7553080 E-mail : kot-jambi@atrbpn.go.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA SERTIIKAT HAK ATAS TANAH
KEGIATAN PTSL TAHUN 2023
KELURAHAN PINANG MERAH, KECAMATAN ALAM BARAJO,
KOTA JAMBI

Pada hari ini Senin, tanggal 04 bulan 12 tahun 2023 yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. Nama : Trie Dharmono Simaremare, S.T.
NIP : 19740403 200804 1 001
Jabatan : Kepala Seksi Pengendalian dan Penanganan Sengketa selaku
Ketua Panitia Ajudikasi PTSL Tahun 2023.
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.
II. Nama : Mayuhardi, S.KM., M.M.
NIP : 19790502 200501 1 007
Jabatan : Lurah Pinang Merah
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pada hari dan tanggal tersebut di atas Pihak Pertama telah menyerahkan kepada
para peserta dan para peserta telah menerima dari pihak pertama dengan baik berupa
Sertipikat Hak Atas Tanah kegiatan PTSL Tahun 2023 sejumlah 39 (Tiga Puluh
Sembilan) bidang terletak di Kelurahan Pinang Merah, Kecamatan ALAM BARAJO, Kota
Jambi yang disaksikan oleh Pihak Kedua (Daftar Terlampir).
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua Panitia Ajudikasi Lurah Pinang Merah
PTSL Tahun 2023

Trie Dharmono Simaremare, S.T. Mayuhardi, S.KM., M.M.

NIP. 19740403 200804 1 001 NIP. 19790502 200501 1 007

1
 Lampiran Berita Acara Serah Terima Sertipikat Hak Atas Tanah Kegiatan PTSL Tahun
2023 Kelurahan PINANG MERAH, Kecamatan ALAM BARAJO Kota Jambi

No Nama Sertipikat Tanggal Luas Tanda Tangan

Pemohon Nomor Lahir m2
1 RIYAN JULIYANTO M 00081 01/05/1977 329 1

2 RTS AINUN M 00082 12/04/1961 200 2

3 RTS AINUN M 00083 12/04/1961 250 3

4 RTS. AINUN M 00084 12/04/1961 200 4

5 RTS AINUN M 00085 12/04/1961 200 5

6 HADY SUTARYADI M 00086 18/07/1969 200 6

7 HADY SUTARYADI M 00087 18/07/1969 200 7

8 TETTY SIALLAGAN M 00088 06/12/1962 200 8

9 MIDIAN SIBUEA M 00089 02/08/1974 200 9

10 SARA ANISA NURJANAH M 00090 19/11/1994 231 10

11 RTS. AFIFAH M 00091 12/08/1995 202 11

12 RTS. A'FIFAH M 00092 12/08/1995 206 12

13 MURNITA ASTUTI M 00093 22/12/1970 200 13

14 KHASAN BASRI M 00094 01/07/1979 200 14

15 NONI INDRIYANI M 00095 24/11/1990 400 15

16 SUKEMI M 00096 10/11/1957 200 16

17 MUCHAMAT DJARWAN M 00097 04/02/1968 363 17

18 SURYANI M 00098 01/05/1983 198 18

19 MASRIANI HARAHAP M 00099 14/12/1974 200 19

20 GUSTINA M 00100 17/08/1979 200 20

21 SUPRIADI M 00101 01/01/1980 200 21

22 RASYONO M 00102 20/01/1988 200 22

23 RASYONO M 00103 20/01/1988 200 23

24 SUPRANATA S M 00104 25/06/1985 200 24

2
N
o Nama Sertipikat Tanggal Luas Tanda Tangan
Pemohon Nomor Lahir m2

25 SUPRANATA S M 00105 25/06/1985 200 25

YUDA IRYANTO YOGA
26 PRATAMA M 00106 09/09/1999 200 26

27 SAMUEL DOLY H M 00107 11/06/1998 279 27

28 ASMAWIYAH M 00108 16/01/1977 200 28

29 ANGGA DWICAHYA M 00109 06/08/1999 200 29

30 DENIS M 00110 12/07/1982 200 30

31 MASYITAH M 00111 04/06/1990 400 31

32 32
ELPINA YANTI M 00112 25/05/1979 200
M FAUZUL ANASLAN
33 DALIMUNTHE M 00113 14/07/1994 346 33

34 VILDA WULANDARI S M 00114 10/10/1991 282 34

35 DELVIANA HARIANJA M 00115 18/05/1971 218 35

NOVELA ARCADIA
36 AMBARITA M 00116 08/11/1970 207 32

37 IRMA LIMBONG M 00117 28/05/1986 200 33

38 GOMGOM M.E. SIBUEA M 00118 19/12/1979 221 34

39 AHMAD ROBANI M 00119 09/12/1984 200 35

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua Panitia Ajudikasi Lurah Pinang Merah
PTSL Tahun 2023

Trie Dharmono Simaremare, S.T. Mayuhardi, S.KM., M.M.

NIP. 19740403 200804 1 001 NIP. 19790502 200501 1 007

3
4